Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных
2.1.1. Возраст пациенток клинических групп .
2.1.2. Менструальная функция
2.1.3. Детородная функция
2.1.4. Перенесенные заболевания
2.1.5. Течение настоящей беременности и родов .
2.1.6. Оценка состояния микробиоценоза родовых путей пациенток клинических групп перед родами
2.1.7. Оценка состояния новорожденных обследуемых групп .
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клиническое обследование пациенток
2.2.2 Лабораторные методы
2.2.3. Статистическая обработка данных
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований. биологически активные вещества в сыворотке крови рожениц при аномалиях родовой деятельности .
3.1. Клинические особенности течения родов у пациенток клинических групп
3.2. Биологически активные вещества в сыворотке крови пациенток при аномалиях родовой деятельности .
3.2.1. Факторы клеточной регуляции сократительной активности матки при физиологическом родовом акте и при слабости родовых сил
3.2.2. Факторы клеточной регуляции сократительной активности миометрия при физиологической и дискоординированной родовой деятельности
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов .
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы .
- Менструальная функция
- Оценка состояния микробиоценоза родовых путей пациенток клинических групп перед родами
- Клиническое обследование пациенток
- Биологически активные вещества в сыворотке крови пациенток при аномалиях родовой деятельности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Клиническое течение родов, их длительность, величина кровопотери, исход родов для матери и новорожденного во многом определяются сократительной функцией матки (Подтетенев А.Д., 2006; Сидорова И.С., 2006; Абрамченко В.В., 2007; Кулаков В.И., 2007).
Нарушение родовой деятельности почти всегда сопровождается изменением маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения, вызывает затяжное течение родов, повышенную частоту акушерского травматизма, нередко патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах, а главное, перинатальную заболеваемость и смертность (Забозлаев Ф.Г., 2004; Радзинский В.Е., 2006; Абрамченко В.В., 2007; Савельева Г.М., 2007).
По данным разных авторов (Савицкий А.Г., 2008; Чернуха Е.А. и соавт., 2008; Сафронова Л.А. и соавт., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Савельева Г.М. и соавт, 2011; Shynlova O. et al., 2009), в настоящее время частота аномалий родовой деятельности не имеет тенденции к снижению и колеблется от 7% до 33% по отношению ко всем родам. Это обусловлено отсутствием единых критериев диагностики данной патологии, разнообразием клинических проявлений, отсутствием чёткой клинико-патофизиологической классификации (Савицкий А.Г., 2008; Радзинский В.Е., 2011).
Причины возникновения аномалий родовой деятельности на современном этапе развития медицины, по-видимому, следует искать на клеточном уровне. Перспективным направлением своевременного прогнозирования аномалий родовой деятельности является исследование цитокинов, ростовых факторов и других биоактивных веществ, участвующих в регуляции сократительной активности матки (Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008; Ковалёв В.В. и соавт., 2010; Хасанов А.А., Бакирова И.А., 2010; Vidaeff A.C., Ramin S.M., 2008).
Сократительная деятельность матки координируется сочетанным действием различных биоактивных веществ, выступающих в качестве её ингибиторов или активаторов (Хасанов А.А., Бакирова И.А., 2010; Ковалёв В.В. и соавт., 2010; Hutching G. et al., 2009). Нарушение продукции этих компонентов может обусловливать изменение контрактильной способности гладкомышечных клеток миометрия.
Известно, что в основе спонтанного развития родовой деятельности лежат механизмы регуляции, важное место среди которых занимает система цитокинов (Сельков С.А. и соавт., 2000; Shynlova O. et al., 2009; Mittal P. et al., 2010), а также ростовых и эндотелиальных факторов (Клишо Е.В. и соавт., 2003; Калентьева С.В. и соавт., 2004). Доказано, что некоторые цитокины, например, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-), интерлейкин-1 (ИЛ-1), не только активируют синтез простагландинов в матке, плаценте и плодных оболочках, но и повышают чувствительность окситоциновых рецепторов (Сельков С.А. и соавт., 2000; Keelan J.A. et al., 2003; Jacobsson B. et al., 2005). Следовательно, эти вещества могут претендовать на роль участников регуляции родовой деятельности.
