Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные аспекты диагностики, прогнозирования и профилактикиинтраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки (Обзор литературы) 13
1.1. Этиология интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки. Вирусы папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ -ВКР) 13
1.2. Патогенетические аспекты интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-ВКР 17
1.3. Факторы риска инфицирования ВПЧ-ВКР и прогрессии интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки 20
1.4. Селективный скрининг интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки 24
1.5. Вопросы профилактики и прогнозирования цервикальных интраэпителиальных ВПЧ-ассоциированных поражений 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинических групп и этапов исследования 35
2.2. Методики исследования 40
ГЛАВА III. Клиническая характеристика пациенток исследуемых групп 48
3.1. Анализ динамики и структуры выявляемости патологии шейки матки в Ростовской области 48
3.2. Клиническая характеристика групп пациенток 54
ГЛАВА IV. Соматотипологические особенности впч-позитивных пациенток с цервикальнойинтраэпителиальными поражениями низкой степени в завиимости от экспрессии онкопротеина P16INK4 77
4.1 Антропометрическая характеристика женщин контрольной группы 79
4.2. Антропометрическая характеристика пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными плоскоклеточными поражениями низкой степени в зависимости от экспрессии онкопротеина p16ink4 82
ГЛАВА V. Прогнозирование и определение тактики ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени 89
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов исследования 102
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Указатель литературы 127
- Патогенетические аспекты интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-ВКР
- Характеристика клинических групп и этапов исследования
- Клиническая характеристика групп пациенток
- Антропометрическая характеристика пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными плоскоклеточными поражениями низкой степени в зависимости от экспрессии онкопротеина p16ink4
Патогенетические аспекты интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-ВКР
Центральным этиологическим фактором интраэпителиального рака и предраковых неопластических поражений шейки матки является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ-КР) [Мазуренко H.H., 2003; Роговская С.И., 2012; Бестаева Н.В., 2013; Bosch F.X., 2007]. ВПЧ – единственная группа вирусов, для которых доказана их индуцирующая роль в образовании опухолей у человека в естественных условиях [Quint W. Et al., 2012; Spinillo A.et al., 2014]. Для дисплазий и РШМ генетический материал ВПЧ выявляется в 90-95% образцов. В настоящее время известно более 79 типов ВПЧ, каждый из которых обладает своими определенными свойствами [GuanP., 2012;Chen A.A., 2014]. Более 30 типов могут инфицировать генитальный тракт [Шаргородская А.В., 2011].Все HPV-типы, ассоциированные с неоплазиями, могут быть условно разделены на 2 группы: «высокого риска», которые выявляются в злокачественных опухолях, и «низкого риска», выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки и редко при инвазивном раке. Прототипом вирусов "высокого риска" являются HPV-16,18,31,33, увеличивающие риск развития РШМ в 20-150 раз [De Vuyst, H., 2009; Cuschieri K. et al.,2014], а "низкого риска" - HPV-6,11.
Персистирующая ВПЧ-КР-обусловленная инфекция повышает риск развития рака шейки матки (РШМ) в 10-20 раз [Должников А.А., 2012], а инициацию тяжелой интраэпителиальной неоплазии шейки матки – в 100раз по сравнению с неинфицированными женщинами [Минкина Г.Н., 2013; DeVuyst H., 2009; Littell R.D., 2011]. Ряд проспективных исследований [Dane S. et al., 2009; Alemany L., 2014;Castellsague X., 2014] свидетельствует, что у женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ, возрастает риск прогрессии предсуществующей интраэпитеальной дисплазии легкой степени (LSIL) в тяжелую (HSIL). По мнению Guan P. (2012), Daily L.R. (2014), LSIL и HSIL являются достоверными маркерами инфицирования онкогенными штаммами ВПЧ. В то же время, правомочность постановки диагноза предрака и РШМ у ВПЧ-позитивных больных требует дополнительного расширенного обследования [Мингалева Н.В., 2007; Аполихина И.А., 2009].
