Оптимизация лечебной тактики и доклиническое прогнозирование гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения [Электронный ресурс] Хоменко Наталья Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Проблема кесарева сечения в современном акушерстве (обзор литературы) 10

1.1. Медико-социальные аспекты абдоминального родоразрешения 10

1.2. Клинические аспекты оптимизации родов абдоминальным путём 13

1.3. Послеоперационные осложнения у родильниц после абдоминального родоразрешения 17

1.4. Материнская смертность и кесарево сечение 23

1.5. Перинатальная смертность и кесарево сечение 27

1.6. Возможность использования компьютерных нейронных сетей в

современной медицине 32

ГЛАВА II. Материал и методы исследования 36

ГЛАВА III. Эпидемиология и структура гнойно- септических осложнений после абдоминального родоразрешения 50

3.1. Оценка влияния частоты абдоминального родоразрешения на показатели перинатальной и материнской смертности в изучаемых районах 50

3.2. Частота и характеристика гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения 54

3.3. Анализ факторов риска гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения в изучаемых районах 55

3.3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациенток изучаемых групп 55

3.3.2. Особенности течения беременности и родов в исследуемых группах 65

3.3.3. Анализ качества оказания медицинской помощи пациенткам изучаемых групп на уровне женской консультации 68

3.3.4. Анализ качества оказания стационарной медицинской помощи в изучаемых группах 70

ГЛАВА IV. Клиническая характеристика тяжелых форм гнойно- септических осложнений после абдоминального родоразрешения и оптимизация лечебной тактики 80

4.1. Медико-социальная характеристика пациенток с тяжелыми формами гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения 80

4.2. Клиническое обоснование оптимизации лечебной тактики тяжелых форм гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения 84

ГЛАВА V. Модель прогнозирования гнойно- септических осложнений после абдоминального родоразрешения на основе использования искусственных нейронных сетей 92

5.1. Формирование исходной совокупности 92

5.2. Создание, обучение и тестирование искусственной нейронной сети ... 94

5.3. Пример применения созданной нейросетевой модели прогноза гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение в практическом здравоохранении 99

5.4. Прогнозирование вероятности возникновения ГСО после

абдоминального родоразрешения с использованием бальной шкалы 101

Обсуждение полученных результатов 106

Выводы 135

Практические рекомендации 137

Библиографический указатель 138

Приложение 1 164

Приложение 2 170

• Послеоперационные осложнения у родильниц после абдоминального родоразрешения
• Оценка влияния частоты абдоминального родоразрешения на показатели перинатальной и материнской смертности в изучаемых районах
• Медико-социальная характеристика пациенток с тяжелыми формами гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения
• Создание, обучение и тестирование искусственной нейронной сети

Введение к работе

Актуальность работы.

Гнойно-септические осложнения (ГСО) после абдоминального родоразрешения продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борьбе с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями, они по- прежнему имеет существенный удельный вес в структуре материнской заболеваемости и смертности.

На современном этапе отмечается рост гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение в связи с увеличением хронических экстрагенитальных и генитальных заболеваний среди беременных. В структуре гнойно-септических осложнений преобладает эндометрит, который встречается у 0,5-8% родильниц после самостоятельных родов и у 6,6-59% женщин после операции кесарево сечение и является причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке. У каждой десятой родильницы эндометрит после операции кесарево сечение имеет затяжное торпидное течение. Происходит микроабсцедирование в зоне швов, что ведет к расхождению краев раны и формированию неполноценного рубца на матке. Процесс может получить дальнейшее распространение с образованием панметрита, гнойных тубоовариальных образований, гнойно-инфильтративного параметрита, перитонита и сепсиса [38, 48, 55, 58, 61, 74, 81, 90, 92, 112, 127, 131, 167].

По данным разных авторов в структуре причин материнской смертности на долю гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения приходится 13-15% [38, 59, 74, 81, 143, 144, 167].