Процессы сокращения миометрия, опосредованно контролируемые цитокинами, находятся в тесной взаимосвязи с механизмами релаксации гладкомышечных клеток, в которых особую роль играет оксид азота (Марков Х.М., 2001; Задионченко В.С. и соавт., 2002; Ritchie J. et al., 2002; Champion H.C. et al., 2003). Важное значение в продукции оксида азота имеют процессы регуляции активности NO-синтазы, катализирующей его образование из L-аргинина (Зинчук В.В., 2003; Kolb-Bachofen V., 2008; Morris SM Jr., 2009). Веществами, противоположно действующими на активность этого фермента, являются трансформирующий фактор роста-1 (ТФР- 1) и интерлейкин-1 (Keeble J.E., Poyser N.L., 2002; Zhang Y. et al., 2011).
В последние годы внимание ученых привлек «гормон родов» релаксин. Как известно, он ингибирует маточные сокращения, участвует в подготовке шейки матки к родам (Hollingsworth M. et al., 2001; Sherwood O.D. et al., 2004), но его вклад в формирование аномалий родовой деятельности не изучен.
Несмотря на обширную информацию, до настоящего времени нет полной определенности в отношении роли того или иного биоактивного компонента в процессах регуляции родовой деятельности, недостаточно выяснены взаимоотношения между отдельными клеточно-молекулярными регуляторами сократительной активности миометрия накануне и в процессе родов (Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008; Ковалёв В.В. и соавт., 2010; Mittal P. et al., 2010).
Все вышеизложенное определяет актуальность комплексного изучения динамики различных биоактивных регуляторов сократительной активности матки при физиологически протекающих родах и при аномалиях родовой деятельности.
Разработать способы прогнозирования первичной слабости и дискоординации родовой деятельности на основе изучения динамики содержания цитокинов и вазоактивных биорегуляторов.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования.
1. Изучить содержание цитокинов – ФНО-, ИЛ-1, ТФР-1 и вазоактивных биорегуляторов – релаксина, метаболитов оксида азота и активность NO-синтазы в сыворотке крови накануне и в процессе физиологических родов.
2. Изучить содержание цитокинов – ФНО-, ИЛ-1, ТФР-1 и вазоактивных биорегуляторов – релаксина, метаболитов оксида азота и активность NO-синтазы в сыворотке крови накануне и в процессе родов, протекающих с первичной слабостью родовой деятельности.
3. Изучить содержание цитокинов – ФНО-, ИЛ-1, ТФР-1 и вазоактивных биорегуляторов – релаксина, метаболитов оксида азота и активность NO-синтазы в сыворотке крови накануне и в процессе родов, протекающих с дискоординацией родовой деятельности.
4. Сопоставить динамику содержания изучаемых биоактивных регуляторов с характером родовой деятельности.
5. Разработать критерии прогнозирования первичной слабости и дискоординации родовой деятельности.
Впервые:
- установлены специфические изменения в соотношении цитокинов и вазоактивных биорегуляторов, влияющих на сократительную способность матки, при физиологической родах, а также при первичной слабости и дискоординации родовой деятельности;
- в качестве критерия прогнозирования развития первичной слабости родовой деятельности предложен коэффициент отношения ФНО-/релаксин, определяемый накануне срочных родов;
- в качестве критерия прогнозирования развития дискоординации родовой деятельности предложен коэффициент отношения ТФР-1/метаболиты оксида азота, определяемый накануне срочных родов.
Проведённое исследование расширяет наши представления об особенностях изменения физиологических соотношений вазоактивных биорегуляторов и цитокинов при различных аномалиях родовой деятельности.
На основании проведённых исследований установлены коэффициенты соотношения изученных цитокинов и вазоактивных биорегуляторов, позволяющие накануне родов прогнозировать развитие аномалий родовой деятельности. При коэффициенте ФНО-/релаксин, определяемом накануне срочных родов, равном 0,45 и ниже, можно прогнозировать развитие первичной слабости родовой деятельности. Коэффициент ТФР-1/метаболиты оксида азота, определяемый накануне срочных родов, равный 5,84 и выше, позволяет прогнозировать развитие в родах дистоциии шейки матки.