Риск заражения ВПЧ в течение жизни варьирует в диапазоне 50-80% [Андосова Л.Д., 2011]. Инфицирование в большинстве случаев происходит вскоре после сексуального дебюта [Moscicki A.B., 2010], пик которого регистрируется у женщин в возрасте до 25 лет [Короткий Н.Г., Уджуху В.Г., 2006]. Однако при эписомальной интеграции ВПЧ у большей части пациенток данного возрастного периода происходит его элиминация [Фоляк Е.В., 2011; Назарова Н.М., 2013]. Инфицирование ВПЧ реализуется в цервикальные неоплазии в течение 6 месяцев. Прогресс персистирующей инфекции в злокачественное новообразование через ряд промежуточных этапов занимает, как правило, от 10-ти до 20-ти лет [Ашрафян Л.А., 2007; Чуруксаева О.Н., 2013; Bruni L., 2010].
Незавершенность репродуктивных планов в данной возрастной группе, высокая вероятность элиминации вируса, бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (сужением или полной атрезией, формированием истимикоцервикальной недостаточности) после хирургических вмешательств, доказанное увеличение числа осложнений беременности и родов при любом виде радикализации лечения шейки матки определяют строгую обоснованность активных подходов (хирургических деструктивных вмешательств) [Ермолаева Е.В., 2011;Мальцева Л. И., 2012; Doorbar J., 2012].
В то же время своевременное определение группы пациенток с высоким риском персистирующего варианта течения ПВИ имеет первостепенное значение для профилактики развития неоплазий тяжелой степени и рака шейки матки [Аполихина И.А., 2010; Кузнецова Ю.Н., 2011; Bray F., 2013]. Учитывая первостепенную роль ВПЧ-КР в развитии цервикальной неоплазии и высокую распространенность данной инфекции среди населения, скрининг на ВПЧ осуществляет важное направление ранней диагностики социально значимых заболеваний шейки матки [Андосова Л. Д., 2011; Белоцерковцева Л. Д., 2012; Petry K.U., 2003; Castle P.E., 2011]. В тоже время широкое выявление ВПЧ-ВКР у населения без учета характера течения инфекции приводит к гипердиагностике и определяет излишне агрессивную медикаментозную и хирургическую тактику гинеколога и онколога [Качалина Т. С., 2014]. Данные аспекты проблемы шире круга развития патологии шейки матки и охватывают общий репродуктивный потенциал населения, влияя на возможность зачатия и вынашивания беременности, повышая риск рождения недоношенных детей.
При данных условиях особое значение имеют различные ретро- и проспективные научные исследования, целью которых является выявление и определение значимости, а также коррелятивных взаимоотношений новых факторов риска, влияющих на персистенцию ВПЧ-ВКР [Грибова С.Н., 2008; Bahmanyar R.E., 2012, Карахалис Л.Ю., 2013].
Для научно-исследовательских работ и для практического здравоохранения сформировался резерв повышения диагностических прогностических возможностей. Он определяется современным уровнем развития молекулярных технологий – использованием таких методов, как иммуногисто- и иммуноцитохимическое определения молекулярных маркеров [Ахметзянова А.В., 2012; Мельникова Н.В., 2012; Фириченко С.В.,2013; Klaes R., 2001; Bibbo M., 2002]. Ограничивающим фактором использования данных методик на первичном этапе обследования является лишь высокая их стоимость.
По данным Афанасьева М.С. (2004), папилломавирусная инфекция в виде микст-ассоциаций встречается в 71% наблюдений. Наиболее частыми спутниками являются бактериальный вагиноз (26,6%), вульвовагинальный кандидоз (32%), герпесвирусная (18,4%), микоплазменная (18,1%), и хламидийная (18%) инфекции, поражающие генитальный тракт на фоне изменений вагинальной микрофлоры, характеризующихся снижением частоты выделения и количества облигатных представителей и избыточным ростом условно-патогенных микроорганизмов влагалищного биоценоза [Макаров О.В., 2007; Петерсен Э.Э., 2007; Прилепская В.Н., 2008;Роговская С.И., 2013].
Являясь облигатным внутриклеточным паразитом, Chl. Trachomatis обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию, формируя первичный очаг поражения в слизистой оболочке шейки матки, где может сохраняться в течение длительного времени, вызывая различные патологические изменения. Чаще всего при развитии цервицита, наиболее частого проявления урогенитального хламидиоза, происходит десквамация многослойного плоского эпителия шейки матки с образованием истинной эрозии или псевдоэрозии, выраженного отека, набухания слизистой, обильного кровенаполнения, ломкости и рыхлости тканей, то есть благоприятных условий для инфицирования ВПЧ, ассоциированных с ним дисплазий и рака шейки матки [Качалина Т.С., 2012; Хрянин А.А., 2012; Прилепская В.Н., 2013; Jensen K.E. et al., 2014].
