Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2.Материалы и методы исследования 43
Глава 3. Онкоэпидемиологическая характеристика рака шейки матки в РСО-Алания 56
Глава 4 Состояние специализированной онкологической помощи больным раком шейки матки в РСО-А в 1989-2003гг. 87
Глава 5. Совершенствование метода кольпоскопическои диагностики рака шейки матки, в целях повышения его информативности 97
Глава 6. Формирование групп с повышенной вероятностью выявления и развития рака шейки матки с помощью баллового эквивалента . 107
Глава 7. Организационные шинципы формирования групп онкологического риска заболевания раком шейки матки на основе степени выраженности фоновых и предраковых изменений . 117
Заключение. 128
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Онкоэпидемиологическая характеристика рака шейки матки в РСО-Алания
- Состояние специализированной онкологической помощи больным раком шейки матки в РСО-А в 1989-2003гг.
- Совершенствование метода кольпоскопическои диагностики рака шейки матки, в целях повышения его информативности
- Формирование групп с повышенной вероятностью выявления и развития рака шейки матки с помощью баллового эквивалента
Введение к работе
Актуальность темы.
Рак шейки матки (РШМ) - одна из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. По данным ВОЗ, в мире ежегодно выявляется около 500 тыс. новых случаев рака этой локализации, занимая первое место в структуре заболеваемости и смертности среди всех злокачественных новообразований женских половых органов. В последние годы в экономически развитых странах на фоне общего снижения заболеваемости раком шейки матки, за счет внедрения в практику скрининговых программ, в целом ряде стран обнаружено новое явление - рост заболеваемости в молодом возрасте — до 35 лет. (Новикова Е.Г. с соавт., 1989; Цукерман Б.Г., 1991; Васильева Ю.Я., 1998; Березовская Т.П., 2003; Сабекия И.М. и соавт., 2004; Дармограй Н.В. и соавт., 2004; Armstrong В., Holman D., 1981; Keller Y., 1985; Murphi M et al., 1989; Gascoqne N, Van der Graaf V., 1988; Thome S. et al., 1992; Weiderpass E., 2004). Несмотря на то, что во многих странах мира наблюдается тенденция к снижению заболеваемости, показатели смертности от рака шейки, матки (РШМ) в течение последних 20 лет практически не изменились. Это связано с тем, что заболевание очень часто (в 46 случаях из 100) выявляется уже в поздних стадиях (Вишневская Е.Е., 1994; Ременник Л.В. с соавт., 1997; Винокуров В.Л. с соавт., 2000; IARC Scientific Publ. №120 - Lyon, 1992).
В Российской Федерации (РФ) ежегодно регистрируется 12000 случаев РШМ (2-е место после рака тела матки), у 40% из них заболевание диагностируется в III — IV стадиях. В ряде территорий постоянно наблюдается высокий уровень заболеваемости РШМ. Среднестандартизованный показатель заболеваемости (10,8 случая на 100 тыс. женского населения) и летальности (5,0 на 100 тыс. женщин) в последние годы стабилизировались, однако, в молодом возрасте заболеваемость ежегодно увеличивается на 2% (Двойрин
4 В.В. с соавт., 1991; Аксель Е.М. с соавт., 1992; Ременник Л.В. с соавт., 1995; Трапезников Н.Н. с соавт., 1996; Васильева Ю.Я., 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В.,1999; Козаченко В.П., 2000; Мешкова И.Е. с соавт., 2004; Марьина Л.А. с соавт.. 2004).
РШМ относится к опухолям наружной локализации. Он доступен не только визуальному наблюдению, но и выявлению на ранних этапах развития при массовых профилактических гинекологических осмотрах женщин. Массовые обследования женщин имеют 50-летнюю историю. Однако в условиях социально-экономических перемен в стране, вместе с нарушением профилактической направленности здравоохранения, фактически свернуты скрининговые программы, направленные на профилактику и раннюю диагностику рака вообще и рака шейки матки в частности.
Возникновение РШМ можно предупредить путем выявления и лечения предраковых заболеваний. Различают первичную и вторичную профилактику РШМ. Первичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, передающихся половым путем, воздержании от раннего начала половой жизни, использовании с целью контрацепции механических барьерных средств, в полноценном восстановлении целостности шейки матки в случае ее травм при абортах или родах, отказе от курения. Вторичная профилактика заболевания заключается в выявлении и устранении предраковых изменений путем систематического обследования женщин и адекватного их лечения.