Менструальная функция
Учитывая, что матка относится к органам с автономной системой само-возбуждения, значимость гуморальных и нейрогуморальных факторов регу-ляции ее функции приобретает решающее значение. Основой патогенетиче-ской цепи нарушений сократительной деятельности матки в родах является недостаточный синтез эстрогенов фетоплацентарным комплексом в динами-ке беременности (Chambliss K.L., Shaul P.W., 2002). Это обусловливает не-достаточное биологическое созревание нервно-мышечного аппарата матки к родам (нарушается его морфология; снижается синтез сократительного белка – актомиозина с уменьшением его АТФ-азной активности в миометрии; на-рушается синтез в мышце матки донаторов энергии, и в первую очередь АТФ и гликогена, электролитов Ca2+, Na+, K+, микроэлементов); сохранение про-гестеронового блока к началу родов; пониженную продукцию во время бере-менности и в родах биологически активных веществ (окситоцина, простаг-ландинов, серотонина, ацетилхолина, катехоламинов, кининов и др.) (Черну-ха Е.А., 2003). При этом выявляется высокая активность ферментов, разру-шающих биологически активные вещества (окситоциназы, моноаминоксида-зы, ацетилхолинэстеразы, киназы) и простагландины F2; уменьшение актив-ности окислительных ферментов и интенсивности окислительных процессов, снижение напряжения и потребления кислорода, гипоксия и ацидоз в мышце матки. Последнее приводит в свою очередь к повышению чувствительности -адренорецепторов и угнетению -адренорецепторов миометрия, а также способствует повышению активности аденилатциклазы, синтезирующей в большом количестве циклическую АМФ, избыток которой является ингиби-тором сократительной активности миометрия (Vidaeff A.C., Ramin S.M., 2008). Ацидоз в миометрии сопровождается снижением активности физико-химических свойств мембран клеток миометрия; синхронно падает их элек-трическая и механическая активность, а также реактивность к окситоциче-ским веществам; нарушается гемодинамика в матке, особенно страдает ве-нозное кровообращение. Все перечисленные выше факторы характеризуют недостаточное созревание нервно-мышечного аппарата матки к родам, что является важной причиной развития слабости родовой деятельности (Абрам-ченко Б.В., 2001; Ковалёв В.В. и соавт., 2010).
Таким образом, при аномалиях родовой деятельности происходят про-цессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению слож-ной цепи метаболических процессов, необходимых для развития родовой деятельности (Чернуха Е.А., 2003; Сидорова И.С., 2006).
Важная роль, как в индукции, так и в течение родов принадлежит пло-ду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоот-ношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, посту-пающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование мате-ринских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрес-сорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотро-пина. Изменяется реакция организма матери на плод как аллотранстлантат. В фетоплацентарном комплексе стероидный баланс сдвигается в сторону нако-пления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагландинам. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности (Айламазян Э.К., 2002; Chambliss K.L., Shaul P.W., 2002).
Значительный интерес представляют работы В.И. Орлова и соавт. (1991-1994) о роли плода в инициации родовой деятельности, которая, по их данным, заключается в усилении продукции плодового миоглобина, являю-щегося «сигналом опасности», приводящим через активацию каскада арахи-доновой кислоты к синтезу простагландинов и сокращению миометрия. Ими экспериментально установлено, что миоглобин повышает активность фос-фолипазы А2, содержание арахидоновой кислоты и стимулирует синтез про-стагландинов F2 плодными оболочками. Что касается структурно-функциональных механизмов координации сократительной деятельности гладкомышечных клеток миометрия, то в на-стоящее время выяснена роль проводящей системы, активирующейся во вре-мя родов, которая построена из щелевых контактов (Ермошенко Б.Г. и соавт., 2000). По мнению авторов, родам предшествуют определённые перестройки в самих клетках миометрия. Последние включают изменения движения ио-нов кальция через плазматические мембраны клеток миометрия, что приво-дит к модификации их электрических свойств, улучшению контакта между клетками и, как следствие, распространению потенциала действия в миомет-рии (Ковалёв В.В. и соавт., 2010). Экспериментально установлено, что до родов в ткани миометрия щеле-вые контакты между клетками либо не визуализировались, либо их было ма-ло, либо они были небольшой величины. Но они обнаруживались во всех об-разцах ткани, взятой во время родов или сразу после них. Во время родов достоверно увеличивалась площадь щелевых контактов по сравнению с их количеством до родов. Через 12 часов после родов их площадь уменьшалась, а через 2 дня она была такой же, как до родов. Увеличение электрической и механической активности матки во время родов сочетались с развитием ще-левых соединений между клетками миометрия (Ермошенко Б.Г. и соавт., 2003). По мнению авторов, малая величина щелевых контактов между клет-ками миометрия во время беременности обеспечивает покой матки и способ-ствует пролонгированию беременности. Щелевые соединения миометраль-ных клеток обеспечиваются протеином connexin 43, экспрессия которого увеличивается во время срочных и преждевременных родов. Плотность ще-левых контактов коррелирует со степенью распространения потенциала дей-ствия и числом сокращающихся клеток (Maner W.L. et al., 2003). Развитие щелевидных соединений между клетками миометрия является одним из мно-гих событий, которые происходят для увеличения сократимости матки во время родов, они являются основой для создания проводимости (Толи-бова Г.Х., 2007).
