Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления об узловом зобе 9
1.2 Регуляция функции щитовидной железы и обмен тиреоид-ных гормонов при физиологической беременности 13
1.3 Тиреоидная патология и осложнения беременности 20
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.
2.1 Клиническая характеристика обследованных 27
2.2 Методы исследования 29
ГЛАВА 3. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при узловых образованиях щитовидной железы 38
ГЛАВА 4. Фетоплацентарные взаимоотношения и перинатальные исходы у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы
4.1 Фетоплацентарные взаимоотношения у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы 45
4.2 Клиническая характеристика новорожденных в ранний неонатальный период 56
ГЛАВА 5. Морфо-функциональная характеристика узловых образований щитовидной железы у беременных
5.1 Морфологическая характеристика узловых образований у беременных 60
5.2 Функциональное состояние щитовидной железы у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы и его влияние на исходы беременности и состояние новорожденных 67
Обсуждение 74
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Регуляция функции щитовидной железы и обмен тиреоид-ных гормонов при физиологической беременности
- Тиреоидная патология и осложнения беременности
- Фетоплацентарные взаимоотношения у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы
- Морфологическая характеристика узловых образований у беременных
Введение к работе
Охрана репродуктивного здоровья женщины, плода и новорожденного является одной из приоритетных задач государства, что находит свое отражение в государственной программе «Безопасное материнство» [22,75]. При эндокринных заболеваниях, влияющих на репродуктивную функцию, повышается риск перинатальных заболеваний и потерь. Поэтому исследования особенностей течения беременности, исходов родов и прогнозирование риска для плода и новорожденного при эндокринных заболеваниях матери актуальны. Одними из самых распространенных эндокринопатий являются заболевания щитовидной железы. Кроме факторов, способствующих повышению частоты заболеваний щитовидной железы, беременность сама является фактором, предрасполагающим к нарушению функции щитовидной железы. Проблема йодной недостаточности и нарушение функции щитовидной железы при беременности имеет большое медико-социальное значение в связи с возможностью отклонений в умственном и интеллектуальном развитии детей.
Актуальность проблемы узлового зоба при беременности определяется прежде всего ролью тиреоидных гормонов в эмбриогенезе и развитии плода, а также трудностью дифференциальной диагностики между раком и узловой трансформацией в щитовидной железе, тем более, что пролиферирующий эффект плацентарных гормонов провоцирует онкопроцесс. Возможность развития послеоперационного гипотиреоза и трудность в подборе дозы заместительной гормональной терапии, дефекты в организации наблюдения приводят к осложнениям в течение беременности, родов и состоянии новорожденного. Дозировка заместительной гормональной терапии у беременных и профилактика осложнений при беременности недостаточно четко разработаны.
Кроме того, показания для оперативного лечения во время беременности, особенности течения беременности при узловом зобе без оперативного лечения в сравнении с течением беременности у оперированных по поводу узлового зоба беременных мало изучены. Также требуют изучения характер фетоплацен-
тарных нарушений, исходы для плода и новорожденного при консервативном и оперативном лечении узлового зоба и ведение беременности и родов у женщин с узловыми образованиями щитовидной железы, особенно в Уральском регионе, который является эндемичным по тиреоидной патологии и дефициту йода.
Таким образом, изучение течения беременности при консервативном и оперативном лечении узлового зоба, а также адекватная коррекция послеоперационного гипотиреоза, являются актуальными для научных исследований и прежде всего, для разработки тактики ведения беременности и родов у женщин, профилактики осложнений у плода и новорожденного.
Цель работы.
Разработать рекомендации по прогнозированию осложнений беременности и родов при узловых образованиях щитовидной железы и профилактике осложнений для матери, плода и новорожденного.
Задачи работы.
Исследовать особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с узловыми образованиями щитовидной железы.
Оценить состояние фетоплацентарной системы и перинатальные исходы при узловых образованиях щитовидной железы.
Охарактеризовать морфо-функциональное состояние узловых образований щитовидной железы у беременных.
Рассчитать диагностические индексы для прогноза и обоснования способа родоразрешения.
Научная новизна.
