Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-патогенетические аспекты гиперпластических процессов эндометрия (обзор литературы)
1.1. Гиперпластические процессы эндометрия — медико-социальная проблема 11
1.2. Патогенетические механизмы развития гиперпластических процессов эндометрия 17
1.3. Современные подходы к лечению больных с гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте и пременопаузе 28
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клинические методы обследования 38
2.2. Параклинические и инструментальные методы обследования 41
Глава 3. Медико-социальная и клиническая характеристика пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия 49
Глава 4. Результаты комплексного обследования пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия
4.1. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза 64
4.2. Гистероскопическая характеристика пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия 69
4.3. Оценка данных комплексного микробиологического исследования эндометрия 75
4.4. Оценка результатов гистологического и иммуногистохимического исследования эндометрия 78
Глава 5. Комплексное лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия
5.1. Дифференцированный подход к лечению больных с гиперплазией эндометрия 89
5.2. Результаты эффективности лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия 99
Обсуждение полученных результатов 107
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Гиперпластические процессы эндометрия — медико-социальная проблема
- Клинические методы обследования
- Медико-социальная и клиническая характеристика пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия
- Результаты ультразвукового исследования органов малого таза
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы отмечается рост частоты гиперпластических процессов репродуктивной системы, среди которых особое место занимают гиперпластические процессы эндометрия. Особенности клинической манифестации, снижение репродуктивного потенциала, ограниченные возможности консервативного лечения гиперплазии эндометрия при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, а также высокая частота рецидивирования гиперплазии эндометрия (44,1 – 64,7%) и риск малигнизации эндометрия (0,3 – 45,1%), пропорциональный наличию атипии, объясняют актуальность данной проблемы в репродуктивном возрасте и менопаузальном переходе [Макаров О. В. и соавт., 2003; Кузнецова И.В., 2007; Давыдов А.И. и соавт., 2009; Novac L. et al., 2005]. Ввиду онконастороженности рецидивирование гиперплазии эндометрия зачастую является решающим фактором в выборе органоуносящих операций, лишая пациенток возможности реализации репродуктивной функции. В то же время механизмы рецидивирования гиперплазии эндометрия изучены недостаточно.
Как известно, существенную роль в формировании гиперплазии эндометрия, наряду с нарушением гормонального гомеостаза, имеют локальные факторы, включая состояние рецепторного аппарата эндометрия, его пролиферативного потенциала и апоптоза [Коган Е.А. и соавт., 2007; Risberg B., 2002]. Клиническая значимость подобных исследований ориентирована на оптимизацию лечебной тактики и профилактику рецидивирования, что существенно с позиции отсутствия стройности лечебных подходов при различных клинических формах гиперпластических процессов, объединяющих гиперплазии и полипы эндометрия. Однако результаты исследования экспрессии биомолекулярных маркеров, в том числе в репродуктивном возрасте и пременопаузе, носят противоречивый характер [Краснопольский В.И. и соавт., 2005; Фролова И.И. и соавт., 2008; Bircan S. et al., 2005; Rahimi S. et al., 2009]. Изучение роли экспрессии рецепторов стероидных гормонов проводилось главным образом при предраке и раке эндометрия [Bozdogan O. et al., 2002; Mitselou A. et al., 2003], что приблизило к расшифровке патогенетических механизмов их развития при ограниченном прикладном значении этих исследований, не влияя существенно на радикальный характер лечебной тактики. При более распространенной гиперплазии эндометрия без атипии сведения о рецепторном статусе эндометрия расширяют возможности органосохраняющего лечения посредством дифференцированной гормонотерапии, что является, вероятно, одним из путей профилактики рецидивирования процесса.
