Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Медико-социальные аспекты крупноплодия. Антропометрические особенности женщин с макросомией 11
1.2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с макросомией 23
1.3. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса ри макросомии 30
1.4. Состояние здоровья крупных новорожденных и детей 34
1.5. Антенатальная диагностика и прогнозирование массы тела крупного плода 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Материалы исследования 46
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 51
3.1. Характеристика антропометрических данных женщин макросомией плода и нормальной массой новорожденных 51
3.2. Особенности гинекологического анамнеза у женщин
с макросомией 55
3.3. Соматическая патология у женщин с макросомией 61
3.4. Осложнения беременности у женщин с макросомией. Анализ применения различных групп лекарственных препаратов при беременности у женщин различной массой плода 64
3.5. Характеристика ультразвукового исследования плода женщин с макросомией 70
3.6. Течение родов и послеродового периода у женщин макросомией 74
3.7. Клинико-диагностическая оценка и сравнительная арактеристика некоторых гематологических биохимических показателей сыворотки крови беременных с различной массой новорожденных 89
3.8. Характеристика новорожденных 93
3.9. Моделирование и прогнозирование макросомии беременных 100
3.9.1. Диагностически значимые факторы риска крупного плода 100
3.9.2. Корреляционный анализ 103
3.9.3. Моделирование и прогнозирование крупноплодия у беременных методами многофакторного дискриминантного анализа 107
3.9.4. Прогнозирование массы плода методами многофакторного линейного регрессионного анализа. 112
3.9.5. Основные принципы ведения беременности и родов женщин с макросомией 121
Заключение 124
выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
- Медико-социальные аспекты крупноплодия. Антропометрические особенности женщин с макросомией
- Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с макросомией
- Характеристика антропометрических данных женщин макросомией плода и нормальной массой новорожденных
- Осложнения беременности у женщин с макросомией. Анализ применения различных групп лекарственных препаратов при беременности у женщин различной массой плода
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последнее десятилетие изменился взгляд современного акушерства на проблемы родовспоможения. В связи с этим для достижения улучшения здоровья матери и ребенка большинство исследователей разрабатывают рациональные программы тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией [25; 48; 62; 64; 88].
Проблема родов крупным плодом в последние годы приобретает все большую актуальность, что объясняется не только увеличением частоты мак-росомии (с 8,2 до 16,5 %), но и высоким уровнем осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемостью, материнским травматизмом [2; 90; 95; 97; 111; 113; 131; 153; 162; 163; 165; 173].
Неблагополучные исходы родов при макросомии встречаются в 3,6 раза чаще, уровень перинатальных потерь в 3 раза выше, чем при родах со средней массой плода [92]. Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой четвертой роженицы с крупным плодом, материнский травматизм - у каждой пятой, гипотоническое кровотечение встречается в 3 раза чаще, чем в популяции, субъинволюция матки - в 2 раза чаще [88; 92; 111; 118; 120]. При крупном и гигантском плоде в 3-7 % случаев наблюдается клинически узкий таз и дистоция плечиков в родах. Частота дистоции плечиков возрастает с увеличением массы плода при рождении и составляет 5-6 % при массе 4 000-4 500 г, 12-19 % при массе плода более 4 500 г [112; 114].
Антенатальная диагностика макросомии сочетается с увеличением частоты кесарева сечения до 26-40 % [88; 92; 111; 118; 120].
По данным А.Н. Стрижакова (2000), Е.А. Чернухи (2005), J.W. Wechs et al. (2005), при родоразрешении путем кесарева сечения снижается в 2 раза частота рождения крупных детей в состоянии асфиксии, в 2 раза реже выявляются неврологические нарушения в раннем неонатальном периоде, в 5 раз реже возникает необходимость в переводе новорожденных в специализированные отделения для проведения интенсивной терапии.
Оптимальная частота и эффективность оперативного родоразрешения путем кесарева сечения зависит от правильного выбора показаний, поэтому прогнозирование и определение массы крупного плода в сроке доношенной беременности один из важнейших вопросов, определяющих акушерскую тактику [88; 92; 111; 118; 120].
Вопросы прогнозирования массы плода в антенатальном периоде до настоящего времени не решены, допустимая ошибка различных формул составляет от 200 до 500 г. Результативность предложенных методик определения массы плода составляет 73,5 %, а их точность (включая ультразвуковые методики) ±15-20 % [26; 32; 44; 92; 112]. Особенно трудно определить массу плода при его макросомии [44; 92; 112].
Учитывая высокий риск внутриутробной и ненатальной смертности, родовой травмы и развития других неонатальных осложнений (гипогликемия, полицитемия, гипокальцемия), правильное прогнозирование и определение массы крупного плода в сроке доношенной беременности позволит определить акушерскую тактику, выбрать лечебное учреждение и метод родоразрешения при крупном плоде.
Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель исследования: изучить медико-социальные и клинические аспекты макросомии, выявить ведущие факторы риска и разработать модели прогнозирования массы плода для оптимизации тактики ведения беременности иродов.
Задачи исследования:
Выявить медико-социальные, клинические и фармакологические факторы риска макросомии.
Определить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с массой плода 4 000 г и более.
Установить особенности течения раннего неонатального периода, частоту и характер осложнений у новорожденных в зависимости от массы плода.
Разработать модели прогнозирования массы новорожденного и на их основе разработать оптимальный алгоритм акушерской тактики при макросомии.
Новизна исследований
Доказано, что ведущими факторами риска развития макросомии являются ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, крупный плод в анамнезе, прибавка массы тела матери более 20 кг в течение беременности.
Впервые выявлена роль вазоактивных препаратов и витаминов-антиоксидантов в формировании крупного плода.
Новыми являются данные о выраженной гемодилюции крови с I триместра беременности у пациенток с макросомией.
Установлено, что у беременных с макросомией достоверно чаще встречались такие осложнения, как отеки беременных, преэклампсия легкой степени.
Доказано увеличение частоты многоводия и ускоренного темпа роста плода в III триместре беременности при проведении ультразвукового скрининга в 32-34 недели беременности при макросомии.
Новыми являются данные, что масса плода у беременных зависит от значимости следующих факторов, основанных на анализе сопряженности: высота стояния дна матки перед родами, окружность живота, вес женщины к родам, количество родов в анамнезе, преэклампсия легкой степени при настоящей беременности.
Приоритетными являются данные, что на основании оценки паритета, особенностей гинекологического анамнеза, течения беременности и экстраге-нитальной патологии с помощью многофакторного линейного пошагового
8 анализа получены уравнения линейной регрессии для определения предполагаемой массы плода у первородящих, повторнородящих, для беременных с ожирением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Доказано, что определение предполагаемой массы плода не может проводиться по единой универсальной формуле у всех беременных. Впервые представлены математические модели прогнозирования предполагаемой массы плода с высокой степенью эффективности прогноза.
Теоретическое и практическое значение
Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены ведущие факторы риска развития макросомии, определена их информативность и вклад как отдельных факторов, так и их совокупности.
Построены модели прогнозирования рождения крупного плода с эффективностью 82—92,5 %. Наиболее значимыми показателями при доношенной беременности являются окружность живота, высота стояния дна матки, ожирение, осложненные аборты, сердечно-сосудистые заболевания.
При макросомии роды осложняются слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, повышен риск внутриутробной и неонатальной асфиксии плода, родовой травмы.
Экстренное кесарево сечение при макросомии не улучшает исходы для новорожденных, для матери повышает риск травматизма.
В структуре перинатальной патологии у крупных новорожденных поражению ЦНС принадлежит ведущее место, что связано с осложненным течением беременности и родов.
Выбор оптимального алгоритма акушерской тактики при макросомии определяется факторами риска ее развития, клиническими и акушерскими показаниями, состоянием плода и его прогнозируемой массой.
Основные положения, выносимые на защиту:
Мультифакторный генез макросомии обусловлен антропометрическими параметрами, наличием системной соматической патологии и особенностями акушерско-гинекологического статуса беременной женщины.
При доношенной беременности наиболее значимыми критериями прогнозирования макросомии плода являются: высота стояния дна матки, окружность живота, паритет и наличие соматической патологии (ожирение и/или сердечно-сосудистые заболевания).
Клиническая эффективность прогнозирования рождения крупного плода с применением методов обобщенного дискриминантного анализа (GDA) составляет от 82 до 92,5 %, чувствительность от 76,2 до 98,3 %; специфичность - от 85,1 до 96,5 %.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Российско-французской научно-практической конференции (Иркутск, 2009), X юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009) Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2008), региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2008), областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2008, 2009).
Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского медицинского университета.
Публикации
По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 6 научных работ, из них - 1 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура
Диссертация изложена на 168 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 отечественных и 53 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.
Медико-социальные аспекты крупноплодия. Антропометрические особенности женщин с макросомией
Анализ массы тела при рождении можно рассматривать в качестве важного инструмента для понимания процессов, происходящих на популяцион-ном уровне. Этот показатель обладает простотой и высокой точностью измерения, чувствительностью к изменению окружающей среды, данные о значениях этого показателя существуют в рамках современной медицинской отчетности. Исследования во многих странах мира показали, что масса тела при рождении чувствительна к широкому спектру факторов социальной, биологической и техногенной природы [5, 14, 27]. С другой стороны, она связана с большим числом показателей, характеризующих здоровье, физическое развитие и функциональное состояние организма в течение всего постнатального онтогенеза вплоть до пожилого возраста [5, 27].