Урогенитальный трихомониаз вызывает вялотекущий воспалительный процесс в слизистой оболочке шейки матки. Повреждающее токсическое действие трихомонад на эпителиальные клетки провоцирует нарушение созревания эпителия, его частичное разрушение. Хронические эрозии шейки матки трихомонадой этиологии при наличии дополнительных факторов риска способны к злокачественной трансформации [Шевченко Е.А., 2009].
По мнению ряда исследователей, герпесвирусы наряду с ВПЧ являются дополнительным фактором канцерогенеза шейки матки ввиду повышения под их влиянием пролиферативной активности эпителия, снижения процессов апоптоза пораженных вирусом клеток, изменения генетического кода клеток шейки матки. [Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., 2006; Свердлова Е.С., 2011]. О частом сочетании данных инфектов свидетельствует нередкое выявление РШМ на фоне герпетической инфекции [Афанасьев, М.С., 2004]. Вирус простого герпеса 2 типа наряду с ВПЧ способен вызывать развитие плоскоклеточной карциномы.
Характеристика клинических групп и этапов исследования
При оценке гинекологического статуса у пациенток с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными цервикальными поражениями достоверные отличия выявлены при исследовании шейки матки при помощи зеркал и визуальной оценки характера влагалищных выделений. Ожидаемо чаще у больных 1-ой группы выявляли рубцовую деформацию шейки матки и эктропион. У этих же больных доля признаков влагалищных дисбиотических изменений, характерных для бактериального вагиноза, была достоверно большей: соответственно у 38-ми женщин 1-ой группы (63,3%) и у 72-х пациенток во 2-ой (41,1%), (р 0,05). В группе контроля частота данных изменений была достоверно ниже по сравнению с обеими группами – 18,2%, p 0,05.
По результатам расширенной видеокольпоскопии через 12 месяцев наблюдения (таблица 3.12), в группе контроля из кольпоскопических признаков была выявлена лишь эктопия цилиндрического эпителия, частота которой достоверно не отличалась от таковой в 1-ой и 2-ой группах.
Примечательно, что при кольпоскопическом исследовании статистически значимыми (p 0,05) различия между 1-ой и 2-ой группами оказались лишь по частоте обнаружения йод-негативной зоны (в 1,6 раз чаще у пациенток 1-ой группы). В целом ВПЧ-позитивные пациентки были сопоставимы по частоте обнаружению ацето-белого эпителия, пунктации, мозаики, экзофитной кондиломы шейки матки и кератозу (таблица 3.11). У всех больных аномальные кольпоскопические картины на момент первичного обследования выявлено не было, а через год уже соответствовали слабой степени поражения, определяемой при цитологическом исследовании (рисунок 3.11). Исследование кислотности влагалищного биотопа продемонстрировало, что у больных с прогрессией заболевания (1-ой группы) слабощелочная и щелочная реакция влагалищного отделяемого встречалась чаще (p 0,05) по сравнению со 2 группой (соответственно в 4,65 и 6,7 раз). В контрольной группе в 75% случаев отмечалась нейтральная реакция влагалищных выделений, а слабощелочная реакция отмечалась реже (p 0,05), чем в 1-ой группе в 2,7 раза. У каждой четвертой женщины с неблагоприятным течением ВПЧ-ассоциированного цервикального поражения выявлялись отклонения параметров влагалищного благополучия, вызванные дисбиозом.
Слабокислую реакцию влагалищных выделений у пациенток 2-ой группы по сравнению с 1-ой и контрольной группами определяли чаще соответственно в 4,5 и в 3,7 раза (p 0,05). Кислая реакция влагалищной среды также преобладала у пациенток 2-ой группы (в 3,4 раза чаще (p 0,05) в сравнении с 1-ой группой) и не была выявлена ни у одной женщины группы контроля (рисунок 3.13).
