Клинико-патогенетические критерии дифференциальной диагностики и лечения хронических экзо- и эндоцервицитов у женщин с папилломавирусной инфекцией Фаррахова, Лилия Наилевна

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Фаррахова, Лилия Наилевна. Клинико-патогенетические критерии дифференциальной диагностики и лечения хронических экзо- и эндоцервицитов у женщин с папилломавирусной инфекцией : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.01 / Фаррахова Лилия Наилевна; [Место защиты: ГОУДПО "Казанская государственная медицинская академия"].- Казань, 2012.- 124 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания шейки матки представляют собой распространенную патологию, вызванные чаще всего ИППП: хламидиями, микоплазмами, вирусом герпеса (Charlotte Gaydos et al., 2009). Следует отметить, что хроническая форма цервицита встречается у каждой второй гинекологической больной и характеризуется бессимтомным течением с невозможностью выделения инфекционного агента и трудностью медикаментозного лечения. Экзо- и эндоцервициты отрицательно влияют на репродуктивное здоровье женщины, приводя к таким осложениям верхних отделов половых органов, как воспаление матки и придатков, бесплодие, невынашивание беременности, преждевременные роды, послеродовые гнойно-септические процессы (Ширшова Н.Ю., 2005).

Хроническое воспаление создает благоприятный фон для развития CIN, вследствие нарушения клеточного обновления эпителиального пласта и кровоснабжения подлежащей стромы (Абелев Г.И., Эрайзер Т.Р., 2008). Хронический экзо- и эндоцервицит в сочетание с ВПЧ инфекцией приобретает особое значение в сязи с высоким риском развития неопластических процессов и РШМ (Jakobsson M.et al., 2011). Папилломавирусная инфекция считается самой распространённой инфекцией, передающейся половым путём, достигающей 82% среди сексуально активного населения (Baseman J.G., Koutsky L.A., 2005, Tota J.E., 2011). Ежегодно во всех странах регистрируется свыше 500 тысяч новых случаев рака шейки матки и свыше 300 тысяч женщин умирают от этого заболевания (Новик В.И., 2010).

Отсутствие надежных прогностических маркеров трансформации эпителия ШМ в цервикальную интраэпителиальную неоплазию и РШМ требуют дальнейшего исследования роли диагностических критериев, а также поиска оптимального препарата или их комбинаций при лечении ХЦ, ассоцированного с ВПЧ-инфекцией. Изучение гормональных и иммуноцитохимических особенностей течения хронического цервицита в сочетании с ВПЧ инфекцией, как звена цепи последовательных событий мультистадийного процесса канцерогенеза, представляет значительный интерес. Таким образом,чрезвычайно важен факт определения онкогенного потенциала вируса у женщин с ХЦ и ВПЧ-инфекцией, так как именно это определяет необходимость консервативной или оперативной тактики лечения.

Целью исследования явилось изучение возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению ХЦ у женщин с ВПЧ-инфекцией в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия шейки матки.

Задачи исследования:

Изучить особенности клинической картины и состояния микрофлоры цервикального канала у женщин с хроническим цервицитом при наличии ВПЧ.
Изучить клинико-морфологические параллели с экспрессией белка p16ink4 в эпителии шейки матки при различных вариантах смешанного с ВПЧ инфекционного поражения у обследованных больных.
Изучить уровень соотношения метаболитов 2-гидроксиэстрона к 16-гидроксиэстрону в моче, экспрессии белка p16ink4 в эпителии ШМ в зависимости от характера ассоциаций ВПЧ инфекции с различной микрофлорой.
Оценить эффективность патогенетически обусловленной терапии и разработать дальнейшую тактику ведения пациенток с хроническим экзо- и эндоцервицитом в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия ШМ.

Научная новизна. Проведенные исследования позволяют выявить важные особенности течения персистирующей ВПЧ инфекции в виде хронического цервицита. Формирование микст-микрофлоры с включением ВПЧ, не имеющее специфической терапии, делает процесс длительным с высокой готовностью к развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Установлено преобладание 16, 52, 45, 31 высокоонкогенных типов ВПЧ у женщин с хроническим цервицитом, при этом у 23,4% в ассоциации с хламидиями, у 33,8% - грибами Candida, у 14,3% - вирусом герпеса, у 11,7% - трихомонадами и другой условно-патогенной флорой. Представлены новые данные о появлении онкобелка p16ink4 у 4,6% женщин при развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии различной степени, как критерия, требующего не консервативного, а деструктивного методов лечения при нетяжелой степени CIN. Научно новым является установленный факт нарушения обмена метаболитов эстрогенов в моче у женщин с хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом, отраженного в снижении показателя соотношения 2-ОНЕ₁/16-ОНЕ₁ в 2 раза ниже, чем у здоровых пациенток. Доказано, что даже при транзиторной форме ВПЧ снижение показателя наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития рака шейки матки - курение, отягощенная наследственность по раку шейки матки, прием комбинированных оральных контрацептивов, миома тела матки. Научно обоснованно применение в комплексной терапии препарата, способствующего восстановлению нарушенного обмена эстрогенов, на фоне которого повышается эффективность противовирусного лечения и восстановление эпителия шейки матки до цитологической нормы при нетяжелой степени CIN.

Практическая значимость. Результаты работы показали сложность оценки изменений и подходов к терапии шейки матки при цервицитах: на фоне хронической высокоонкогенной ВПЧ инфекции преобладали 16, 52, 45, 31 типы. Наличие большого количества ассоциированной микрофлоры, включая представителей ИППП (хламидии, уреаплазмы, вирус герпеса II типа, ЦМВ, трихомонады) и другой условно-патогенной флоры характеризуются развитием аномальных кольпоскопических картин у 79,3% женщин и появлением онкобелка p16ink4 у 4,6% больных, что затрудняет выбор тактики лечения. Практически важным является обозначенные в исследовании этапность терапии, дифференцированный подход к консервативным и деструктивным методам лечения больных. Важное значение имеет обоснованная роль коррекции нарушенного обмена метаболитов эстрогенов, как основы консервативного лечения хронического ВПЧ-ассоциированного цервицита, позволяющего существенно повысить эффективность противовирусных препаратов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации используются в работе гинекологического отделения «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины - здоровье нации. Казанские чтения» (Казань, 2011); III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии (Казань, 2011); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 3 работы - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 наименований, в том числе 104 отечественных и 81 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

Хроническая ВПЧ инфекция при цервиците у женщин наиболее часто представлена высокоонкогенными типами 16, 52, 45, 31, которые ассоциированы с хламидиями у 23,4%, грибами Candida - у 33,8%, вирусами герпеса - у 14,3%, трихомонадами - у 11,7% и другой условно-патогенной микрофлорой, среди которой доминируют Staphylococcus sарrорhуticus и aureus (33,8% и 14,3% соответствено) и Escherichia coli (20,8%).
Хронический ВПЧ-асоциированный цервицит в 79,3% случаев сопровождается аномальными кольпоскопическими изменениями шейки матки, среди которых у 4,6% возникают цервикальные интраэпителиальные неоплазии с экспрессией онкомаркера p16ink4, что требует деструктивных методов лечения, несмотря на степень тяжести CIN.
Нарушенный обмен эстрогенов со снижением показателя соотношения метаболитов 2-ОНЕ₁/16-ОНЕ₁ в 2 раза является фактором, снижающим эффективность консервативного лечения ВПЧ-ассоциированного цервицита. Включение в комплекс препарата, улучшающего обмен эстрогенов, позволяет привести к регрессии воспалительного процесса шейки матки до цитологической нормы у 83,4% женщин.