Введение к работе
Актуальность проблемы.
Внутриутробная (ВУ) инфекция является одной из важнейших медико-социальных проблей современного акушерства и перинатологии. Особое ее значение обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных, рожениц и родильниц с поражением плодов и новорожденных и значительной долей бактериально-вирусных заболеваний в структуре материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов (Дурова А.А. с со-авт., 1995; Gomez R,et al, 1995; Пиганова Н.Л., Голубев В.А., 1998).
О значимости рассматриваемой проблемы свидетельствуют цифровые данные. Так, к группе риска по развитию инфекционной патологии матери, плода и новорожденного следует относить до 25% беременных, поступающих в акушерские стационары и перинатальные центры (Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995). ВУ инфекция в этой группе развивается у 27,4-75% детей, рожденных живыми, а в структуре перинатальных потерь составляет от 11 до 45% (Гуртовой Б.Л. с соавт., 1994; Мурашко Л.Е. с соавт., 1996). Мертворождаемость достигает 14,9-16,8% (Дурова А.А. с соавт., 1995).
Актуальность ВУ инфекций обусловлена и тем, что, чаще всего, они, не имея специфических проявлений во время беременности, приводят к неблагоприятному ее течению, осложнениям в родах, послеродовом периоде. Учащаются случаи преждевременной родовой деятельности, преждевременного излитая амниотической жидкости, аномалий сократительной деятельности матки, рождения детей с низкой массой тела, гипоксии плода, задержки ВУ развития, может развиться плацентарная недостаточность, увеличивается частота и тяжесть пуэрперальных инфекционных осложнений (Slomko Z. et al, 1994; Hillier S.L. et al, 1995; Акопян Т.Э. 1996; Сидельнико-
ва В.М. с соавт., 1997; Dudley D. ct а!, 1996; Lewis D. et al, 1996; Pollard J.K., Mitchell M.D., 1996).
Одним из наиболее важных моментов в решении проблемы ВУ инфекции является ее прогнозирование и ранняя диагностика. Вместе с тем, по данным мировой литературы и опыту нашей страны, достоверные критерии такой диагностики до рождения ребенка еше не определены. Окончательный диагноз, в большинстве случаев, ставится на основании клинических симптомов заболевания в сочетании с морфологической характеристикой последа и результатами микробиологического исследования (Мельникова В.Ф. с соавт., 1993; Кулаков ВИ., Вихляева Е.М., 1995; Gomez R. et al, 1995).
Для ранней (доклинической) диагностики ВУ инфекции многие авторы рекомендуют исследование амниотическои жидкости (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986; Радзинский В.Е. с соавт., 1993; Berardi J. et al, 1995). Несмотря на огромное количество тестов, описанных в литературе, достоверных критериев такой диагностики по параметрам амниотическои жидкости еще не разработано. В тоже время, нет достаточно четких работ, где были бы сопоставлены результаты цитологического исследования амниотическои жидкости с клиническими данными при воспалительных изменениях последа.
Актуальность поиска экспресс-методов ранней (доклинической) диагностики ВУ инфекции определяется тем, что они могут не только выявить инфекцию у матери и подсказать пути лечения и профилактики при будущей беременности, но и спрогнозировать дальнейшее развитие и состояние здоровья ребенка, выделить группы риска.
Цель исследования: совершенствование методов диагностики ВУ инфекции и прогнозирования инфекционных осложнений у матери и новорожденного на основе сопоставления клинических данных, морфологиче-
скои характеристики последа и цитологического исследования амниотиче-ской жидкости и вагинальных мазков.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать клинические особенности анамнестических данных, течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных детей у женщин, имеющих высокий риск развития ВУ инфекции.
-
Провести цитологическое исследование мазков вагинального содержимого; выявить значимые показатели, влияющие на риск восходящего инфицирования плода и развития осложнений у рожениц и родильниц.
-
Изучить клеточный состав аиниотической жидкости; провести анализ цитограмм в комплексе с результатами морфологического исследования последа.
-
На основании сопоставления клинических данных, морфологической характеристики последа и цитологического исследования ам-ниотической жидкости и вагинальных мазков разработать критерии диагностики ВУ инфекции и прогнозирования инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных детей.
Научная новизна.
Впервые на современном методическом уровне в условиях акушерской клиники была показана возможность диагностики ВУ инфекции у новорожденного и развития инфекционных осложнений у родильниц на основании сопоставления клинических данных, морфологической характеристики последа и цитологического исследования амниотической жидкости.
Показано, что при наличии вагинальной инфекции у матери наиболее информативным в определении риска ВУ инфицирования плода и развития
инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде является определение количества полнморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в мазках содержимого родовых путей.
Впервые проведено сравнительное цитологическое исследование проб амниотическои жидкости, полученных методом амниоцентеза во время операции кесарева сечения и при трансвагиналыюй амниотомии в первом периоде родов. Показано, что при обоих методах полученные данные сопоставимы и имеют диагностическое и прогностическое значение.
Проведено сопоставление цитограмм амниотическои жидкости с морфо-функциональным состоянием последа. Выявлено, что характер цитограмм амниотическои жидкости зависит от пути инфицирования плода и выраженности воспалительных изменений в последе.
Впервые предложены критерии выявления ВУ инфекции у новорожденных детей на основе цитологического исследования амниотическои жидкости.
Практическая значимость.
Выявлено, что в группе беременных женщин с высоким инфекционным риском в 34,2% случаев развиваются инфекционные осложнения у новорожденных и в 17,1% - у родильниц. Показана связь инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных с характером и распространенностью воспалительных изменений в последе. Разработаны критерии доклинической диагностики ВУ инфекции у новорожденных и раннего прогнозирования инфекционных осложнений у родильниц с помощью цитологического исследования амниотическои жидкости, вагинальных мазков и морфологии последа. Получение результатов исследования до рождения ребенка дает возможность врачу проводить своевременные и адекватные лечебно-профилактические мероприятия.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации рассмотрены на межклинической конференции отделения ведения беременных высокого инфекционного риска и лаборатории перинатальной патологической анатомии с прозектурой НЦАГиП РАМН (12 апреля 1999г.). Диссертация обсуждена на апробаци-онной комиссии НЦАГиП РАМН 26 апреля 1999 года.
Внедрение в практику
Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе отделения ведения беременных высокого инфекционного риска НЦАГиП РАМН совместно с лабораторией перинатальной патологической анатомии с прозектурой и рекомендованы для использования в родильных домах Российской Федерации.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.
Объем и структура диссертации
