Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс] Кувшинова Тамара Дементьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I Современные проблемы гепатитов В и С убеременных (обзор литературы) 13

1.1 Клинико-эпидемиологические аспекты гепатита В 14

1.2 Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита С 19

1.3 Иммунитет и иммунопатологические реакции у больных вирусными гепатитами 23

1.4 Особенности течения гепатитов В и С у беременных 27

1.5 Течение беременности и родов у женщин с гепатитами В и С... 31

1.6 Современные методы лечения вирусного гепатита на фоне беременности .'. 35

ГЛАВА II Материлы и методы исследования... 39

2.1 Общая характеристика обследованных больных .39

2.2 Методы исследования 44

2.3 Оценка эффективности Вобэнзима и Виусида в патогенетической терапии беременных с гепатитами В и С 49

2.4 Статистическая обработка материала .50

ГЛАВА III Клинические проявления гепатитов В и С у беременных 51

3.1 Острый гепатит В у беременных 54

3.2 Хронический гепатит В у беременных 66

3.3 Хронический гепатит С у беременных. 73

ГЛАВА IV. Течение беременности, родов и послеродового периода у больных гепатитами В и С . 82

4.1 Сопутствующая патология у беременных, больных гепатитами В и С . 82

4.2 Особенности течения беременности у больных гепатитами В и С 88

4.3 Особенности течения родов и послеродового периода у больных гепатитами В и С 93

ГЛАВА V Показатели иммунитета у беременных с гепатитами В и С и методы коррекции выявленных нарушений . 100

5.1 Особенности состояния иммунной системы у беременных с гепатитами В и С 101

5.1.1 Синдромы иммунологической недостаточности у беременных с гепатитами В и С ... 101

5.1.2 Динамика показателей иммунного статуса у беременных при остром гепатите В.. ... 104

5.1.3 Показатели иммунитета у беременных с хроническим гепатитом В 114

5.1.4 Показатели иммунитета у беременных с хроническим гепатитом С. 118

5.2 Особенности терапевтической тактики у беременных с гепатитами В и С 121

5.2.1 Вобэнзим в терапии острого гепатита В у беременных. .122

5.2.2 Виусид в лечении беременных с хроническими гепатитами В и С 127

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Указатель литературы 133

• Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита С
• Общая характеристика обследованных больных
• Острый гепатит В у беременных
• Сопутствующая патология у беременных, больных гепатитами В и С

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вирусные гепатиты являются одной из наиболее значимых проблем здравоохранения во всем мире. Из всех известных нозологических форм наиболее актуальными являются гепатиты В и С [36,73,64,63,10,54,93,72,131,85]. Это объясняется их широким распространением, негативным влиянием на здоровье и трудоспособность человека, а также частым развитием неблагоприятных исходов, таких как хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома [3,82,4,69,188,229,216,231].

Гепатит В относят к повсеместно распространенным инфекционным заболеваниям. Считается, что вирусом гепатита В (HBV) инфицированы около 2 миллиардов человек, ежегодно умирают от патологии, связанной с HBV-инфекцией, около 2 миллионов больных [85].

Количество инфицированных вирусом гепатита С (HCV) в мире (по данным ВОЗ) превышает 250 миллионов человек. Большинство из них являются скрытыми носителями [29,90,72,168]. Трансформация в хроническую инфекцию развивается у 65-85%, заболевших острым гепатитом С, при этом вирус размножается в организме в течение десятков лет [96,133,97,216]. Среди лиц, у которых не менее 20 лет выявляются маркеры HCV, каждый пятый имеет хронический гепатит и цирроз печени, а каждый двадцатый - рак печени. К концу XX столетия число умерших больных от HCV-инфекции превышает число умерших от ВИЧ-инфекции [133,93,58,13,226,235].

Заболеваемость гепатитами В и С наиболее распространена среди лиц молодого возраста, что объясняется ведущими путями заражения -парентеральным, половым и вертикальным. Широкое распространение наркомании среди молодежи в последние годы способствовало росту заболеваемости гепатитами Ви С, а также появлению гепатитов сочетанной этиологии (микст-гепатитов), удельный вес которых нарастает [41,35,19,31,218,219,202,185].

