Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о проблеме предрака и рака шейки матки (обзор литературы) 11
1 I Новые подходы к изучению заболеваемости раком шейки матки 11
1.2 Рак шейки матки как медицинская и социальная проблема 14
1.3 Выявление и терапия предраковых поражений шейки матки -основной путь профилактики 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3 1 Сравнительные показатели заболеваемости раком шейки матки в Калининградской области 42
3.2. Особенности и факторы риска возникновения злокачественных новообразований шейки матки у жительниц Калининградской области 47
3.3. Оценка эффективности различных скрининговых программ по профилактике рака шейки матки на примере Калининградской области 59
3.4. Диагностика и терапия предрака шейки матки действенная профилактика цервикальной онкопатологии 70
Заключение 86
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 110
- Рак шейки матки как медицинская и социальная проблема
- Сравнительные показатели заболеваемости раком шейки матки в Калининградской области
- Оценка эффективности различных скрининговых программ по профилактике рака шейки матки на примере Калининградской области
- Диагностика и терапия предрака шейки матки действенная профилактика цервикальной онкопатологии
Рак шейки матки как медицинская и социальная проблема
Рак шейки матки - заболевание весьма опасное и встречается в разных странах мира с различной частотой. В структуре онкологических заболеваний он занимает 4 место, а среди онкогинекологических проблем стоит на 2 месте, после рака молочной железы. Основной социальной проблемой заболеваемости раком шейки матки является то, что он непосредственно затрагивает репродуктивную функцию женщины [20].
Заболеваемость раком шейки матки зависит от нескольких этиологических факторов; возраста, состояния репродуктивной системы, менструальной, половой функции, социальных и бытовых условий, географического расположения местности и ряда других немаловажных причин.
При анализе возрастных особенностей РШМ, по данным мировой статистики, наибольшая частота рака шейки матки наблюдается в перименопаузальном периоде - 39%, несколько реже в возрасте 30-39 лет (25%), в молодом возрасте (24%). Так, средний возраст пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями составляет 37 лет, внутриэпителиальным раком - 42 года, инвазивным преклиническим раком -45 лет, клинически выраженным раком - 48 лет. Однако в последние годы отмечена тенденция увеличения заболеваемости раком шейки матки у пациенток молодого возраста [20, 36, 37,131].
Немаловажным этиологическим фактором развития рака шейки матки является состояние менструальной и репродуктивной функции. Крайне редко, по мнению И.П. Дедкова, рак шейки матки возникает у нерожавших или вовсе не живших половой жизнью женщин (3-4%). Развитию рака шейки матки способствуют такие факторы, как раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, внебрачные половые связи, ранняя беременность и роды, большое количество родов и абортов, разрывы шейки матки, рубцы после родов. Перечисленные факторы обусловливают нарушение трофики, иннервации и кровоснабжения тканей шейки матки, вследствие чего возникают условия для развития предраковых процессов с последующей малигнизацией [62, 71, 74, 85, 91, 111].
Особую роль в развитие рака шейки матки играет вирусная инфекция. Рак шейки матки на сегодняшний день является единственным онкологическим заболеванием, чья связь с вирусной инфекцией убедительно доказана. Этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека [20].
Общеизвестно, что ВПЧ отнесен к наиболее опасным сексуально трансмиссивным заболеваниям.
Эпидемиологические исследования показали причинную связь между папилломавирусной инфекцией и раком шейки матки, а также цервикальными интраэпителиальными неоплазиями. Этиологическая роль вируса папилломы человека предполагает, что ПВИ является необходимой частью для развития опухолевого процесса. Показано, что в 90% случаев рака шейки матки имеются специфические типы ВПЧ [15, 24, 20, 46, 85, 91]. Клинические проявления папилломавирусной инфекции многообразны и вариабельны. Она встречается в трех основных формах - клинической, субклинической и латентной [46].
