Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 52
1.1. Проблема аномалий расположения хориона: предрасполагающие факторы и вероятные исходы 122
1.2. Феномен «миграции плаценты»; прогнозирование течения беременности при аномально низком прикреплении хориона 222
1.3. Вопросы ведения беременности, состояния фетоплацентарного комплекса и влияния на плод аномального расположения плаценты 288
Глава 2. Материалы и методы исследования 355
2.1. Объем и дизайн исследования 4035
2.2. Методы исследования 4040
Лабораторные методы исследования . 40
Методы оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса 422
2.3. Оценка состояния новорожденных 44
2.4. Статистическая обработка данных 44
Глава 3. Анализ клинических проявлений предлежания плаценты в разные сроки гестации 50
3.1. Клиническая характеристика исследованного контингента беременных с аномалиями расположения хориона 50
3.2. Особенности расположения хориона и динамика миграции плаценты 633
3.3. Роль инфекционных агентов в течении беременности у пациенток с низкой плацентацией 677
3.4. Динамика осложнений беременности 711
Глава 4. Особенности течения родов и состояние новорожденного у женщин с низкой плацентацией в ранние сроки гестации 77
4.1. Сравнительная характеристика течения родов у пациенток с аномалиями расположения хориона 77
4.2. Состояние новорожденных при различной скорости миграции плаценты 81
Глава 5. Прогностическая значимость факторов, обеспечивающих положительную динамику исходов аномального расположенния хориона 89
5.1. Прогнозирование скорости миграции плаценты у пациенток с аномалиями е расположения на ранних сроках гестации. 89
5.2. Оценка вероятности осложнений течения беременности с использованием вероятностных методов 100
Заключение .104
Выводы. 10414
Практические рекомендации ошибка! Закладка не
Определена.16
Литература 114
- Феномен «миграции плаценты»; прогнозирование течения беременности при аномально низком прикреплении хориона
- Лабораторные методы исследования
- Особенности расположения хориона и динамика миграции плаценты
- Оценка вероятности осложнений течения беременности с использованием вероятностных методов
Феномен «миграции плаценты»; прогнозирование течения беременности при аномально низком прикреплении хориона
К аномалиям расположения хориона, а на более поздних сроках гестации плаценты, относят несколько вариантов клинических проявлений. Предлежание плаценты представляет собой патологическое расположение (прикрепление) плаценты в нижних отделах матки по любой стенке. При этом полностью или частично перекрывается внутренний зев.
Вариант низкого расположения плаценты представляет собой е локализацию в нижних отделах матки по любой стенке, причем край плаценты не доходит до внутреннего зева. В МКБ 10 эти состояния выделены отдельным подклассом «O44 Предлежание плаценты» класса XV «Беременность, роды и послеродовой период».
Исследованию проблем аномалий расположения хориона/плаценты посвящено достаточно большое число научных публикаций, однако до настоящего времени четкого количественного определения понятия «низкое расположение» нет.
Различают варианты предлежания плаценты: полное, составляющее от 20 до 43% в структуре всех случаев аномального расположения плаценты, плацента полностью перекрывает внутренний зев; частичное, когда часть внутреннего зева шейки матки перекрыта плацентой, наблюдается 31 % от числа АРП; краевое предлежание, когда плацента достигает внутреннего зева, но не перекрывает его [Волков Е.А. с соавт, 2013].
Если с предлежанием существует определенность – такой диагноз ставят в случае перекрытия хорионом/плацентой полностью или частично внутреннего зева матки, то по поводу низкого расположения большинство исследований выдвигают единую точку зрения только в сроки гестации более 30-ти недель. Для сроков беременности, предполагающих возможность рождения плода с 4-й степенью недоношенности, составляющих 29 недель гестации и более, критичным считают расположение края плаценты не выше 2-3 см от внутреннего зева матки. Под критичностью, в этом случае, подразумевается принятие решения о способах родоразрешения, наиболее благоприятных для матери и плода и уточнения сроков родоразрешения [Волков Е.А. с соавт, 2013].