В г. Волгограде по данным городского центра Госсанэпиднадзора с 1996 г. наблюдался рост заболеваемости острыми гепатитами В (ОГВ) и С (ОГС), и только в течение последних двух лет наметилась тенденция к снижению заболеваемости их. Но на этом фоне отмечается увеличение удельного веса хронических форм, особенно за счет гепатита С (ГС). Так, в 1998 г. заболеваемость хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) в г. Волгограде составляла 11,7 на 100 тыс. населения, а в 2002 г. - 111,7 на 100 тыс. населения. Кроме того, продолжает увеличиваться число серопозитивных лиц, выявляемых при скриннинговом обследовании населения на маркеры гепатитов В и С: так, если в 1998 г. этот показатель при HBV-инфекции составлял 36,7 на 100 тыс. населения, а при HCV-инфекции - 51,7 на 100 тыс. населения, то в 2002 г. он составил 163,4 и 594,2 соответственно.

Успешное решение проблемы HBV-инфекции возможно в ближайшие десятилетия благодаря разработанной вакцине против гепатита В (ГВ). По борьбе с этой инфекцией ВОЗ разрабатываются и реализуются программы, и в настоящее время все новые страны подключаются к внедрению данных программ [130,64,131,246,228,239,245]. Напротив, проблема гепатита С в ближайшее время будет далека от решения. Перенесенная HCV-инфекция помимо высокого процента хронизации, не исключает заражения другими штаммами вируса С, что является одной из причин отсутствия вакцины для профилактики этой инфекции [16,54,63,152,233,168,164]. По прогнозам ВОЗ, в предстоящие десятилетия ХГС на 60% увеличит число больных циррозом печени, на 68% - число больных гепатокарциномой и на 280% - с печеночной декомпенсацией, что увеличит смертность от заболеваний печени в 2 раза.

Рост заболеваемости ГВ и ГС неизбежно приводит к все большему вовлечению в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста, и в том числе беременных [125,25,60,53,78,114,67,212]. Эта тенденция прослеживается в течение последних лет и в г. Волгограде. По данным городского центра Госсанэпиднадзора, при плановом обследовании женщин по поводу беременности число серопозитивных лиц при HBV-инфекции с 1999 г. по 2003 г. выросло в 4,4 раза, а НСV-инфекции - в 19,1 раза.

Гепатиты В и С - это одни из наиболее часто встречающихся инфекций у беременных, в силу чего перед научной медициной и практическим здравоохранением встает проблема влияния вирусного процесса на течение беременности, родов и послеродового периода, а также влияние беременности на течение и исходы вирусного гепатита [106,146,114,244,221,256,213,169,212]. Сегодня не выработана единая тактика в клинико-лабораторной диагностике вирусных гепатитов у беременных. Число осложнений течения беременности у женщин с парентеральными вирусными гепатитами почти в два раз чаще, чем у неболевших женщин, и в 1,5 раз чаще наблюдаются осложнения в родах [8,79,80,43,120,104,106,52]. Выявлено неблагоприятное влияние ГВ не только на состояние здоровья матери, но и на развивающийся плод. У беременных, страдающих ХГВ, чаще, чем у здоровых беременных наблюдаются гипотрофия плода и высок процент перинатальной смертности [125,25,9,115,134]. Публикаций о взаимовлиянии ГС и беременности значительно меньше, и нередко они противоречивы [105,104,52,51,135,68].

На сегодняшний день нет достаточно достоверных комплексных исследований характера изменений иммунного статуса у беременных как с острыми, так и с хроническими формами ГВ и ГС, публикации на эту тему немногочисленны [25,128,106,13,212]. Не решен вопрос о тактике лечения гепатитов В и С на фоне беременности с целью предупреждения осложнений течения беременности, а также родов и послеродового периода. Для решения этих вопросов мы считаем важным изучение характера изменений в иммунной системе беременных на фоне ГВ и ГС, степени их выраженности в зависимости от срока гестации. Выявленные нарушения могут быть использованы в качестве критериев для определения рациональной терапевтической тактики у беременных с HBV- и HCV-инфекцией.