Вирус папилломы человека - высокоспецифичный в отношении эпителия человека, лишенный оболочки ДНК - содержащий вирус, относящийся к семейству Papovaviridae. ВПЧ обладает способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки. ВПЧ существует как в свободной эписомальной форме, так и в интегрированной. Когда вирусная ДНК включается в генетический материал клетки хозяина, говорят о его интеграции. К злокачественной трансформации способна только интегрированная форма ВПЧ. Когда же ДНК ВПЧ интегрирована, вирусные частицы не производятся, и данная инфекция является непродуктивной, ее исходом является плоская, инвертированная кондилома с высоким риском развития онкологических изменений. В настоящее время идентифицировано около 100 типов ВПЧ. Выделяют вирусы папилломы человека низкого онкогенного риска - ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44-го типов, среднего риска - ВПЧ 30, 33, 35, 52 и 58-го типов, высокого риска - ВПЧ 16, 18 и 31-го типов.
Трансмиссия ПВИ происходит половым путём. Вероятность заражения при половом контакте составляет 60 - 67%. Внедрение ВПЧ происходит через микроповреждения, обнажающие базальный клеточный слой или пролиферирующие клетки, находящиеся близко к поверхности эпителия. Поэтому высок риск инфицирования шейки матки и слизистой влагалища, а также зоны трансформации МПЭ. Исследования последних лет подтвердили, что заражение ВПЧ происходит, как правило, при первом половом контакте, в связи с чем инфицированными являются 70% подростков, активно живущих половой жизнью [46].
Период между заражением и развитием заболевания составляет 1-12 месяцев (в среднем - 3 мес). Имеются сообщения о наличии ВПЧ в амниотической жидкости беременных женщин [54]. Возрастают папилломавирусные поражения гортани и бронхов у новорождённых детей, что рассматривается, как следствие инфицирования в родах. Кроме кожных покровов и слизистых оболочек дыхательных путей и аногенитального тракта, вирус папилломы человека обнаруживается в конъюнктиве глаз, слизистых оболочках пищевода, прямой кишки [42].
Для развития заболевания предположительно должно быть несколько инициирующих факторов, которые разделены на эндогенные и экзогенные.
Кофактором для развития и прогрессирования папилломавирусных поражений шейки матки и трансмиссии в рак может быть нарушение в одном из звеньев клеточно-опосредованного иммунитета [32].
У пациентов с ПВИ инфекцией отмечено снижение содержания в крови лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса, подавление способности лейкоцитов вырабатывать интерферон. К эндогенным факторам, инициирующим развитие ПВИ в ВПЧ-поражение, ЦИН, а далее в рак шейки матки, относится коинфицирование другими сексуально-трансмиссивными заболеваниями. Выявлено, что ВПЧ-поражения шейки матки сопровождаются выраженными дисбиотическими изменениями влагалищного биотопа, характеризующимися снижением частоты выделения и количества лакто - и бифидобактерий и избыточным ростом условно-патогенной флоры, отмечается значительная контаминация влагалища грибами рода Candida [24, 30, 31].
К внешним инициирующим факторам относятся особенности сексуального поведения, курение, контрацептивный анамнез, наличие промискуитентного полового партнера. ПВИ связана с беспорядочными половыми связями, она в 2 раза выше среди женщин с множеством половых партнеров, рано начавших половую жизнь, пренебрегающих барьерными методами контрацепции и не соблюдающих правила половой гигиены [24, 32,46]. Учитывая частоту в популяции и связь с социальными аспектами важно определение основных моментов индукции плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки [68, 76, 93].
Геном ВПЧ содержит 8 генов - Е 6, Е 1, Е 5, Е 4, Е 2, Е 1, Л 1 и Л 2. Ранние гены вовлечены преимущественно в регуляцию вирусного жизненного цикла, поздние гены кодируют вирусные капсидные протеины. Иммунологически активные капсиды названы вирусоподобными частицами. Главными вирусными преобразовывающими генами являются Е 6 и Е 7, основными точками приложения их являются клеточные гены (р. 53 и Rib-гены) [76, 78, 93].