Аномалиями имплантации признают прикрепление хориона в области нижнего сегмента матки [Вайткувене А.П. , 1980, 1984; Бойкова Ю.В., 1999, 2002; Фокин Е.И., Фокина Т.В., 2001; Aziz S. et all, 2011; ; Esakoff T., et all, 2012; Abuhamad A. et all, 2013; Chiu TL. et all, 2013]. В 9-12 недель гестации, благодаря наличию современной ультразвуковой диагностики, возможно четкое определение структуры хориона и его локализации по отношению к внутреннему зеву шейки матки [Краснопольский В.И., 2007; Park CW. et all, 2019; Daskalakis G. et all, 2011; Hasegawa J. et all, 2011; Matsuda Y. et all, 2011; Bowman ZS. et all, 2014], то есть в эти сроки исследования врач уже может проявить настороженность по поводу аномально низкого прикрепления хориона.
Следует отметить, что до широкого внедрения ультразвуковой диагностики, диагноз предлежания плаценты выявляли не более чем в 37-43% случаев по клиническим проявлениям, результатам вагинального осмотра, тогда как на современном этапе эту патологию, в случае е наличия, обнаруживают от 85 до 98% [Бойкова Ю.В., 1999; Духина Т.А., 2005; Жукова Н.В., 2006; Мерц Э., 2011; Серов В.Н. с соавт, 2011; Dashe JS. et all, 1987; Smith R. S., et all, 1997; Khan AT, et all, 2002; Tuzovi L, et all, 2003; Ohira S. et all, 2012; Yang XL. et all, 2013; Risnen S. et all, 2013, 2014]. Тем не менее, на практике принято считать, что окончательное заключение о предлежании плаценты на основании данных УЗИ-исследования следует делать после 26 недель гестации, когда процесс «миграции» плаценты практически завершен [Мяделец И.А., 2012].
В некоторых исследованиях в качестве низкого расположения хориона указывают расстояние между его нижним краем и внутренним зевом шейки матки менее 2-х сантиметров [Зарубина с соавт., 2002; Медянникова И.В., 2007]. Именно такое расстояние между краем плаценты и внутренним зевом шейки матки (ШМ) – два сантиметра и менее, классифицируется как аномально низкое и является поводом для проявления настороженности акушерами-гинекологами в преддверии и в процессе родов [Bronsteen R. et all., 2009; Giambattista E. et all., 2012; Pradhan S. et all., 2012; Kohari K. et all., 2012; Sekiguchi A. et all., 2013; D Antonio F. et all., 2014].
Наблюдения за беременными с выявленными на ранних сроках аномалиями расположения хориона, начинают со срока гестации от 9-ой до 14-той недели [Бойкова Ю.В. 1999]. Dashe JS с соавторами [2002] сообщают о ретроспективном исследовании беременных с предлежанием плаценты, выявленных в процессе абдоминального или трансвагинального УЗИ. Предлежание классифицировали как полное, в случае перекрытия внутреннего зева матки или неполное, если край плаценты частично перекрывал либо соприкасался с внутренним зевом матки. Пациентки были сгруппированы согласно гестационному возрасту с 4-недельными интервалами от 15 до 36 недель. В работе проследили частоту миграции плаценты до уровня, не критичного для родоразрешения через естественные родовые пути. Установили, что предлежание, обнаруженное при первом обследовании в срок гестации 15 недель, сохранялось в зависимости от длительности наблюдения (со срока гестации 15-19 недель, 20-23 недели, 24-27 недели, 28-31 недели и 32-35 недель) от 12% до 73% в группе из 714 беременных. Авторы установили, что полное предлежание до срока родов сохранялось чаще, чем неполное предлежание – при неполном миграция плаценты проходила активнее. Один из выводов, сделанных в этом исследовании, заключается в том, что гестационный возраст обнаружения при ультразвуковом обследовании предлежания плаценты является важным прогностическим признаком определения сохранения предлежания до момента родов. Kohari KS с соавторами [2012] сообщают о наблюдении 343 беременностей с низким расположением плаценты. Диагноз был подтвержден путем трансвагинального УЗИ исследования. Полное предлежание диагностировали, если плацента полностью покрывала внутренний зев, низкое расположение, если край плаценты находится в 2 см от внутреннего зева матки. Наблюдение начинали с гестационного возраста 15 недель с последующими интервалами 4 недели. Выявили, что на ранних сроках беременности миграция низкорасположенной плаценты протекает медленно. При достижении поздних сроков гестации вероятность сохранения предлежания плаценты существенно уменьшается.