Изучены особенности течения беременности и родов при консервативном и оперативном лечении узловых образований щитовидной железы во время наблюдаемой беременности. Установлено, что оперативное лечение узлового зоба при беременности и адекватно компенсированный гипотиреоз не влияют на исход родов и послеродовый период по сравнению с консервативным ведением зоба при беременности. Впервые выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем тиреотропного гормона в крови беременной и прогнозом развития слабости родовой деятельности при узловых образованиях щитовидной железы. Выяснено, что у женщин с узловыми образованиями щитовидной железы частота операции кесарева сечения выше по сравнению со здоровыми беременными в три раза. На основании полученных результатов впервые разработана методика вычисления диагностического индекса для определения показаний к оперативному родоразрешению и прогнозированию развития слабости родовой деятельности у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы.
Практическая значимость работы.
Разработаны и внедрены рекомендации по тактике ведения беременности и родов при узловых образованиях щитовидной железы. Разработан алгоритм ведения беременности у женщин с узловыми образованиями щитовидной железы, способствующий снижению осложнений беременности и родов, улучшению исходов для плода и новорожденного. Разработаны способы определения показаний к оперативному родоразрешению с помощью вычисления диагностических индексов у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы.
Апробация материалов исследования.
Основные материалы доложены и обсуждены на научно-практической конференции акушеров-гинекологов, эндокринологов и терапевтов женских консультаций «Дисфункция щитовидной железы и репродуктивное здоровье женщины» (23 ноября 2000, г.Екатеринбург), 1-ой Уральской региональной научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» (28 мая 2003, г.Екатеринбург).
Внедрение результатов исследования.
Разработанные рекомендации, алгоритм ведения беременности при узловых образованиях щитовидной железы, методика определения показаний для оперативного родоразрешения внедрены в работу службы родовспоможения г.Екатеринбурга, Городского эндокринологического центра, специализированного родильного дома МУ ГКБ №40 по оказанию неотложной помощи беременным с эндокринной патологией. Результаты работы используются в учебном процессе у студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета УГ-МА и кафедре внутренних болезней №1 УГМА с курсом эндокринологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У беременных с узловыми образованиями щитовидной железы выявлена повышенная частота осложнений беременности и родов: угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, гес-тоз различной степени тяжести, анемия беременных.
2. У беременных с узловыми образованиями щитовидной железы фетоплацентарная недостаточность развивается в три раза чаще, чем в контрольной группе, что влияет на адаптацию новорожденного.
У новорожденных, родившихся от матерей с узловыми образованиями щитовидной железы по сравнению с новорожденными у здоровых беременных, наблюдается достоверно большее число осложнений периода новорожденности: гипоксия различной степени тяжести, ги-пербилирубинемия, анемия, поражение центральной нервной системы, кардиопатия.
У беременных с узловыми образованиями щитовидной железы наиболее часто встречается узловой в разной степени пролиферирую-щий зоб (73%), что соответствует частоте встречаемости в общей популяции. Гипотиреоз у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы является субклиническим.
Для определения показаний к оперативному родоразрешению у бере-
менных с узловыми образованиями щитовидной железы и прогнозированию развития слабости родовой деятельности разработана методика вычисления диагностических индексов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Содержание работы иллюстрировано 20 рисунками, 2 схемами, количественные данные представлены в 33 таблицах. Указатель литературы включает 258 работ, из них 115 отечественных и 143 зарубежных авторов.
Регуляция функции щитовидной железы и обмен тиреоид-ных гормонов при физиологической беременности
Увеличение размеров и объема щитовидной железы во время беременности объясняется особенностями функции и вследствие как более интенсивного кровоснабжения ткани щитовидной железы, так и увеличения массы ткани железы в связи с активным функционированием фето-плацентарного комплекса. Стимулировать функцию щитовидной железы во время беременности могут три фактора: 1) возрастание степени связывания тиреоидных гормонов с белками крови; 2) повышение уровня хорионического гонадотропина в крови беременных: хориогонин (ХГ) является слабым «аналогом» тиреотропного гормона (ТТГ), так как подобен по структуре ТТГ: гормоны имеют одинаковую а-субъединицу и специфичные р-субъединицы; ХГ вызывает небольшое повышение сывороточных уровней СТ4 и СТ3 и снижение уровня ТТГ; 3) недостаточное снабжение йодом щитовидной железы беременных в связи с повышенной экскрекцией йода с мочой во время беременности с одной стороны и, с другой стороны, с усиленным потреблением материнского пула неорганического йодида фетоплацентарным комплексом [8,179,234].