Когда вирус интегрируется в геном клетки хозяина, кольцевая ДНК открывается в области генов Е 1 и Е 2. Последние регулируют и контролируют вирусную транскрипцию, этот разрыв приводит к неконтролируемой вирусной транскрипции, что ведет к нерегулируемой экспрессии Е 6 и Е 7 генов. Они названы онкогенами. Во многих исследованиях доказано, что увеличение экспрессии Е 6 и Е 7 является первичной и критической особенностью злокачественной трансформации. Гены Е 6 - и Е 7 - задерживают дифференцировку эпителиальных клеток в соответствии с количеством продуцированных протеинов. Онкогенный потенциал Е 6 - и Е 7 - протеинов типов высокого онкогенного риска состоит в их способности воздействовать и тормозить активность клеточных опухолевых супрессоров. Поскольку эти супрессоры индуцируют апоптоз (программированную гибель клеток) и контролируют клеточный цикл, их инактивация онкопротеинами является главным канцерогенным результатом в инфицированной клетке. Продолжающаяся экспрессия Е 6 и Е 7 необходима для поддержания пролиферации и антиапоптотического состояния клеток рака шейки матки. Они же могут играть роль в поддержании стабильности вирусной эписомальной ДНК во время инфекции [127, 147]. Установлено, что ВПЧ - инфекция в зависимости от степени риска вируса оказывает разное влияние на экспрессию протеинов. Таким образом, ВПЧ, содействуя потере функции р 53, уменьшает гибель раковых клеток и увеличивает выживаемость клетки после повреждения ДНК и развития геномной нестабильности, позволяя аккумулировать генетические изменения, которые могут в дальнейшем приводить к злокачественной прогрессии. Эти онкогенные вирусы могут создать кератиноциты с неограниченным периодом жизни [46].
Сравнительные показатели заболеваемости раком шейки матки в Калининградской области
Географическое положение Калининградской области таково, что она является самой западной областью Российской Федерации и изолирована от основной части страны. На западе область граничит с Польшей и странами Балтии. Это обуславливает особый экономический статус области и соответственно социально-экономический уровень населения. Важно отметить, что Калининград является самым западным городом - портом Российской Федерации, что накладывает отпечаток на особенности сексуального поведения жителей города. Большое количество женщин, это работницы в сфере сексуальных услуг - характерное явление для больших портовых городов, что объясняет высокую заболеваемость сексуально-трансмиссивными заболеваниями и инфицирование ВПЧ, в том числе высокого канцерогенного риска.
Заболеваемость раком шейки матки по Калининграду и области, определенная как совокупность новых, нигде ранее не зарегистрированных и выявленных в данном году случаев рака шейки матки за период с 2001 по 2005 год составила 19,6 случаев на 100 000 женщин.
При анализе накопленной заболеваемости, определяемой как количество всех случаев рака шейки матки, зарегистрированных за период с 2001 по 2005 выявлено 488 случаев рака шейки матки, в среднем за год - 97,6 случаев среди всего женского населения Калининградской области.
При анализе медицинских карт амбулаторного больного в онкологическом диспансере установлено, что наибольшее количество случаев рака шейки матки выявляется при обращении женские консультации. меньшая доля приходится на выявляемость при профилактических осмотрах и при обследовании в гинекологических отделениях стационаров (рис. 1).
Важно отметить, что I и II стадия заболевания чаще выявлялась в женских консультациях и при проведении профилактических осмотров (75%), а запущенные стадии заболевания чаще всего диагностировали врачи из профильных стационаров (25%).
Проведён анализ эффективности различных методов диагностики рака шейки матки. Сравнение проводилось между цитологическим скринингом, патоморфологическим исследованием, типированием вируса папилломы человека и расширенной кольпоскопии. Интерес представляет анализ данных показателей по годам (табл. 2).
Как видно из данных таблицы 2, за прошедший период возросла эффективность высокотехнологичных методов диагностики, таких как молекулярно-биологические методы и расширенная колыюскопия. Это связано с внедрением полимеразной цепной реакции в практику врачей аку шеров-ги некологов.