Из выше изложенного следует, что вопросы профилактики РШМ и диагностика начальных стадий канцерогенеза по-прежнему остаются важнейшей медицинской и социальной проблемой. (Русакевич П.С.,2000; Кустаров В.Н., Линде В.А.,2002; Афанасьев М.С. с соавт., 2004; Мешкова Е.И. с соавт., 2004; Автандилов Г.Г. с соавт., 2004).
В Республике Северная Осетия - Алания (РСО-А) проблема рака шейки матки никем не изучалась. Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ - 13,04 выше, чем среднероссийский показатель 10,8 на 100 тыс. женского населения (Чиссов В.И. и соавт., 2001), причем запущенность РШМ
5 также выше 12,9 и 11,7 соответственно. Кроме того, отмечается самая высокая смертность в Южном Федеральном округе в РСО-Алания 7,8 на 100 тыс. женского населения (Трапезников Н.Н. с соавт., 1997).
Приведенные факты убедительно свидетельствуют об актуальности и необходимости совершенствования методов скрининга РШМ в условиях РСО-Алания, поиска новых простых, экономически доступных и в то же время эффективных методов профилактики и ранней диагностики РШМ, в целях обеспечения своевременности лечения этого тяжелого и опасного заболевания.
Цель исследования.
Повышение эффективности организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление фоновых, предраковых заболеваний и рака шейки матки.
Задачи исследования.
Изучить онкоэпидемиологическую ситуацию и оценить состояние лечебно-диагностической помощи больным раком шейки матки в республике Северная Осетия - Алания в 1989-2003 годах.
Уточнить прогностические факторы риска и разработать балльную систему оценки вероятности развития рака шейки матки и оценить ее эффективность в своевременном формировании групп больных высокого онкологического риска в республике Северная Осетия - Алания.
Оценить распространенность кольпоскопической диагностики рака шейки матки в РСО-Алания и оптимизировать методы прицельного взятия материала для морфологической диагностики. Оценить распространенность кольпоскопической диагностики рака шейки матки в РСО-Алания и оптимизировать методы прицельного взятия материала для морфологической диагностики.
Разработать унифицированную систему скрининга рака шейки матки и оценить ее эффективность в условиях поликлинической службы общелечебной сети в РСО-Алания.
Разработать систему организационных мероприятий для пациенток с диагностированным раком шейки матки и относящимся к группам высокого риска его развития.
Научная новизна
Впервые проведен анализ онкоэпидемиологической ситуации и оценена эффективности диагностических мероприятий по своевременному выявлению факторов риска развития рака шейки матки в РСО-Алания.
Впервые с помощью математико-статистического метода распознавания образа сформированы группы пациентов с высокой вероятностью развития и выявления рака шейки матки.
Впервые обоснована эффективность разработанной системы скрининга больных раком шейки матки, сочетающей метод отбора пациенток групп высокого риска, выполнение усовершенствованного кольпоскопического и цитологического методов исследования в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Впервые показана диагностическая значимость разработанного инструмента и метода одновременного забора материала из различных зон локализации патологического процесса на шейке матки для морфологической верификации диагноза.
Практическая значимость работы
Разработанный метод формирования групп пациентов с высокой вероятностью развития и выявления РШМ способствует улучшению ранней диагностики, адекватному лечению и профилактике рака шейки матки в условиях поликлинической службы общелечебной сети РСО-Алания.
Простота, доступность и минимизация затрат при реализации разработанной системы организационных форм скрининга позволяет специалистам амбулаторно-поликлинической службы повысить выявляемость фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в 1,4 раза.
Разработка инструмента взятия материала для цитологического исследования у пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки позволила повысить выявляемость рака шейки матки в 1,5 раза.
Основные положения, выносимые на защиту
Онкоэпидемиологическая ситуация по раку шейки матки в республике Северная Осетия - Алания в исследуемый период характеризуется ростом заболеваемости, увеличением удельного веса больных в возрастной группе трудоспособного женского населения, а также пациенток II и III декад жизни.
Положительные тенденции в выявляемости преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки в РОД республики Северная Осетия -Алания не оказывают значимого влияния на общую статистику смертности, показателя средней продолжительности жизни больных и сопровождаются отрицательной динамикой пятилетней выживаемости пациенток со II - III стадиями заболевания.