Ранее отмечалось, что одной из причин, способствующих нарушению тканевой рецепции к половым стероидам, может выступать воспалительный процесс слизистой оболочки матки, сочетающийся с разнообразным микробным пейзажем при гиперпластических процессах эндометрия (12,5 – 83,3%) [Пестрикова Т.Ю. и др., 2003; Вартазарян Н.Д. и др., 2005; Cicinelli Е. et al., 2007]. В то же время, затруднение верификации хронического эндометрита, ассоциированного с гиперплазией эндометрия, возможность этиологической его расшифровки не исключает пересмотра традиционного подхода к лечению, что нуждается в уточнении. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациенток с гиперплазией эндометрия в репродуктивном и пременопаузальном возрасте на основании усовершенствования подхода к проведению дифференцированной гормонотерапии и органосохраняющего лечения.
Задачи исследования.
1. Установить особенности клинического течения гиперплазии эндометрия в репродуктивном и пременопаузальном возрасте в сравнении с полипами эндометрия на основании комплексного клинико-инструментального обследования.
2. Установить особенности течения рецидивирующей гиперплазии эндометрия у больных в репродуктивном возрасте и пременопаузе.
3. Провести сравнительную оценку инфекционного статуса эндометрия у больных, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия, с изучением роли хронического эндометрита.
4. Оценить состояние экспрессии -эстрогеновых, прогестероновых рецепторов, маркера пролиферации Кi-67 в эндометрии больных и их клиническое значение в зависимости от варианта гиперплазии эндометрия, при эндометриальных полипах в репродуктивном и пременопаузальном возрасте.
5. На основании результатов сравнительных комплексных клинико-морфологических исследований разработать алгоритм лечения пациенток с гиперплазией эндометрия без атипии и оценить его эффективность.
Научная новизна. Показано, что гетерогенность клинической картины гиперпластических процессов эндометрия осложняется доминированием рецидивирующего характера течения при гиперплазии эндометрия. Получены новые данные о высокой частоте инфицирования эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия и распространенности хронического эндометрита при полипах эндометрия. Рецепторный статус эндометрия имеет следующие особенности в зависимости от варианта гиперплазии эндометрия без атипии: при простой – снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов, при сложной – угнетение эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и их соотношения в сравнении с контролем, что сочетается с отсутствием существенных изменений пролиферативного потенциала в компонентах эндометрия. Изменения рецепторного аппарата в ткани полипа и окружающего эндометрия имеют однонаправленный характер относительно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. С позиции оценки рецепторного статуса эндометрия, а именно характера экспрессии и распределения прогестероновых рецепторов, обоснована резистентность к гормонотерапии при рецидивирующей гиперплазии эндометрия.
Практическая значимость. Показана необходимость оценки инфекционного статуса эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Обнаруженные в результате клинического анализа факты о повышенной частоте встречаемости контаминации эндометрия, в том числе в условиях отсутствия признаков хронического эндометрита, позволяет отнести этих пациенток в группу риска по развитию рецидивирования заболевания. Установлены дополнительные критерии дифференцированного подхода к гормонотерапии и выбору органосохраняющего лечения, к которым относятся величина иммуногистохимического индекса рецепторов половых стероидов, характер их распределения (дефекты, рецептор-негативные зоны) в эпителии желез эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия. Обоснована необходимость противовоспалительного этапа терапии после полипэктомии у больных с железистыми полипами эндометрия. Разработанный алгоритм ведения пациенток с гиперплазией эндометрия в репродуктивном и пременопаузальном возрасте, включающий в себя оценку инфекционного и рецепторного статуса эндометрия, вариант гиперплазии эндометрия, рецидивирующий характер течения позволяет свести к минимуму частоту рецидивирования заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-микробиологическими особенностями гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста являются высокая частота инфицирования эндометрия, рецидивирующий характер при гиперплазии эндометрия (24,2%) и субклинический характер течения при полипах эндометрия (32,3%).
