Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10-30
1.1. Методы прогнозирования гестоза 10-16
1.2. Ожирение - фактор риска акушерской и перинатальной патологии 17-18
1.3. Вариабельность сердечного ритма - перспективы прогнозирования акушерской патологии 19-22
1.4. Инфракрасная спектроскопия - возможности анализа биологических жидкостей в прогнозировании заболеваний 23-26
1.5. Диагностическая и прогностическая ценность определение уровня фосфатидилинозита в сыворотке крови 27-30
Глава 2. Материалы и методы исследования 31-42
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных пациенток 43-57
3.1. Факторы риска возникновения гестоза у беременных с ожирением 43-52
3.2. Клинические особенности течения гестоза на фоне ожирения 53-57
Глава 4. Результаты собственных исследований 58-108
4.1. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца 58-72
4.2. Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли 73-78
4.3. Суточная экскреция ионов натрия и калия с мочой 79-85
4.4. ИК спетрометрические характеристики сыворотки крови 86-102
4.5. Уровень фосфатидилинозита в сыворотке крови 103-108
Глава 5. Профилактические мероприятия в выявленной группе риска по развитию гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера 109-119
Обсуждение результатов исследования 120-136
Выводы 137-138
Практические рекомендации 138-139
Список литературы 140-165
- Вариабельность сердечного ритма - перспективы прогнозирования акушерской патологии
- Диагностическая и прогностическая ценность определение уровня фосфатидилинозита в сыворотке крови
- Клинические особенности течения гестоза на фоне ожирения
- Суточная экскреция ионов натрия и калия с мочой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, распространенность ожирения в последние десятилетия принимает характер глобальной эпидемии [239]. Несмотря на усовершенствование системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению и колеблется от 32,1 до 83%, в связи, с чем решение этого вопроса особо значимо [93,106,137,142,208,238].
Актуальность изучения проблемы гестоза у беременных с ожирением объясняется высоким уровнем перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, необходимостью в досрочном родоразрешении. Практически у каждой третьей пациентки (29 %) развивается гестоз и не имеет устойчивой тенденции к снижению [93,106,137,142,144]. Несмотря на разнообразие предложенных шкал, и методик, до сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности прогнозировать его развитие [119,143,165,225].
Во время беременности имеется тесная взаимосвязь нейроэндокринных процессов в организме женщины с особенностями адаптивных реакций к гестации [8,56,68]. В настоящее время роль вегетативной нервной системы в патогенезе гестоза очевидна [41,48,120]. Однако эти сведения весьма противоречивы. Кроме того, отсутствуют публикации, посвященные применению неинвазивных кардио-рефлекторных проб при проведении спектрального анализа ВСР в комплексной оценке функционального состояния ВНС и прогнозировании гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера.
Важное патогенетическое звено развития гестоза — нарушение водно-солевого обмена [29,119,145].Современные представление об исследовании порога вкусовой чувствительности к поваренной соли у беременных с ожирением али-
ментарно-конституционального характера и экскреции ионов натрия и калия с мочой в литературе отсутствуют, в связи с чем, использование данных методик в разработке критериев прогнозирования гестоза весьма интересно.
В последние годы одним из интенсивно развивающихся направлений современной клинической диагностики становится изучение роли структурной организации водного компонента биологических жидкостей при различных патологических состояниях [51,63,65]. Особый интерес представляет инфракрасная спектрометрия (ИКС), позволяющая оценить функциональное состояние организма на молекулярном уровне [14,51,63,65,176,187]. Можно пологать, что использование ИКС как метода, позволяющего провести целостную оценку состояния биологической системы у беременных с ожирением, позволит глубже изучить биологические и физико-химические основы гестоза на фоне ожирения и использовать полученные данные для прогнозирования этого осложнения беременности.
В настоящее время большой интерес в прогнозировании многих заболеваний отводится наиболее активной фракции фосфолипидов - фосфатидилинози-ту [64,80,121,134]. Фосфатидилинозит находится в клеточной мембране, учавст-вует в передачи информации внутрь клетки, в трансформации энергии в клетке, выполняет роль депо арахидоновой кислоты, регулирует и перераспределяет кальций относительно мембраны клетки. Роль фосфатидилинозита, несомненно, высока в развитии беременности, родов и различных осложнениях периода геста-ции [35,79].