По результатам ультразвукового исследования шейки матки: длина и толщина шейки матки, толщина эндоцервикса, визуализация единичных эндоцервикальных кист шейки матки были сопоставимы (таблица 3.12). При этом, в сравнении с контролем, у пациенток 1-ой и 2-ой групп достоверно (р 0,05) чаще наблюдалось удлинение и утолщение шейки матки (соответственно в 3,2 и в 4,9 раз), утолщение эндоцервикса (в 4,4 и в 4,1 раза), обнаружение ретенционных кист шейки матки (соответственно в 6,3 и в 8 раз) (таблица 3.13). Таблица 3.13 – Результаты ультразвукового исследования шейки матки пациенток исследуемых групп Показатель 1 группа (n=60) 2 группа (n=175) Контрольная группа (n = 60) X2 (Yates) p
У пациенток 1-ой группы по сравнению со 2-ой достоверно чаще (в 1,63 раза, p 0,05) выявлялись множественные эндоцервикальные кисты шейки матки при УЗИ, в то время как у женщин группы контроля данный признак отсутствовал (рисунок 3.14).
Кисты размером более 10 мм обнаруживались в 2,8 раза чаще (р 0,05) в 1-ой группе обследуемых, чем во 2-ой и не были обнаружены у практически здоровых женщин (рисунок 3.15).
Клиническая характеристика групп пациенток
Возникающие нарушения иммунной системы при различных заболеваниях, по данным многих авторов [Кондрашев А.В., 2007; Лямина Е.В., 2013; Чаплыгина Е.В., 2013] могут быть связаны не только с возможным повреждающим действием внешних факторов, таких как вирус папилломы человека при заболеваниях шейки матки, но и с наследственной предрасположенностью и дефектами биохимических реакций. Соматотип является клиническим проявлением конституции и генетически детерминированным признаком, определяющим схожесть вариантов течения заболеваний и их прогрессии [Грузинова Е.Н., 2012; Фефелова Ю.А., 2012]. Данные обстоятельства особенно важны для болезней, исходом которых является самостоятельное выздоровление, а прогрессирование лишь у небольшого числа пациентов.
Соматотип является клиническим проявлением конституции и генетически детерминированным признаком, определяющим схожесть вариантов течения заболеваний и их прогрессии [Грузинова Е.Н., 2012; Фефелова Ю.А., 2012]. Данные обстоятельства особенно важны для болезней, исходом которых является самостоятельное выздоровление, а прогрессирование лишь у небольшого числа пациентов.
Среди исследований последних лет примечательны указания на наличие возможной взаимосвязи соматических типов с различными заболеваниями [И.Б. Фаткуллина, 2010; М.В. Леошек, 2013; Е.В. Чаплыгина, 2013; О.В. Яковлева, Л.В. Музурова, 2013; Т.А. Литвинова, 2014],однако вопрос о корреляции габаритных, пропорционных характеристик, а также компонентного состава тела и вариантов течения поражений шейки матки, ассоциированных с ВПЧ остается открытым.
Габаритные и пропорционные характеристики, а также компонентный состав тела у пациенток с заболеваниями шейки матки до настоящего времени не изучены. Исследования, его превалирующих характеристик на предрасположенность к возникновению и прогрессии одного из социально-значимых заболеваний – ВПЧ (вирус папилломы человека) ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий, в том числе на секрецию p16ink4 в доступной литературе отсутствуют. С этих позиций исследование и сравнительный анализ «доминантных» соматотипов по габаритному (ГУВ) и пропорционному (ПУВ) уровню варьирования признаков и конституционально-антропометрических особенностей по компонентному уровню варьирования (КУВ) признаков у практически здоровых и ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL юношеского и первого периода зрелого возраста c различной экспрессией онкопротеина представляет научный и практический интерес.
Данных по соматотипологическим особенностям пациенток с заболеваниями шейки матки, а в частности цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени и их тактики ведения, прогноза течения заболевания в зависимости от выявленного соматотипа отсутствовали в доступной литературе.
Анализ результатов выжидательной врачебной тактики заставил искать новые диагностические критерии, а работы анатомов позволили предположить, что принадлежность больных к определенному соматотипу в совокупности с выявленными факторами риска реализации инфицирования ПВИ в плоскоклеточные поражения тяжелой степени, может быть дополнительным прогностическим параметром вариантов течения заболевания. По итогам 12-ти месяцев наблюдения ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL данные иммуноцитохимического исследования онкомаркера p16ink4 определило различные варианты течения заболевания – у одних женщин определилась экспрессия онкомаркера(1-я группа). У других – отмечена отрицательная реакция (2-я группа).