2. Лечение больных с гиперплазией эндометрия без атипии предусматривает дифференцированный подход в зависимости от уровня экспрессии рецепторов гормональных стероидов в ткани эндометрия, что способствует снижению рецидивирования гиперплазии эндометрия в репродуктивном возрасте и пременопаузе на 33,2% в результате использования усовершенствованного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования используются в работе женских консультаций и гинекологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Омск-Пассажирский, а также в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ОмГМА.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии кафедры акушерства и гинекологии ОмГМА (Омск, 2007), дорожной конференции «Эндохирургическое лечение больных с патологией матки» (Омск, 2007), Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции – от теории к практике» (Москва, 2007), 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врача» (Омск, 2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), межрегиональных и практических конференциях «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» и конференции, посвященной 45-летию ЦНИЛ ОмГМА (Омск, 2009), X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, включая 3 публикации в научных изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 14 рисунками, содержит 27 таблиц. Библиографический указатель включает 296 работ, из них 176 отечественных и 120 иностранных авторов.
Гиперпластические процессы эндометрия — медико-социальная проблема
В последние десятилетия во всем мире отмечается неблагоприятная тенденция к возрастанию частоты гиперпластических процессов репродуктивной системы [71]. Среди них гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) представляют актуальную медико-социальную проблему. Актуальность данной проблемы в репродуктивном и пременопаузальном возрасте включает как особенности клинической манифестации заболевания (маточные кровотечения), снижение репродуктивного потенциала, вероятность рецидивирования гиперпластического процесса, ограниченные возможности консервативного лечения гиперплазии эндометрия (ГЭ) у женщин в пременопаузе в связи с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, так и риск малигнизации ГЭ [56, 70; 103, 109, 193, 222, 232].
Необходимость морфологического подтверждения диагноза зачастую затрудняет оценку распространенности ГПЭ. По данным Г.Е.Чернухи, железистая гиперплазия эндометрия среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется у 6,1%, аденоматозная гиперплазия - у 6,6% пациенток [163]. В пременопаузе частота ГЭ возрастает до 13,5-17 % [72, 220]. Обращает внимание значительная распространенность рецидивирующих ГПЭ. Так, частота рецидивирования ГПЭ у женщин репродуктивного возраста колеблется от 25,9% до 46% при полипах эндометрия, в случае железистой ГЭ - от 2,5% до 39,2%, при атипической ГЭ от 18% до 44% [183, 186, 212].
Аномальные маточные кровотечения (АМК) остаются самой частой причиной обращения к гинекологу женщин всех возрастных групп. Среди причин АМК наиболее значимое место занимают ГПЭ. Так, в структуре причин АМК ГЭ и ПЭ составляют 30-45% [15, 77, 105]. С другой стороны, у большинства женщин (41,9 - 76,1%) с гистологически подтвержденной ГЭ основным клиническим симптомом также являются маточные кровотечения [16,27,31,45, 120,122].
Известно, что патологические изменения эндометрия у женщин репродуктивного возраста являются причиной формирования бесплодия. В основе патогенеза бесплодия при маточной форме лежит нарушение процесса имплантации эмбриона на стадии бластоцисты, происходящего в середине лютеиновой фазы (19 - 24-й день) менструального цикла, связанное с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия. Причиной этого может быть ослабление локальных эффектов прогестерона на эндометрий на фоне повышения его чувствительности к эстрогенам при нарушениях в системе гормон-рецептор. При ПЭ причиной бесплодия являются механические препятствия, создаваемые объемными изменениями эндометрия и затрудняющие имплантацию. У больных с бесплодием на фоне гиперпластических процессов эндометрия ПЭ выявляются чаще, чем ГЭ, и могут развиваться как на фоне диффузной ГЭ, так и при нормальном и даже атрофическом состоянии эндометрия [24]. По данным ряда авторов частота ГПЭ у женщин с бесплодием колеблется от 4 до 22% [12, 108]. Среди женщин с эндокринным бесплодием группу риска по развитию ГПЭ составляют больные с СПКЯ, при котором имеет место не только хроническая ановуляция, но и гиперандрогения, сочетающаяся с инсулинорезестентностью и гиперинсулинемией [70, 104, 163].