Оценка состояния микробиоценоза родовых путей пациенток клинических групп перед родами
Из числа факторов роста, способных участвовать в процессах родовой деятельности, можно выделить ТФР-1 (Луценко Е.В. и соавт., 2006; Arici A., Sozen I., 2003). Этот биоактивный компонент клеток является основным ре-гулятором синтеза и деградации основных компонентов базальной мембраны клеток, которая регулирует поступление ростовых и дифференцирующих факторов в клетки. Он ингибирует активность металлопротеиназ – специфи-ческих ферментов, действующих на коллаген (Tsuruda T. et al., 2004). Выде-ляют как минимум 16 типов металлопротеиназ, все они обладают тканевой специфичностью. В частности, коллаген I и III типа в шейке матки расщепля-ет матриксная металлопротеиназа I типа, еще называемая интерстициальной коллагеназой, за способность расщеплять все три типа интерстициального коллагена. Можно с уверенностью сказать, что коллагеназа I типа участвует в созревании шейки матки. Было показано, что происходит экспрессия мРНК матриксной металлопротеиназы I в культуре клеток фибробластов (Sugano T. et al., 2000), а также в культуре гладкомышечных клеток, взятых из шейки матки (Watari M. et al., 1999; Wen Y. et al., 2008). Следует подчеркнуть, что ТФР-1 способен непосредственно регулиро-вать внутриклеточный метаболизм независимо от системы поверхностных рецепторов, т.е. обладает интракринным действием. В экспериментальных работах последних лет приводятся данные об ингибирующем влиянии ТФР-1 на активность NO-синтазы (Zhang Y. et al., 2011). Помимо этого, ТФР-1 влияет на выработку мощного вазоконстриктора эндотелина-1, который в свою очередь, через активацию ряда ферментов, запускает продукцию про-стагландинов Е2 (Гомазков О.А., 2000). Таким образом, участие различных цитокинов и других утеротропинов в регуляции родовой деятельности определяется различными биохимически-ми механизмами, в том числе активацией ферментов синтеза простагланди-нов, стимуляцией кальциевых каналов, баланса вазоактивных веществ. При-чем некоторые из них оказывают прямое, другие – опосредованное влияние на процессы родовозбуждения.
Резюмируя приведённые материалы, можно заключить, что несмотря на обширную информацию, до настоящего времени нет полной определенно-сти в отношении роли того или иного биоактивного компонента в процессах регуляции родовой деятельности, недостаточно выяснены взаимосвязи меж-ду отдельными клеточно-молекулярными регуляторами сократительной ак-тивности миометрия, модификация которых очевидно, приводит к наруше-нию родового процесса. Все вышеизложенное определяет актуальность комплексного изучения различных биоактивных компонентов, обладающих утеротоническими и ва-зоактивными свойствами при аномалиях родовой деятельности.
Для реализации поставленной цели было обследовано 105 женщин с доношенной беременностью, поступивших на дородовую госпитализацию в ФГУ «Ростовский Научно-исследовательский институт акушерства и педиат-рии» Минздравсоцразвития РФ с 2008 по 2010 г.г. Все пациенты подписыва-ли информированное согласие на проведение обследования и лечения, объем которых одобрен Локальным Этическим Комитетом. В первую клиническую группу (контрольную) вошли 40 женщин, ро-довая деятельность у которых началась спонтанно в срок и закончилась фи-зиологическими родами. Вторая и третья группы представлены женщинами также со спонтанными срочными родами, но сопровождающимися анома-лиями родовой деятельности. Из них 36 пациенток с первичной слабостью родовой деятельности (II клиническая группа), роды у которых закончились через естественные родовые пути после применения родостимуляции и 29 женщин с некупируемой дискоординацией родовой деятельности, родораз-решённые путем операции кесарево сечение (III клиническая группа).
Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра ВОЗ (Женева, 1995) первич-ная слабость родовой деятельности отнесена к рубрике 062.0. Дискоордина-ция родовой деятельности отнесена к рубрике 062.4 и включена в подраздел «Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения мат-ки». Однако, рекомендуемая ВОЗ классификация довольно сложна для практического применения. Многие из клинических проявлений аномалий сократительной деятельности матки, разнесённые по разным рубрикам, од-нотипны. Их сложно, а подчас просто невозможно дифференцировать (Сидо-рова И.С., 2006). Единой клинической характеристики нарушений сократи-тельной деятельности матки в мире нет. В России принято деление на слабую и дискоординированную родовую деятельность (Радзинский В.Е., 2011). Первичная слабость родовой деятельности представляет больший клиниче-ский интерес и встречается чаще вторичной, этим обусловлен наш выбор данной группы пациенток. Наиболее сложна и неоднозначна в диагностиче-ском плане дискоординированная родовая деятельность (Савицкий А.Г., 2005). Самым частым ее проявлением является дистоция шейки матки (Си-дорова И.С., 2006), что и определило наш интерес к данной патологии.
При обследовании пациентов использовали общепринятые методы: сбор анамнеза, жалоб, осмотр, общелабораторные исследования, ультразву-ковое, допплерометрическое исследования. Для оценки состояния микробио-ценоза родовых путей применяли микробиологическое исследование и ПЦР-диагностику. В родах использовали инструментальный метод – кардиотоко-графию и вели партограмму. При сборе анамнеза особое внимание уделяли наследственному и се-мейному анамнезу, наличию у женщин тяжелых соматических, эндокринных заболеваний, вредных привычек, профессиональных вредностей. Изучая акушерско-гинекологический анамнез, оценивался характер менструальной функции, наличие гинекологических заболеваний, паритет родов, количество предшествующих абортов и самоабортов, течение настоящей беременности. Особое внимание уделялось инфекционному статусу пациенток до наступле-ния беременности и в течение всего периода гестации. Критериями исключения из данного исследования был возраст до 18 лет, наличие у пациенток экстрагенитальной патологии: инсулинзависимого сахарного диабета, заболеваний сердца с явлениями декомпенсации.
Социальный, профессиональный, психологический, и гинекологиче-ский статус при включении женщин в выборку не имел решающей роли. Клинические группы количественно сопоставимы.
Клиническое обследование пациенток
Всем новорожденным проведено полное клиническое обследование, включающее оценку состояния детей после рождения и на 3-5 сутки, особен-ностей соматического, неврологического статуса, психомоторного развития, основных конституциональных особенностей. Форма и тяжесть гипоксиче-ски-ишемического поражения ЦНС диагностировалась с учетом заключения неонатолога, окулиста и невропатолога. С целью верификации гипоксически-ишемического поражения ЦНС использовали данные ультразвукового иссле-дования головного мозга (нейросонография) и допплерографического иссле-дования церебральной гемодинамики, проводившего на аппарате «VIVID 3 PRO» (USA).
Клинико-лабораторное обследование Всем беременным проводили стандартное обследование, включающее общеклинический, биохимический анализы крови, определение свертывае-мости крови по Сухареву, общеклинического анализа мочи, микроскопии выделений из цервикального канала и влагалища.
Ультразвуковое и допплерометрическое исследование Всем беременным проводилось ультразвуковое исследование фето-плацентарного комплекса с допплерометрическим исследованием кровотока на фоне и при проведении функциональной пробы с задержкой дыхания.
Исследование проводили при помощи ультразвукового аппарата Aloka 1400, а также TOSHIBA (Eccocee) SSA-340A (Япония) с цветным допплеров-ским картированием. Использовался конвексный электронный датчик с диа-пазоном частот 3,5 – 6,5 МHz.