При нормальной беременности в первом триместре, благодаря значительному быстрому повышению уровня ХГ, происходит небольшой подъем уровня свободного Т4 и транзиторное подавление тиреотропной функции гипофиза [179]. Ряд исследователей считает, что ХГ является тиреоидным регулятором нормально развивающейся беременности [168,171]. Уровень эстрогенов значительно возрастает, начиная с первого триместра беременности, что стимулирует синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени. ТСГ, в свою очередь, стимулирует некоторое повышение уровней общего Т4 и Т3. Соответственно снижается уровень свободного Т4, что влечет за собой увеличение уровня ТТГ и дополнительную стимуляцию щитовидной железы. [126].
Во время беременности щитовидная железа несколько увеличивается, возрастает поглощение ею йода [254]. Уровень транстиретина во время беременности не изменяется или слегка снижается [239]. При повышении уровня тироксинсвязывающего глобулина возрастает и достигает максимума в сроке 20 - 22 недели беременности содержание связанных Т4 и Т3. Соотношение Т3 и Т4 не меняется [3,171,239]. Доказано, что пониженное потребление йода (менее 100 мкг в сутки) является довольно жестким фактором стимуляции щитовидной железы во время беременности [168,171].
Тиреоидные гормоны на этапе внутриутробного развития являются важнейшими регуляторами формирования и созревания головного мозга будущего ребенка [131,180,231]. Никакие другие гормоны подобным эффектом не обладают. Только гормонами материнской щитовидной железы обеспечивается полноценная анатомо-морфологическая закладка основных компонентов ЦНС в 1 триместре беременности (на стадии эмбриональной жизни) [137]. Материнские гормоны в это время отвечают за формирование наиболее значимых структур головного мозга зародыша (коры, подкорковых ядер, мозолистого тела, полосатого тела, субарахноидальных путей), улитки слухового анализатора, глаз, лицевого скелета, легочной ткани и др.[180]. Известно, что последующее (на фетальном этапе) созревание межнейрональных связей, миелиногенез и миелинизация нервных окончаний зависят также и от гормональной активности щитовидной железы самого плода [35,36,37,144,158].
Определяющим фактором успешной реализации обеих фаз пренатальной жизни и раннего постнатального периода, непременным залогом адекватного снабжения развивающегося организма тиреоидными гормонами является полноценное обеспечение беременной физиологическими количествами йода. Последний служит главным «сырьем» для гормонального синтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе матери и плода [171].
У здоровой беременной, не имеющей патологии щитовидной железы и проживающей в условиях адекватного снабжения йодом, повышенная потребность в тиреоидных гормонах на фоне гестации успешно обеспечивается целым рядом физиологических механизмов. При этом в эндемичных по дефициту йода регионах у большинства беременных формируются субклинические или явные патологические нарушения: 1. Относительная или явная гипотироксинемия (что подтверждается аномальным снижением концентрации свободной фракции тироксина в сыворотке кро 16 ви и/или отношением общего содержания тиреоидных гормонов к уровню транспортного глобулина, а во второй половине гестации - еще и повышением уровня гипофизарного тиреотропина по принципу отрицательной обратной связи и/или трийодтиронина, который не способен проникать в нейроциты головного мозга плода); 2. Избыточная утечка из фолликулов щитовидной железы коллоидального белка тиреоглобулина, молекулы которого имеют обедненные запасы тиреоидных гормонов; 3. Супрафизиологическая гипертрофия щитовидной железы (что подтверждается нарастанием тиреоидного объема, по данным УЗИ щитовидной железы, сверх обычного - выше 15%) вплоть до формирования зоба [8,108]. Одним из косвенных стимуляторов ЩЖ является возрастающая на протяжении беременности продукция эстрогенов. Последние стимулируют в печени синтез ТСГ - основного транспортного белка тиреоидных гормонов. Увеличение продукции ТСГ приводит к транзиторному снижению свободных (не связанных с белком), биологически активных гормональных фракций, что в свою очередь приводит к дополнительной стимуляции ЩЖ. На протяжении беременности происходит увеличение объема почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что вызывает увеличение почечного клиренса йода и усугубление потери йода во время беременности.
Тиреоидная патология и осложнения беременности
Для решения поставленных целей и задач под нашим наблюдением находилось 159 беременных. I группа (п=52) - беременные, прооперированные по поводу узлового образования щитовидной железы во время наблюдаемой беременности, II (п=57) - беременные, лечившиеся по поводу узлового зоба при беременности консервативно. Контрольную группу составили 50 практически здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью (1в группа по ВОЗ). В изучаемых группах все женщины были сопоставимы по сроку беременности, возрасту, сопутствующей патологии, паритету. В зависимости от функционального состояния щитовидной железы, дополнительно беременных в I группе мы разделили на две подгруппы: в одну вошли 45 женщин с гипотиреозом разной степени компенсации, в другую - пациентки, находящиеся в эути-реоидном состоянии (7 человек). Беременных во второй группе мы разделили по тому же принципу: в первой подгруппе - беременные в гипотиреоидном состоянии (19 человек), в другой подгруппе - беременные в эутиреозе (38 пациенток) - для изучения влияния функционального состояния щитовидной железы на течение беременности и родов.