ГЭ с современных позиций рассматривается, как нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и, в меньшей степени, стромального компонентов эндометрия, возникающая на фоне избыточного влияния эстрогенов [143]. Диффузные гиперпластические процессы эндометрия относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и считаются наиболее распространенной патологией слизистой оболочки тела матки [1, 72, 118]. Это заболевание представляет собой гетерогенную группу патологических процессов, віоіючающих в себя изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависимых пролиферации желез и стромы до моноклональных разрастаний генетически измененных желез [162].
В соответствии с классификацией ВОЗ (1985) к гиперпластическим процессам эндометрия относятся гиперплазия, полипы и атипические изменения слизистой оболочки тела матки. В Национальном руководстве (2008) отмечено, что к ГПЭ относятся различные варианты ГЭ и ПЭ [24]. В МКБ-10 ГПЭ составляют следующие рубрики: N84.0 Полип тела матки. N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия. N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия.
Различные классификации ГПЭ основаны на морфологическом принципе. В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация ГЭ, рекомендованная ВОЗ в 2002 году, в основу которой положена схема Kurman-Norris (1986): простая и сложная гиперплазия без атипии, простая и сложная гиперплазия с атипией [225, 242]. Существующие классификации гиперплазии эндометрия представлены в табл. 1 [183, 242, 259].
В соответствии с наиболее используемой классификацией ВОЗ (2002) предложено разделение типичной и нетипичной гиперплазии эндометрия на две категории в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки: простую и сложную.
Клинические методы обследования
Работа выполнена на базе гинекологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Омск-Пасс. ОАО РЖД (гл. врач - д.м.н. А.А. Кабанов), являющегося клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС Омской государственной медицинской академии (зав. каф. - д.м.н. Е.Н. Кравченко).
В результате целенаправленного отбора обследовано 127 больных с ГПЭ в возрасте от 19 до 49 лет в период с 2007 по 2010 гг. в рамках открытого когортного проспективного сравнительного контролируемого исследования. В соответствии с результатами морфологического исследования эндометрия пациентки с ГЭ без атипии (п=62) составили 1-ю группу - основную, больные с ПЭ (п=65) составили 2-ю группу - группу сравнения. В зависимости от проводимого углубленного обследования (иммуногистохимическое, микробиологическое исследование) для создания оптимизированной схемы лечения каждая из групп была разделена на две: 1А-группа (31 пациентка), ІБ-группа (31 пациентка) при ГЭ и 2А-группа (28 пациенток), 2Б-группа (37 пациенток) при ПЭ. В зависимости от результатов гистологического исследования 1 А-группа была разделена на две подгруппы: 1 подгруппа включала больных с простой ГЭ (п=21), 2 подгруппа - больных со сложной ГЭ (п=10). Группу контроля для иммуногистохимического исследования составили 10 пациенток без патологии эндометрия в фазу пролиферации, которым проводилось обследование по причине бесплодия. Пациентки 1А-группы получали оптимизированное лечение с учетом результатов инфекционного и рецепторного статуса эндометрия, больные 1Б-группы - традиционное лечение. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Обследование больных с ГПЭ при поступлении в стационар проводилось по единой схеме, включающей оценку данных общего и акушерско-гинекологического анамнеза с учетом возраста, индекса массы тела, характера жалоб, наличия и характера течения соматических заболеваний, включая маркеры метаболического синдрома, перенесенных ранее ИППП, особенностей менструальной, половой и репродуктивной функции, перенесенных гинекологических заболеваний и их лечения, данных УЗИ органов малого таза.
Комплексное клинико-лабораторное обследование включало осмотр наружных гениталий, влагалища, шейки матки в зеркалах; бимануальное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза общеклиническое обследование; бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала; эндоскопическое исследование полости матки; микробиологическое и гистологическое исследование биоптатов эндометрия; иммуногистохимическое исследование рецепторного аппарата эндометрия.