В Красноярском крае за период 2002-2003 г.г. частота послеоперационных гнойно-септических осложнений увеличилась с 1,63 до 1,9 (по РФ - 1,29) на 1000 родов. Существует необходимость в разработке дополнительных медико-организационных, социально-гигиенических и экономических мероприятий по дальнейшему снижению и профилактике возникновения гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения. Это определило цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Снизить частоту гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения путем использования метода индивидуального прогнозирования с помощью искусственной нейронной сети.

Задачи исследования:

Выявить частоту гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения.

Выявить факторы, влияющие на частоту гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение.

Разработать метод вероятностного прогноза возникновения гнойно- септических осложнений после абдоминального родоразрешения для формирования групп риска на основе нейросетевого моделирования.

Разработать оптимальный алгоритм ведения женщин с гнойно- септическими осложнениями после операции кесарево сечение.

Научная новизна.

Изучена частота гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение в Красноярском крае.

Выявлены социально-экономические и медико-биологические факторы, влияющие на частоту и степень тяжести гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения в Красноярском крае.

Разработан и внедрен способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение с использованием искусственных нейронных сетей.

Практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения предложен способ вероятностного прогноза возникновения гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения на основе использования искусственных нейронных сетей, который позволит врачам формировать группы высокого риска развития данной патологии для проведения комплекса лечебно- профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение.

Разработан оптимальный алгоритм ведения женщин с гнойно- септическими осложнениями после абдоминального родоразрешения, что позволит снизить частоту органоуносящих операций.

Реализация и апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Септические осложнения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Томск, 2004г.), на краевой конференции акушеров-гинекологов (Красноярск, 2004), на научно-практической конференции КГУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

По результатам исследований подготовлено и внедрено в работу родовспомогательных лечебно-профилактических учреждений

Красноярского края информационное письмо «Пути оптимизации лечебной тактики послеоперационных гнойно-септических осложнений» с грифом Управления здравоохранения администрации Красноярского края.

«Способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения путем формирования групп риска с применением искусственных нейронных сетей» внедрен в работу поликлиники КГУЗ «Краевая клиническая больница», МУЗ родильный дом №1, женская консультация №№1, 2, 3 г. Красноярск, МРПЦ г.г. Канска и

Ачинска, а также используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии КрасГМА.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 250 источников, в том числе 174 отечественных и 76 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 33 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

В структуре осложнений абдоминального родоразрешения гнойно- септические осложнения в изучаемой популяции составляют 31,1%.

Среди факторов риска возникновения гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения наиболее значимыми являются неустойчивое семейное положение, употребление наркотиков и курение, работа на промышленных предприятиях, заболевания мочевыводящей, эндокринной системы, гепатит В и С, бесплодие, эндометрит в анамнезе, миома матки, нарушения менструального цикла, отягощенный акушерский анамнез повторными беременностями и родами, рубец на матке, экстренное родоразрешение при сроке гестации от 29 до 36 недель, угроза прерывания в поздние сроки настоящей беременности, тяжелый гестоз, ПОНРП, отслойка низко расположенной плаценты, диагностические, лечебные и организационные ошибки при оказании медицинской помощи на всех ее этапах.

Использование метода раннего прогнозирования возникновения гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения, разработанного на основе нейросетевого моделирования позволяет формировать «группы высокого риска» и проводить комплекс лечебно- профилактических мероприятий, направленных на снижение данной патологии.

4. Разработанный оптимальный алгоритм ведения пациенток в сформированных группах высокого риска позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий при гнойно-септических осложнениях после абдоминального родоразрешения и добиться уменьшения числа органоуносящих операций.

Послеоперационные осложнения у родильниц после абдоминального родоразрешения

Кесарево сечение, в большинстве случаев (приблизительно 70%) является плановым вмешательством, и решение об его проведении должно быть принято, по крайней мере, за несколько дней до родов.