Важным является также анализ выявляемое рака шейки матки на различных стадиях. Учитывая, что РШМ является визуально-выявляемой патологией, то 3 и 4 стадии заболевания относятся к запущенным, при анализе различных стадий заболеваемости по годам получены следующие данные: в среднем за год в период с 2001 по 2005 годы, запущенные формы рака шейки матки выявлены у 25,2% больных с раком шейки матки, что несколько превышает среднеевропейские данные и ниже, чем по России [34, 35].
При анализе полученных данных, обращает на себя внимание сравнительно низкая доля запущенных форм рака шейки матки по сравнению с ] и II стадиями (табл.3). Следует отметить высокую частоту запущенных форм РШМ в 2003 году из - за двух переведенных больных (жительниц Урала и Кавказского региона), которые обратились за медицинской помощью с уже установленным диагнозом рак шейки матки IV стадии по месту их прошлого жительства.
При изучении заболеваемости РШМ в зависимости от возраста больных, средний возраст составил 45,2±1,1 года, что не отличается от среднероссийских данных, хотя имеется тенденция к уменьшению возраста пациенток, которая четко определилась во всем мире. Частота рака шейки матки в зависимости от возраста больных представлена в табл.4.
При проведении анализа стадийности рака шейки матки, также выявлена зависимость стадии заболевания от возраста пациенток (рис. 2).
Одним из показателей благополучия системы здравоохранения являются показатели смертности от злокачественных заболеваний и одногодичной летальности. В среднем за 5 лет в Калининградской области (по данным КООД) смертность от рака шейки матки составила 5,54 на 100 000 женщин. Число умерших от рака шейки матки за 5 лет составило 278 человек, в среднем за год 55,6±1,3- Одногодичная летальность, определяемая как количество умерших от заболевания из числа впервые выявленных в этом году, составила 7,98% и по годам достоверно не отличалась. Данные представлены в таблице 5.
Таким образом, проведя анализ данных по заболеваемости, распространенности рака шейки матки и смертности от данного заболевания в Калининградской области, можно сделать следующие выводы:
1) рак шейки матки является одной из наиболее распространенных онкологических патологий,
2) занимает 2 место среди онкопатологии женской половой сферы после рака молочной железы,
3) имеется тенденция к увеличению заболеваемости раком шейки матки, чему есть объективные причины, во-первых низкая эффективность проводимого в области скрининга по выявлению рака шейки матки и предраковых состояний, во-вторых неадекватное лечение предраковых заболеваний шейки матки. Общеизвестным является тот факт, что рак шейки матки является ВПЧ-ассоциированным заболеванием. Так как установлена вирусная природа данной патологии определены некоторые инициирующие факторы и факторы риска его развития [30, 32, 48].
Оценка эффективности различных скрининговых программ по профилактике рака шейки матки на примере Калининградской области
Учитывая ведущуюся в литературе полемику об эффективности различных методов диагностики, нами проанализирована выявляемость онкопатологии шейки матки в зависимости от метода диагностики: расширенной кольпоскопии, цитологического скрининга, молекулярно-биологического исследования. Для этого проводился анализ не только 117 медицинских карт амбулаторного больного, но и 33 историй болезни стационарного больного, 6 медицинских карт амбулаторного больного поликлиники и 78 - женских консультаций, у 117 из 138 женщин с впервые выявленным РШМ в период с 2004 - 2005 год. Все 117 пациенток находились в период с 2004 по 2005 год на стационарном лечении в областном онкологическом диспансере. Всем женщинам проводилось повторная расширенная кольпоскопия, цитологическое и молекулярно-биологическое исследование на ДНК ВПЧ. Учитывая инвазивность биопсии шейки матки, у данных больных пересматривались стёкла и только при необходимости (у 10 пациенток) проводили повторную биопсию шейки матки.
Основными методами диагностики патологии шейки матки в женской консультации являлись первичный осмотр врачом гинекологом, цитологическое исследование мазков с шейки матки и проведение расширенной кольпоскопии в специализированных кабинетах.