Критериями включения в исследование служили следующие данные: репродуктивный или пременопаузальный возраст, выполнение исследования до 10-го дня менструального цикла, морфологически подтвержденный диагноз гиперплазии эндометрия или эндометриального полипа, отсутствие антибактериальной терапии на протяжении последних 3-х месяцев для объективной оценки инфекционного статуса, отсутствие гормональной терапии на протяжении последних 3-6 месяцев. Необходимым условием участия в исследовании было информированное согласие.
Критериями исключения из исследования являлись: наличие злокачественных новообразований гениталий, атипической ГЭ, аденоматозных ПЭ, наличие сопутствующих доброкачественных заболеваний матки, являющихся показанием к гистерэктомии, а также общие противопоказания для проведения инвазивных внутриматочных вмешательств.
Для точной диагностики характера нарушения жирового обмена проводили рассчет ИМТ по формуле: ИМТ=масса (кг)/рост (м2). ИМТ от 18,5 до 25 кг/м2 соответствовал нормальной массе тела, 25,1 — 29,9 кг/м2 — избытку массы тела, 30 кг/м2-34,9кг/м2 -I степени ожирения, 35 -39,9 кг/м2 - II степени, 40 кг/м - III степени ожирения [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006].
Ультразвуковые методы исследования органов малого таза осуществляли при поступлении пациенток и в процессе лечения. Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах «Voluson 730-Expert» (Япония), относящегося к системам контактного сканирования и работающем в реальном масштабе времени, с трансабдоминальным датчиком RA 134-8-D и трансвагинальным датчиком RIC 6-12-D и «Aloka SSD 500» (Япония) с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 5 МГц. При эхографическом исследовании оценивали размеры и расположение матки, структурные особенности миометрия, эндометрия, яичников, патологических образований. Особое внимание обращали на величину срединного маточного эха (М-эхо).
Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание цервикалъного канала и полости матки. Гистероскопию выполняли под внутривенной анестезией с помощью жесткого 7мм гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия) после предварительного расширения цервикалъного канала до 7,5мм. В качестве дистенционной среды использовали 0,9% раствор хлорида натрия. Постоянство давления в полости матки создавалось и поддерживалось на уровне 100мм рт.ст. с помощью Hysteromat фирмы «Karl Storz» (Германия). При гистероскопии оценивали размеры, форму полости матки, наличие ее деформации, цвет, толщину, складчатость эндометрия, наличие полипов и других вариантов внутриматочной патологии.
Обязательный гистероскопический контроль обеспечивал тщательность произведенного выскабливания стенок полости матки.
Гистерорезектоскопия выполнялась для резекции полипов и аблации эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Гистерорезектоскопические операции проводились по монополярной методике с помощью гистерорезктоскопа фирмы «Karl Storz» с оптикой 12 мм. В качестве активного электрода использовался игольный, петлевой (для резекции) или шариковый (для коагуляции) электрод, жестко закрепленный в рабочем элементе гистерорезектоскопа и подключенный к электрохирургическому блоку, мощность тока составляла 60-100 Вт. В качестве дестенционной среды использовали 5% раствор глюкозы в объеме от 500 до 5000 мл, подаваемый с помощью аппарата Hysteromat фирмы «Karl Storz» со скоростью потока 150-400 мл/мин и создающий в полости матки давление, не превышающее 100 мм рт.ст. Применялась смешанная резекционно-коагуляционная технология. При мелких полипах срезание ножки осуществляли игольным электродом на границе базального слоя и миометрия. Резекцию крупных полипов производили фрагментарно петлевидным электродом. При выполнении аблации эндометрия производили последовательную обработку участков эндометрия, начиная с трубных углов и дна матки, а затем, постепенно двигаясь по задней, передней, боковым стенкам матки, заканчивая выше области внутреннего зева.
Медико-социальная и клиническая характеристика пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия
Анализ анамнестических данных позволил установить следующие особенности у пациенток с ГЭ и ПЭ.