Проведение операции кесарево сечение должно быть строго обосновано, так как решить все проблемы в акушерстве только с его помощью не представляется возможным, однако, нецелесообразно и уменьшение числа показаний к абдоминальному родоразрешению. В настоящее время появились сторонники абдоминального родоразрешения по желанию женщин, опасающихся за жизнь плода, за состояние мышц тазового дна в процессе родов через естественные родовые пути. Именно к этой категории оперативных родов относится понятие "оборонительная медицина". Постулат о том, что только путём кесарева сечения можно получить живого здорового ребёнка, несостоятелен. В исходе родов для плода при абдоминальном родоразрешении определённую роль играет выполнение операции в плановом или экстренном порядке. При этом большинство исследователей признают, что лучшие исходы для плода отмечаются при плановом родоразрешении [80, 88, 98, 145, 203, 210].

Многие авторы указывают, что кесарево сечение наиболее благоприятный метод для предупреждения неврологической заболеваемости детей и наиболее неблагоприятный для здоровья матери (развитие септических осложнений, генитального эндометриоза, кровотечений) [14, 182, 194].

Показания к операции кесарево сечение определяются состоянием беременной и плода. Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эволюции. Многие авторы различают показания к кесареву сечению со стороны матери и плода, но и такое деление во многом считается условным, так как четко разделить эти параметры невозможно [37, 70, 241].

Несмотря на достаточное количество позитивных научных исследований по ведению родов при рубце на матке через естественные родовые пути, наличие рубца на матке до настоящего времени является одним из ведущих показаний к кесареву сечению. Во-первых, использование до недавнего прошлого в стране кетгута, как основного шовного материала, не гарантирует полноценность рубца и не позволяет значительно прогнозировать спонтанное ведение последующих родов. Во-вторых, не более 5% беременных с рубцом на матке психологически готовы к спонтанным родам. В-третьих, ведение родов с рубцом на матке через естественные родовые пути возможно только в стационаре высокого риска и высококвалифицированным акушером, что требует от него огромных духовных и моральных затрат [9, 10, 37, 71, 176, 183].

Особую роль в исходе абдоминального родоразрешения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий. В настоящее время многие положения в этом плане пересмотрены. Это связано, прежде всего, с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использованием антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и т. д. [1, 135, 141, 142, 155,215].

Одним из необходимых условий, как при любом хирургическом вмешательстве, является выбор оптимального времени, т. е. такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством, или наоборот, что еще хуже, явится операцией отчаяния. В первую очередь это имеет значение для плода, но также влияет на благоприятный исход для матери [60, 77, 78, 84, 184, 189, 238, 243].

Важным условием для выполнения операции является наличие опытного специалиста, оборудованной операционной с необходимым персоналом, а также высококвалифицированной анестезиологической и неонатологической службой, особенно если кесарево сечение производится в интересах плода [122, 163, 221].

В последние годы техника операции кесарево сечение претерпела значительные изменения. Она производится в нижнем маточном сегменте, по возможности наименее травматично. Установлено, что для оптимизации восстановительных процессов в рубце на матке наиболее эффективно восстановление целости матки непрерывным обвивным однорядным слизисто-мышечным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей с последующей перитонизацией за счёт пузырно- маточной складки [105, 121, 213].

Полноценное заживление рассеченной стенки матки является основной проблемой повторного кесарева сечения [72, 196, 205, 210, 227]. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному состоянию миометрия нижнего сегмента) обусловливает значительное уменьшение частоты развития акушерских и перинатальных осложнений. Полноценное заживление нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение, способствует значительному улучшению исходов беременности, профилактике возникновения аномалий прикрепления плаценты, неправильных положений и тазовых предлежаний плода, хронической гипоксии и гипотрофии плода. Состоятельный рубец на матке — одно из главных условий консервативного ведения следующих родов у строго отобранных групп женщин, перенесших кесарево сечение [109, 138, 146, 149, 152].

Очень важным вопросом является обезболивание операции кесарево сечение. Наиболее частый эндотрахеальный наркоз в большинстве стационаров заменяется спинальной анестезией [103, 199, 201, 208, 222]. Последняя в настоящее время является методом выбора, однако, при некоторых ситуациях, когда необходимо управлять дыханием и гемодинамикой, оправдан эндотрахеальный наркоз [22, 46, 209, 236]. В исключительных случаях применяют местную инфильтрационную и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких [2, 147, 178].