Эти положения свидетельствуют о целесообразности и актуальности данного исследования, имеющего важное значение для практической деятельности как акушеров-гинекологов, так и врачей-инфекционистов.

Цель работы: усовершенствовать тактику ведения беременных с гепатитами В и С на основе выявленных патогенетических механизмов взаимовлияния HBV- и HCV- инфекции и беременности.

Задачи исследования:

1. Оценить эпидемическую обстановку по гепатитам В и С в г. Волгограде и изучить особенности их течения у беременных в зависимости от сроков гестации.

2. Изучить течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с гепатитами В и С.

3. Изучить динамику показателей иммунного статуса у беременных с HBV- и HCV- инфекцией в зависимости от формы, фазы течения заболевания и сроков гестации.

4. Усовершенствовать алгоритм ведения беременных с HBV- и HCV-инфекцией в зависимости от сроков гестации и течения гепатитов В и С.

5. Разработать и внедрить практические рекомендации по тактике ведения беременных с HBV- и HCV- инфекцией в зависимости от фазы течения заболевания и сроков гестации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Установлена степень влияния HBV- и HCV-инфекции на течение беременности, родов и послеродового периода, выявлена взаимосвязь между активностью вирусного процесса и выраженностью акушерской патологии.

Впервые изучены клинические синдромы иммунологической недостаточности у беременных с гепатитами В и С, показано, что высокая частота их развития свидетельствует о более выраженной, чем при физиологической беременности, иммуносупрессии.

Получены новые данные о характере изменений иммунного статуса у беременных, страдающих гепатитами В и С. Доказано, что степень выраженности изменений иммунного статуса зависит не только от активности вирусного процесса, но и от сроков гестации. Так, при остром гепатите В наиболее выраженные изменения наблюдаются в III триместре беременности, а при хронических формах ГВ и ГС - в I триместре.

Впервые с учетом выявленных новых данных научно обосновано использование Вобэнзима® и Виусида в лечении гепатитов В и С у беременных в зависимости от фазы течения заболевания и сроков гестации. Проведение данной терапии позволило уменьшить риск развития гестационных осложнений в 2,3 раза.

На основании полученных новых данных усовершенствован алгоритм ведения беременных с HBV- и HCV- инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Показано отягощающее влияние беременности на течение гепатитов В и С, а также неблагоприятное влияние HBV- и HCV- инфекции на течение беременности, родов и послеродового периода, что диктует необходимость диспансерного наблюдения беременных с гепатитами В и С акушерами и инфекционистами.

В качестве дополнительных критериев активности гепатитов В и С у беременных рекомендовано исследование иммунного статуса.

С учетом полученных данных о влиянии на основные патогенетические механизмы Вобэнзима® и Виусида, доказано, что эти препараты эффективны в комплексной терапии HBV- и HCV- инфекции у беременных и снижают риск осложнений гестационного процесса.

Разработаны и внедрены практические рекомендации по тактике ведения беременных с гепатитами В и С в зависимости от фазы течения заболевания и сроков гестации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Беременность и гепатиты В и С оказывают неблагоприятное взаимовлияние, что проявляется увеличением числа гестационных осложнений и активизацией вирусного процесса.

2. Течение гепатитов В и С имеет особенности в зависимости от сроков гестации. При остром гепатите В тяжелое течение заболевания и наиболее выраженные изменения иммунологических показателей отмечаются в III триместре беременности. Манифестация хронических гепатитов В и С с максимальной дисфункцией иммунного статуса наблюдается в I и II триместрах беременности.

3. Усовершенствованный алгоритм ведения беременных с гепатитами В и С, включающий метод комплексной терапии с использованием Вобэнзима® и Виусида, приводит к коррекции выявленных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, оказывает благоприятное влияние как на течение беременности, родов, послеродового периода, так и на активность HBV- и HCV- инфекции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены и обсуждены на итоговой научной конференции Волгоградской медицинской академии (2002 г.), на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ВМА (2002, 2003 г.г.), на областной научно-практической конференции по проблемам вирусных гепатитов (2004), на совместном заседании кафедры инфекционных болезней и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (2005 г.), внедрены в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ВолГМУ. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на 181 листе машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 34 рисунком. Список литературы содержит 256 источников (152 отечественных и 104 иностранных).

Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита С

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), является глобальной проблемой здравоохранения. Это связано с тем, что на ее долю приходится 20% случаев острых гепатитов, 70% хронических гепатитов, 40% циррозов печени в терминальной стадии и 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы [18,136,131,58,85,188,168]. Как правило, хронический гепатит С (ХГС) протекает без клинической симптоматики в течение многих лет, а сопутствующее ему поражение печени варьирует от минимальной до средне-тяжелой формы гепатита или цирроза печени [65,87,42,152,26,216,183,188,217]. Изучение гепатотропного действия вируса на морфологические изменения в клетках печени у больных ХГС позволяет высказать предположение о его прямом цитопатическом эффекте [30,139,132,54,237,216,170,155,154].

Еще в 70-х годах XX века были получены первые доказательства существования других, этиологически самостоятельных вирусов гепатита, отличающихся от HAV и HBV. Моделью для изучения стал посттрансфузионный HBsAg-негативный вирусный гепатит. Проведенные серологические исследования и эпидемиологический анамнез у 204 пациентов (Princ А., 1974), получивших гемотрансфузии, в 71% случаев позволили исключить HAV, HBV и цитомегаловирусную инфекцию. Данный вирусный гепатит стали рассматривать как этиологически самостоятельный и назвали гепатитом С [65,109,39,10,133,226,237,207,216,174].

Гепатит С (ГС) - антропонозное вирусное заболевание, относится к группе вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи и вызывается РНК - содержащим вирусом, близким к семейству флавивирусов, но имеющим сходство с гепадновирусами и ретровирусами [149,86,110,54,63,226,183,168]. HCV находится в сыворотке крови в низкой концентрации, что затрудняет его выделение и изучение. Он имеет очень маленький геном, содержит всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков: 3 структурных и 6 неструктурных. Структурные белки участвуют в формировании вирусной частицы, неструктурные выполняют разные ферментативные функции. На основании различий нуклеозидных последовательностей в области ядра вируса выделяют 11 основных генотипов HCV [149,142,143,150,27,204,237,207, 216,174]. В ряде исследований показано, что генотип lb сочетается с более высоким уровнем виремии и низким ответом на лечение альфа-интерфероном [16,150,17,37,21,199,207,197,163,174]. В 1988 году с помощью методов молекулярной гибридизации и генной инженерии клонирован геном вируса. В России ГС стал официально регистрироваться только с 1994 года [65,34,29,18]. Изучение изолятов HCV, полученных в различных регионах мира, свидетельствует о наличии как минимум семи основных генетических вариантов его [109,16,148,207,190,155,174]. В различных регионах циркулируют разные генотипы [204,184,251]. В странах Европы преобладают lb и За подтипы, причем lb подтип чаще регистрируется у лиц, получавших гемотрансфузии, и при спорадических случаях, тогда как За регистрируется у инъекционных наркоманов [148,54,150,17,31,69,175,154,162]. Генотип HCV у конкретного больного определяет тактику этиотропного лечения, так как установлено, что лица, инфицированные определенными генотипами HCV, в частности 1 (особенно lb), плохо поддаются лечению реафероном [27,21,243,190,175,206]. Большое количество исследований в течение предыдущего десятилетия было посвящено изучению эпидемиологических аспектов ГС [148, 152,90,175,170,184,209,232,211,231,235]. Было установлено, что эпидемиологически ГС имеет характеристики, близкие к ГВ. Источником инфекции являются больные острым, хроническим ГС и вирусоносители. К группе высокого риска развития ГС относятся лица, подверженные частым парентеральным манипуляциям [18,29,90,85,13,209,211]. По данным многочисленных исследований вирусом ГС в мире заражено около 450 млн. человек, а инфицированность в основной группе риска -потребителей внутривенных наркотических средств - достигает 80% [64,63,41,107,35,69,168,184]. Установлено, что факторами риска инфицирования HCV наиболее часто являются переливания крови (55%), внутривенное введение наркотических средств - 20%, гемодиализ - 12%, сексуальные контакты с многими партнерами - до 7% и медицинские работники - около 6% [10,133,85,13,155,209,231,211,210].

