Содержание к диссертации
ГЛАВА 1. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ
ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ В
ПРЕД И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ 10
Введение 10
Генетические и молекулярные факторы тромбофилии 13
Лейденская мутация t 14
Роль V факторав каскаде свертывания крови 15
Ограничение свертывания крови путем инактивации фактора Va 15
Причины АРС-резистентности при лейденской мутации 16
Лейденская мутация и гормональные контрацептивы 17
Мутация гена протромбина G20210А 19
Мутация MTHFR и гипергомоцистеинемия 20
Тромботические осложнения в гинекологической практике 23
Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений 27
Изменение показателей гемостаза после ЭМА 31
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Общая характеристика групп больных 33
2.2. Методы исследования 39
Методы клинического обследования больных 39
Специальные методы исследования 41
2.3. Статистическая обработка 46
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНЫХ ФАКТОРОВ ТРОМБОФИЛИИ, И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ В ПРЕД- И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ 48
3.1. Анализ клинических характеристик групп больных 48
Частота мутации гена MTHFR, V фактора (Лейдена), протромбина G2021ОА в исследованных группах 52
Уровень гомоцистеина у исследованных больных и ВА 54
Изменение показателей крови 55
Результаты исследования системы гемостаза 57
ГЛАВА IV. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ С УЧЁТОМ
ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ТРОМБОФИЛИИ 62
Распределение групп больных в зависимости от степени риска развития тромботических осложнений 62
Лечебно-профилактические мероприятия в зависимости от степени риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде 67
4.3. Оценка эффективности витаминотерапии в коррекции уровня
гомоцистеина в составе комплексной терапии 73
ОБСУЖДЕНИЕ 75
ВЫВОДЫ 86
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 88
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 91
Введение к работе
К числу серьезных и опаснейших заболеваний, которым человечество ежегодно платит дань гибелью многих и многих тысяч больных, относится тромбоэмболия легочных артерий [52, 53, 55].
В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано с общим постарением населения, увеличением распространенности онкологических заболеваний, все более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза, неконтролируемым приемом гормональных средств и ростом травматизма [53, 54].
Все гинекологические больные, особенно подвергающиеся оперативному лечению, в той или иной степени являются тромбоопасными, так как у большинства из них отмечаются гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза и могут наблюдаться нарушения венозного кровотока в нижних конечностях и малом тазу [63, 64, 79, 80].
Следует признать, что тактика лечения острых венозных тромбозов еще не стандартизирована как у нас в стране, так и за рубежом. Для лечения больных применяют разнообразные хирургические вмешательства и схемы консервативного лечения. Отсутствие общепринятой системы лечебных мероприятий приводит к частому развитию тромбоэмболии легочных артерий, значительному числу рецидивов тромбоза и постоянному увеличению числа больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности [54, 55]. Стратегия профилактики венозных тромбоэмболических осложнений относится не только к хирургическим больным. Она предполагает использование комплекса мер у всех госпитальных больных, а в ряде случаев и амбулаторных. Медикаментозные профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболии остаются серьезной проблемой при ведении хирургических и терапевтических больных. Затраты на профилактику ТГВ и ТЭЛА составляют 1% от всей стоимости лечения [30, 31]. Своевременно проведенная антикоагулянтная профилактика, особенно с применением
НМГ, у больных с умеренной и высокой степенью риска может позволить не только уменьшить число тромботических осложнений, но и являться экономически целесообразной. Исключение из практики зачастую формального подхода к методам профилактики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, несомненно, позволит улучшить результаты [30,31,52,82,83].
Несмотря на проведенные профилактические мероприятия, риск развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде остается высокой и требует дополнительного, более детального изучения. Актуален также вопрос профилактики тромботических осложнений при проведении одного из современных методов лечения миомы матки, эмболизации маточных артерий (ЭМА) [5, 40, 43].
Подводя итог вышесказанному, ЦЕЛЬЮ нашего ИССЛЕДОВАНИЯ явилась снижение риска тромботических осложнений у больных миомой матки при проведении (пан)гистерэктомии и эмболизации маточных артерий за счет усовершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1., Изучить влияние ЭМА и гистерэктомии на риск развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Изучить роль генетических факторов тромбофилии (мутации фактора V Leiden, протромбина G20210A, MTHFR) и гипергомоцистеинемии в развитии острого тромботического процесса у больных миомой матки.