Исходя из выше изложенного, представляется весьма актуальным и интересным на основе предложенных методик разработка новых прогностических критериев развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера. Так как диагностика субклинических форм заболеваний, в настоящее время, наиболее востребована и позволяет провести адекватные и реальные профилактические мероприятия.
7 Цель исследования снижение частоты развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера путем прогнозирования и профилактики
Задачи исследования:
Провести анализ клинико-анамнестических данных, включающих: соматический, гинекологический анамнез; характер течения первой половины настоящей беременности, для выявления факторов риска, способствующих формированию гестоза у первобеременных женщин с ожирением алиментарно-конституционального характера
Изучить особенности спектрального анализа вариабельности сердечного ритма с применением прессорного теста для выявления прогностических критериев развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера.
3. Охарактеризовать порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, су-
точную экскрецию ионов Na+ и К+ с мочой, особенности водного компонента сыворотки крови методом инфракрасной спектрометрии у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера, оценить возможность их применения в прогнозировании гестоза.
Выявить и использовать для прогнозирования гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера уровень фосфатидилино-зита в сыворотке крови.
На основании разработанных прогностических критериев выявить среди беременных с ожирением группу риска по развитию гестоза, провести в ней комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на снижение частоты данного гестационного осложнения беременности.
Научная новизна исследования.
Впервые для прогнозирования гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера использованы: спектральный анализ вариабельности сердечного ритма с применением прессорного теста; определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли и уровня суточной экскреции ионов натрия и калия с мочой; особенности водного компонента сыворотки крови, выявленные с помощью инфракрасной спектрометрии и определение уровня фосфатидилинозита в сыворотке крови.
Впервые выявленные прогностические критерии развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера применены в практическом акушерстве. В выявленной группе риска по развитию гестоза проведен разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий и определена его эффективность.
Практическая значимость.
Материалы исследования, несомненно, дополняют и углубляют сложившееся представления о течении беременности, родах, перинатальных исходах у женщин с ожирением, что позволяет использовать их как в лечебно-профилактических учреждениях системы родовспоможения, так и в научно-исследовательской работе.
Комплексная клинико-лабораторная оценка состояния беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера на основании предложенных методик позволила выявить новые прогностические критерии развития гестоза, доказана их эффективность. Своевременное проведение разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий в группе риска, позволило снизить частоту развития гестоза у беременных с ожирением в три раза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наличие исходной гиперсимпатикотонии и нарушенной вегетативной реактивности, отражающей низкие возможности адаптации, предопределяет формирование гестоза у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением. 2. Высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, электролитный дисбаланс (повышенная суточная экскреции натрия, сниженная экскреции калия с мочой), изменение водного компонента сыворотки крови, выявленные при помощи инфракрасной спектрометрии, в начале беременности, неблагоприятны в плане развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера.
Существует тесная взаимосвязь между уровнем фосфатидилинозита в сыворотке крови в ранние сроки беременности и дальнейшим развитием гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера.
Внедрение выявленных прогностических критериев в стандарты обследования и проведение лечебно-профилактических мероприятий в группе риска позволяет снизить частоту развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера.
Вариабельность сердечного ритма - перспективы прогнозирования акушерской патологии
В течение последнего времени значительно активизировались исследования в области колебательных процессов в организме человека. Особого внимания заслуживает проблема вариабельности сердечного ритма (ВСР) [40,48,58,68,114,146,150,162,166,190,193,197]. Этот метод широко используется в кардиологии, неврологии, эндокринологии, онкологии, акушерстве и гинекологии [1,12,31,34,66,67,146,147,233,235].
Методика основана на том, что изменчивость (вариабельность) сердечного ритма во времени имеет волновую структуру, включающую в себя волны с различным периодом колебания. Задачей анализа ВСР является обнаружение периодических составляющих в колебаниях ритма сердца и количественной оценки значимости их вклада в динамику ритма [18 ,114,146,148].
С помощью исследования ВСР получены целостные представления о вегетативной регуляции сердечного цикла во время развивающейся беременности в динамике. Так одними исследователями установлено прогрессивное снижение вариабельности кардиального ритма при прогрессировании беременности, где наименьшие значения получены в III триместре беременности [68,156]. В других работах показано, что большинство изменений в автономной сердечной регуляции и особенностях дыхательной аритмии происходят в течение первых 6 недель беременности. Вместе с тем отмечается значительная индивидуальная вариабельность вегетативной регуляции сердечного ритма в течение беременности [41,49,58,68].