Наиболее значимыми факторами риска развития рака шейки матки у женского контингента республики Северная Осетия - Алания являются метаболические нарушения, дисбиотические состояния влагалищного микробиоценоза и инфекции передающиеся половым путем, а также раннее начало половой жизни, недоучет которых, оказывает неблагоприятное влияние на статистические показатели онкологической заболеваемости и смертности.
Кольпоскопический метод диагностики патологических процессов шейки матки в республике Северная Осетия - Алания при клиническом исследовании пациенток на этапе амбулаторно-поликлинического звена не
8 имеет широкого развития и выполняется в 48,7% случаев. При этом недостаточная квалификация специалистов позволяет диагностировать фоновые процессы и ранние стадии рака шейки матки лишь в 0,9% случаев. 5. Приоритетным направлением поликлинической службы общелечебной сети в РСО-Алания является разработанная система организационных мероприятий, определяющая основные этапы оказания медицинской помощи пациенткам с диагностированным раком шейки матки и относящимся к группам высокого риска его развития.
Апробация работы. Результаты работы были доложены и обсуждены на заседаниях общества гинекологов РСО-Алания (2000-2005 гг.), конференциях и съездах. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр онкологии, акушерства и гинекологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГМА) 19 мая 2006 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и утверждено одно рационализаторское предложение №239 от 14 декабря 2005г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 91 отечественных и 102 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 32 таблицами.
Онкоэпидемиологическая характеристика рака шейки матки в РСО-Алания
Рак шейки матки в общей структуре онкологических заболеваний населения России занимает 5 место после опухолей желудка, легкого, кожи, молочной железы и составляет 6,3 %.
Нами изучены заболеваемость и смертность среди населения РСО-Алания от рака шейки матки за 15 лет (1989 - 2003 гг.). Анализировано абсолютное число больных, взятых на учет с диагнозом рак шейки матки по возрасту среди городского и сельского населения, а также среди населения всей республики.
Мы изучили и проанализировали интенсивные и стандартизованные (мировой стандарт) показатели заболеваемости и смертности от рака шейки матки у больных г. Владикавказа, районов и республики в целом за 15 лет (1989-2003 гг.). Удельный вес рака шейки матки в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями характеризуется постепенным снижением показателей. Табл. 4. Наиболее наглядно можно оценить уровень заболеваемости раком шейки матки в составлении с величиной показателей в числе территорий ЮФО (таблица 6).
Ежегодные показатели заболеваемости всего населения республики раком шейки матки за весь период наблюдения (табл. 7, рис. 4) характеризуются некоторыми то снижениями, то повышениями уровней заболеваемости. Наиболее высокие показатели заболеваемости наблюдались в 1991г.- 18,48 и 1997г. - 18,14 на 100 тыс. женского населения. Самые низкие - в 1989г. - 10,87 и в 1993г.- 13,28 . В 2003 году заболеваемость составила 14,46, т.е. увеличилась по сравнению с 1989 годом (10,87) в 1,33 раза. Средний показатель заболеваемости за весь период наблюдения составил 15,65 на 100 тыс. женского населения, что в 1.46 раза больше аналогичного среднероссийского показателя - 10,69. Темп прироста - 33,03%. Темп роста -133,03%. Среднегодовой темп прироста - 0,39%.
Стандартизованные показатели (мировой стандарт) также свидетельствуют о росте заболеваемости раком шейки матки среди населения республики. В 2003 году он составил 11,74, что в 1,23 раза больше показателя 1989 года - 9,53 на 100 тыс. женского населения. Средний показатель за весь период наблюдения составил 13,04 на 100 тыс. женского населения, что в 1,17 раза больше аналогичного среднероссийского показателя - 11,1.
Анализ «грубых» показателей 5-летней заболеваемости (табл.8) показывает, что в г.Владикавказе в 1999-2003гг. заболеваемость составила 16,24, что в 1,04 раза больше заболеваемости первого 5-летнего периода (1989-1993гг.)- 15,57 на 100 тыс. женского населения. Пик заболеваемости у городского населения пришелся на период с 1994 по 1998гг.- 18,8, что в 1,16 раза больше заболеваемости в третьем 5-летнем периоде.