При анализе 78 медицинских карт амбулаторного больного в женской консультации отмечено, что при цитологическом исследовании диагноз рака шейки матки был установлен у 51 больной (65,4%). Подозрение на рак шейки матки при проведении расширенной кольпоскопии (она проведена у 51 больной) установлено в 48 (94,1%) случаев, диагноз подтвержден биопсией в 44 случаях (86,3%). При обследовании на ДНК ВПЧ 39 больных раком шейки матки у 33 (84,6%) выявлялись типы ВПЧ высокого канцерогенного риска (табл.12)
Таким образом, наиболее эффективными являются кольпоскопический, морфологический и молекулярно-биологический методы исследования. При их комплексном применении эффективность диагностики рака шейки матки может составлять в некоторых случаях 100%. Цитологическое исследование имеет более низкую информативность, поэтому считаем не целесообразным использовать данный метод изолированно в качестве скрининга рака шейки матки.
Учитывая не удовлетворительные результаты цитологического скрининга, у всех 117 больных повторно взяты мазки на онкоцитологию и соскоб из цервикального канала. При цитологическом исследовании диагноз рак шейки матки подтвердился в 115 случаях (98,3%). При проведении кольпоскопии - в 113 случаях (96,5%), патоморфологическом исследовании -в 102 случаях (87,2%). При этом в 15 случаях была выявлена различные морфологические изменения: CIN I - 2 случая, CIN II - 6, CIN III - 7, веррукозиая лейкоплакия - 7 случаях (рис. 7), эндоцервикоз шейки матки с ВПЧ - 6 (рис. 9), остроконечные кондиломы, ассоциированные с ВПЧ - 5 (рис. 8).
Важно отметить, что при анализе цитологических результатов соскобов из цервикального канала интактным эпителий оказался у 15 (12,8%) человек. Такой тип как ASCUS имел место у 2 (1,7%) женщин.
Цитологическому скринингу были подвергнуты все 78 пациенток женских консультаций, у которых выявлен рак шейки матки. Однако только у 51 (65,4%) диагноз подтверждён цитологически, а 27 (34,6%) пациенток получили ложноотрицательные результаты (табл. 13).
При анализе методов забора материала на цитологическое исследование, способах интерпретации результатов. используемых цитологических классификациях, нами установлено следующее:
1. Забор материала на цитологическое исследование проводился в основном шпателем Эйра или ложкой Фолькмана.
2. Только половина врачей проводит отдельный забор материала из цервикального канала и со всей поверхности шейки матки, а это невозможно при заборе материала ложками Фолькмана.
3. Практически не используются эндобранши и цитощетки, которые являются оптимальными инструментами для проведения цитологического скрининга.
4. Врачами - цитологами не используется принятая во всем мире цитологическая классификация Папаниколау, не применяется новая классификация Bedethda, классификация CIN.
В исследовании 27 мазков оказавшиеся негативными, оценивались врачами - цитологами следующим образом (табл.13).
Как видно из таблицы 13, всего лишь 4 (14,8%) цитологических заключения были подозрительными на онкологический процесс. Учитывая низкую выявляемость патологического процесса при цитологическом исследовании в практику врачей гинекологов следует внедрять более информативные методы исследования, такие как жидкостная цитология, молекулярно-биологический скрининг.
«Золотым» стандартом диагностики в практике современной онкологии является патоморфологическое исследование прицельно-взятого биоптата. В лечебно-профилактических учреждениях области женских по поводу подозрения на рак шейки матки было взято 44 биоптатов. Информативность морфологического исследования составила 86,3%. Она была относительно высокой по сравнению со среднестатистическими данными. Отрицательные результаты были, по нашему мнению, связаны с локализацией процесса в цервикальном канале или забором материала не из места поражения при небольшом размере опухоли. В гинекологических стационарах информативность морфологического исследования составляет 100% в виду повторных заборов, внедрения широкой скальпельной биопсии, для которой не всегда имеются возможности в амбулаторных условиях.