В процессе исследования определяли положение и предлежание плода, проводили оценку состояния плода, соответствие размеров плода сроку гес-тации, наличие крупного или задержки роста плода. Регистрировали сле-дующие фетометрические показатели: бипариетальный размер головки, ок-ружность головы, длину бедра, окружность живота. При ультразвуковой плацентографии определяли локализацию, толщину и степень зрелости пла-центы по P. Grannum. Помимо этого учитывали морфологическую латерали-зацию плаценты, то есть её отношение к сагиттальной плоскости матки. Количество околоплодных вод определяли методом измерения «сво-бодного кармана», согласно которому измеряется вертикальный размер сво-бодного участка околоплодных вод. В ходе допплерометрического исследования анализировали систоло-диастолическое отношение (S/D), определяемое по общепринятой методике в артериях пуповины, среднемозговой артерии, а также оценивались пульсаци-онный индекс и индекс резистентности. Расчет производился автоматически. Исследование кровотока в артерии пуповины проводили в её средней части на достаточном отдалении от места вхождения, как в плаценту, так и в брюшную полость плода. Спектр кровотока в артерии пуповины характери-зуется большей пологостью и отсутствием дикротической выемки, что объ-ясняется большей отдаленностью сосуда от сердца плода и большей емко-стью терминальной сосудистой сети (А.Н. Стрижаков и соавт., 2002). Для проведения исследования кровотока в средней мозговой артерии плода в -режиме сканирования получали среднее аксиальное сечение голов-ки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположе-ния средней мозговой артерии в области сильвиевой борозды. Контрольный объем устанавливали на среднюю мозговую артерию, расположенную ближе к датчику, с соблюдением угла инсонации.
Методы оценки сократительной активности матки в родах Для оценки сократительной деятельности матки во время родового акта использовали пальпаторный контроль и объективную регистрацию сокраще-ний матки с помощью специальной аппаратуры (кардиотокография). Для оценки эффективности родовой деятельности вели партограмму, наглядно отражающую темп раскрытия шейки матки во временном аспекте.
Прогресс родовой деятельности оценивали по характеру схваток (дли-тельность, частота, интенсивность, маточная активность), скорости сглажи-вания шейки матки и открытию маточного зева, а также по продвижению го-ловки плода (Абрамченко В.В., 2003; Чернуха Е.А., 2003; Сидорова И.С , 2006).
Кардиотокографический метод Кардиомониторное наблюдение, являясь одним из наиболее информа-тивных методов диагностики, позволяет контролировать состояние плода в динамике и оценивать сократительную деятельность матки.
Среди объективных методов регистрации сократительной деятельности матки был использован метод наружной гистерографии (токографии). На-ружная кардиотокография в родах проводилась на кардиотокографах Soni-caid Team Care «Oxford» (Великобритания) при помощи системы акушерско-го наблюдения и архивирования данных Sonicaid Axis. Данная система со-стоит из модуля Central Review, который собирает и выводит на экран кар-диотокографическую информацию о сердечном ритме плода, о маточных со-кращениях, и системы 8002, которая позволяет одновременно в режиме ре-ального времени анализировать записи, содержащие акушерские данные о состоянии плода. В ходе этого анализа производится измерение параметров сердечного ритма плода и выполняется тест согласно критериям Дэйвса-Рэдмана, при помощи которого определяются достоверные данные. Этот анализ основан на более чем 48 тыс. кардиотокограмм, которые сопоставля-лись с результатами, а свое начало он берет из работы, выполненной профес-сором Г.С.Дэйвсом и профессором К.У.Г.Рэдманом в Наффилдском отделе-нии акушерства и гинекологии в больнице Джона Рэдклиффа, Оксфорд, Анг-лия. Анализ, выполняемый Системой 8002, генерирует параметры, описы-вающие сердечный ритм плода, и элементы событий кардиотограммы, отно-сящиеся к токографическим движениям и шевелению плода. Тем не менее, за интерпретацию и проставление диагноза по кардиотокограмме отвечает должным образом подготовленный медицинский персонал.
Биологически активные вещества в сыворотке крови пациенток при аномалиях родовой деятельности
При влагалищном исследовании обнаруживалось замедление или от-сутствие процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки, пальпировались плотные, толстые, ригидные края шейки матки, не поддаю-щиеся растяжению, на схватку возникало не расслабление краев шейки мат-ки, а уплотнение. Плодный пузырь был функционально неполноценный, вне схватки оставался напряжённым. Поступательные движения головки плода на схватку отсутствовали. Скорость раскрытия шейки матки составляла ме-нее 0,4 см/ч.