Имеются работы, в которых анализ ВСР позволяет прогнозировать и диагностировать такие осложнения беременности и родов как угрожающие преждевременные роды [34,83,109], гестоз [40,41,48,49,68,85,90,118,127,128,168], фетопла-центарную недостаточность [1,61,66,67,153,235], аномалии родовой деятельности [1,147], оценить эффективность проводимой терапии [1,31], прогнозировать побочные эффекты при медикаментозной терапии различных осложнений во время беременности [31,120,147]. Показано, что спектральные показатели сердечного ритма в период активного формирования фетоплацентарного комплекса являются прогностическими маркерами ранних регуляторных нарушений, возникающих еще до этапа развернутой клинической картины гестоза, что позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности и вероятность возникновения этого осложнения процесса гестации [41,48,68,154,169,198,203,213,217,224].
Вместе с тем большинством исследователей гестационная гипертензия расценивается как состояние гиперактивности в симпатическом звене регуляции карди-ального ритма [49,68,108,209,215,221]. Так отмечено, что низкочастотные составляющие спектра (индекс симпатической модуляции (LF)) преобладают в регуляторных характеристиках у беременных с гестозом, кроме того, соотношение контуров регуляции сильно смещено в сторону симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы [68,170,209,215,221,229].
Соотношение LF/HF (соотношение между низкочастотными и высокочастотными составляющими спектра кардиального ритма) рассматривается в ряде исследований как наиболее чувствительный предиктор ряда гестационных осложнений, среди которых преимущественно выделяют гестоз и фетоплацентарную недостаточность [68,108,169,230]. В других работах к наиболее чувствительным характеристикам ВСР, позволяющим прогнозировать гестационную гипертензию является показатель вагусных модуляций кардиального ритма - высокочастотная составляющая спектра ритма сердца (HF) [215]. Так у пациенток с гестозом наблюдается преобладание симпатических влияний на кардиальный ритм, тогда как вагусные стимулы выражены значительно меньше. Эти особенности позволяют сделать заключение о симпатикотоническом типе функциональной активности вегетативной нервной системы у этих беременных [68,154,169,198,213,217,224].
Lewinsky R.M. и соавт. [198] обнаружили динамическую гиперактивность симпатического звена ВНС у беременных с гестозом. Так в ходе пробы с поворотом тела отмечено прогрессивное возрастание симпатического маркера (VLF) в положении на спине, тогда как у нормотензивных беременных и небеременных женщин подобного феномена не отмечено. В другой работе [233] достоверные результаты в ходе кардирефлекторного теста получены относительно высокочастотной составляющей спектра В СР. У беременных с гестозом, при повороте на левый бок со спины, не отмечено значительного прироста показателя вагусных модуляций (HF), кроме того, у ряда обследованных отмечена обратная реакция. Учитывая результаты проведенного исследования, установлено, что показатели вегетативного гомеостаза могут быть использования для прогнозирования, диагностики, рационального выбора лечения и его контроля при гипертензивных расстройствах во время беременности.
Отмечено, что при гестозах имеют место доминирование 20-секундных ритмов при одновременной депрессии 10- и 3,5-секундных волн, снижение адаптационных возможностей организма, а также измененная реактивность всех компонентов спектра в нагрузочный и постнагрузочный периоды [158,160,162,203,224,233].
Хроническая гиперинсулинемия у беременных с ожирением тесно связана с симпатическими модуляциями сердечного ритма независимо от наличия ожирения и гипертензии [190,195, 212]. В то время как прямая стимуляция инсулином увеличивает отношение LF/HF у пациентов с ожирением, тем самым, смещая вегетативную регуляцию сердца в сторону преобладания симпатикотонии [211]. У пациентов с недостатком массы тела подобный эффект выражен в меньшей степени [114,146]. В популяционном исследовании показано, что увеличение уровня глюкозы в плазме крови связано со снижение показателей ВСР [171].
Выявлено, что гипокалорийная диета не влияет на показатели спектра ВСР, тогда как обнаружена прямая зависимость количества потребляемой пищи с показателями АД и частоты пульса [204]. Увеличение в плазме лептина (гормон насыщения) смещает симпато-вагусный баланс в сторону прогрессивного увеличения симпатической составляющей при ожирении с различным распределением жирового компонента [212], отмечается увеличение симпатической активности на фоне снижения парасимпатической, тогда как при нормальной массе эта разница нивелируется [146,228].