Важное значение, имеет описание патогномоничных для онкологического процесса картин, визуализируемых при расширенной кольпоскопии. Описываемые многими авторами признаки атипической эпидермизации или высокоатипического эпителия более характерны для преинвазивного рака шейки матки (рис 10). В нашем исследовании при анализе протоколов кольпоскопических исследований наиболее часто встречались признаки экзофитного роста, эндофитного роста или косвенные признаки в виде истинных эрозий, участков истончения эпителия.
При экзофитном росте опухоли на начальном этапе кольпоскопически определялись белые образования, с пупковидными вдавленнями, в углублениях которых определялись атипические сосуды (рис. 12). На некоторых участках имелись «бляшки» грубой лейкоплакии без признаков васкуляризации. В одном случае исследования визуализировалась огромных размеров кистозно-рас ширенная железа, покрытая грубым атипичным эпителием в виде папиллярной мозаики. Распространенность и выраженность кольпоскопической картины зависела от стадии заболевания (рис. 11). Имелись так же признаки атипической эпителизации в виде грубой веррукозной лейкоплакии.
При II стадии рака шейки матки определялась кровоточивая опухоль. поражающая почти весь эктоцервикс, иногда с исходом в цервикальный канал. Визуализируемы сосуды были характерного атипического строения с явлениями гиперваскуляризации.
При эндофитном росте опухоли редко имеются какие-либо кольпоскопические признаки характерные для данной формы. Косвенно можно заподозрить онкопатологию шейки матки при длительно существующей истинной эрозии, изъязвлении эпителия.
В женской консультации только 51 пациентке была проведена расширенная кольпоскопия. При сравнении полученных нами результатов и данных в женской консультации выявлено, что наиболее часто сохраняется структура высокоатипичного эпителия в виде пунктации, мозаики и папиллярной лейкоплакии. Визуализируемый опухолевой рост характерен для более тяжелых стадий заболевания.
Диагностика и терапия предрака шейки матки действенная профилактика цервикальной онкопатологии
Общеизвестным является тот факт, что основным методом профилактики рака любой локализации является выявление и лечение тех нозологических форм, которые представляются как предрак.
Так как основой профилактики рака любой локализации является выявление и лечение предраковых состояний, проводился анализ заболеваемости предраком шейки матки, методов его идентификации и способах лечения.
В период с 2001 по 2005 год в выявлено 3072 предраковых заболеваний шейки матки. На основании отчетов Департамента здравоохранения Калининградской области, в период с 2001 по 2005 годы выявлено 3072 предраковых заболеваний шейки матки. Предраковые состояния шейки матки с одинаковой частотой выявлялись в женских консультациях и поликлинике онкодиспансера (1563 и 1569 случая соответственно), в гинекологических отделениях стационаров выявляемость была незначительной. Поэтому мы посчитали нецелесообразным включать эти данные в анализ. Обращает на себя внимание рост заболеваемости предраками шейки матки. Данные представлены нами на рисунке 13.
Как видно на диаграмме заболеваемость дисплазиями легкой и средней степени тяжести остается достаточно высокой. По нашему мнению это связано как с улучшением методов диагностики, так и совершенствованием алгоритмов лечения.
Для детального изучения возрастных особенностей, анамнеза, заболеваемости ИППП, факторов риска развития цервикальной патологии, произведен ретроспективный анализ 1024 медицинских карт амбулаторного больного предраковыми заболеваниями шейки матки на базе Калининградского областного онкологического диспансера 523 (случая) женской консультации Ленинградского района г. Калининграда 521 (случая), впервые выявленные за период с 2001 по 2005 год, также проводилось анкетирование данных больных.
Предраковые заболевания шейки матки отмечены у женщин в возрасте от 18 до 60 лет, но, в основном, в детородном возрасте, 458 (44,7%) из них не успели реализовать свою репродуктивную функцию.
При анализе социальных особенностей и образа жизни досотоверных отличий среди жительниц города и села не выявлено, преобладают пациентки имеющие рабочие специальности 687 (67,1%).
Выше, чем среди здоровых пациенток, и заболеваемость ИППП, а 24,2% пациентки перенесли 2 и более заболевания.