Возраст пациенток 1-й группы на момент обследования варьировал от 21 до 49 лет, в среднем (Р50 (Р25-Р75) составив 44 (34 - 46) лет. Возраст больных 2-й группы колебался от 19 до 49 лет, составляя в среднем 37 (33 — 42) лет (рис. 4). Несмотря на принадлежность больных к позднему репродуктивному возрасту по данным средних показателей, различия в возрасте пациенток 1-й и 2-й группы были статистически значимы (U=1355,0, р=0,001). Обращало внимание, что в 1-й группе преобладали женщины 46-49 лет (35,5%), во 2-й - больные 35-39лет (33,8%) (табл. 3.1). В свою очередь, существенна также доля больных раннего и среднего репродуктивного возраста (27,3 и 33,9% в 1-й и 2-й группе соответственно).
При изучении особенностей менструальной функции установлено, что размах возраста менархе составил 9-17 лет. Средний возраст наступления менархе был сопоставим в обеих группах и составил 13,2±1,21(М±о) лет в 1-й и 13,0±1,26 лет во 2-й группе. Наиболее часто наступление менархе отмечалось в 12-14 лет - у 34 (54,8%) больных 1-й и 45 (69,2%) пациенток 2-й группы (рис. 5).
Анализ репродуктивной функции обследованных женщин показал, что беременности имели 56 (90,3%) и 47 (72,3%) обследованных пациенток 1-й и 2-й групп соответственно (р=0,009) (табл. 3.3). Наличие в анамнезе родов установлено у 49 (79%) женщин 1-й и 39 (60 %) 2-й группы (р=0,020), медицинских абортов - 37 (59,9%) пациенток в 1-й группе и 31 (47,7%) - во 2-й, самопроизвольных выкидышей - 5 (8,1%) и 4 (6,2 %), неразвивающейся беременности — 3 (4,8%) и 1 (1,5%) женщин, внематочной беременности — 2 пациенток в каждой группе (3,2% и 3,1% соответственно). Анализ репродуктивной функции у пациенток с ГПЭ свидетельствует о преобладании женщин с ГЭ, имевших в прошлом беременности и роды (р=0,009 и р=0,020 соответственно).
Сопоставление числа родов, искусственных и самопроизвольных абортов, эктопических беременностей к общему числу беременностей показало, что наиболее часто имело место искусственное прерывание беременности (51,8 и 57,9%) и роды (41,2 и 36,3 %) у пациенток 1-й и 2-й группы (рис. 6). Эктопическая беременность
Гинекологический анамнез пациенток с ГПЭ был отягощен как воспалительными, так и невоспалительными заболеваниями гениталий, в том числе дисгормональной природы. Среди перенесенных гинекологических заболеваний обращала внимание высокая частота хронических сальпингоофоритов у пациенток обеих групп (без статистически значимых различий) (табл. 3.4). На хронический аднексит в прошлом с проведением амбулаторного и стационарного лечения указали 18 (29%) пациенток 1-й и 26 (40%) 2-й группы. АМК в анамнезе преобладали в 1-й группе больных (37,1%) по сравнению со 2-й группой (7,7%) (р=0,0001), по поводу чего диагностические выскабливания полости матки имели ранее 31 (50%) больная 1-й (в количестве от 1 до 5) и 12 (18,5%) - 2-й группы (от 1 до 3). Хирургические внутриматочные вмешательства имели статистически значимые различия в группах как по числу больных (52 и 39 пациенток, Х2=8,90, р=0,003) (табл.3.5), так и по общему количеству инструментальных вмешательств (159 и 116 случаев, U= 1464,0, р=0,008) в 1-й и 2-й группах соответственно. ГПЭ в прошлом доминировали в 1-й группе 24,2% против
10,8% во 2-й группе (%2=3,99, р=0,045). Среди пациенток 2-й группы достоверно чаще встречалось бесплодие (х2=4,76, р=0,029), при этом доминировал первичный тип бесплодия, преимущественно трубно-перитонеальный фактор, в то время как в 1-й группе первичное и вторичное бесплодие отмечалось практически в равном соотношении.