Само по себе значение массы тела при рождении, как и любого другого морфофункционального показателя, следует рассматривать как результат взаимодействия генетических и средовых факторов [27]. Согласно этой концепции, варианты развития плода отражают результат естественного отбора в прошлом. Исходя из этой точки зрения, развитие плода можно рассматривать как попытку достичь некой адаптационной цели. Однако в ходе развития возникают отклонения, что приводит к тому, что масса плода не достигает этой цели или превышает ее. При этом важно отметить, что цель определяется генетически, а отклонения - результат действия факторов окружающей среды.
В связи с вышеизложенным, частота родов крупным плодом в различные периоды времени и по данным различных авторов достаточно вариабельна. Так, в исследованиях Л.О. Чернявской (2001) удельный вес родов крупным плодом снизился с 12,4 до 8,8 % в 1998 г., что, по ее мнению, было обусловлено изменением различных факторов риска макросомии, как территориальными особенностями, так и социально-гигиеническими факторами, изменением уровня и образа жизни. А.Л. Черепнина (2006) отмечает, что частота родов крупным плодом за период с 1980 по 1999 гг. была примерно одинакова и варьировала в пределах 7,3-8,8 %, а с 2000 г. отмечается постепенное увеличение до 12 %. Т.В. Слабинская (2000) констатирует, что за последние 30 лет в России увеличилась частота макросомии плода с 8,2 до 16,5 %.
Плод считается крупным, если его масса составляет от 4000 до 5000 г, и гигантским, если 5001 г и более [66, 83, 90]. К крупным плодам не относят новорожденных, у которых большая масса тела обусловлена отеком и (или) неиммунной водянкой, гемолитической болезнью, диабетической фетопатией, а также массивными опухолями и пороками развития. Необходимость верификации истинно крупного плода от различных заболеваний, которые сопровождаются увеличением его массы, является принципиально важным для определения рациональной акушерской тактики, прогнозирования, профилактики и лечения макросомии. Для обозначения крупного плода используются также термины «гипербария» и «большие к данному гестационному сроку дети» [90]. Э. Поттер (1971) применял термин «макросомия» только в случае рождения ребенка, у которого масса внутренних органов превышала параметры, соответствующие определенной массе тела. В настоящее время различия в значении категорий «крупный плод» и «макросом» утратились. В большинстве литературных источников эти понятия идентичны и обозначают, что плод или новорожденный ребенок имеет массу 4000 г и более [37, 90]. Указанные критерии использованы в диссертационной работе.
Масса тела новорожденного 4000 г — это величина примерно на 1а больше среднего значения, так как М ср. равна 3500 г, а а составляет 500 г. Уровень физического развития при этом следует считать выше среднего, а при массе 4500 г (+2о) — высоким [90]. Для классификации крупных новорожденных В.И. Грищенко и соавт. (1986, 1990) предложили термин «коэффициент гармоничности», выраженный как отношение массы тела к росту в треть 13 ей степени в кг/м3. Новорожденных, имеющих значение этого показателя в пределах 22,5-25,5кг/м , считают гармонично развитыми. Среди крупных детей выделяют следующие группы: высоких гармонично развитых (1а), высоких относительно пониженного питания (16), высоких чрезмерного питания (II) и среднего роста чрезмерного питания (III), т.е. с выраженным ожирением. Физические особенности типов макросомии проявляются через настройку эндокринной системы плода на определенный режим [90, 98]. Среди крупных новорожденных преобладают мальчики (55-66 %). Это дети 1а, 16, и II типов. Девочки составляют меньшую группу (34 4-5 %), но в ней доминируют дети III типа, т.е. с ожирением [58, 67].
Поиски причин макросомии начаты давно, и по этому вопросу высказываются различные мнения и предположения, порой весьма противоречивые. Одним факторам придается первостепенное значение, другим второстепенное, влияние третьих ставится под сомнение [118-121]. До настоящего времени в литературе отсутствуют точные сведения, касающиеся причин развития плода с избыточной массой тела [112].
Внутриутробное развитие может быть разделено на две основные фазы: эмбриональную и фетальную [14]. Основным критерием для подобного разделения служит характер питания развивающегося организма. Эмбриональный период внутриутробного развития (первые 8 недель гестации) характеризуется преимущественным питанием эмбриона из зародышевого мешка, а с 6-й недели — формирующаяся плацента постепенно обеспечивает становление плацентарного кровообращения. Фетальный период внутриутробного развития продолжается с 9-й недели гестации до рождения ребенка и характеризуется ге-мотрофным питанием плода. Основные события этого периода: завершение органогенеза, интенсивный рост, тканевая дифференцировка органов плода, становление их функций.