Результаты кесарева сечения, как и многих других операций, зависят от: -своевременности выполнения; -методики и объема; -состояния пациентки; -квалификации хирурга; -анестезиологического обеспечения; -медикаментозного обеспечения; -шовного материала; -наличия крови и ее компонентов, инфузионных средств; -инструментария и технического оснащения клиники и др.

Таким образом, согласно сведениям, имеющимся в литературе, оптимизация родов абдоминальным путём с целью улучшения перинатальных исходов должна проходить с помощью разумного расширения показаний к кесареву сечению, с учётом сформировавшейся и наличия фоновой соматической патологии, более широкого внедрения запланированного кесарева сечения на начало родов, с учётом состояния плода, диагностированного комплексом современных методов исследования, совершенствования техники оперативного родоразрешения, использования современных видов шовного материала, выбора адекватного анестезиологического пособия, внедрения усовершенствованных методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Оценка влияния частоты абдоминального родоразрешения на показатели перинатальной и материнской смертности в изучаемых районах

В результате исследования выявлено, что операция кесарево сечение за 2001-2003г.п в МРГПД г.Канска имело место у 1331 беременной, что составило 24,3%. Признаки гнойно-септических осложнений проявились у 36,2% (434) родильниц, из которых эндометрит отмечен у 13,7% (183) пациенток, субинволюция матки — у 17,7% (236) женщин, инфекция хирургической акушерской раны - у 0,7% (9) пациенток, поверхностный тромбофлебит в послеоперационном периоде - у 0,5% (6) пациенток (рис. 9). В МРПЦ г. Ачинска за тот же период родоразрешены путем операции кесарево сечение 1428 беременных, что составило 28,4%. Признаки гнойно- септических осложнений имелись у 29,8% (425) родильниц, из них эндометрит отмечался у 12,9% (184) пациенток, субинволюция матки - у 16,0% (228) женщин, инфекция хирургической акушерской раны - у 0,6% (9) пациенток, поверхностный тромбофлебит в послеоперационном периоде - у 0,3% (4) пациенток. Учитывая, что субинволюция матки по мнению ряда авторов [1, 8, 16, 48, 55, 59, 74, 81] является неотъемлемым симптомом эндометрита, мы сочли целесообразным рассматривать ее в структуре гнойно-септических осложнений. Такого тяжелого осложнения, как перитонит за трехлетний период в изучаемых районах не было.

Таким образом, при изучении частоты и структуры гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения в МРПЦ г.г. Канска и Ачинска за исследуемый период у пациенток в обоих районах не обнаружено достоверных отличий, что свидетельствует о сопоставимости сравниваемых групп и в дальнейшем позволило сформировать из них единую группу для изучения факторов риска, влияющих на частоту гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение.

С целью выявления факторов риска, влияющих на частоту гнойно- септических осложнений после абдоминального родоразрешения, всех — 2756 женщин, родоразрешённых путём операции кесарево сечение в МПРЦ г.г. Канска и Ачинска за 2001-2003г.г. разделили на 2 группы. В основную группу вошли 859 женщин с выявленными гнойно-септическими осложнениями после абдоминального родоразрешения, в контрольную группу - 859 женщин, отобранных по методу копия-пара из 1897 пациенток с неосложненным послеоперационным периодом.

В анализируемых районах обращают на себя внимание особенности социальной характеристики в изучаемой популяции. Распределение женщин по месту жительства выявило, что доля городских жительниц достаточно высока и составила в основной группе - 76,3% (654) пациенток, в контрольной — 77,6% (667) женщин. Значительно меньше доля жительниц села - 23,7% (205) пациенток основной и 22,4% (192) женщин контрольной группы. По всей вероятности, такая ситуация складывается за счет возрастающего уровня урбанизации, миграционного оттока молодого населения из сельской местности для получения образования и трудоустройства (рис. 10).