Несколько выше, но на недостоверные величины, была частота перенесённых гинекологических заболеваний, кроме патологии шейки матки, которая встречалась в 2 раза чаще, чем в среднем в популяции. Наиболее часто среди больных предраками шейки матки встречались в анамнезе различные воспалительные заболевания, эктропион шейки матки, эктопии, лейкоплакии шейки матки. Данные по структуре перенесенной патологии шейки матки среди пациенток с предраками представлены в таблице 16.
Таким образом, число перенесенных заболеваний шейки матки у больных с предраками шейки матки было достоверно выше, чем в среднем в популяции.
Особого внимания заслуживает способ терапии патологии шейки матки. Установлено, что достоверное большинство пациентов с предраками кроме консервативных никаких других методов лечения никаких не применяли. Данные по способам терапии предрака шейки матки представлены нарис. 14.
Даже при наличии рубцовых деформаций и разрывов шейки матки, основной массе пациенток (67%), хирургического лечения проведено не было. С другой стороны, настораживает высокий процент консервативных методов лечения. Так, из 15% пациенток с предраковыми процессами половине проводилось лечение с применением мазевых аппликаций, что не допустимо при органическом изменении эпителия шейки матки. Другая часть (15%) получала лечение в виде химической коагуляции пораженного эпителия, которая проводилась без цитологического или морфологического исследования, без кольпоскопического контроля. Следовательно, на основании данных анамнеза установлено, что больным с патологией шейки матки не проводилось адекватного лечения.
Из 1024 пациенток, состоявших на учете в женской консультации и онкологическом диспансере по поводу предраковых процессов шейки матки, основными методами диагностики являлся цитологический и морфологический, редко применялся молекулярно-биологический скрининг, а кольпоскопия проводилась в 33,2%.
Учитывая недостаточную диагностику предрака шейки матки в г. Калининграде были проанализированы организационные вопросы, а также преемственность между женской консультацией и онкологическим диспансером. Было установлено, что только в 3 женских консультациях имелись специализированные приемы по патологии шейки матки, проводимые в специально оборудованных кабинетах, врачами, прошедшими специализацию по патологии шейки матки и кольпоскопии.
В областном онкологическом диспансере на должном уровне организован цитологический скрининг. У пациентки при подозрении на онкопатологию или предрак шейки матки сразу проводится цитологическое обследование, результаты которого готовы в течение 30 минут. По показаниям осуществляется патоморфологическое исследование, взятие биопсии проводится прицельно под контролем расширенной КОЛЬПОСКОПИИ. Данные по количеству проведенных манипуляций и выявленных патологических состояний в 2001 и 2005 г. На базе онкологического диспансера представлены в таблице 17.
Как видно из таблицы 17, всем 100% пациенток с патологией шейки матки проводится кольпоскопическое и цитологическое исследования, так как специализированный онкодиспансер является диагностическим центром по выявлению онкопатологии и проведению дифференциальной диагностики между онкологическими заболеваниями и предраком шейки матки.
При выявлении предрака шейки матки, все врачи женских консультаций в обязательном порядке должны обследовать пациенток и направлять их в онкологический диспансер. Однако дальнейшая судьба этих больных не регламентирована ни одним приказом или стандартом качества. Только в случае выявления онкологического заболевания в женской консультации, по месту жительства, после окончательного подтверждения диагноза, направляется с извещение о необходимости явки на приём к участковому гинекологу- Что же касается преемственности между женскими консультациями и онкологическим диспансером, то нет регламентируемой документации, на сновании которой проводится анализ выявляемости, методов диагностики и терапии предрака шейки матки.
Для установления наиболее эффективных методов диагностики предрака шейки матки проведен подробный анализ патогномоничных симптомов данной патологии, что является действенной профилактикой рака шейки матки.
Основными методами диагностики неоплазий шейки матки являлись цитологический, морфологический и кольпоскопический, а также ДНК диагностика на канцерогенные типы вируса папилломы человека.
У 401 (76,9%) из 521 пациентки с дисплазиями шейки матки, выявленными в женских консультациях, имелись цитологические маркеры.
![Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]](/i/i/4448/189989.png "Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич")