Диагностическая и прогностическая ценность определение уровня фосфатидилинозита в сыворотке крови
Получены многочисленные доказательства, что липиды, как обязательный компонент живой материи, играют многогранную роль в осуществлении функции клеток и всего организма [Лейтес Ф.Д. и др., 1978].
Так, фосфолипиды или их отдельные представители обеспечивают функционирование клеточных мембран, активацию мембранных и лизосомальных энзимов, проведение нервных импульсов, свёртывание крови, иммунологические реакции, процессы клеточной пролиферации и регенерации тканей, перенос электронов в реакциях дыхательной цепи, всасывание продуктов расщепления жиров [Berridge M.J., Chap Н., Laffont F., Lenstra H. и др., 1981].
Среди фосфолипидов клеточной мембраны наибольший интерес представляет роль фосфатидилинозита. Фосфатидилинозит - это типичный фосфо-липид, располагающийся преимущественно в 2-х слойной клеточной мембране, обращенной к цитоплазме. Фосфоинозитиды по химическому строению состоят из глицерина, инозита, ортофосфорной кислоты и жирной кислоты. Жирнокислый состав фосфоинозитидов отличается высоким содержанием арахидоновой кислоты [Гулак П.В., Крепе Е. М., Черкасова Л.С., Michell R.H. и др., 1981].
В завизимости от числа фосфатных групп различают: фосфатидилинозит монофосфат, фосфатидилинозит дифосфат и фосфатидилинозит трифосфат - последние два называются полифосфоинозитидами.
Фосфатидилинозид при участии соответствующих киназ и АТФ подвергается фосфорилированию с образованием сначала фосфатидилинозит-4-фосфата, а затем фосфатидилинозит-4,5-дифосфата. Связывание гормонов, факторов роста специфическими рецепторами кеточной мембраны стимулирует активность фосфолипазы С, которая расщепляет фосфатидилинозит-4,5-дифосфат с образованием диглицерида и инозит-1,4,5-трифосфата (фосфатидилинозитидный ответ). Именно два эти продукта и рассматриваются как сигнальные молекулы, которые вместе с нуклеотидами выполняют роль "вторичных мессенджеров". Запускаются процессы изменения проницаемости мембран, изменяется концентрации кальция в клетке.
В настоящее время накоплены данные, свидетельствующие о том, что фосфа-тидилинозиты являются источником арахидоновой кислоты, служащей предшественником образования эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотра-нов) [Andersen О., Berridge M.J., Fain J.N., Jones L.M., Rutney S.W. и др., 1988].
Фосфатидилинозит учавствует в трансформации энергии в клетке, выполняет функцию посредника в использовании, как энергии АТФ, так и предшествиников синтеза АТФ, регулирует и перераспределяет кальций относительно мембран клетки [Berridge M.J., Chap Н., Laffont F., Lenstra H. и др., 1981]. Имеются сведения об участии фосфатидилинозитов в регуляции секреции пролактина, в транс-дукции вне и внутриклеточных сигналов в инсулин - секреторном ответе.
Динамика изменения фосфолипидных компонентов крови широко используется в практической медицине. Первые работы, посвященные, фосфоинозитидам проведены в начале 80-х годов в офтальмологии, где изучалась их роль в молекулярных механизмах зрения на фоторецепторных клетках. Было показано, что трансмембранный перенос ионов кальция тесно связан в клетке с метаболизмом инозит-содержащих фосфолипидов, продемонстрирована корреляция между обесцвечиванием родопсина, гидролизом полифосфоинозитидов (в частности, фосфатидилинозит 4,5-дифосфата) и выходом ионов кальция в цитоплазму клетки из внутриклеточных кальциевых депо немитохондриальной природы [46].
Широко изучен уровень фосфатидилинозитов при гиперпластических процессах эндометрия для определения эффективности проводимой терапии. У пациенток из цельной крови выделяли липидную фракцию, в которой методом проточной горизонтальной хроматографии определяли уровень фосфатидилинозитов и фос-фатидилинозит-3-фосфатов. При значении первого показателя после терапии равного (7,0 - 7,5 нмоль фосфора/мг белка) и второго (0,21 - 0,23 нмоль фосфо-ра/мг белка) указывали на эффективность проводимой терапии. При отсутствии изменения первого показателя при сравнении с исходным значением или значении равном (5,5 - 6,0 нмоль фосфора/мг белка), а значении второго (0,11 - 0,14 нмоль/мг белка) указывали на неэффективность проводимой терапии [111].