Обследование всех беременных проводили согласно «Отраслевым стандартам объемов исследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонато-логии» [75]. При необходимости беременных консультировали врачи: терапевт, окулист, невропатолог. Ведение беременных и лечение осуществлялось совместно с эндокринологами и хирургами на базе МУ ГКБ №40 г.Екатеринбурга, Городского эндокринологического центра. Результаты анализа акушерского и гинекологического анамнеза у обследованных женщин, представленные в таблице 2.3, оказались также сопоставимы между собой.
Обследование и лечение беременных проводилось на базе отделений патологии беременных, операционно-родового блока, 5-го хирургического отделения МУ ГКБ №40, онкологическом центре г.Екатеринбурга. Внегоспиталь-ный этап осуществлялся в Городском эндокринологическом центре на базе ГКБ №40 и в женских консультациях г.Екатеринбурга. Лабораторная часть выполнялась в клинической, эндокринологической лабораториях ГКБ №40, Городском диагностическом центре, Центре лабораторной диагностики болезней матери и ребенка, ОПАБ, ЦНИЛ г.Екатеринбурга.
Обследование пациенток начиналось с целенаправленного сбора анамнеза, при этом прицельно выяснялось наличие факторов риска онкологического заболевания ЩЖ, в том числе наличие узлового зоба у родственников, медуллярного рака в семье, предшествующего облучения головы и шеи, проживание в условиях природного йодного дефицита.
Оценка общесоматического статуса основывалась на данных клинического осмотра, общепринятых лабораторных анализов и функциональных исследований (общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, динамическое измерение артериального давления, электрокардиография). При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии больные консультировались специалистами (терапевтом, урологом, окулистом, невропатологом), и у них расширялся объем необходимых лабораторных исследований.
Беременные с выявленным узловым зобом были обследованы с использованием всех основных методов, применяемых при данном заболевании: клинические (сбор жалоб и анамнеза, пальпация ЩЖ), лабораторно-инструментальные (УЗИ ЩЖ, тонкоигольная пункционная биопсия, определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ, интраоперационное и плановое морфологическое исследование препарата ЩЖ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ позволяет подтвердить или опровергнуть наличие у пациентки узлового зоба. С помощью УЗИ невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ, а можно выявить лишь косвенные признаки характера узлового заболевания [209]. В процессе наблюдения и лечения больных с узловым зобом УЗИ позво- ляет получить объективную информацию об изменении размеров и структуры узлов, размеров ЩЖ и самого узлового образования. На основании ультразвуковой картины, полученной при исследовании узлового образования в ЩЖ, базируется определение показаний для проведения тонкоигольной пункционнои биопсии [213]. УЗИ ЩЖ проводилось с помощью аппарата Aloka - 630 (регистрационный № 738103М), Япония, с линейным датчиком 7,5 мГц. Объем ЩЖ рассчитывался по формуле J. Brunn at al. (1981 г.). Для оценки размеров ЩЖ использовалась классификация, рекомендованная ВОЗ 1994 г.).
Фетоплацентарные взаимоотношения у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы
Анализ проводился у двух равнозначных групп пациенток, наблюдавшихся в городском эндокринологическом центре, проходившим стационарное лечение в отделениях патологии беременных №1 и №2 ГКБ№40 г.Екатеринбурга. Всего было обследовано 109 беременных. Общая подробная характеристика пациенток данных групп представлена в главе 2. Контрольную группу составили 50 соматически здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 24,3 года). Большинство пациенток контрольной группы было первородящими - 37 (74%). Ко времени наступления данной беременности все женщины контрольной группы были соматически здоровы. При анализе массо-ростовых соотношений у женщин контрольной группы отклонений от популяционных норм не было выявлено: средний рост составил 163+0,57 см, средний вес - 61,6+6,46 кг.