Последний триместр беременности характеризуется максимальным трансплацентарным переходом иммуноглобулинов, интенсивным синтезом сурфактанта и существенным приростом массы тела плода. Из 14 вестно, что на 8-й неделе гестации масса плода составляет 1 г, длина тела -2,5 см; на 12-й неделе - 14 г и 7,5 см; на 28-й неделе - 1000 г и 35 см соответственно. Максимальная скорость роста характерна для 3-6-го месяцев внутриутробного развития, достигая своего пика к 5-му месяцу гестации, когда длина тела плода увеличивается на 10—11 см. В последующем темпы роста снижаются. Максимальное увеличение массы тела плода приходится на последние недели беременности (обычно, начиная с 32-й недели гестации). За последние 8 недель беременности масса тела плода удваивается. На этом основан один из подходов к изучению крупного плода - так называемая теория акселерации. К концу внутриутробного развития скорости роста и прибавок массы тела существенно снижаются в связи с феноменом «объемного торможения», то есть тормозящим влиянием ограниченного объема полости матки на развитие плода, обеспечивающим примерное анатомическое соответствие размеров плода и родовых путей матери.
Другой подход к проблеме крупного плода заключается в анализе особенностей факторов, оказывающих влияние на физическое развитие особи (социальных, экологических, биологических, наследственных, а также конституциональных особенностей родителей, возраста матери, состояния ее здоровья и обмена веществ, числа предшествующих беременностей, закончившихся родами, массы тела детей в предыдущих родах, объема циркулирующей крови и реологических свойств крови матери, интенсивности маточно-плацентарного кровотока, морфо-функционального состояния плаценты и др.) [2; 46; 64; 83; 84; 94]. Все указанные факторы определяют физическое развитие плода со средней массой тела, но при макросомии имеют особое значение [112].
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с макросомией
Данные литературы свидетельствуют о большей частоте патологии течения беременности при макросомии, что связано, очевидно, с повышенной нагрузкой на материнский организм и истощением его функциональных резервов [37; 41; 86; 92; 108; 111; 120]. Беременность при макросомии чаще носит патологический характер, поскольку число осложнений достигает 51,8 %, что в 2,2 раза выше, чем в контроле (23,6 %) [120].
Ведущими осложнениями беременности при макросомии являются угроза прерывания в различные сроки, многоводие, отеки, преэклампсия (чаще легкой степени), а также хроническая фетоплацентарная недостаточность [37; 41; 50; 105; 107; 112; 120]. В то же время ряд авторов указывает на отсутствие достоверных различий в общей частоте осложнений гестационного периода при макросомии плода [46; 104; 120]. А.Л. Черепнина (2006) выявила, что осложненное течение беременности при крупном плоде встречалось реже, чем при беременности нормотрофичным плодом (48,5 % пациенток 1 группы и 55 % из 2 группы). В ее исследованиях среди осложнений беременности в обеих группах чаще встречалась угроза прерывания беременности, но частота данной патологии среди пациенток с крупным плодом была в 2,3 раза ниже, чем в контрольной группе (19 против 43 %); гестоз встречался вдвое чаще у пациенток с макросомией плода — 18,5 % против 9,4 %. При этом она отмечает, что тяжелой нефропатии ни у одной пациентки с крупным плодом не было. Отсутствие тяжелых форм отмечают и другие авторы: О.Р. Баев (2001) приводит следующие данные по гестозам у женщин с макросомией — легкие (22,0 %) и средне-тяжелые (7,3 %) формы.
По данным Т.К. Шевченко, Н.И. Канна (1997), поздний,токсикоз при крупном плоде составил 41,92 ± 1,5 %, причем чаще данная патология наблюдалась среди женщин, родивших плод массой тела более 4501 г (47,96 ± 2,3 %, р 0,01), а в контрольной группе указанное осложнение отмечено лишь в 8,65 ± 2,7 % случаев.
В работах Т.В. Слабинской (2003) в структуре позднего токсикоза при крупном плоде наиболее часто встречаются водянка беременных (20,7 ± 1,3 %,р 0,001) и нефропатия первой степени (17,56 ± 1,2 %,р 0,01). Тяжелые формы позднего токсикоза отмечены редко (2,63 ± 0,54 %).
Заслуживает внимания анализ особенностей терапии осложнений беременности у женщин с различной массой плода, так как рутинное назначение всем беременным комплекса так называемой метаболической терапии (акто-вегин, курантил, хофитол, эссенциале, раствор глюкозы, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота) далеко не всегда является обоснованным [24; 60; 64; 103]. Нельзя исключить, что широкое применение многочисленных лекарст 25 венных препаратов является одной из причин увеличения частоты рождения детей с массой тела более 4000 г [90].
Еще в 1972 г. П. Херц и Л. Сани (1980) изучали влияние длительного применения соединений прогестерона на массу плода, в частности туринала (аллиэстренола) и гормофорта (17-альфа-гидроксипрогестерона капроната). В эксперименте на белых крысах было показано увеличение средней массы новорожденных животных у самок, длительно получавших аллиэтренол, которое было обусловлено анаболическим действием норстеро-идов, а также их влиянием на кровообращение и некоторые гематологические показатели. В настоящее время вышеуказанные препараты в практическом акушерстве не используются.