При изучении габаритных характеристик обследованного контингента (ГУВ) установлено, что у больных с прогрессией заболевания (1-я группа) микросомный и микромезосомный соматотипы преобладали (соответственно в 23,3% и 41,7% случаев) и встречались по сравнению со 2-ой и контрольной группами соответственно в 7 и 3 раза чаще (p 0,05). В целом, данные конституциональные типы в группе с прогрессией заболевания наблюдались более чем у каждой второй женщины. Во 2-ой группе пациенток частота встречаемости мезосомного, микросомного и микромезосомного соматотипов была сопоставимой с группой контроля.
По итогам иммуноцитохимического исследования онкомаркера p16ink4 за ВПЧ-позитивными пациентками с LSIL варианты течения заболевания были различными – у одних женщин определилась экспрессия онкомаркера (1-ая группа). У других – наблюдалась отрицательная реакция (2-ая группа). Была выдвинута гипотеза о том, что данные изменения могут быть характерны для женщин с общими нарушения биохимических реакций, в том числе возможно нарушениями иммунного ответа организма необходимыми для персистенции ВПЧ, его более быстрым началом канцерогенеза связанные с наследственными факторами и выражающиеся клинически определенным соматотипом.
Результаты исследования антропометрических характеристик женщин контрольной группы по компонентному уровню варьирования признаков свидетельствовали об отсутствии представительниц крайних типов выраженности анатомических компонентов тела. В данной когорте преобладали женщины со «средней» степенью выраженностью анатомических компонентов сомы - жировой (56,7%), мышечной (66,7%) и костной (53,3%) массы тела.
Полученные результаты компонентного состава тела пациенток контрольной группы были приняты за референтные для популяционной характеристики степени выраженности и характера взаимоотношений основных анатомических компонентов тела практически здоровых женщин.
По результатам изучения анатомических компонентов соматотипа пациенток контрольной группы по трем уровням варьирования признаков – габаритному, компонентному и пропорционному, были установлены соматотипологические особенности и популяционная характеристика выраженности и характера взаимоотношений основных анатомических компонентов и пропорций тела практически здоровых женщин юношеского и первого периода зрелого возраста.
Так, по ГУВ преобладающим является МеС тип (62%). Характеристикой практически здоровых женщин по КУВ является «средняя» выраженность жирового, мышечного и костного компонентов тела. Популяционной особенностью пропорций телосложения для практически здоровых женщин юношеского и первого периода зрелости является МиМеМб-соматотип.
Статистически значимые различия между соматометрическими показателями, определяющими соматотип по габаритному и компонентному уровням варьирования признаков у пациенток с различными вариантами течения ПВИ и экспрессией p16ink4 (1-я и 2-я группы), позволяют представить комплексную соматотипологическую характеристику «группы риска» прогрессии заболевания. К таковой следует относить, с конституциональной принадлежностью к микросомному или микромезосомному вариантам соматических типов с «низкой» и «ниже среднего» степенью выраженности ЖМ и КМ. Данный соматотипологический портрет будет характерен и может применяться только для триажа пациенток от 18 до 35 лет. Выявленные антропометрические характеристики при инфицировании ВПЧ следует рассматривать в качестве морфологического, наследственного кофактора предрасположенности к развитию ВПЧ-ассоциированной LSIL с повышенной экспрессией p16ink4.
Антропометрическая характеристика пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными плоскоклеточными поражениями низкой степени в зависимости от экспрессии онкопротеина p16ink4
Синтез результатов сравнительной клинической характеристики больных, их соматотипа позволил выявить совокупность 81 фактора, частота встречаемости которых у пациенток со слабым уровнем экспрессии онкомаркера (1-я группа) статистически отличалась от таковой во 2-ой группе женщин (с отсутствием экспрессии). Для каждого из 81 фактора была определена величина стандартизированного коэффициента регрессии , раскрывающая индивидуальную роль каждого из них в прогрессии заболевания. С помощью метода множественной регрессии были рассчитаны числовые значения коэффициентов (В) для каждого из факторов. Это позволило из их общей совокупности отобрать 22 наиболее значимых факторов (глава V) и создать математическую модель прогнозирования риска прогрессии (РП) LSIL.
Как показал проведенный регрессионный анализ, в составе 22-х «весомых» факторов риска прогрессии исследуемого заболевания принадлежность к МиС, МиМеС соматотипам вносила существенный вклад в совокупную величину коэффициента РП, уступая первенство лишь основной патогенетической причине SIL – инфицированию ВПЧ ВКР. Традиционный спектр обследования больных с исследуемой патологией был расширен методикой конституциональной оценки соматотипа по ГУВ, определяющего предрасположенность к развитию и прогрессии ВПЧ-ассоциированных LSIL.