Проведенный анализ HCV-инфицированности здорового населения показал существенные колебания в различных популяциях [155,251]. В Японии частота выявления антител к HCV у доноров увеличивается с возрастом, составляя 0,2% в возрасте 16-20 лет и до 3,9% случаев в возрасте старше 50 лет [218,219]. У практически здоровых доноров в европейских странах была обнаружена различная частота выявления антител: от 0,57% в Германии до 1,7 % в Италии [63,204,209,211]. Следовательно, низкая распространенность количества анти-HCV-позитивных лиц отмечается в странах с высоким уровнем жизни. Среди обследованных географических регионов в Африке отмечен самый высокий уровень выявления анти-НСУ-позитивных лиц —- до 7,4 % [168,184,251].

Передача HCV от матери к ребенку во время беременности (вертикальная трансмиссия) представляет важный механизм развития ГС [104,51,145,78,124,195,193,255,213,200,189,176]. По данным Tanzi М. et. al. (1997), у 23 из 24 детей от матерей с активной репликацией HCV, вскоре после рождения антитела к HCV исчезли из крови и не определялись в течение последующего двухлетнего наблюдения. В то же время, из 62 детей, подвергавшихся пре- и интранатальному риску инфицирования от матерей, лишь у 4 (6,4 %) новорожденных выявлены антитела к HCV, а в последующем у них сформировался ХГС. После инфицирования у ребенка чаще развивается хроническое носительство анти-HCV. Риск вертикальной передачи вируса возрастает при концентрации RNA-HCV в сыворотке крови матери более 106-107 копий в мл [52,51,115,124,157,171]. Трансмиссия HCV в большинстве случаев, вероятно, осуществляется в родах. Имеются определенные препятствия для свободного прохождения HCV через плаценту [252,177]. Тем не менее, предполагается, что часть новорожденных, родившихся от анти-HCV -позитивных матерей, могла быть инфицирована внутриутробно.

Общая характеристика обследованных больных

Настоящее исследование проводилось на кафедрах акушерства и гинекологии ФУВ и инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной Волгоградского государственного медицинского университета, на базе женских консультаций Центрального, Советского, Ворошиловского и Краснооктябрьского районов, роддомов №1, №3, №5 и №7, КИБ № 9, инфекционного отделения ГКБ № 5 г. Волгограда в период с 1998 по 2004 год. Изучена медицинская документация за этот период: истории болезни, истории родов, индивидуальные карты беременных, обменные карты. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Всего под наблюдением находилось 401 больных с наличием острой или хронической формы вирусных гепатитов, из них беременных - 201 женщина. Все больные обследованы методом ИФА на наличие трех гепатотропных вирусов (А, В, С) с определением HBsAg, антител к HBcorAg класса IgM и IgG, антител к НСV (IgM, IgG и суммарных), антител класса IgM к HAV, а также методом полимеразной цепной реакции (ПНР) на DNA-HBV и RNA-HCV. У 64 беременных с ХГС было проведено генотипирование вируса. Диагноз хронического вирусного гепатита устанавливали на основании данных клинической картины, серологических маркеров и УЗИ.