Средняя продолжительность беременности в контрольной группе составила 39,1+0,4 недели. Все роды были своевременными. Роды через естественные родовые пути произошли у 43 женщин (86%), семь женщин были родоразрешены операцией кесарево сечение: 5- в плановом порядке и 2- в экстренном порядке. Общая продолжительность самопроизвольных родов составила в контрольной группе 7 часов 15 минут. Средняя величина общей кровопотери составила 200+20 мл. Средняя величина интраоперационной кровопотери составила - 550+50 мл.
Рассмотрим подробно течение беременности и родов у обследуемых женщин в I и II группах. Большинство пациенток обеих групп находились 3-х- 5-ти кратно на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности, фето-плацентарной недостаточности. Угроза прерывания наблюдалась у 22 беременных (42,3%) в I группе и у 32 (56,14%) во II группе. Анемия 1 степени тяжести у 32 (56,14%) и у 32 (56,14%) в I и II группах соответственно, 2 степени тяжести у 9 (17,3%) и у 5 (8,77%) женщин. В общей сложности анемия во время беременности была у 41 (78,85%) беременных в первой группе и у 37 (64,91%) беременных во второй группе. Фетоплацентарная недостаточность была у 40 женщин (76,92%) в I группе и у 33 (57,89%) во II группе. Водянка наблюдалась у 25 (48,08%) и у 38 (66,67%) соответственно. Нефропатия 1-2 степени тяжести отмечена у 6 (11,54%) пациенток I группы и у 7 (12,28%) во II группе. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу у 7 (13,46%) пациенток в I группе и у 7 (12,28%) во второй соответственно, по гипертоническому типу также у 7 женщин (13,46%) в I группе и у 7 (12,28%) во II группе. У одной беременной в I группе была вегето-сосудистая дистония по смешанному типу. Ожирение I степени было у 6 (11,54%) женщин и у 9 (15,79%) соответственно, II степени у 9 (17,3%)пациенток и у 8 (14%), 3 степени у 5 (9,62%) и у 6 (10,53%) беременных. Всего при беременности ожирение наблюдалось у 20 (38,46%) пациенток в I группе и у 23 (40,35%) во II группе. Гиперандрогения была у 4 (7,69%) и у 3 (5,26%) женщин соответственно. Нарушения при электрокардиографическом исследовании были отмечены у 29 (55,77%) беременных ві группе и у 31 (54,39%) во II группе, которые представлены в таблице 3.2.
Срочными родами закончилась беременность у 45 (86,53%) женщин в I группе, и у 50 (87,72%о) во II группе. Далее, 6 (11,54%) родов и 4 (7%) соответственно в I и II группах были запоздалыми, одни роды - преждевременными в сроке 31-32 недели в I группе и 3 родов (5,26%) в сроках 33-34 недели во II группе. Роды через естественные родовые пути произошли у 24 (46,15%) и у 32 (56,14%) женщин в I и II группах соответственно. Оперативные роды были у 28 (53,85%) в I группе и у 25 (43,86%) пациенток во II группе, по экстренным показаниям - у 6 (11,54%) и у 12 (21,2%) женщин соответственно. Основными показаниями к проведению операции кесарева сечения по неотложным показаниям служили: слабость родовой деятельности, прогрессирующая гипоксия плода, длительный безводный период. Родоусиление окситоцином применялось у 4 (7,69%) пациенток в I группе и у 10 (17,54%) во II группе. Первичная слабость родовой деятельности была в 4 (7,69%) и в 8 (14,04%) случаях соответственно. Дородовое излитие околоплодных вод было в 11 (21,15%) в I группе и в 16 (28%) во II группе. Ручное обследование полости матки произведено у 4 (7,69%) женщин первой группы, причем у двух по поводу гипотонического кровотечения, а у двух по поводу дефекта последа. Во II группе случаев гипотонического кровотечения не было, ручное обследование полости матки произведено у одной пациентки по поводу частичного интимного прикрепления последа. Эпизиотомия была произведена у 3 (5,77%) пациенток в I группе и у 9 (15,79%) во второй группе по поводу угрозы разрыва ригидной промежности. Разрывы промежности 1-2 степени произошли у 4 (7,69%) женщин в I группе и у 2 (3,5%) во второй группе, разрывы шейки матки 1-2 степени у - 11 (21,15%) и у 9 (15,79%) человек соответственно. Необходимо отметить большой процент кесарева сечения в обеих группах - почти в половине всех случаев родов (в 53,85% в I группе и в 43,86% во II группе). В первой группе процент экстренного кесарева сечения составил примерно одну четверть от всего оперативного родоразрешения (11,54%), а во второй группе - почти половину от общего числа всех кесаревых сечений в данной группе (21,1% от 43,86%). В первой группе оперативное родоразрешение проводилось чаще в плановом порядке по сочетанным показаниям. Во второй группе у пациенток в родах требовалось родоусиление окситоцином (в 17,54% случаев), в первой группе наблюдалась первичная слабость родовой деятельности у 11,54% а во II группе у 14,04%, что в свою очередь потребовало проведения экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Дородовое излитие околоплодных вод наблюдалось примерно в одной четверти всех родов в обеих группах, в два раза чаще, чем в контрольной группе. Сочетание нарастания безводного периода и слабости родовой деятельности явилось основной причиной кесарева сечения в обеих группах.