Изучены особенности липидного спектра эритроцитов и их мембран у женщин с заболеваниями молочных желез. В исследовании определялся уровень ли-пидов и фосфолипидов в плазме крови, эритроцитах, мембране эритроцитов, выявленные изменения предложены в качестве прогностического критерия течения доброкачественных заболеваний молочных желез [80].
В акушерстве уровень фосфатидилинозита изучен при угрожающих преждевременных родах, аномалии родовой деятельности, фетоплацентарной недостаточности, гестозах [35,79].
Клинические особенности течения гестоза на фоне ожирения
Ни одно осложнение беременности не отличает такой клинический полиморфизм, неопределенность и сомнительность прогноза для матери и плода, как гестоз [77,93]. Клинические особенности течения гестоза на фоне ожирения изучены нами ретроспективно в 1-ой группе пациенток.
Диагностика гестоза осуществлялась согласно клиническим, лабораторным и критериям АД согласно требованиям ВОЗ (1989), в соответствии с МКБ 10-го пересмотра (1995) и с учетом предложения Президиума правления Российского общества акушеров-гинекологов (2005).
Наличие ожирения сыграло определенное влияние на гестационный срок возникновения клинических симптомов гестоза у беременных с ожирением алиментарно -конституционального характера:
28-30 недель- 70 (51,47%), 30-32 недели - 50 (36,76%), 32-36 недель -12 (8,82 %), 36-38 недель при доношенной беременности у 4 пациенток (2,94%).
Степень тяжести гестоза нами оценена по шкале Г.М. Савельевой (1999): течение легкой степени - 39 (28,7 %), средней степени тяжести - 86 (63,23 %), течение тяжелой степени -11 (8,08 %).
Симптоматика гестоза в подавляющем количестве случаев характеризовалась (классической) типичной формой гестоза (триада Цангемейстера: отеки, протеинурия, гипертензия) - 92 (67,64 %). К неклассическому стертому течению нами были отнесены наличие только 2-х симптомов из триады Цангемейстера в любом сочетании, а также моносимптомные формы (гипертензия или протеинурия) - 44 (32,36 %).
При изучении вопроса о том, какой клинический признак гестоза появлялся первым, установлено, что гестоз обычно начинался с гипертензии у 87 (63, 97 %), с патологической прибавки массы тела и отеков у 38 (27,94 %), с протеи-нурииу 11 (8,08%).
Лечение беременных с гестозоми проводилось в соответствии с отраслевыми стандартами, принятыми в акушерстве, и включало создание лечебно-охранительного режима (седативную терапию), инфузионную терапию с целью улучшения микроциркуляции, витамины-антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота), при повышении артериального давления проводилась гипотензивная терапия (р-адреноблокаторами: анаприлин, конкор; стимуляторами центральных и периферических а2 - адренорецепторов: клофелин, допегит; блока-торами кальциевых каналов: сульфат магния, коринфар, нифедепин), в ряде случаев (при гестозах средней тяжести и тяжелых) применяли плазмоферез и энтеросорбенты. У 87 (63,97 %) беременных с гестозами лечение начиналось с проведения магнезиальной терапии по общепринятой методике.
При доношенной беременности параллельно с лечением гестоза проводилась подготовка к родам. Эффективность проводимой терапии оценивалась по динамике основных клинических проявлений с использованием шкалы Г.М. Савельевой (1999). Положительный эффект лечения наблюдался у 35,3 % пациенток, у 64,7% лечение было малоэффективным, что потребовало ускорение родоразрешения, в том числе у 20 (14,7 %) беременных - досрочного, при сроке беременности 32-36 недель.
Методы, сроки родоразрешения всех обследуемых беременных, течение родов проанализированы нами ретроспективно. У всех пациенток контрольной группы беременность завершилась срочными родами.
У пациенток 2-ой группы беременность завершилась срочными родами у 61 (95,31 %), досрочного родоразрешения и преждевременных родов в этой группе нами не зарегистрировано, но отмечено небольшое количество пациенток с запоздалыми родами (4,68 %), в связи, с чем проводилось родовозбужде-ние путем внутривенного введения окситоцина и простагландина F2OL.