Распределение обследованных женщин по возрасту показало, что преобладающее количество пациенток находилось в возрастной группе 20-24 года - 42,5% (366) женщин в основной и 38,4% (330) пациенток в контрольной группе, при этом средний возраст составил 24,6±1,16 лет, не отличаясь достоверно в обеих группах. В возрастом интервале 15-19 лет находилось 12,4% (112) женщин основной и 12,7% (109) пациенток контрольной группы, 25-29 лет - 32,1% (286) женщин основной и 25,2% (217) пациенток контрольной группы, 30-34 года - 13,5% (117) женщин основной и 16,8% (145) пациенток контрольной группы, 35-39 лет - 5,2% (45) женщин основной и 6,1% (53) пациенток контрольной группы, 40-44 года - 0,9% (8) женщин основной и 0,3% (3) пациентки контрольной группы. Достоверных различий по возрасту в изучаемой популяции не было (рис. 11).

Медико-социальная характеристика пациенток с тяжелыми формами гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения

Анализ структуры показаний к операции кесарево сечение показал следующее. Статистически достоверно чаще среди женщин основной группы встречаются такие показания к абдоминальному родоразрешению во время беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - у 8,7% (75) пациенток основной против 1,6% (14) женщин контрольной группы (% =42,65, р 0,001, ОР=5,75); предлежание плаценты - у 3,9% (34) пациенток основной против 1,5% (13) женщин контрольной группы (х =8,75%, р 0,01, ОР=2,68); тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии - у 13,5% (116) пациенток основной группы против 2,9% (25) женщин контрольной группы (%2=62,58, р 0,001, ОР=5,20); пре- и эклампсия у 2,6% (22) пациенток основной против 0,9% (8) женщин контрольной группы (%=5,73, р 0,001, ОР=2,79); рубец на матке после операции кесарево сечение - у 18,6% (160) пациенток основной против 8,5% (73) женщин контрольной группы (% =36,72, р 0,01, ОР=2,47); тазовое предлежание плода - у 12,3% (106) пациенток основной против 6,9% (60) женщин контрольной группы (%2=13,50, р 0,001, ОР=1,87).

Не выявлено достоверных различий в структуре следующих показаний к абдоминальному родоразрешению во время беременности: поперечное положение плода - 2,3% (19) пациенток основной и у 1,2% (11) женщин контрольной группы; рубцовые изменения шейки матки и влагалища — у 2,7% (24) пациенток основной и у 3,3% (29) женщин контрольной группы (р 0,05). Среди пациенток контрольной группы преобладают такие показания к абдоминальному родоразрешению во время беременности, как анатомически узкий таз - у 22,2% (191) женщин контрольной против 17,8% (153) пациенток основной группы (%2=5,52, р 0,001, (ЭР=0,75) и желание женщины родоразрешаться оперативным путем — у 4,3% (37) пациенток контрольной группы против 1,6% (14) женщин основной группы (х =11,63, р 0,001, ОР=0,36).

В структуре экстренных показаний к операции кесарево сечение во время родов статистически достоверно чаще среди женщин основной группы встречаются следующие: острая гипоксия плода, сочетание хронической плацентарной недостаточности (ПН) или начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез, аномалии родовой деятельности) - у 45,4% (390) пациенток основной против 28,7% (247) женщин контрольной группы (%2=50,30, р 0,05, ОР=2,06); несвоевременное излитие околоплодных вод при отсутствии готовности родовых путей (в том числе и отсутствие эффекта от родовозбуждения) — у 35,4% (304) пациенток основной против 27,8% (239) женщин контрольной группы (х2=11,02, р 0,001, ОР=1,42); аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии - у 27,7% (238) пациенток основной против 20,0% (172) женщин контрольной группы (%2=13,53, р 0,01, ОР=1,53); клинически узкий таз — у 20,3% (174) пациенток основной группы против 16,2% (139) женщин контрольной группы (х =4,51, р 0,001, ОР=1,31); отслойка нормально и/или низко расположенной плаценты - у 1,4% (12) пациенток основной против 0,1% (1) женщин контрольной группы (% =10,15, р 0,01, ОР=12,15); юный возраст первородящих в сочетании с акушерской (крупный плод, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности) и экстрагенитальной патологией — у 3,8% (33) пациенток основной против 1,5% (13) женщин контрольной группы (%"=8,06, р 0,01, ОР=2,59).