Черепнина А.Л (2006) изучала влияние различных групп фармакологических препаратов на массу новорожденного. Предварительные результаты анализа влияния лекарственных средств на массу плода четко продемонстрировали, что риск макросомии в определенной мере связан с длительным приемом гестагенов в I триместре, витамина Е — во II и трентала — в III триместре беременности. Ряд зарубежных авторов отмечает положительные результаты при применении метморфина в течение беременности для снижения вероятности развития гестационного диабета, эмбриональной макросомии и предотвращения чрезмерного материнского увеличения веса в течение беременности, однако результаты двойных слепых управляемых плацебо-исследований еще не доступны [144; 165; 169].
Исследования функционального состояния плода и маточной активности перед родоразрешением показали меньшую степень готовности организма женщины к родам при макросомии. «Незрелая» и «недостаточно зрелая» шейка матки встречается в 4 раза чаще, чем при нормосомии [92]. В связи с этим достаточно часто используются различные методы индукции родов [4; 92; 173]. А.Б. Погореловой (2000) в 22,2 % (12 ел.) был констатирован положительный эффект от индукции родов, хотя у 18 беременных (32,7 %) было отмечено патологическое течение прелиминарного периода, длительность которого составила 22,1 ± 1,5 часа. Т.В. Слабинская (2003) отмечает наличие патологического прелиминарного периода у женщин с макросомией только в 3,7 % случаев. Она также сообщает об эффективности родовозбуждения способом амниотомии при крупном плоде в 44 % случаев, а при плоде средней массы - в 47 %. По ее данным, медикаментозные методы родовозбуждения и ро-доусиления обеспечивают завершение родов у 84 % женщин с макросомией и у 97 % рожениц без нее [3; 78; 90; 148].
Течение родового акта чаще осложняется преждевременным или ранним излитием околоплодных вод [3; 97; 90; 106; 107; ПО; 111; 113; 118]. Частота данного осложнения в работах разных авторов примерно одинакова и составляет 26,3-32,2 % [37; 120], что несколько выше, чем при родах нормотрофным плодом-17,5% [90].
Так, А.Л. Черепнина (2006) при анализе осложнений интранатального периода выявила, что несвоевременное излитие околоплодных вод отмечалось, примерно, с одинаковой частотой у женщин с макросомией и без нее (37,5 % и 39,7 % соответственно). Безводный промежуток в 1 группе был от 20 мин. до 15 ч, а во 2 - от 20 мин. до 12 ч, в обеих группах он составил в среднем 5 ± 3,2 ч.
По данным А.И. Круча (1997), средняя продолжительность родов у женщин с макросомией была выше и составила 15,45 часа против 12,62 часов в контроле. В.В. Абрамченко (1997) дает следующую_продолжительность родов: до 6 часов у 15 % рожениц; 6-12часов в 61 % наблюдений; свыше 12 часов - в 12 % случаев. Черняевская Л.О. (2001) показала, что продолжительность родов у обследованных женщин с крупным плодом превышает показатели контроля: у первородящих — 16 ч 28 мин. (в контроле 13 ч 17 мин.), у повторнородящих- 10 ч 18 мин. (в контроле 8 ч 44 мин.). Первое место в структуре осложнений родов крупным плодом занимают аномалии сократительной деятельности матки [45; 90; 106; 110; 111; 118], которые объясняются недостаточной готовностью организма женщины к родам, перерастяжением мышцы матки и необходимостью значительных усилий для продвижения крупного плода по родовому каналу [90]. Частота аномалий родовой деятельности при макросомии по различным источникам составляет 22-29,4 % [90] и 36,0 % [111]. В литературе отмечается, что при массе плода 4001—4500 г аномалии родовой деятельности имели место только в 1/3 случаев, а при массе плода 4501-5000 г - в 2/3 случаев [37; 110; 120]. Частота ДРД при макросомии колеблется от 1,7 % [120] до 9,5 % [90]. Частота слабости родовой деятельности в большинстве литературных источников сопоставима и составляет 12-19,5 % [94; 109; 118].
Характеристика антропометрических данных женщин макросомией плода и нормальной массой новорожденных
Среди факторов, предрасполагающих к рождению крупного плода, определенное место занимают конституциональные особенности родителей. Многие авторы отмечают прямую зависимость между массой матери и новорожденного, причем масса последнего возрастает с увеличением степени ожирения у матери [2; 42; 44; 53; 83; 104; 109; 111].
В нашем исследовании 1/3 женщин имела исходный вес менее 60 кг (31,72 %), половина обследуемых имела вес 60-80 кг (51,88 %) и только 6,40 % женщин - более 80 кг. У новорожденных группы клинического сравнения практически 50 % матерей имели исходный вес до 60 кг, во 2 группе -каждая 3-я (31,53 %), а в 3 группе только каждая 5-я (19,40 %). Различия достоверны (zi_2 = 2,2; Zi_3 = 3,1). Каждая 4-я женщина 3-группы и каждая 6-я второй группы имели исходный вес более 80 кг. В группе клинического сравнения женщин с данным весом было только 1,96 %. Различия также статистически значимы (Z]_2 = 4,5; Zi_3 = 3,5). Число женщин с исходным весом 60-80 кг было одинаково во всех изучаемых группах, частота их была сопоставима и составила 48,84 %, 51,62 % и 55,77 % соответственно.