Результаты подсчета чувствительности, специфичности и диагностической точности разработанной математической модели прогнозирования РП LSIL при апробации показали высокие результаты. Разработанная и апробированная компьютерная программа комбинированного риска прогрессии ВПЧ ассоциированных цервикальных неоплазий, автоматически рассчитывающая персонифицированный риск неблагоприятного течения заболевания, обладает высокой чувствительностью (96,7%), специфичностью (92,6%) и диагностической точностью (93,6%).
Разработанная модель прогноза в 92% объясняет появление экспрессии онкопротеина p16ink4, при этом значение коэффициента детерминации (R2 = 0,92) свидетельствует о высокой значимости совокупности отобранных факторов для определения величины риска прогрессии LSIL, величина коэффициента множественной корреляции (0,85) демонстрирует «сильное» взаимное влияние факторов, включенных в модель. Множественный коэффициент детерминации остатков (0,14), созданной регрессионной модели указывает на незначительный вклад неучтенных факторов для построения регрессионной модели.
Разработанная модель прогноза позволяет достоверно оценить вероятность риска возможной прогрессии LSIL у конкретной пациентки и имеет высокую статистическую значимость критерия Фишера=35,259, (p 0,001).
Предложенная программа инновационной компьютерной амбулаторной диагностики и лечения легкой интрапителиальной ВПЧ-ассоциированной неоплазии «ПИКАДиЛЛИ-NEO» позволяет в течение короткого времени рассчитать цифровой уровень риска прогрессии LSIL и, следовательно, ускорить раннюю диагностику, сформировать группы диспансерного наблюдения, вовремя принять меры по вторичной и третичной профилактике прогресса заболевания в дисплазию тяжелой степени.
Созданная компьютерная программа на основании индивидуальных показателей пациентки позволяет автоматически рассчитать значение РП LSIL, а разработанный алгоритм сформировать стратегию диагностической и лечебной тактики, существенно сокращающей временную составляющую обследования и экономические затраты на амбулаторном этапе обследования пациенток с ВПЧ ассоциированными заболеваниями шейки матки. В соответствии с разработанным алгоритмом определены конкретные клинические подходы к ведению больных с исследуемым заболеванием. Так, для оценки вероятности прогрессии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки у ВПЧ позитивных пациенток необходимо определение коэффициента персонифицированного риска с помощью разработанной компьютерной программы, в которую вносят индивидуальные факторы из указанного перечня в окне файла автоматического расчета. При величине коэффициента от 0 до 0,99 риск прогрессии соответствует «низкому» уровню, при значении от 1 до 1,99 -«среднему», выше 2,0 – «высокому».
ВПЧ-позитивным пациенткам с «низким» риском прогрессии цервикальных плоскоклеточных поражений рекомендуют выжидательную тактику. Каждыез 3 месяца проводят повторное цитологическое исследование. При отсутствии регрессии поражения по данным кольпоскопии, цитологии и позитивном результате ВПЧ-теста через 12 месяцев исследуют экспрессию маркера р16ink4, и в случае его повышенного уровня, выполняют биопсию шейки матки.
При величинах коэффициента прогрессии, соответствующих «среднему» риску показано исследование экспрессии маркера р16ink4. При повышенном уровне экспрессии выполняют биопсию шейки матки, при отсутствии – динамический контроль результатов ВПЧ-теста, цитологического и кольпоскопического исследований через 3 мес. При величинах коэффициента прогрессии, соответствующих «высокому» риску необходима активная тактика – выполнение биопсии шейки матки.
Об эффективности разработанного алгоритма судили по сравнению выявляемости исследуемой патологии в лечебных учреждениях с таковой в женских консультациях, обследующих пациенток по общепринятой методике. Разработанный автоматизированный алгоритм ведения ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL, электронная история болезни и программное приложение внедрены в лечебные учреждения г. Ростова-на-Дону, осуществляющих амбулаторно-поликлинический прием по патологии шейки матки.
Похожие диссертации на Оптимизация прогнозирования и тактики ведения пациенток с плоскоклеточной цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени
![Оптимизация лечебной тактики и доклиническое прогнозирование гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения [Электронный ресурс]](/i/i/4429/201036.png "Оптимизация лечебной тактики и доклиническое прогнозирование гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения [Электронный ресурс] Хоменко Наталья Владимировна")