У сельского населения пик заболеваемости пришелся на третий 5-летний период (1999-2003гг.) и составил 15,33, что в 1,03 раза больше показателя 1989- 1993гг.Самый низкий показатель заболеваемости отмечен в 1994-1998гг.- 13,45 на 100 тыс. женского населения.
В республике в 1989-1993гг. она соответствовала 15,21, в 1994-1998гг. — 15,99 на 100 тыс. женского населения, т.е. увеличилась в 1,05 раз. В1999-2003гг. показатель снизился до 15,74, что в 1,03 раза больше заболеваемости в 1989-1993гг.
Непрерывный рост уровня показателей заболеваемости раком шейки матки среди населения республики демонстрируют динамические выровненные показатели этой патологии. Довольно значительно он выражен в условиях республики Северная Осетия - Алания (таблица 9, рис.5) как в целом по территории, так и среди ее районов и г.Владикавказа.
Стандартизованные показатели (мировой стандарт) как и «грубые» показатели свидетельствуют о росте заболеваемости раком шейки матки среди городского населения. В 2003г. мировой стандарт составил 13,14, что в 1,17 раза больше показателя 1989г. (11,26). Пик заболеваемости пришелся также на период с 1994 по 1998 гг. (14,03). При сравнительном анализе ежегодных показателей заболеваемости у городского населения (табл. 10,рис,6) следует отметить эпизоды значительного ее повышения в отдельные годы: 1991 (20,15), 1994 (18,64), 1997 (23,91) и постоянный рост с 2000г. по 2003год (12,58 - 17,84), минимальное число заболевших отмечено в 1992г. (11,84) и 1993г. (11,5). Заболеваемость в 2003г. составила 17,84 на 100 тыс. женского населения, что в 1,21 раз больше заболеваемости в 1989г. (14,81). В первый 5-летний период (1989- 1993гг) заболеваемость раком шейки матки была относительно невысокой - 15,57, достигла пика в следующем периоде (1994-1998гг) - 18,80 и в третьем периоде составила - 16,24, что в 1,05 раз больше, чем в первом периоде. Средний показатель заболеваемости за весь период наблюдения составил 16,87 на 100 тыс. женского населения. Темп прироста составил -20,45%.Темп роста - 120,45%. Среднегодовой темп прироста -0,17%.
Резюмируя заболеваемость среди населения г. Владикавказа следует заметить, что она довольно высокая (16,87 на 100 тыс. женского населения) и превышает аналогичный среднероссийский показатель -15,93 (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2000) в 1,06 раза.
Заболеваемость сельского населения (табл. 11, рис 7) раком шейки матки несколько ниже заболеваемости среди городского населения. Подъемы заболеваемости отмечены в 1992 г. - 18,95, в 2001 г. - 18,03. Самая низкая заболеваемость отмечена в 1989 г. - 7,29 на 100 тыс. женского населения. В 2003г. заболеваемость составила 11,69, что в 1,6 раза больше показателя 1989г. (7,29 на 100 тыс. женского населения). По результатам пятилетних показателей пик заболеваемости пришелся на период с 1999 по 2003 гг. - 15,33, что в 1,03 раза больше заболеваемости в 1989-1993гг - 14,86. Средний показатель заболеваемости за весь период наблюдения составил 14,54 на 100 тыс. женского населения. Темп прироста - 60,36%. Темп роста - 160,36%). Среднегодовой темп прироста составил - 0,67%.
Стандартизованные показатели заболеваемости раком шейки матки имеют такую же динамику развития. Снижение показателей с 1990г. по 1996г. и постепенный рост с 1997г. по 2003г.
Состояние специализированной онкологической помощи больным раком шейки матки в РСО-А в 1989-2003гг.
Основной базой онкологической помощи населению РСО-А является республиканский онкологический диспансер (РОД). Коечный фонд РОД составляет 275 коек. В его структуре имеются: 3 хирургических отделения (85 коек), отделение химиотерапии (40 коек), гинекологическое отделение (30 коек), радиологическое отделение (60 коек), ЛОР-отделение (30 коек), реанимационное отделение (6 коек), а также поликлиника. В каждом из 8 районов республики имеется онкологический кабинет. Кадры Северо-Осетинского РОД составляют 65 врачей, из которых 28 (43%) - врачи высшей и первой категории.