С целью динамической оценки были рассмотрены данные о весе женщин перед родами. При анализе выявлено, что независимо от массы новорожденных, вес менее 60 кг имели только 3,64 % женщин и практически равный процент женщин имели вес перед родами 60-80 кг (47,11 %) и более 80 кг -49,25 %. Выявлено уменьшение числа женщин с весом 60—80 кг к родам от 70,58 % в группе клинического сравнения до 46,15 % и 38,80 % во 2 и 3 группе. Различия статистически достоверны (zi_2 = 3,8; zi_3 = 3,5). Соответственно, число женщин, имевших к родам вес более 80 кг, было в 2 раза выше во 2 (61,28 %) и 3 (58,20 %) группах по сравнению с группой клинического сравнения (23,50 %). Различия значимы (zi_2 = 4,0; Zj_3 = 3,7).
Рост женщин варьировал от 147 до 182 см. Средний рост составил 166 см. Более половины женщин имели рост 160-170 см (59,37 %), каждая 5-я женщина была ростом либо менее 160 см (19,33 %), либо выше 170 см (21,30 %). У новорожденных различной массы сопоставимо соотношение матерей различного роста, так женщины до 160 см составили 17—19 %; 160— 170 см - 58-61 %, выше 170 см - 20-21 %.
Для оценки степени развития жировой ткани были проанализированы данные об исходном (до беременности) индексе массы тела женщин. Рассчитывался он по формуле G. Вгеу (1978): ИМТ = масса тела, кг / рост тела, м2. Согласно классификации Международной группы по изучению ожирения ИМТ оценивался следующим образом: до 18,5 - дефицит массы тела, 18,5— 24,9 - норма, 25-29,9 - избыточная масса тела, 30-34,9 - ожирение, 35-39,9 -выраженное ожирение, более 40 — резко выраженное ожирение.
Во всех исследуемых группах женщин исходный ИМТ менее 18,5 имели только 4,10 % женщин (21 случай), нормальный ИМТ - 62,84 % (318 случаев), избыточную массу тела — 27,32 % (139 случаев), выраженное ожирение -4,37 % (23 случаев), резко выраженное ожирение 1,37 % (7 случаев). Женщин с исходным ИМТ 30-34,9 (ожирение) не было ни одного случая. От 60 до 80 % женщин имеют нормальный ИМТ до наступления беременности, однако у матерей нормотрофных новорожденных он составляет в среднем 22,6 ± 0,47, а у матерей крупновесных новорожденных 24,9 ± 0,29 (2 группа) и 24,9 ± 0,65 (3 группа). Как дефицит массы тела, так и резко выраженное ожирение встречается крайне редко менее 4 % и 1,5 % случаев соответственно. Число женщин с исходно нормальным ИМТ уменьшилось по мере увеличения массы новорожденного от 72,92 % в 1 группе до 55,81 % - 51,92 % (2 и 3 группа), это уменьшение статистически значимо (zj_2 = 2,2; zi_3 = 2,0). Статистически значимые антропометрические показатели женщин при различной массе плода представлены в таблице 3.1. В практическом акушерстве используются простые и доступные методы определения предполагаемой массы плода, в основе которых помимо данных о росте и весе беременных используются данные измерения высоты стояния дна матки и окружности живота, измеряемые непосредственно перед родами. Большие значения последних могут являться диагностическими критериями для макросомии.
В группе клинического сравнения 2/3 женщин (72,55 %) имели диаметр ОЖ в пределах 80-100 см (средний диаметр - 97,59 ± 0,86 см). У женщин с макросомией в 2/3 случаев диаметр ОЖ перед родами находился в пределах 100-120 см и более. Различия значимы (zi_2 = 5,4; z,_3 = 8,5). Средний диаметр ОЖ во 2 группе составил 105,12 ± 0,45 см, в 3 группе - 108,89 ± 0,94 см.
При ВДМ 30-35 см практически каждый 2-й ребенок рождался с массой до 4000 г (45,10 %), каждый 5-й (17,17 %) - с массой 4000 1499 г и только 5,97 % детей имели массу 4500 г и более. Различия статистически достоверны (zi_2 = 3,8; Zi_3 = 5,1). При ВДМ более 40 см только 3,92 % детей рождались с массой до 4000 г, каждый 6-й ребенок с массой 4000-4499 г (16,41 %) и каждый 2-й (53,73 %) с массой 4500 г и более (zi_2 = 3,7; Zj_3 = 7,4). ВДМ 36-40 см одинаково часто встречается у матерей новорожденных различных весовых групп (50,98 %, 66,58 % и 40,30 % соответственно). В группе клинического сравнения ВДМ составила в среднем 35,92 ± 0,32 см, во 2 группе -38,1 ± 0,15 см, в 3 группе - 40,71 ± 0,37 см.