В работе И.В. Медянниковой приведены следующие данные обследования беременных с 16 недель гестации. При этом в срок 16 недель гестации низкой плацентацией считают положение нижнего края плаценты на расстоянии менее 2 см от внутреннего зева матки. В период с 17 до 24 недель гестации менее 3-х см, с 25 - 28 неделю менее 4-х см, после 28 недель от 5-ти до 6-ти сантиметров.
Согласно отечественным классическим данным, указывающим на критерии аномального низкого расположения плаценты, принято считать обнаружение ее нижнего края на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева во втором триместре и менее 7 см - в третьем триместре беременности. Внимания клиницистов заслуживают только случаи расположения нижнего края плаценты на расстоянии от внутреннего зева менее 3 и 5 см соответственно во втором и третье триместрах беременности [Митьков В.В., Медведев М.В., 1996].
Лабораторные методы исследования
Функциональное состояние системы мать–плацента–плод оценивали по результатам биохимического скрининга, эхографического, допплерометрического и кардиотокографического исследований. Скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли трехкратно в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н от 1 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)". Первое исследование в срок гестации 11 - 14 недель, второе в срок гестации 18-21 недель, третье – 30-34 недели. При необходимости проводили дополнительные исследования, в том числе во время стационарного лечения. УЗИ выполняли при помощи ультразвукового сканера Aloka SSD 3500 (производитель фирма Hitachi Aloka Medical, Япония) с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5; 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны, во время первого скрининга использовали трансвагинальный датчик.
Во время первого скрининга оценивали расстояние между нижним краем хориона и внутренним зевом матки. Отмечали локализацию хориона относительно стенки матки – передней или задней, вид предлежания хориона – краевое, при расположении нижнего края плаценты в области внутреннего зева, или центральное, при перекрывании зева. Расположение считали аномально низким при расстоянии менее двух сантиметров от края хориона до внутреннего зева шейки матки.
На II и III скринингах аномальным считали расположение нижнего края плаценты на 5,0 см и 7,0 см выше внутреннего зева соответственно.
Фетометрию выполняли по методу М.В. Медведева [1996] сопоставляя показатели с нормативами. При несоответствии выявляли форму и степень ЗВУР плода. Оценивали частоту и ритм сердечных сокращений, дыхательные движения плода (ДДП), двигательную активность плода (ДАП), тонус плода (ТП).
Структура плаценты соответствовала нормальному состоянию, если степень е зрелости и толщина соответствовали сроку гестации, а также отсутствовали патологические включения. Оценивали соответствие объема околоплодных вод норме исходя из срока беременности, определяли индекс амниотической жидкости. Выявляли подозрение на внутриутробную инфекцию при наличии следующих ультразвуковых показателей: наличие эхопозитивной взвеси, изменение количества околоплодных вод, преждевременное созревание плаценты, увеличение толщины по сравнению с гестационной нормой вызванное отеком, изменение ее структуры. При наличии отслойки хориона/плаценты регистрировали положение отслойки и ее размеры.
При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность оценивали состояние шейки матки, как внутреннего так и наружного зева, ее длину. Запись кардиотокографии (КТГ) производили всем беременным в течение 45 - 60 мин; со срока гестации 32 недели, фиксировали движения плода. При расшифровке записи определяли следующие параметры КТГ: ЧСС; стабильность базальной частоты сердцебиений; вариабельность базального ритма; акцелерации по количеству и видам; децелерации по количеству и продолжительности. Определяли показатель состояния плода: при 0,8 - 1,2 – норма, 1,2 - 2,0 – умеренно выраженная, более 2,0 – выраженная гипоксия плода. Всем пациенткам на III-м скрининге проводили допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока (МПК), плодово плацентарного кровотока (ППК) и кровотока в аорте плода, оценивали соответствие его норме.