В республике имеется 40 смотровых кабинетов: 18 находятся в районах, 22 в г.Владикавказе, в которых производится первичный осмотр женщин с взятием материала для цитологического исследования. Цитологическая лаборатория в республике одна, находится на базе РОД.
Основные показатели, характеризующие уровень специализированной онкологической помощи больным раком шейки матки оцениваются по состоянию: ? активной выявляемое больных при профилактических осмотрах; ? морфологической верификации диагноза (цитологической и морфологической); ? удельного веса больных с ранней формой рака шейки матки (Cr in situ, I-II стадия заболевания); удельного веса больных с запущенной формой (III-IV стадии) заболевания; ? общей смертности и смертности больных в течение первого года с момента установления диагноза; ? удельного веса больных II и IV клинической группы; удельного веса больных, закончивших специальное лечение; выживаемости больных пять и более лет после лечения. Основные показатели специализированной лечебно- диагностической помощи больным раком шейки матки представлены в таблице 22.
Активная выявляемость больных раком шейки матки, как следует из таблицы 22, за весь период наблюдения имеет широкий диапазон колебаний: от 37,88 % в 1991 году до 10,42 % в 1996 году. В 2003 году этот показатель равнялся 12,96%, что в 1,88 раза меньше показателя 1989 года (24,32%). Средний показатель активной выявляемости составил 22,38%, что приближенно к аналогичному среднероссийскому показателю 22,2%.
Морфологическая диагностика проводилась традиционными методами: цитологическим (приготовление мазков-отпечатков с поверхности шейки матки, а именно с места перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический) и патогистологическим (после прицельной биопсии при кольпоскопии или удаления опухоли хирургическим путем). Морфологическая верификация рака шейки матки в РСО-Алания равнялась 100%, за исключением двух лет - 1993-97,83% и 2001 - 98,36%.
Рак шейки матки I-II стадии устанавливался довольно часто (табл. 22). В 1989-1993 гг. этот показатель составил 71,49 %, в 1994-1998 гг. - 75,25%, в 1999-2003 гг. - 72,32%. Средний показатель за период наблюдения (1989-2003 гг.) составил 73,02%, что в 1,25 раз больше аналогичного среднероссийского показателя (58,5%) и в 1,28 раза больше показателя Северо-Кавказского региона - 56,91% (Чиссов В.И. и соавт., 1997).
Средний показатель выявления III стадии рака шейки матки равнялся 21,01 %. За весь период наблюдения этот показатель имел тенденцию к снижению: 1989-1993 гг. - 25%, 1994-1998 гг. - 18,52%, 1999-2003 гг.- 19,51%. В 1996 г. этот показатель в Российской Федерации составил 28,6%, что в 1,36 раз больше показателя РСО-Алания. В регионах Северного Кавказа этот показатель составил 36,18% (Чиссов В.И. и соавт., 1997), что в 1,72 раза больше показателя в РСО-Алания.
Больных с IV стадией было 5,97% (1989-1993 гг.- 3,51; 1994-1998 гг. -6,24%; 1999-2003 гг. - 8,17%). Исходя из пятилетних показателей можно отметить рост количества больных с IV запущенной стадией. Аналогичный среднероссийский показатель составил 11,2%, а показатель по Северо-Кавказскому региону - 6,84%.
Показатели, характеризующие численность больных, находившихся под наблюдением на конец отчетного года на 100 тыс. женского населения имеют отрицательную динамику. В 2003 году этот показатель в 1,19 раз меньше показателя 1989 года (156,93 против 186,56 на 100 тыс. женского населения). В период с 1989 по 1993 год этот показатель составил 178,52, в 1994-1998 гг. -161,83, в 1999-2003 гг. - 164,8 на 100 тыс. женского населения. За весь период наблюдения этот показатель составил 168,38 на 100 тыс. женского населения. Для сравнения, в 1996 году аналогичный показатель по Российской Федерации был 124,3, а показатель Северо-Кавказского региона - 106,72 на 100 тыс. женского населения.
Число умерших (из числа учтенных) незначительно снизилось с 8,03 % в 1989 году до 7,85 в 2003 году (в 1,02 раза). Средний показатель за весь период наблюдения составил 7,42%. В период с 1989 по 1993 год летальность составила 8,21%, в 1994-1998 гг. - 6,82%, в 1999-2003 гг. - 7,21%.