Считается, что патологическая прибавка веса при беременности увеличивает риск рождения крупных детей. При прибавке веса более 20 кг за беременность только 5,88 % детей родились с массой до 4000 г, каждый 10-й ребенок (12,82 %) с массой 4000 4-499 г и каждый 5-й - с массой 4500 г и более (20,89 %). Различия статистически достоверны только при сравнении 1 и 3 групп (zi_3 = 2,2). Прибавка веса 10-20 кг за беременность имела место в равном соотношении у матерей новорожденных различных весовых групп и составила 64,58 %, 62,64 % и 60,38 % соответственно. Прибавка веса менее 10 кг за беременность имела место у каждой 3-й (29,54 %) женщины группы клинического сравнения, у каждой 4-й (24,54 %) во 2 группе и у каждой 5-й (18,73 %) в 3 группе, различия статистически не значимы (z = 1,2). В 1 группе средняя прибавка веса за беременность составила в среднем 13,58 ± 0,64 кг, во 2 группе - 14,99 ± 0,39 кг и в 3 группе - 16,69 ± 0,95 кг. Средние антропометрические показатели женщин при различной массе плода представлены в таблице 3.2.
Таким образом, наиболее диагностически значимыми антропометрическими показателями для женщин с макросомией являются: ОЖ перед родами более 100 см, ВДМ более 40 см: исходный вес или вес перед родами более 80 кг; прибавка веса более 20 кг за беременность.
Осложнения беременности у женщин с макросомией. Анализ применения различных групп лекарственных препаратов при беременности у женщин различной массой плода
При анализе данных о течении I триместра беременности выяснялись такие осложнения как: ранний токсикоз, угроза прерывания, ОРВИ, обострение или декомпенсация экстрагенитальной патологии.
Независимо от массы новорожденного у каждой 5-й женщины в I триместре имела место рвота беременных. Частота раннего токсикоза была сопоставима во всех обследуемых группах и составила соответственно 19,23 %, 21,43 % и 28,36 %. В 3-й группе выявлены достоверные различия в частоте данного осложнения у перво- и повторнородящих, тогда как в других группах женщин этих различий нет. При массе новорожденных 4500 г и более ранний токсикоз в 2 раза чаще отмечен у первородящих женщин - 40,63 % в отличие от повторнородящих — 17,14 % (z = 2,2). Частота угрозы прерывания беременности в I триместре также была сопоставима во всех группах женщин, независимо от паритета и составила 25,00 %, 21,79 % и 23,88 %. У матерей крупных новорожденных частота ОРВИ в I триместре беременности была в 1,5-2 раза ниже (9,23 % и 7,46 % соответсвенно), чем у женщин группы клинического сравнения (15,38 %). Однако различия статистически незначимы (zi_2 — 1,3; Zj_3 = 1,2). Отмечено увеличение частоты обострения и/или декомпенсации экстрагенитальной патологии у женщин с макросомией от 1,96 % в
I группе до 5,13 % в 2 группе и 13,43 % в 3 группе. Различия статистически остоверны при сравнении 2 и 3 группы (z2-3 = 2,5).
Во II триместре беременности помимо вышеуказанных осложнений (угроза прерывании, обострение или декомпенсация экстрагенитальной патологии) рассматривалось также наличие фетоплацентарной недостаточности. Не выявлено достоверных различий в частоте угрозе прерывания беременности во II триместре в обследуемых группах в зависимости от массы плода (13,73 %, 17,44 % и 19,40 % соответственно). Однако в 3 группе ее частота была в 3 раза выше у повторнородящих женщин - 28,57 % по сравнению с первородящими - 9,38 % (z = 2,1). Фетоплацентарная недостаточность во
II триместре была редким явлением у всех женщин, независимо от массы и аритета, ее частота не превышала 3 %. Отмеченно увеличение частоты обо трения или декомпенсаций экстрагенитальной патологии во II триместре беременности с 17,65 % в 1 группе до 19,49 % во 2 и 28,36 % в 3 группе, однако татистически различия не достоверны (zi_2 = 1,0; Zi_3 = 1,5).
В III триместре беременности не выявлено статистически значимых различий в зависимости от массы новорожденного и паритета в частоте угрозы преждевременных родов, симфизиопатии и обострении и/или декомпенсации экстрагенитальной патологии. Частота осложнений беременности в зависимости от паритета и массы плода представлена в таблице 3.7.
Достоверно чаще у женщин с макросомией встречались такие осложнения как: отеки беременных, преэклампсия и ХФПН. Отеки беременных были отмечены у матерей крупных новорожденных (8,21 % и 7,46 % соответсвенно) в 4 раза чаще, чем в группе клинического сравнения (1,96 %). Различия статистически значимы (zi_2 = 2,8; Zi_3 = 2,6).