Все больные ВГ в зависимости от степени тяжести, фазы течения и сроков гестации распределялись следующим образом (таблицы 1 и 2). Клиническое обследование больных хроническим гепатитом включало оценку степени выраженности общепринятых симптомокомплексов [82,141,110]: астеновегетативного, диспепсического, геморрагического синдромов, синдрома нарушения пигментного обмена, гепатоспленомегалии и холестаза. Клиническое наблюдение включало оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности клинических проявлений, а также сопутствующей патологии и осложнениям, печеночным и внепеченочным проявлениям инфекций, обусловленных HBV и HCV. Распространенность клинических признаков иммунологической недостаточности оценивали согласно "Карте диагностики иммунологической недостаточности", разработанной в Институте иммунологии (Москва) и регламентированной для применения при иммуноэпидемиологических исследованиях взрослого населения (Петров Р.В., Орадовская И.В., 1987). Согласно данной карте, основными синдромами иммунологической недостаточности являются инфекционный, аллергический, аутоиммунный и хронических сопутствующих заболеваний. По мнению Р.В. Петрова и соавт. (1987 г.), клиническими признаками иммунологической недостаточности являлись: 1. Инфекционный синдром: бронхиты хронические, рецидивирующие; бронхиты с единичными пневмониями и в сочетании с хронической инфекцией ЛОР-органов; пневмонии рецидивирующие, хронические, непрерывно текущие, бронхопневмонии, плевропневмонии; флегмонозные ангины в сочетании с хроническим тонзиллитом; бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны, септические гранулемы); грибковые инфекции кожи и слизистых, микозы, кандидозы; афтозные, терапевтически резистентные стоматиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ; ОРВИ, повторяющиеся более 3-4 раз в году; урогенитальные инфекции, хронические пиелонефриты с частыми обострениями (без аномалий развития мочевыводящей системы); гастроэнтеропатии с хронической диареей, дисбактериозом; повторные лимфадениты, лимфаденопатии; длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии. атопический дерматит, нейродермит, экзема в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ, наличие инфекционного компонента кожно-атопических проявлений, тяжелый атопический синдром; астматический бронхит, атопическая бронхиальная астма, поллинозы; аллергические реакции: нет, да: к пищевым продуктам, лекарственным веществам, химическим веществам, домашней пыли и другие. 3. Синдром хронических сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, гипертоническая болезнь; желудочно-кишечного тракта: гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; холецистит, панкреатит, холецистопанкреатит; деформирующий остеохондроз, спондилоартроз; другие. 4. Аутоиммунный синдром: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит; аутоиммунный тиреоидит; рассеянный склероз, миастения; неспецифический язвенный колит; системные васкулиты, гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения; гломерулонефрит; ИЗ сахарный диабет.

Острый гепатит В у беременных

Заболевание обычно начиналось постепенно с ухудшения общего самочувствия, появления слабости, недомогания, чувства разбитости, быстрой утомляемости. Эти симптомы наблюдались нами в 90% случаев при легком, в 93,5% при среднетяжелом течении болезни и во всех случаях тяжелого течения заболевания.

Почти все больные предъявляли жалобы на снижение или полное исчезновение аппетита. В ряде случаев отмечена анорексия (у подавляющего большинства к мясным блюдам). Снижение аппетита нередко сопровождалось тошнотой, которая выявлялась у половины пациенток с легким течением, у 84,8% со среднетяжелым и у 92,3% с тяжелым течением болезни. В 77% случаев при тяжелом течении ОГВ наблюдалась рвота. Следует отметить, что симптомы интоксикации достигали наибольшей выраженности в желтушном периоде заболевания.

Нередко беременных с ОГВ беспокоили чувство тяжести, боли в эпигастральной области и правом подреберье. Эти симптомы наблюдались у половины пациенток с легким течением заболевания, у 78,3% больных со среднетяжелым течением болезни и у 61,5% с тяжелым течением ОГВ. Геморрагические проявления выявлялись у 4,3% больных со среднетяжелым и у 69,2% больных с тяжелым течением болезни. Увеличение печени отмечено у 60,0% больных с легким течением болезни, 91,3% со среднетяжелым и у 76,9% с тяжелым течением ОГВ. Потемнение цвета мочи, желтушность слизистых оболочек и кожи, ахолия кала наблюдалась у большинства больных, причем продолжительность и интенсивность желтушного синдрома коррелировала с тяжестью течения заболевания. Нередко беременных с ОГВ беспокоил кожный зуд, который у них встречался в 4,2 раза чаще, чем в группе сравнения. Результаты клинико-биохимических исследований при ОГВ в качестве примера приводим при среднетяжелом и тяжелом течении болезни (таблицы 7 -8). При анализе биохимических исследований нами было отмечено, что у всех беременных с ОГВ отмечалась гипербилирубинемия, в основном за счет прямой фракции. Так, в желтушный период у больных с легким течением ОГВ средние значения общего билирубина составили 55,3±7,4мкмоль/л. Продолжительность периода желтухи, как правило, не превышала 10-15 дней, и в периоде ранней реконвалесценции показатели билирубина еще превышали норму (26,7+3,1 мкмоль/л), в то время как в группе сравнения к этому времени наблюдалась нормализация клинических и лабораторных показателей.