Оценка состояния новорожденных Совместно с неонатологом сразу после рождения осматривали ребенка, определяли их состояние по шкале Апгар, массу, рост, окружность головы и грудной клетки. При оценке показателей физического развития новорожденных пользовались популяционными региональными нормативами. В соответствии с общепринятыми критериями за нормативы принимали показатели в пределах 10-90 перцентилей, вне этих пределов - за отклонение от нормы. Постнатальным критерием пережитой задержки внутриутробного развития являлось снижение массы тела ниже 10 центилей для соответствующего гестационного возраста.
В дальнейшем отслеживали динамику массы тела, срок отпадения пуповинного остатка, течение раннего адаптационного периода, а также заболевания новорожденных. В нашем исследовании регистрировали следующие виды патологических состояний: поражение ЦНС, синдром гипервозбудимости, физиологическая желтуха, гемолитическая болезнь, врожденные пороки развития, заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата, наличие родовой травмы, реализованная внутриутробная инфекция.
Особенности расположения хориона и динамика миграции плаценты
Из приведенных данных следует, что такие показатели, как инфекционная нагрузка, физиологическая анемия и некоторые другие могут быть сопряжены со скоростью миграции плаценты у пациенток с аномалиями е расположения. Тем не менее, однозначных выводов о возможности выделения комплекса четко поименованных факторов, встречающихся у одной пациентки, ответственных за скорость миграции плаценты и восстановление нормы уровня е прикрепления к моменту родов, при условии наличия низкой плацентации на ранних сроках беременности, сделать не удатся. По-видимому, в каждом случае необходимо учитывать весовые коэффициенты каждого фактора, позволяющие при первичном обследовании беременной дать прогноз по поводу скорости миграции хориона/плаценты и вероятности развития осложнений беременности. Сравнительная характеристика течения родов у пациенток с аномалиями расположения хориона
Отслеживание состояния беременной на протяжении всего срока гестации, своевременная коррекция угрожающих состояний важная задача, имеющая всегда вполне определнную цель – рождение здорового ребенка.
Одним из разделов нашего исследования является анализ параметров родовой деятельности и состояния новорожденного в зависимости от скорости миграции хориона, а, в последующем, плаценты.
Исследование родовой деятельности и состояния новорожденного свидетельствуют, что в группе пациенток, у которых норма расположения плаценты достигнута уже ко второму скринингу отмечен самый высокий процент пациенток с родоразрешением в срок (рис. 18). Преждевременные роды чаще всего отмечены у беременных третьей группы – в 60,0% (у 9-ти беременных). Среди пациенток этой группы наименьшее количество родов в сроки гестации 38-40 недель – 20,0% от исследованного контингента (3 беременных).
Дородовое излитие околоплодных вод в третьей группе встречается чаще, чем в первых двух. Однако различия не существенны, статистически значимого характера не имеют.
В первой и второй группах пациенток самостоятельное родоразрешение отмечено в 51,5% и 59,4% (17 и 41 беременная соответственно). В третьей группе только 12,1 % беременных имели самостоятельные физиологические роды (4 пациентки). В третьей группе наибольший процент пациенток родоразрешенных при помощи планового (40,0%) или экстренного (26,7%) кесарева сечения (рис. 20).
Частота выполнения эпизиотомии и разрывов промежности в процессе родовой деятельности статистически значимо в группах исследования не отличалась, составляя от 9 до 13 % наблюдений (рис. 21). Рис. 20. Виды родоразрешения
Частота выполнения эпизиотомии, разрывов промежности в процессе родовой деятельности Околоплодные воды, в основном, во всех группах исследования были светлые. Зеленый цвет встречался 9,1% пациенток в первой группе, у 21,7% – во второй и 26,3% в третьей (рис. 22).
Корреляционный анализ влияния уровня расположения плаценты к моменту родов на некоторые показатели, характеризующие период родов показывают, что в третьей группе, с погранично низким расположением плаценты к моменту родов, проблемы возникают гораздо чаще (табл. 15).
