Введение к работе
Актуальность темы. Развитию рака шейки матки (РШМ) предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН). По современным представлениям, ЦИН II и III относятся к группе истинных предраковых изменений шейки матки с высокой вероятностью прогрессирования в карциному с инвазией при отсутствии лечебных мероприятий (Фролова И.И., Бабиченко И.И. и др., 2004; Tavassoli F.A., Devilee P. et al. WHO: Pathology and Genetics of the Breast and Female Genital Organs, 2003; Dalstein V. et al., 2006; Naucler P., Ryd W. et al., 2007; Dane С et al 2009).
Существует представление о следующих вариантах дальнейшего развития изменений эпителия шейки матки при ЦИН: регресс - спонтанное, т.е. без лечения исчезновение признаков дисплазии/неоплазии в пласте экзоцервикса, дальнейшее прогрессирование изменений, персистенция ЦИН - полное отсутствие каких-либо изменений в течение длительного времени (Кондриков Н.И., 2008; Минкина Г.Н., 2008; Elk L.M., 2004; Pretet J-L., Jacquard A-C. et al., 2008; Ordi J., Garcia S. et al., 2009). При ЦИН I вероятность этих событий составляет: регресс - от 40% до 75% случаев, прогрессирование - от 5% до 10%, персистенция от 29% до 43% (Минкина Г.Н. и др., 2008; Elit L.M., 2004; Nam E.J. et al., 2008; Dane С et al 2009).
Своевременное выявление и лечение ЦИН является профилактикой рака шейки матки. Врачебная тактика при ЦИН II и III предполагает лечение методом эксцизии или аблации, тогда как алгоритм ведения пациенток с ЦИН I четко не определен (Минкина Г.Н., 2008; Прилепская В.Н., 2008; Crum С.Р. 2003; Guido R., Schiffman М. et aL, 2004; Bergeron С. et al.,2007). В связи с высокой вероятностью регресса, при ЦИН I помимо хирургического подхода, в качестве тактики выбора может применяться наблюдение с цитологическим контролем через 6 и 12 месяцев или ВПЧ-тестированием через 12 мес (Кулаков В.И, Паа-вонен И., Прилепская В.Н., 2008; Wright Т. et al., 2003; Gilles С, Manigart Y. et al., 2004). Осложнения после хирургического лечения шейки матки, такие как шеечные кровотечения, цервикальный стеноз и т.д. могут достигать 40 - 50% случаев (Роговская СИ., 2008; Montz F.J. et al, 2003; Richart R.M., Wight T.C., 2004; Rossetti D., Gerli S. et al., 2007).
Четких критериев позволяющих выбрать тот или иной вариант ведения пациенток с ЦИН І в настоящее время не существует, что обусловливает важность поиска диагностических тестов, позволяющих прогнозировать вариант развития ЦИН I и обосновать выбор врачебной тактики ведения пациенток.
Цель исследования. Обосновать клинико-морфологические критерии прогноза развития ЦИН I для дифференцированного подхода к ведению пациенток с данной патологией.
Задачи исследования.
В открытом проспективном когортном исследовании изучить клиническую картину и морфологические особенности экзоцервикса при основных вариантах развития ЦИН I (регресс и персистенция заболевания).
Оценить значение метода ПЦР для обнаружения ВПЧ, кольпоскопического исследования при основных вариантах развития ЦИН I.
Определить особенности клеточного обновления экзоцервикса с оценкой экспрессии Ki-67, Р53, P16ink4a при основных вариантах развития ЦИН I.
На основании оценки прогностической значимости выявленных клинических и морфологических особенностей при ЦИН I разработать способ определения прогноза варианта развития ЦИН I.
Предложить лечебно-диагностический алгоритм ведения пациенток с ЦИН I и обосновать его медико-экономическую эффективность.
Научная новизна.
Предложена клинико-морфологическая характеристика цервикальной ин-траэпителиальной неоплазии I степени как гетерогенной группы, обладающей различным потенциалом развития: регресс, персистенция, прогрессирование. На основании полученных клинических, кольпоскопических, иммуногистохи-мических характеристик разработаны критерии прогноза развития ЦИН I, позволяющие оптимизировать выбор врачебной тактики при данной патологии.
Практическая значимость.
Определен способ прогнозирования варианта развития ЦИН I с оценкой количественных и качественных кольпоскопических характеристик по Reid и Coppleson, определением распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании биоптатов, оценкой экспрессии P16ink4a при иммуногистохи-мическом исследовании.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выделять группы пациенток для различных вариантов развития ЦИН I и определяющий дифференцированный подход к выбору врачебной тактики.
Внедрение в клиническую практику.
Предложенный алгоритм ведения пациенток с ЦИН I внедрен в работу Центра планирования семьи и репродукции, Центра амбулаторной хирургии, гинекологического отделения Областной клинической больницы г. Омск. Результаты диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии №2, кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
ЦИН I представляют собой гетерогенную группу с различными кольпо-скопическими характеристиками и параметрами клеточного обновления, определяющими прогноз развития заболевания.
Значимыми для прогноза развития ЦИН I являются следующие характеристики: определение кольпоскопических индексов Reid и Coppleson; детекция распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании, оценка экспрессии P16ink4a в экзоцервиксе при иммуногистохимическом исследовании.
3. Предложенный способ определения прогноза развития ЦИН I с оценкой
значимых кольпоскопических, морфологических и иммуногистохимиче-
ских показателей является эффективным, а разработанный на его основе
лечебно-диагностический алгоритм - экономически оправданным.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на Между
народном Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к но
вой стратегии» (Москва, 2007), Международной научно-практической конфе
ренции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008),
Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), региональных конференциях (2008,2009).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено уведомление о поступлении и регистрации заявки на изобретение (регистрационный №2009126010).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов. Работа изложена на 181 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 31 рисунком. Библиографический показатель содержит 266 работы (106 источников на русском языке и 160 иностранных источника).
Похожие диссертации на Клинико-морфологическое обоснование прогноза и тактики ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки I степени