Досрочно родоразрешены 20 (14,7 %) паценток 1-ой группы, течение беременности у которых осложнилось развитием гестоза (р 0,05). Запоздалые роды среди пациенток этой группы не регистрированы.
Анализируя методы родоразрешения, мы отметили, что своевременно родоразрешены все пациентки 2-ой группы, причем частота и структура показаний к операции кесарево сечение была сопоставима с популяционной группой (Р 0,05). Абдоминальным путем были родоразрешены 64 (47,05 %) беременных 1-ой группы, из них у 48 (75 %), кесарево сечение было проведено в плановом порядке. Показания к плановому кесарему сечению были: тазовое предлежание плода у 6 (12,5 %); предлежание плаценты у 8 (16,66 %); хроническая внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции у 22 (45,81 %), поперечное положение плода у 5 (10,4 %), крупный плод у 4 (8,3 %), возрастная первородящая у 3 ( 6,25%) пациенток (р 0,05).
Показания к экстренному родоразрешению были: тяжелые формы гестоза, не поддающихся консервативной терапии (16,17 %); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (8,82 %); острая гипоксии плода и отсутствием условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути (10,29 %); аномалии родовой деятельности, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии (13,23 %).
В трех случаях операция осложнилась массивным коагулопатическим кровотечением (1200 -1600), коррекция проведена назначением препарата «ново-севен».
При детальном анализе характера аномалии родовой деятельности при сопоставлении результатов 1-ой группы с контрольной и 2-ой основной во всех случаях установлена, достоверна разница (р 0,05), с наиболее высокими значениями в 1-ей группе. У беременных, течение беременности у которых осложнилось присоединением гестоза аномалии родовой деятельности регистрированы в восемь раз чаще, чем у пациенток 2-ой группы (р 0,05), и в десять раз чаще, чем в контроле (р 0,05).
Вместе с тем, наличие гестоза, а значит и нарушения гемостаза, в сочетании с особенностями течения родов обусловили «лидирующую» частоту по кровотечениям в раннем послеродовом периоде 1-ой группы (13,97 %). Кровотечение в 3-м периоде родов регистрировано у 15 (11,02 % ) обследуемых 1-ой группы (р 0,05), чаще обусловленное разрывом мягких родовых путей. Данные показатели 2-ой группы были несколько меньше (соответственно 7,81 % и 3,94 %), но не достоверны по отношению к контролю (р 0,05). Мы проанализировали состояние новорожденных в обследуемых группах и выявили, что у всех беременных контроля беременность закончилась рождением 102 детей (две беременности были многоплодными). У 64 пациенток 2-ой основной группы родилось 64 ребенка. Недоношенных детей среди них не было, но 4 ребенка были переношенными (6,25 %).
У беременных 1-ой основной группы родилось 134 новорожденных (антенатальная гибель плода произошла в 2-х наблюдениях). Причиной гибели плода была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты на фоне тяжелого гестоза, не поддающегося консервативной терапии, и в связи с первичной ФІШ в стадии декомпенсации.
Средняя масса тела новорожденных в контроле и 2-ой группе существенно не отличалась и составила 3411,3±42,4 г и 3422,4 ±37,2 г (р 0,05).Средний рост соответственно 52,1 ±0,2 см и 52,2± 0,2 см (р 0,05). В 1-ой группе средняя масса новорожденных составила 2875±24,5 (р 0,05), средний рост 48,1 ±0,3 см (р 0,05).
Суточная экскреция ионов натрия и калия с мочой
Учитывая известную взаимосвязь экскреции натрия и калия, как показатель вьщелительной функции почек нами прослежена корреляционная зависимость между порогами вкусовой чувствительности к поваренной соли и уровнем суточной экскреции ионов натрия и калия с мочой у обследованных беременных в I триместре беременности (таб. 4.5).
Прослеживается весьма тесная коррелятивная зависимость между значениями ПВЧ к ПС и данными экскреции ионов натрия и калия в контроле. Однако связь ослабевает по мере увеличения ПВЧ к ПС. Во 2-ой группе отмечается тенденция в характере связей, свойственная контролю, но, менее выраженная.