Данные кардиотокографии рожениц с дискоординацией родовой дея-тельности характеризовались следующими параметрами:
Кардиотокограмма первородящей III группы в активной фазе первого периода родов. Лечение дискоординированной родовой деятельности при достаточной «зрелости» шейки матки начинали с устранения функционально неполно-ценного плодного пузыря – производили амниотомию на фоне применения спазмолитиков (Абрамченко В.В., 2003; Чернуха Е.А., 2003; Подтетенев А.Д., 2004; Сидорова И.С., 2006; Айламазян Э.К., 2007). При недостаточно «зрелой» шейки матки переходили к введению бета-адреномиметиков (ги-нипрал) (Заяц С.С., 2004). Лечебную дозу, содержащую 10 мкг гексопрена-лина (2 мл) растворяли в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводили внутривенно, начиная с 5-8 капель в минуту, далее каждые 15 минут частоту капель увеличивали на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 капель в минуту через 20-30 минут. Учитывая отсутствие эффекта от прово-димой терапии, а также проявление характерных признаков дистоции шейки матки (плотные, толстые ригидные края шейки матки, не поддающиеся рас-тяжению, в схватку её плотность возрастала из-за спастического сокращения мышц), проводилась продлённая эпидуральная аналгезия. Через 2 часа при влагалищном исследовании сохранялись признаки дистоции шейки матки и было произведено кесарево сечение.
Биологически активные вещества в сыворотке крови пациенток при аномалиях родовой деятельности. Установлено, что имеется большое число механизмов, осуществляю-щих контроль контрактильной способности миометрия. Изменение состоя-ния миометрия от покоя во время беременности до активности и реактивного состояния во время родов, характеризующегося ритмичными, синхронными мышечными сокращениями матки, является результатом комплекса сочетан-ных взаимодействий различных регуляторных систем. Кроме того, существу-ет, так называемая, «down»-регуляция механизмов, ответственных за маточ-ную релаксацию (Chwalisz K.et al., 1999).
Однако, анализ публикаций, посвященных вопросам аномалий родовой деятельности, свидетельствует о том, что до настоящего времени нет единого мнения о координации различных механизмов регуляции сократительной ак-тивности матки (Щербаков В.И., Еремеева Л.И., 2008; Хасанов А.А., Бакиро-ва И.А., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Shynlova O. et al., 2009). Авторы указы-вают, что частота аномалий родовой деятельности не имеет тенденции к снижению. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием чётких представле-ний о причинах возникновения нарушений родовой деятельности, в частно-сти слабости и дискоординации, сложностью и недостаточной изученностью их патогенеза. Уточнение биохимических механизмов нарушения процессов родовоз-буждения с позиций научных знаний требует дальнейших исследований, способствующих, в конечном итоге, разработке новых подходов к лечению аномалий родовой деятельности.
В механизмах инициации и поддержания регулярной родовой деятель-ности важное значение имеют взаимоотношения и взаимозависимость цито-кинов, ростовых и эндотелиальных факторов. Не вызывает сомнения, что со-кратительная активность миометрия контролируется сочетанным действием различных биоактивных факторов, выступающих в качестве её ингибиторов или активаторов. Нарушение продукции этих компонентов может обусловить изменение контрактильной способности матки. Среди ингибиторов сократительной активности миометрия большой интерес представляет оксид азота, оказывающий релаксирующий эффект на гладкомышечные клетки, главным образом, путём повышения активности гуанилатциклазы. В то же время он способен модифицировать активность циклооксигензы (прямо или опосредовано через цитокиновую систему), вли-яя тем самым на синтез простагландинов (Крукиер И.И. и соавт., 2004; Boeldt D.S. et al., 2011), но этот путь влияния оксида азота на процессы регуляции контрактильной активности миометрия менее исследован. Представляет ин-терес ещё один ингибитор маточных сокращений – релаксин, потому что его вклад в формирование аномалий родовой деятельности не изучен. В качестве опосредованных активаторов сократительной активности миометрия высту-пают цитокины и факторы роста, которые запускают синтез утеротонинов, а также регулируют продукцию релаксантов. Очевидна тесная взаимосвязь этих двух систем в регуляции маточных сокращений. Однако для более точ-ного представления об их участии в реализации физиологической и патоло-гической родовой деятельности требуются дальнейшие исследования.
В настоящей главе изложены результаты исследования абсолютных ве-личин и соотношений метаболитов оксида азота, релаксина, ИЛ-1, ФНО- и ТФР-1 накануне родов и в родах при первичной слабости и дискоординации родовой деятельности.
![Прогнозирование аномалий родовой деятельности по величине [В]-адренорецепции мембран эритроцитов у первородящих](/i/i/4344/365623.png "Прогнозирование аномалий родовой деятельности по величине [В]-адренорецепции мембран эритроцитов у первородящих Михсин Светлана Викторовна")