У больных со среднетяжелым течением заболевания желтушный период протекал с гораздо более выраженными симптомами. Так, в разгаре болезни показатели общего билирубина составили 161,8+11,2 мкмоль/л, а в группе сравнения 130,9+9,6 мкмоль/л. В периоде ранней реконвалесценции у большинства пациенток сохранялось умеренное повышение показателей билирубина, причем эти значения были выше у беременных, чем в группе сравнения.

Наиболее высокие показатели билирубина были у беременных с тяжелым течением заболевания, которые в зависимости от периода болезни соответственно составляли 193,8+10,3 мкмоль/л, 335,5+12,9 мкмоль/л и 63,1+4,9 мкмоль/л. В контрольной группе в разгаре заболевания эти показатели составили соответственно 168,5±7,2 мкмоль/л, 306,9±11,7 мкмоль/л и 47,8+3,1 мкмоль/л. Лишь к концу четвертой недели желтушного периода у беременных наблюдалась нормализация билирубина, однако и в этой подгруппе у отдельных больных сохранялись показатели билирубина, превышающие норму. Таким образом, у беременных показатели билирубина были выше и снижались гораздо медленнее, чем в контрольной группе.

Сопутствующая патология у беременных, больных гепатитами В и С

Среди патологии со стороны желудочно-кишечного тракта у женщин с ВГ наиболее часто выявлялись хронический гастрит (13,0% - ОГВ, 13,7% - ХГВ, 9,9% - ХГС), хронический гастродуоденит (7,2% - ОГВ, 7,8% - ХГВ и 12,3% - ХГС) и дискинезия желчевыводящих путей (2,9% - ОГВ, 11,8% - ХГВ, 4,9% - ХГС). У беременных в контрольной группе патология со стороны желудочно-кишечного тракта была представлена хроническим гастритом (4,3%), желчекаменной болезнью (2,1%) и дискинезией желчевыводящих путей (2,1%).

Патология сердечно-сосудистой системы наблюдалась у 58,8% беременных с ХГВ и 56,8% с ХГС, в меньшем проценте случаев она регистрировалась у беременных с ОГВ - 37,7% и у пациенток в контрольной группе — 34,0%. Наиболее часто во всех группах отмечалась нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу (17,4%-ОГВ, 31,4%-ХГВ, 18,5%-ХГС и 19,1% в контрольной группе).

Патология со стороны дыхательной системы чаще встречалась у беременных с ХГВ - 23,5%, в 2 раза реже - у беременных с ХГС (12,3%) и в 2,7 раза с ОГВ (8,7%). В контрольной группе беременных патология органов дыхания выявлялась у 4,3%, в структуре заболеваемости преобладал хронический бронхит (вне стадии обострения). У одной больной с ХГС имела место бронхиальная астма, но в течение всей беременности и родов заболевание было в стадии ремиссии.