Первая группа Вторая группа Третья группа вид родоразрешения -0,30596 0,168586 -0,60437 срок -0,42102 0,045717 -0,37979 дородовое излитие ОВ -0,19122 -0,06183 0,145193 цвет околоплодных вод -0,05004 -0,01925 0,37979 плотное прикреплениеплаценты, ручноеотделение 0,164747 0,030489 0,641962 Примечание: знаком отмечен значимый коэффициент корреляции (p 0,1). 4.2. Состояние новорожденных при различной скорости миграции плаценты
Оценка состояния новорожденных позволяет выделить две категории показателей: первая группа, включающая оценку по шкале Апгар, росто-весовые показатели, не дает статистически достоверных различий между группами исследования. Вторая категория: частота развития родовой травмы и некоторых состояний новорожденных позволяет дифференцировать группы в зависимости от скорости миграции плаценты с вероятности достоверности различий на уровне более 95%.
Состояние новорожденных по шкале Апгар (табл. 16) достоверных различий в группах исследования не имеют, средние значения показателя на первой минуте составляют 7,2 – 7,3 балла, на пятой минуте 8,5 -9,0 баллов.
На рисунке 23 представлены величины отклонений этих показателей в процентах от усредненной величины всего контингента. Можно отметить, что относительно крупноплодные новорожденные были в третьей группе с замедленной миграцией плаценты. В первой группе, для которой была характерна ускоренная миграция, вес и рост новорожденных на 2-4% меньше, чем в среднем по всей выборке исследования.
Отклонения от росто-весовых показателей в группах исследования от усредненных значений всего контингента наблюдаемых беременных
Частота развития родовой травмы (рис. 24) в группе с замедленной скоростью миграции плаценты выше в два раза в сравнении с группами беременных, имевших более быстрый темп миграции плаценты.
У новорожденных всех групп регистрировали наличие периода адаптации, поражений ЦНС, синдрома гипервозбудимости, физиологической желтухи, гемолитической болезни, врожденных пороков развития, заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки, заболеваний опорно-двигательного аппарата, реализованной ВУИ (табл. 18). реализованная ВУИ 6,7% (1) 4,3% (3) 14,0% (2) р1-р2 - 0,0831; р1-р3 - 0,0831; р2-р3 - 0,00001 Из данных таблицы 18 следует, что наличие периода адаптации и поражений центральной нервной системы, а так же заболеваний опорно-двигательного аппарата и реализованной внутриутробной инфекции у новорожденных от пациенток третьей группы отмечаются в полтора-два раза чаще, чем у новорожденных от матерей первых двух групп.
Исследование взаимосвязей между скоростью миграции плаценты и состоянием новорожденных при помощи корреляционного анализа (табл. 19) свидетельствует, что практически все исследованные параметры, за исключением гемолитической болезни и заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки имеют статистически значимые коэффициенты корреляции с низкой скоростью миграции плаценты. В первой группе статистически значимые коэффициенты корреляции не выявлены. Можно сделать вывод об отсутствии влияния скорости миграции хориона/плаценты, при условии восстановления нормы их расположения к сроку гестации 20-22 недели на развития болезненных состояний новорожденных.
Оценка вероятности осложнений течения беременности с использованием вероятностных методов
Для оценки взаимовлияний изученных показателей проведен множественный корреляционный анализ с помощью критерия согласия Пирсона - для количественных и Спирмена - для ранговых вариант. Моделирование выполняли с использованием множественного линейного регрессионного анализа.
Анализ общесоматических характеристик свидетельствует, что пациентки групп с замедленным и средним темпом миграции плаценты имели достоверные отличия от группы с ускоренным темпом миграции, в частности, по возрасту наступления текущей беременности и возрасту начала половой жизни.
В группе с замедленной миграцией плаценты возраст на момент постановки на учет составлял, в среднем, 33,4 года, что на 5-6 лет больше, чем в первых двух группах.