Доброкачаственные заболевания шейки матки наблюдались как в 1-й (32,3%), так и во 2-й (32,3%) группе без статистически значимых различий, в связи с чем ранее имела место деструкция (лазеровапоризация, диатермоконизация, криодеструкция), в одном случае во 2-й группе была выполнена ампутация шейки матки по Штурм-Дорфу по поводу элонгации.
Среди обследованных пациенток ранее перенесли операции на органах малого таза 15 (24,2%) больных 1-й группы и 20 (30,8%) - 2-й (р=0,407), при этом пять пациенток имели по две гинекологические операции (табл. 3.5). Самым распространенным видом оперативного лечения в 1-й группе явилась цист- и оварэктомия (в каждом втором случае), во 2-й - консервативная миомэктомия среди прооперированных в прошлом пациенток.
Среди инфектов сочетанных ИППП встречались ВПГ+ЦМВ (3,1%), ВПГ+Уреаплазма (1,5%), ВПГ+ ВПЧ+ЦМВ (1,5%) у пациенток 2-й группы; и ВПЧ+ЦМВ (1,7%) в 1-й группе. Все пациентки с ИППП и их половые партнеры проходили ранее соответствующий курс лечения.
Большинство женщин перенесли и имели на момент обследования различные экстрагенитальные заболевания (табл.3.7), анализ которых не выявил достоверных различий среди пациенток обеих групп (р 0,05), но обращает внимание высокая частота встречаемости заболеваний органов пищеварения, в том числе гепатобилиарной системы (желчнокаменная болезнь, хронический некалькулезный холецистит) 19,4% в 1-й группе и 12,3% во 2-й, которая может стимулировать хроническую гиперэстрогенемию вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Высок удельный вес заболеваний эндокринной системы (24% и 20% соответственно).
Результаты ультразвукового исследования органов малого таза
Важным этапом обследования являлось проведение трансвагинального сканирования органов малого таза, как до проведения диагностической ГСК, выскабливания полости матки, так и после операции, в процессе лечения и динамического наблюдения.
При выполнении эхографии оценивались размеры матки, структурные особенности миометрия, эндометрия, яичников, особое внимание обращали на структуру, эхогенность и величину срединного маточного эха (Р50 (Р25 — Р75).
Учитывая связь заболевания с нарушением менструального цикла (НМЦ) и невозможность выполнения исследования всем больным по стандартам в 1-ю фазу цикла, УЗИ выполнялось на фоне задержки месячных, на фоне кровотечения и в 1-ю фазу цикла. Так в 1-й группе 38 (61,3%) пациенткам ультразвуковое исследование выполнено на фоне кровотечения длительностью от 4 до 43 дней, 15 (24,2 %)больным - в I фазу цикла (5-7 день), а 9 (14,5 %) - на фоне задержки менструации от 6 до 60 дней. М-эхо у больных на фоне кровотечения варьировало от 8 до 20 мм, в среднем составив 11,5 (10-15)мм; в I фазу цикла передне-задний размер М-эха определялся от 7до 15мм, в среднем — 9,5 (8,0-12,0)мм, что превышало нормальную величину М-эха в этот период цикла (в норме от 3 до 6мм); на фоне задержки менструации толщина М-эха была от 8 до 20 мм, составив в среднем 12,0 (9,0-17,0)мм. В 44 (71%) случаях эндометрий имел повышенную эхогенность (табл. 4.1), в 31(50%) случае была отмечена неоднородная структура эндометрия с анэхогенными или гипоэхогенными включениями (рис. 9). У одной пациентки в полости матки визуализирован ВМК. Учитывая разнообразие клинических проявлений в период выполнения УЗИ (кровотечение, аменорея) наиболее информативным явилось исследование в I фазу цикла. В целом информативность УЗИ при ГЭ составила 87,1%.