Исходя из вышепредставленных данных заметим, что на фоне стабильной диагностики ранних форм (I-II стадия) рака шейки матки, снижение смертности среди учтенных почти не изменилось, идет уменьшение числа больных, находившихся под наблюдением на конец года, а пятилетняя выживаемость, вместо улучшения, медленно, но все же снижается. В 1989 году пятилетняя выживаемость в РСО-А составила 71,81%), а в 2003 году снизилась в 1, 07 раз и составила 67,24%. В 1989-1993 гг. этот показатель составил 74,01%, в 1994-1998 гг.- 70,82%, в 1999-2003 гг. - 67,69%. Средний показатель за период наблюдения составил 70,84%, что в 1,07 раз меньше чем аналогичный среднероссийский показатель - 75,5% (Чиссов В.И. и соавт., 1997).
Летальность больных на первом году с момента установления диагноза снизилась с 18,92% в 1989 году до 14,81 % в 2003 году (1,28 раза). В 1989- 1993 гг. она составила 11,1%, в 1994-1998 гг. - 9,86%, в 1999-2003 гг. - 6,41%. Средний показатель одногодичной смертности за весь период наблюдения составил 9,12%, что в 2,1 раза меньше аналогичного среднероссийского показателя - 19,2% ив 1,46 раза меньше показателя по Северо-Кавказскому региону -13,37%.
Удельный вес больных раком шейки матки (Табл. 23) II клинической группы значительно уменьшился. В 2003 году этот показатель составил 87,1%, что в 1,15 раза меньше показателя 1989 года - 100%). В 1989-1993 гг. этот показатель составил - 96,5%, в 1994-1998 гг. - 91,72%, в 1999-2003 гг. - 91,68%. В последние пять лет (1999-2003) удельный вес II клинической группы, по сравнению с первыми (1989-1993), уменьшился в 1,05 раза. Средний показатель за наблюдаемый период составил 93,3%. Удельный вес больных IV клинической группы (запущенные больные), наоборот, значительно вырос. В 1989 году больных этой группы вообще не зарегистрировано. В 2003 году этот показатель составил 12,9%, что в 3,91 раза больше показателя 1990 года - 3,3%. В 1989-1993 гг. удельный вес больных IV клинической группы составил 3,5%, в 1994-1998 гг. - 6,22%, в 1999-2003 гг. -8,32%, что в 2,38 раза больше первого периода. Средние показатель за весь период наблюдения - 6,01%.
Совершенствование метода кольпоскопическои диагностики рака шейки матки, в целях повышения его информативности
Анализируя состояние онкопомощи больным раком шейки матки нельзя не остановиться на особенностях организации и состояния кольпоскопической диагностики, так как она является весьма информативным и наиболее точным методом диагностики рака шейки матки.
Кольпоскопия является одним из важных методов обследования больных с патологией шейки матки. Цель кольпоскопического исследования заключается в оценке состояния слизистой оболочки шейки матки с выявлением очагов поражения и осуществлении прицельной биопсии, что существенно повышает информативность исследования.
Кольпоскопия, выполненная одномоментно с цитологией, позволяет почти полностью исключить ложно-отрицательные цитологические результаты. Кольпоскопия полезна так же в скрининге фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. (Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. 2001).
В РСО-Алания кольпоскопами снабжены только две районные больницы, две поликлиники г.Владикавказа и гинекологическое отделение республиканской клинической больницы.
Анализ состояния кольпоскопической службы (в аспекте диагностики рака и предраковых заболеваний шейки матки) проведен нами на основании данных кольпоскопических кабинетов поликлиник №7, №1 г. Владикавказа и гинекологического отделения республиканской клинической больницы за период с 2002 по 2003 годы, так как данных о состоянии кольпоскопической диагностики в масштабе республики нет.
Всего за этот период в вышеперечисленных лечебных учреждениях гинекологически было осмотрено 5897 первично обратившихся женщин в возрасте от 17 до 76 лет, 2869 из них были кольпоскопически обследованы, остальные (3028 женщин) осмотрены без кольпоскопии. У 31%) женщин, которым провели кольпоскопическое исследование, патологии не выявлено, в то время, как во второй группе этот показатель составил 52,2%. В первой группе выявляемость рака шейки матки составила 0,9%, а во второй - 0,1%.