Анализируя показатели в 1-ой группе, установлено, что показатели почечной экскреции ионов весьма слабо коррелируют со значениями ПВЧ к ПС. Причем эта тенденция в равной степени характерна для натрия и калия. Видимо подобное рассогласование в ПВЧ к ПС (объем экзогенной ПС) и экскреторных особенностей почек связаны с особенностями перестройки организма матери в предгипертензионный период в I триместре беременности.
Из представленных данных (рис, 4.10) можно отметить, что во II триместре у пациенток контроля при сравнении с I триместром беременности наблюдается некоторое снижение экскреции ионов натрия с мочой, причем, такая же тенденция отмечена и у обследованных пациенток 2-ой группы (р 0,05).
У пациенток же 1-ой группы обнаружены весьма противоречивые данные.
Если в I триместре у них наблюдалось увеличение экскреции катионов натрия с мочой, то во II триместре регистрируется снижение этого показателя примерно в три раза (р 0,05). Кроме того, этот показатель статистически достоверен по отношению к показателю контроля и 2-ой группы (р 0,05).
Суточная экскреция катионов калия с мочой у пациенток контрольной группы во II триместре беременности с сравнении с 1-м несколько снизилась (р 0,05). Такая же тенденция прослеживалась и у беременных с ожирением без гестоза (24,8±1,2 ммоль/сут) (р 0,05).
Что же касается 1-ой группы, то здесь экскреция калия была наибольшей среди других групп обследованных (41,1±1,2 ммоль/сут), а так же достоверно выше (на 45%), чем в I триместре беременности (р 0,05).В целом отмечена тенденция к уменьшению экскреции натрия с мочой и сочетанное увеличение экскреции калия. Видимо на этом этапе беременности по мере появления симптомов гестоза у беременных с ожирением, включаются механизмы повышенной реабсорбции натрия в почках с задержкой его в организме.
Корреляционный анализ между уровнем экскреции ионов натрия и калия с мочой и порогами вкусовой чувствительности к поваренной соли у обследованных пациенток в II триместре беременности.
Данные о связи косвенного показателя потребления ПС с пищей (ПВЧ к ПС) с уровнями экскреции натрия и калия с мочой в II триместре представлены в таблице 4.6. Коррелятивная зависимость между анализируемыми показателями у здоровых беременных остается весьма выраженной в отношении обоих ионов. Тогда как корреляция у беременных с ожирением (2-я группа) несколько ослабевает, это связано с несоответствием темпов изменчивости экскреции натрия и калия и повышением общего для данной группы ПВЧ к ПС.
Видимо у нормотензивных беременных с ожирением включаются факторы гестационной адаптации мочевыделительной системы, которые у здоровых беременных выражены в меньшей степени. Напротив, в 1-ой группе мы отметили некоторый рост отрицательной коррелятивной зависимости между изучаемыми явлениями. Подобная закономерность указывает на значительную заинтересованность почечного механизма регуляции водно-электролитного баланса у беременных с ожирением и гестозом. В данной группе это выражается в отрицательном клиренсе ионов натрия на фоне повышенного калия. Вместе с тем, высокие значения корреляции с ПВЧ к ПС указывают так же на важную роль экзогенного источника натрия в развитии гестоза.
Нами отмечено, что в III триместре беременности в 1-ой группе суточная экскреция катионов натрия с мочой резко снижена (рис.4.11). Данный показатель статистически достоверен по отношению к контролю и 2-ой группы (р 0,05-0,001). Вероятно, это объяснимо тем, что при развитии гестоза наблю 84 дается задержка натрия в организме, в почках, снижается ОЦК, все эти обстоятельства утяжеляют течение гестоза у беременных с ожирением.
В динамике беременности в I триместре для пациенток 1-ой группы характерно увеличение экскреции натрия с мочой. Однако уже в 24-26 недель беременности этот показатель снижается, а к концу беременности имеет еще более низкие значения. Подобного явления не наблюдается не только в контроле, но и среди пациенток с ожирением без гестоза. Напротив, суточная экскреция ионов калия с мочой у пациенток 1-ой группы значительно выше по отношению к показателям контроля и 2-ой группы (р 0,05). На протяжении всей беременности у пациенток 1-ой группы сначала наблюдалось некоторое снижение выделения калия с мочой, затем прогрессивное увеличение от II к III триместру беременности.
. Корреляционный анализ между уровнем экскреции ионов натрия и калия с мочой и порогами вкусовой чувствительности к поваренной соли у обследованных пациенток в III триместре беременности.