Морфологическая характеристика узловых образований у беременных
Из приведенных данных видно, что доля коллоидного зоба составила в I группе (по данным пункционной биопсии) 75% (39 пациенток), во II группе -78,9% (45 человек). По данным Эндокринологического научного центра РАМН (2001 год) на долю «узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба приходится 60-75% от всех узловых образований в щитовидной железе». Наши данные у беременных сопоставимы с таковыми в популяции.
В ходе оперативного вмешательства на щитовидной железе выполнялось срочное гистологическое исследование полученных тканей щитовидной железы, а затем плановое гистологическое исследование. Полученные данные представлены в таблице 5.4.
Необходимо отметить, что общая доля рака составила 21,2% (11 пациенток). Общая доля узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба по данным гистологического исследования составила 55,8% (29 беременных). По данным пункционной биопсии верификация злокачественного процесса меньше в два раза по сравнению с гистологическим исследованием. Вероятно, это связано с трудностями, возникающими в ходе проведения пункционной биопсии: материал можно получить только из зоны укола, возможно получение неинформативного материала, труднодоступное расположение узла, попадание иглы в кровеносный сосуд и т. д. По литературным данным доля рака щитовидной железы у беременных в популяции различна. По одним данным - 39% среди узлов ЩЖ, по другим - 43% [145,234], а в общей популяции - 10-12% [103,189,209,211]. По данным П.А.Сингер (24 000 биопсий, выполненных в 14 медицинских центрах) заключения тонкоигольной пункционной биопсии (ТПБ) были следующие: доброкачественный узел - 53-90%, злокачественный -1-18%, не информативность ТПБ - 2-21% [103]. По нашим исследованиям данные ТПБ у беременных соответствуют данным ТПБ в популяции.
По рекомендациям ЭНЦ РАМН, Москва, (2001 г.), оперативному лечению подлежат все опухоли щитовидной железы (как доброкачественные, так и злокачественные), независимо от их величины и степени дифференцировки [21]. При выявлении у беременной узлового коллоидного пролиферирующего зоба показано оперативное лечение в плановом порядке: при наличии больших узлов (диаметром более 3 см), при наличии кальцификатов в узле (независимо от его размеров), отрицательной динамике роста узла, наличии в узле аденома-тоза или дисплазии 3 степени, при наличии больших кист (более 3 см). Также подлежат хирургическому лечению рак или подозрение на рак щитовидной железы в любом сроке беременности, фолликулярная аденома, «так как невозможно отдифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференци-рованной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании» [21]. Все беременные с выявленным раком щитовидной железы были направлены в онкологический диспансер для дальнейшего наблюдения.
Оперативное лечение проводилось в хирургическом эндокринологическом отделении ГКБ №40 преимущественно во 2 триместре беременности (в сроке 20-26 недель), так как в это время почти закончены процессы миграции плаценты и наименее вероятно развитие преждевременных родов (Шехтман М.М., 1999).
В послеоперационном периоде всем беременным назначался препарат «Утрожестан» в дозе 1 капсула (100 мг) 2-3 раза в день в течение 14 дней для профилактики угрозы прерывания беременности. На фоне проведенной терапии ни у одной беременной не произошло преждевременного прерывания беременности. Следовательно, при беременности среди узловых поражений щитовидной железы наиболее часто встречается узловой коллоидный пролиферирую-щий зоб (по данным гистологического исследования). Частота рака щитовидной железы в нашем исследовании составила 21,15%, что выше общей встречаемости рака щитовидной железы в популяции в два раза (10% по данным различных исследований). Таким образом, по нашим данным операция на щитовидной железе не оказывает неблагоприятного влияния на развитие плода и новорожденного. У нас не наблюдалось ни одного случая выкидьппа после оперативного лечения узлового зоба.
![Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]](/i/i/4297/204328.png "Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс] Кувшинова Тамара Дементьевна")