Из таблицы 25 видно, что выявляемость рака шейки матки довольно низкая, даже при использовании кольпоскопического исследования. Учитывая невозможность использования ее в амбулаторных условиях, считается, что этот метод диагностики рака шейки матки не подходит для массового профилактического скрининга.
Итак, диагностика рака шейки матки, особенно его ранние формы, остаются весьма проблематичной. Поэтому заслуживают пристального внимания исследования, касающиеся использования более активной морфологической диагностики при ранних формах рака шейки матки. РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга.
В настоящее время популяционный цитологический скрининг представляет собой идеальную модель вторичной профилактики РШМ. Эффективность любой скрининговой программы определяется ее практической надежностью и способностью снижать заболеваемость и смертность. Кроме
100 того, используемые скрининг-тесты должны быть простыми для выполнения, диагностически надежными и дешевыми. Все изложенное в полной мере можно отнести к популяционному цитологическому скринингу РШМ (Кузнецов В.В., Козаченко В.П., Лебедев А.И., Морхов К.Ю., Грицай А.Н., 2004).
Впервые цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия (с 1949г.). затем программы скрининга начали осуществляться в других странах мира: в 50-х годах - в США, в Китае, с начала 60=х годов - в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии, с начала 70-х годов - в Германии, Бразилии и других странах (Новик В.И., 1990).
Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости и, особенно, смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм.
В России до сих пор нет программы организованного цитологического скрининга РШМ (В.Н.Новик, 2004).
Забор материала на цитологическое исследование из органов гениталий осуществляется из трех зон: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и полости матки. В настоящее время из полости матки содержимое берут шприцем типа Брауна, а из шейки матки и цервикального канала шпателем Эйра и ложечкой типа Фолькмана. Взятие материала с помощью указанных устройств имеет серьезные недостатки, главными из которых являются: 1. отсутствие возможности взятия материала со всей окружности шейки матки и цервикального канала; 2. ложноотрицательные результаты составляют от 15 до 25%; 3. не удобны для массовых профилактических обследований женщин. Последнее время для цитологической диагностики заболеваний шейки матки используют специальные приспособления: cervex-brush (браш-щетки), cytobrush. И они не без недостатков. Нами разработан метод взятия материала для цитологической и морфологической диагностики ранних форм рака шейки матки. Устройство для цитологической и гистологической диагностики патологии шейки матки. Рис. 1-5.
Стержень 4 вставляют в трубку-проводник 1в положение для введения в цервикальный канал. Определяют место, откуда надо взять материал для морфологической диагностики по ориентирам 2 и 3 (рис. 4). Стержень (поршень) 4 рабочей поверхностью направляют (поворачивают) по ориентирам 2 и 3 на опухоль (патологический процесс). Остроконечную зубчатую поверхность приводят в движение вперед, назад или по окружности в зависимости забора цитологического или биопсийного материала. Не вынимая инструмент, на стержень через резиновый переходник насаживают 10,0 — 20,0 шприц для аспирации содержимого цервикального канала. Из влагалищной части шейки матки материал для цитологической и морфологической диагностики можно брать путем введения только стержня 4 (рис. 2,3) без проводника.
Таким образом, весь материал для цитологии и биопсии после щадящей биопсии находится на рабочей поверхности и в просвете стержня 4 (рис. 4). Случаи взятия поверхностного (ложного), неинформативного материала исключаются, наоборот, во всех без исключения случаях, удается получить достаточный материал для морфологической диагностики патологического процесса шейки матки. Цервикальный канал санируется.
Формирование групп с повышенной вероятностью выявления и развития рака шейки матки с помощью баллового эквивалента
Выбор факторов риска развития и вероятного выявления рака шейки матки. Первоначально изучение факторов риска развития и вероятного выявления рака шейки матки и их отбор для дальнейшего анализа мы осуществили на основе литературных данных. К факторам риска развития данного заболевания большинство исследователей относят возрастной и генетический факторы -риск развития рака шейки матки возрастает у прямых родственников больных раком шейки матки старше 50 лет, географический фактор - факт проживания в городах и районах с развитой промышленностью, конституционные факторы -избыточный вес, анамнестические факторы - наличие в анамнезе фоновых, предраковых заболеваний шейки матки, рак молочной железы, а также факторы «образа жизни» - курение, беспорядочная половая жизнь, большое количество абортов( Бохман Я.В., Лютра У.К., 1991,Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П., 2002,Дармограй Н.В., Туркина Н.В., 2004, Castle РЕ, Hillier SL, Rabe LK.,2001). Все вышеприведенные факторы мы объединили в одну группу - факторов риска развития рака шейки матки.