Примечание: - р 0,05. Преэклампсия легкой степени тяжести в 10-14 раз встречалась чаще у женщин с макросомией. В 1 группе она составила 1,96 %, во 2 и 3 группе -20,00 % и 28,36 % соответственно (zi_2 = 4,5; Zi_3 = 6,4). ХФПН также в 4 раза чаще развивалась у женщин 2 (8,97 %) и 3 (8,96 %) группы по сравнению с 1 группой (1,96 %), различия статистически достоверны (zi_2 = 2,8; Zi_3 = 2,8). Осложнение беременности развитием преэклампсии на наш взгляд связано прежде всего с сопутствующей соматической патологией.
Мы проанализировали частоту и продолжительность приема традиционно используемых препаратов при беременности. Условно все препараты можно разделить на вазоактивные (курантил, рибоксин, аспирин, актовегин, пентоксифиллин), гормональные (гестагены, ГКС), спазмо- и токолитики, и витамины.
Выявлено увеличение частоты приема курантила во время беременности у женщин с макросомией - 32,82 % и 41,79 %, что в 1,5-2 раза выше, чем в группе клинического сравнения. Различия статистически значимы (zi_2 = 2,2; Zi-з = 2,3). При анализе времени приема курантила выявлено, что прием этого препарата именно в III триместре беременности имеет значение для формирования крупного плода. Каждая 5-я женщина 2 и 3 группы получала курантил в данном сроке гестации, а это в 2,5—3 раза больше, чем в 1 группе (zi_2 = 2,3; Zi-з = 2,0). Независимо от массы новорожденного каждая 10-я женщина принимала курантил во II триместре и продолжала его прием в III триместре беременности.
Рибоксин получали менее 4 % женщин 1 группы и каждая 10-я женщина, родившая крупного ребенка (7,96 % и 10,45 %), различия статистически не значимы. Назначение аспирина было сопоставимо во всех исследуемых группах и составило 5,88 %, 6,41 % и 8,96 % соответственно. Достоверно чаще назначался пентоксифиллин женщинам 2 группы 8,46 %, в группе клинического сравнения - 1,96 % (zi_2 = 2,7).
В целом при беременности и при сравнении по триместрам назначение гестагенов преобладало в группе клинического сравнения. Кажда я 4-я женщина 1 группы получала различные формы прогестерона с целью сохранения беременности, частота назначения этих препаратов во 2 и 3 группе составила соответственно 13,85 % и 16,42 %, однако различия статистически не значимы.
Применение глюкокортикостероидов также в основном отмечено в группе клинического сравнения — 17,65 % (каждая 5-я женщина), при макросомии только 4,36 % и 5,97 % получали данные препараты, различия статистически достоверны (zi_2 = 2,4; Zi_3 = 1,9).
С одинаковой частотой во всех обследуемых группах назначались токо-литики: 9,80 %, 8,46 % и 8,96 % и спазмолитики: 23,53 %, 22,31 % и 25,37 %. Каждая 5-я женщина получала спазмолитические препараты в I триместре бе-ременности и каждая 3-я во II и III триместрах беременности.
Достоверно чаще имело место назначение поливитаминов с микроэлементами у женщин 1 группы (у каждой 2-й), при макросомии - у каждой 3-й женщины (zi_2 = 3,1; zt_3 = 3,2). При анализе приема витаминов по триместрам также во всех сроках беременности достоверно чаще их получали женщины группы клинического сравнения. В I триместре беременности каждая 3-я женщина 1 группы и каждая 10—15-я - при макросомии; во II и III триместрах беременности каждая 2-я - в 1 группе и каждая 4-5-я - в крупновесовых группах. Различия статистически достоверны в каждом триместре беременности, z-критерий представлен в таблице 3.8.
Известна роль витаминов-антиоксидантов, используемых при беременности. Результаты собственных исследований показали роль приема витаминов «Е» и «С» у женщин с массой плода 4500 и более грамм - в 50,75 % случаев имел место прием этих витаминов, в 1 и 2 группах — в 35,29 % и 34,87 % соответственно. Различия статистически достоверны при сравнении 2 и 3 группах (z = 2,4). По триместрам независимо от массы плода отмечена одинаковая частота приема витаминов «Е» и «С», примерно 20 % в I и во II три V местре беременности. В III триместре беременности женщины 3 группы получали антиоксиданты в 2 раза чаще, чем женщины в 1 и во 2 группах (zi_3 = 1,8; z2_3=l,9).
Таким образом, назначение при беременности таких препаратов как пентоксифиллин, курантил (особенно в III триместре беременности), способствует формированию крупного плода. Глюкокортикостероиды, гестагены, спазмо- и токолитики, поливитамины с микроэлементами во всех сроках гес-тации не оказывают влияния на массу новорожденного. Роль витаминов «Е» и «С» в III триместре требует дальнейшего изучения.