В структуре патологии мочевыделительной системы у беременных с ОГВ преобладал хронический пиелонефрит вне стадии обострения (23,2%), реже он наблюдался у беременных с ХГВ и ХГС (17,6% и 18,5% соответственно), в контрольной группе данная патология регистрировалась у 4,3% беременных. Хронический пиелонефрит единственной почки (без нарушения ее функции) зарегистрирован у двух беременных (у одной с ХГВ и одной с ХГС). Эндокринная патология чаще отмечалась у беременных с ХГВ (33,3%) и ХГС (24,7%), значительно реже она выявлялась у больных с ОГВ (5,8%) и в контрольной группе беременных (6,4%), в ее структуре преобладал диффузный нетоксический зоб 1-2 степени. Все беременные наблюдались у эндокринолога. Сочетание нескольких видов экстрагенитальной патологии имелось во всех группах, преобладало у беременных с ХГС и ХГВ (45,7% и 43,1%), реже у беременных с ОГВ (30,4%) и в контрольной группе (23,4%). Наиболее часто наблюдалось сочетание патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем. Сопутствующая урогенитальная патология оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов [43,20,135,116,22]. В структуре урогенитальной патологии наблюдаемых пациенток (таблица 16) во всех группах преобладал кольпит. Данная патология регистрировалась более чем у половины беременных с хроническими гепатитами (62,7% с ХГВ и 66,7% с ХГС) и реже в контрольной группе (51,1%) и у беременных с ОГВ (42,0%). Эрозия шейки матки наиболее часто выявлялась у беременных с ХГС - 28,4%, реже - у беременных с ХГВ (17,6%) и в контрольной группе (17,0%), у беременных с ОГВ эта патология обнаруживалась в 15,9% случаев Урогенитальные инфекции чаще регистрировались у беременных с ХГВ и ХГС, нежели у беременных с ОГВ и в контрольной группе. Так, генитальный герпес выявлен у 8,6% беременных с ХГС, 5,9% с ХГВ, 4,3% с ОГВ и у 2,1% в контрольной группе. Уреаплазменная, микоплазменная инфекции или их сочетание обнаружены у 13,7% пациенток с ХГВ и 13,6% с ХГС, 11,6% с ОГВ и 10,6% беременных контрольной группы. Бактериальный вагиноз выявлялся у 13,6% беременных с ХГС, 11,8% с ХГВ, 10,1% больных с ОГВ и только у 4,3% пациенток контрольной группы. Беременность развивалась на фоне хронического сальпингоофорита у 18,5% пациенток с ХГС, 13,7% с ХГВ, 8,7% с ОГВ и у 10,6% женщин контрольной группы. Нарушение менструального цикла в анамнезе было выявлено у 3,9% беременных с ХГВ и у 3,7% с ХГС; бесплодие (от 5 до 10 лет) имело место у 2,0% женщин с ХГВ и 3,7% пациенток с ХГС. Гинекологические операции были в анамнезе у 6,2% беременных с ХГС и 2,0% с ХГВ. У трех пациенток с ХВГ в период наблюдения по поводу беременности диагностирована миома матки. Таким образом, анализируя сопутствующую патологию, на фоне которой развивается беременность у женщин с ГВ и ГС, выявлено, что наиболее часто встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и эндокринная патология, причем уровень заболеваемости при хронических формах гепатита значительно превышает аналогичный при ОВГ и в контрольной группе. В структуре урогенитальной патологии наибольший удельный вес составляют кандидозный кольпит и эрозия шейки матки, которые чаще регистрируются у беременных с ХГВ и ХГС. Высок уровень урогенитальных инфекций у беременных с ХГВ и ХГС, который составляет соответственно 33,3% и 28,4%.

Похожие диссертации на Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]

Прогнозирование, профилактика и лечение осложнений беременности у женщин с диабетическими ангиопатиямиБитаева, Виктория Александровна

Патогенез, прогнозирование и профилактика тромбоэмболических осложнений при ведении беременности и родоразрешении больных с заболеваниями сердца и высоким риском развития тромбозовАляутдина Ольга Сергеевна

Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение осложнений искусственного прерывания беременностиПлотко, Евгений Эдуардович

Беременность и метаболический синдром: вопросы прогнозирования, профилактики и лечения гестационных осложненийСавельева, Ирина Вячеславовна

Гинекологическая заболеваемость, осложнения беременности и родов у женщин-птицеводов, прогнозирование и профилактикаМерекина, Ирина Николаевна

Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика, лечениеСелихова Марина Сергеевна

Прогнозирование и профилактика осложнений неонатального и младенческого периодов жизни при задержке роста плодаДевятова Екатерина Александровна

Клинико-морфологические особенности течения послеабортного периода: прогнозирование и профилактика осложненийКатасонова, Зульфия Абдрахмановна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО ПУЭРПЕРИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКАСАРМОСЯН МАРИНЕ АРАМАИСОВНА

Прогнозирование и профилактика тромботических осложнений у больных миомой матки после эмболизации маточных артерий и гистерэктомииАллахвердиев Сади Аллахверди оглы