Вероятность выявления рака шейки матки, естественно, повышается у людей, у которых имеют место какие-либо клинические проявления данного заболевания. Факторы, которые представляли собой наиболее частые жалобы, предъявляемые больными раком шейки матки, а также, объективные данные, выявляемые при обследовании этих больных были объединены нами в группу факторов вероятного выявления рака шейки матки.
К наиболее частым клиническим симптомам, которые наблюдаются у больных раком шейки матки, относятся бели, кровотечение и боли. Кровотечение является наиболее ранним признаком рака шейки матки, характерным не только для запущенных, но и для ранних стадий опухоли, а так же для предра ковых заболеваний шейки матки (Бодяжина В.И., Василевская Л.Н., Победин ский Н.М., Стругацкий В.М.,1980, Ганина К.П., Коханевич Е.В., Мельник А.Н., 1984, Козаченко В.П., 2000, Ahr A., Scharl A., Lutke К., 2000, Hopman E.N., Kenemans P., Helmerhorst T.J. ,1998). Вышеперечисленные клинические симптомы были выделены в группу субъективных факторов вероятного выявления этого заболевания.
Клинико-лабораторным методам исследования в диагностике рака шейки матки отводится вспомогательная роль. Лабораторные методы диагностики при данном заболевании позволяют выявить гипохромную анемию, повышение СОЭ, нарушения биоценоза влагалища (Афанасьев С.С, Алешкин В.А., Фекли-сова Л.В., 2003, Бохман Я.В., Вишневский А.С., Максимов С.Я. и др., 1997, Голованова В.А., Новик В.И., Гуркин Ю.А, 1999, Jones F.G., Schwinn СР., Bullock E.R. et all968, Iwasaka J., Hagachi V., Yokojama M. ,1990). Однако оценка результатов клинико-лабораторных исследований вносит определенный вклад в правильную постановку диагноза. Клинические синдромы, наиболее часто выявляемые при объективном обследовании больных раком шейки матки, и показатели клинико-лабораторных исследований были сгруппированы нами под названием объективные факторы вероятного выявления рака шейки матки.
Таким образом, нами сформированы два вида факторов - факторы риска развития и факторы вероятного выявления рака шейки матки. Факторы вероятного выявления в свою очередь были подразделены на субъективные и объективные факторы.
При выборе исследуемых факторов мы старались наиболее полно охватить все факторы риска, но при этом руководствовались также возможностью и простотой наблюдения за проявлением выбранного фактора. На основе данного выборочного исследования нами разработана анкета, в которую вошли вопросы, отражающие избранные нами факторы. Факторы риска развития рака шейки матки: возраст, избыточный вес, проживание в городе, рост, раннее начало половой жизни, заболевания, передающиеся половым путем в анамнезе, травма шейки матки во время родов, патология шейки матки в анамнезе, частые аборты. Факторы вероятного выявления рака шейки матки: а) субъективные: тянущие боли внизу живота, слизисто-гнойные выделения из половых путей, кровянистые выделения из половых путей. Б) объективные: анемия, - изменения на слизистой оболочке шейки матки, нарушения биоценоза влагалища.
Формирование групп повышенного риска развития и вероятного выявления рака шейки матки у больных.
Изучение частоты проявления этих факторов в течение жизни больных раком шейки матки проведено путем сравнительной оценки их удельного веса в двух группах исследуемых контингентов. Основную группу представляли 378 больных раком шейки матки, получавших лечение на базе РОД в 1999-2003гг. Контрольную группу составили 380 пациентов, обследовавшихся в 2003 году в поликлинике №7 г.Владикавказа. Изучение контингентов проводилось на осно ве специально разработанной анкеты ретроспективного изучения факторов, связанных с заболеванием раком шейки матки.
Похожие диссертации на Профилактика и ранняя диагностика фоновых, предраковых заболеваний и рака шейки матки
![Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]](/i/i/4448/189989.png "Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич")