Значимых различий по частоте встречаемости экстрагенитальных патологий не выявлено. Среди контингента обследованных ни одна пациентка не позиционировала себя как практически здоровую, не имеющую хронических экстрагенитальных патологий. Наличие только одной экстрагенитальной патологии отметили у 40,2% (47 беременных), сочетание двух патологий у 45,3% (53 беременных), трех и более патологий у 18,6% (17 беременных).
По частоте встречаемости гинекологических патологий достоверные различия отмечены для миомы матки, аденомиоза, гинекологических оперативных вмешательств и хронических воспалительных заболеваний гениталий. Эти патологии в полтора-два раза реже отмечали у пациенток группы со средним и ускоренным темпами миграции плаценты.
Для заболеваний шейки матки наименьшая частота встречаемости – 12%, отмечена в группе с наиболее медленными темпами миграции плаценты. Этот показатель в три раза меньше, чем в группе с ускоренным темпом миграции плаценты.
По числу предшествующих настоящей беременности родов, абортов, выкидышей достоверных различий между группами не было.
Показатели общего анализа крови свидетельствуют, что для третьей группы характерно статистически значимое в сравнении с первой и второй группами, но находящееся в пределах нормы, снижение некоторых показателей.
Показатели биохимического статуса и системы регуляции агрегатного состояния крови, зарегистрированные при постановке на учет, значимых различий между группами выявить не позволяют.
Частота встречаемости расположения хориона по передней или задней стенке практически одинакова в группах с различной скоростью миграции плаценты.
Темп миграции плаценты, выбранный нами в качестве критерия разделения беременных на группы исследования, свидетельствует о существенных, статистически значимых различиях по этому показателю.
Если на первом скрининге группы практически не отличались по высоте прикрепления хориона относительно внутреннего зева, то ко второму и третьему скринингу различия по этому показателю составляют более 40%.
Таким образом, у исследуемых пациенток имелись предпосылки, обусловленные проблемами течения предыдущих беременностей, для развития аномально расположенного хориона. Обращает внимание наличие соматической патологии, в том числе сочетанные нарушения. Акушерско гинекологический анамнез отягощен перенесенными заболеваниями, высоким паритетом родов, искусственным и самопроизвольным прерыванием беременности. Важное значение при наблюдении беременной женщины принадлежит оценке состояния параметров системы регуляции агрегатного состояния крови. Даже в том случае, когда беременность имеет нормальное физиологическое течение, параметры изменяются в сторону возрастания коагулянтного потенциала, что обусловлено механизмами компенсаторно-108 приспособительного характера для нормального формирования фетоплацентарного комплекса и сокращение риска фатальной кровопотери в родах. При аномалиях расположения хориона, в процессе «феномена миграции» возможны микротравмы сосудистого русла, сопряженные с нарастанием проблем вынашивания беременности при АРП. Ослабление механизмов свертывания крови может привести к массированным кровопотерям матери, их активация – к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу плаценты и плода. С этих позиций важно было оценить динамику параметров коагуляционнного гемостаза у обследованного нами контингента.
Установлено, что показатели системы регуляции агрегатного состояния крови, зарегистрированные при постановке на учет по беременности и родам, в группах исследования значимых различий не имеют.
Задача дальнейших расчетов заключалась в определении фактора или группы факторов, оказывающих значимое влияние на темп миграции плаценты и восстановление нормы е расположения относительно внутреннего зева матки к сроку родов. Второй вопрос, требующий разрешения: насколько значимо влияние скорости миграции хориона и, в последующем плаценты, на частоту развития патологий беременности, проблем родовой деятельности и состояние новорожденного.
Установлено, что частота встречаемости отслойки хориона в первом триместре беременности в два раза выше в третьей группе.
Нами выявлено, что некоторые инфекции, в частности, наличие токсоплазмоза, не имеет четко выраженной линейной взаимосвязи со скоростью миграции плаценты. В то же время, носительство уреаплазменной и герпетической инфекции статистически значимо влияет на этот процесс, показатель в 2-3 раза выше в третьей группе.
![Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]](/i/i/4297/204328.png "Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс] Кувшинова Тамара Дементьевна")