Не выявлено достоверных различий в структуре экстренных показаний к операции кесарево сечение во время родов: неправильное вставление и предлежание головки плода - у 17,1% (147) пациенток основной и у 13,8% (119) женщин контрольной группы; крупный плод - у 17,2% (148) пациенток основной и у 13,7% (118) женщин контрольной группы; многоплодная беременность в сочетании с аномалиями родовой деятельности — у 2,2% (19) пациенток основной и у 1,2% (11) женщин контрольной группы; возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией — у 6,2% (54) пациенток основной и у 6,7% (58) женщин контрольной группы (р 0,05).

Статистически достоверно чаще абдоминальное родоразрешение во время беременности и родов проводилось женщинам с различной экстрагенитальной патологией среди пациенток основной группы - 68,8% (591) женщин против 61,3% (527) пациенток контрольной (% =10,16, р 0,001, ОР=1,38). На фоне персистирующей инфекции операция кесарево сечение во время родов также достоверно чаще проводилась среди женщин основной группы - у 8,3% (71) пациенток против 4,4% (38) женщин контрольной (Х=Ю,03, р 0,01, ОР=1,94) (табл. 7).

Полученные данные свидетельствуют, что статистически достоверно чаще гнойно-септические осложнения возникали у женщин после экстренного абдоминального родоразрешения (ОР=2,20), где в структуре показаний основными являются: рубец на матке (ОР=2,47), гестоз тяжелой степени (ОР=5,20), пре- и эклампсия (ОР=2,79), ПОНРП (ОР=5,77) и отслойка низко расположенной плаценты (ОР=12,15).

Создание, обучение и тестирование искусственной нейронной сети

В современных социально-экономических условиях, характеризующихся падением рождаемости, высоким уровнем общей смертности населения, проблема репродуктивного здоровья населения приобретает особую важность [6, 8, 12, 34, 36, 42, 43, 44, 47, 68, 90, 107, 129, 130, 133, 134, 154, 168, 190].

Гнойно-септические осложнения (ГСО) после операции кесарево сечение продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства и, по-прежнему, имеют высокий удельный вес в структуре материнской заболеваемости и смертности. В последние годы отмечается рост гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения с увеличением частоты операции кесарево сечение, хронических экстрагенитальных и генитальных заболеваний среди беременных. Послеродовый эндометрит на 50% чаще встречается у женщин после абдоминального родоразрешения, чем после самостоятельных родов и является причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке. В структуре причин материнской смертности на долю гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение по данным разных авторов приходится 13-15% [38, 48, 55, 58, 74, 81,82, 112].

Состояние здоровья беременных женщин, рожениц и родильниц Красноярского края, особенно сельских территорий, не имеет выраженной тенденции к улучшению, о чем свидетельствует ряд исследований, проведенных в этой области [34, 36, 43, 44, 107, 133, 134].

В Красноярском крае за последние 10 лет сформировались ранее не свойственные ему медико-демографические процессы. Они имеют негативные тенденции и проявляются уменьшением численности населения за счет естественной убыли, увеличением миграционного оттока молодого населения из сельской местности для получения образования и трудоустройства, снижением показателя рождаемости в 1,5 раза, стабильно высоким уровнем материнской, младенческой и перинатальной смертности. На этом фоне продолжает ухудшаться общее состояние здоровья населения края. Депопуляционные процессы, характерные для России последних лет, усиливаются неблагоприятной социально-экологической ситуацией, особо значимой для некоторых регионов. К числу территорий, признанных зонами экологического бедствия, принадлежит Красноярский край, большинство районов которого имеют конфликтную экосоциальную ситуацию [34, 42, 43, 44, 133].

До 2000 года край относился к регионам с высоким уровнем материнской смертности (МС), который превышал российский показатель в 1,5 раза (1990г. - 63,0; 1999 г. - 80,9 на 100 тыс. родившимся живыми). Росту МС способствовали ухудшение соматического и репродуктивного здоровья женщин, увеличение социально значимых болезней, а также недостаточная обеспеченность районов края кадрами акушерско- гинекологической службы и резкое ухудшение социально-экономической ситуации.