При анализе результатов ультразвукового исследования во 2-й группе (исследование проводилось в пролиферативную фазу с 5 по 10 день цикла) эхографические критерии гиперпластического процесса эндометрия выявлены у всех обследованных пациенток, что и послужило основанием для дальнейшего обследования. У 51 (78,5%) пациентки были отмечены ультразвуковые признаки полипа эндометрия: образование в полости матки средней или повышенной эхогенности с тонким эхонегативным ободком и четкими границами между выявленным образованием и стенками полости матки (рис. 10); у 14 (21,5%) больных - признаки гиперплазии эндометрия: в зоне расположения М-эха образование повышенной эхогенности различных размеров, иногда с точечными анэхогенными включениями и акустическим эффектом усиления позади него (рис. 11). Величина М-эха во 2-й группе варьировала от 3,0 до 26,0мм, в среднем составив 9,0 (7,0-13,0)мм. Полипы имели следующие размеры: длина - от 4,0 до 32,0мм, в среднем - 10,5 (6,0 16,0)мм; толщина - от 3,0 до 22мм, в среднем - 6,0 (4,0-8,0)мм. У двух пациенток в полости матки выявлены ВМК.
Морфологическое заключение - железисто-кистозныи полип эндометрия на фоне фазы пролиферации (клинический пример несоответствия ультразвукового и гистологического результатов исследования). У 15 (24,2%) пациенток 1-й и 17 (26,2%) пациенток 2-й группы ультразвуковые критерии ГПЭ сочетались с признаками миомы маткц; (интерстициальные и субсерозные узлы в- количестве от 1 до 3), размерь. наибольшего - 21мм в диаметре, средние размеры миоматозго узла в обеи группах составили 17,0 (12,0-20,0)мм. В 22,6% и 13,8% случаев в 1-й и 2-$5 группе соответственно присутствовали эхографические признаку диффузного аденомиоза I и реже II степени (неоднородность структуру миометрия с точечными анэхогенными и гиперэхогенными включениям ассиметричное утолщение стенок матки, зазубренность контуров базального слоя эндометрия). Патология яичников выявлена у 22,6% пациенток l-jj группы (3,2% - ІЖЯ, 19,4% - опухолевидные образования яичников) и в 9,2% случаев во 2-й группе (опухоли и опухолевидные образования). При последующем проведении лапароскопической цистэктомии или биопсхщ яичников (12 больных) имелось гистологическое подтверждение V3-диагноза. У остальных пациенток (2-я группа) наблюдался регресс кцст яичников в процессе противовоспалительной терапии.
Итак, при сравнении результатов УЗИ в двух группах статистически значимая разница отмечена, в УЗ-критериях патологии эндометрИя: структура, эхогенность,, утолщение эндометрия, наличие гиперэхогенного образования в полости матки (р 0,05), по сопутствующей же патологии миометрия обследуемые группы различий не имели. Обращает внимание статистически значимая тенденция к увеличению патологии яичников у пациенток с ГЭ (р=0,064), с преобладанием фолликулярных кист яичников в 1-й группе (р=0,084), верифицированных в последующем.
Одним из основных методов исследования пациенток с ГПЭ явилась гистероскопия (ГСК) и раздельное диагностическое выскабливание полости матки (РДВ). При обследовании в плановом порядке ГСК выполнялась в 1-ю фазу менструального цикла. Пациенткам, поступавшим в стационар по неотложным показаниям с метроррагиеи, с целью гемостаза проводилось лечебно-диагностическое выскабливание полости матки в срочном порядке с учетом противопоказаний к диагностической ГСК. В дальнейшем, после прекращения кровотечения, выполнялась ГСК для исключения образований в полости матки (субмукозный узел, ножка полипа). В результате диагностическая ГСК на первом этапе была выполнена 31(50%) пациентке 1-й и 61 (93,8%) пациентке 2-й группы (табл. 4.2).
Похожие диссертации на Совершенствование лечебной тактики ведения пациенток с гиперплазией эндометрия в репродуктивном возрасте и пременопаузе