Изучить факторы риска развития тромботических осложнений у больных миомой матки как до, так и в раннем послеоперационном периодах.
Усовершенствовать лечебно-профилактические мероприятия с целью предупреждения развития тромботических осложнений у больных миомой матки после гистерэктомии и ЭМА, в зависимости от гемостазиологических показателей и степени риска.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В настоящей работе рассмотрены пути снижения венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки за счет усовершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Впервые развернута изучены изменения показателей гемостаза после проведения одного из современных методов лечения миомы матки, эмболизации маточных артерий (ЭМА). Описаны дополнительные факторы, играющие важную роль в распределении больных по степеням риска развития тромботических осложнений перед подготовкой пациенток к ЭМА и (пан)гистерэктомии. Предоставлены данные по частоте встречаемости генетических и молекулярных факторов тромбофилии и их роли в развитии острого тромботического процесса у больных миомой матки. Предложена схема профилактики тромботических осложнений у больных с миомой матки, после ЭМА и экстирпации матки в зависимости от степени риска развития данных осложнений с учетом также, 3 основных тромбофилических мутаций (мутации фактора V Leiden, мутации протромбина G20210A, и мутации MTHFR).
Проведенное исследование внесло вклад в изучение изменений
показателей гемостаза после одного из современных, малоинвазивных
методов лечения миомы матки, ЭМА. В результате данного исследования
разработан алгоритм диагностических и лечебно-профилактических
мероприятий, с целю предупреждения послеоперационных
тромбоэмболических осложнений, у больных с миомой матки, перенесших ЭМА и (пан)гистерэктомию. Данное исследование внесло свою лепту в изучение роли генетических форм тромбофилии в развитии тромбозов у больных с миомой матки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Более детальное изучение анамнестических и клинических данных помогло выявить возможные дополнительные критерии, участвующие в определении степени риска развития тромбозов в системе нижней полой вены.
Включение в перечень обследования больных миомой матки, готовящихся к (пан)гистерэктомии или ЭМА развернутой гемостазиограммы, определения генетических и молекулярных факторов тромбофилии помогло своевременно относить данный контингент больных к более серьезной группе риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде, и в результате внедрения адекватных профилактических мероприятий привило к минимизации тромботических осложнений у данного контингента больных и снизила стоимость затрат.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования внедрены в работу гинекологического и онкогинекологического отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а так же используются для обучения студентов, врачей - интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ. Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета с курсом ФУВ и сотрудников гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, отражающие её основное содержание.
СТРУКТУРА И ОБЬЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; а так же из заключения; выводов; практических рекомендаций
и списка литературы. Работа изложена на 112 листах машинописного текста, она содержит 14 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 233 источников, из них 109 - отечественных и 124 - иностранных авторов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
У больных миомой матки pi острым тромботическим мутация МТГФР более чем в 1,5 раза, мутация Лейдена 3 раза чаще встречалась, чем у пациенток без тромбозов, а также выявлялась высокая частота гипергомоцистеинемии (50%). Мутация протромбина G20210A соответствовала средним общепопуляционным показателям.
Наиболее значимыми дополнительными критериями, повышающими степень риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки, являются: отягощенный семейный и личный тромботический анамнез, менометроррагии приводящие к анемии, отягощенный акушерский анамнез, наличие быстрорастущей миомы матки.
3. Профилактика тромботических осложнений с применением комплексных
лечебно- профилактических мероприятий с учетом степени риска, является
эффективным средством, приводящим к нормализации показателей
гемостаза и снижающим риск развития этих осложнений до минимума.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета с курсом ФУВ и сотрудников гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 03 июня 2008 г.
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю -профессору, доктору медицинских наук Ю.Э. Доброхотовой.
![Эффективность транскраниальной электростимуляции в профилактике послеоперационных осложнений у больных миомой матки [Электронный ресурс]](/i/i/4601/196699.png "Эффективность транскраниальной электростимуляции в профилактике послеоперационных осложнений у больных миомой матки [Электронный ресурс] Юдин Сергей Александрович")