Эффективность службы родовспоможения во многом определяется уровнем и структурой материнской смертности. Доминирующими причинами, определяющими уровень МС в Красноярском крае, являются гнойно-септические осложнения (ГСО) - 37,5%, кровотечения - 23% и гестозы - 17%. Акушерский сепсис в структуре причин МС составил 13,5%, среди них родоразрешены абдоминальным путем 76,5%. В 2,5-3% случаев операция кесарево сечение заканчивается гистерэктомией. Проведенные исследования, посвященные проблеме послеоперационных гнойно- септических осложнений (ГСО) после абдоминального родоразрешения, выявили существенную зависимость развития гнойно-септических осложнений от особенностей преморбидного фона: высокая частота экстрагенитальной патологии, на каждую беременную приходится по 2-3 соматических заболевания. В 70% случаев вынашивание беременности им противопоказано и требует прерывания в ранние сроки. Женщины с соматической патологией в 61,2% не наблюдаются в женских консультациях, что приводит к осложненному течению беременности, принимающее тяжелое течение и требующее прерывания беременности по витальным показаниям [34, 42, 43, 44, 133, 134].

В общей совокупности причин смертности беременных, рожениц и родильниц сепсис остается в числе трех наиболее частых. Более 50% женщин, умерших от осложнений септического характера, имели перитонит после абдоминального родоразрешения с запоздалой диагностикой, неадекватно проведенным лечением и с промедлением удаления первичного очага инфекции. Исследования последних лет и клинический опыт показывают, что при грамотной организации медицинской помощи беременным показатель материнской смертности (МС), прежде всего, снижается за счет послеоперационных ГСО.

В Красноярском крае за 5 лет частота абдоминального родоразрешения увеличилась на 23% и по предварительным данным не имеет тенденции к снижению, причем частота операции кесарево сечение в крае превышает показатель РФ на 2,2%. Однако это не обеспечивает снижения перинатальных потерь. В то же время отмечается рост гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения. Если в 1997г. частота ГСО составила 0,28, то в 2000г. этот показатель вырос до 0,52 на 1000 кесаревых сечений. Данная ситуация сопровождается увеличением числа гистерэктомий по поводу перитонита вследствие несостоятельности швов на матке и тенденцией к росту материнской смертности.

Несмотря на внедрение современного шовного материала, частота гнойно-септических осложнений не имеет тенденции к снижению. Все это диктует необходимость разработки дополнительных социально- гигиенических и медико-организационных мероприятий по дальнейшему снижению и профилактике возникновения гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение. Одним из путей повышения эффективности профилактических мероприятий является формирование групп повышенного риска на основе изучения факторов, влияющих на частоту гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения. Разработка методов раннего прогнозирования с учетом региональной специфики является приоритетной в комплексе мер, направленных на снижение гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение.

Похожие диссертации на Оптимизация лечебной тактики и доклиническое прогнозирование гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения [Электронный ресурс]

Оптимизация прогнозирования и тактики ведения пациенток с плоскоклеточной цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степениКузьмицкая Екатерина Владимировна

Прогнозирование массы плода и оптимизация тактики ведения беременности с макросомиейМыльникова Юлия Владимировна

Прогнозирование осложнений течения беременности и родов у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой тканиГармонова Наталья Анатольевна

Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика, лечениеСелихова Марина Сергеевна

Значение эндотоксина в прогнозировании осложнений ранних сроков беременности у женщин с синдромом потери плодаКузнецова, Оксана Александровна

Прогнозирование осложнений беременности у пациенток с аномальным расположением хорионаКолчина Виктория Владимировна

Прогнозирование осложнения беременности и родов при узловых образованиях щитовидной железыВозовик Анастасия Владимировна

Совершенствование методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза и прогнозирование гнойных осложненийГоршкова Ирина Александровна

Клинические, морфологические и цитологические критерии диагностики внутриутробной инфекции и прогнозирования инфекционных осложнений у матери и новорожденногоПустотина, Ольга Анатольевна

Прогнозирование перинатальных осложнений у беременных с аутоиммунным тиреоидитомЗильбер Наталья Александровна