Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о проблеме возникновения аномалий сократительной деятельности матки.(Обзор литературы) 10
Глава 2. Контингент обследованных. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 51
Глава 4. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования обследованных женщин 75
Глава 5. Обсуждение результатов 92
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Указатель литературы 106
- Современные представления о проблеме возникновения аномалий сократительной деятельности матки.(Обзор литературы)
- Контингент обследованных. Материалы и методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Результаты лабораторных и функциональных методов исследования обследованных женщин
Введение к работе
Актуальность исследования.
Профилактика, сохранение и укрепление здоровья населения является важнейшим стратегическим направлением социальной политики государства (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007). В рамках реализации Нового проекта «Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2010 года » предусмотрен ряд мероприятий, включенных в национальный проект «Здоровье» и призванный укрепить здоровье населения, повысить качество и доступность медицинской помощи (Фролова О.Г. и соавт., 2007).
Роды являются завершающим этапом беременности, и от правильности их ведения во многом зависит состояние матери и новорожденного, в связи с чем, для более эффективного ведения беременности и родов разрабатываются новые высокотехнологичные методы исследования (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007).
Роды - это физиологический процесс, в результате которого происходит рождение ребенка и последа. С позиции перинатального акушерства основная цель родов заключается в том, чтобы мать и новорожденный были здоровы. В экономически развитых странах рождение ребенка является практически безопасным процессом. Интранатальная смертность не превышает 1%о, а материнская — является большой редкостью. Этого удалась достигнуть благодаря учету основных факторов, влияющих на течение и исход родов.
Аномалии сократительной деятельности матки остаются по-прежнему актуальной и до конца не решенной проблемой в современном акушерстве. Аномалии родовой деятельности (АРД) являются основной причиной возникновения осложнений в родах и послеродовом периоде, как у родильниц, так и новорожденных. Материнская и перинатальная заболеваемость и смертность плодов и новорожденных увеличивается как следствие роста оперативных родов и родового травматизма (Абрамченко В.В., 2000; Гаспарян
5 Н.Д., 2002; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Сидорова И.С. 2000). Кроме того, независимо от состояния при рождении у 30% новорожденных наблюдается нарушение адаптации в течение раннего неонатального периода, что требует дальнейшего лечения этих детей. (Гаспарян Н.Д., 2002).
Особенно неблагоприятно протекают роды, которым предшествовал патологический прелиминарный период (ППП). Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме патологического прелиминарного периода, частота этой патологии остается от 10.6% до 33%. Внимание к этой проблеме обусловлено ее значением для профилактики АРД. Длительность родов пропорциональна длительности ППП, частота возникновения различных видов АРД колеблется в пределах от 20% до 60%. Часто при этом возникает необходимость в оперативных методах родоразрешения. Число послеоперационных и послеродовых осложнений, а также перинатальная заболеваемость после таких родов крайне высоко (Егорова Н.А. и соавт., 2002).
Частота встречаемости АРД, по данным разных авторов, разнится от 9 до 33% (Абрамченко В.В. и соавт., 2000; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Сидорова И.С,2000). Это обусловлено отсутствием четких критериев диагностики АРД, разнообразием клинических проявлений, отсутствием четкой клинико-патофизиологической классификации.
Недостаточная изученность патогенетических механизмов развития АРД чрезвычайно затрудняет возможность целенаправленного прогнозирования, а, следовательно, и профилактики этих осложнений родового акта.
Интерес современных исследователей направлен на прогнозирование и диагностику различных видов АРД еще на дородовом этапе. Анализ литературных данных показал, что единого мнения о возможных механизмах регуляции сократительной деятельности матки нет. Данные о причинах возникновения АРД на современном уровне развития медицины следует искать
б на клеточном уровне и функционировании рецепторного аппарата матки. Нам представляется актуальным изучение иммунологических и генетических факторов, как основополагающих, но наименее изученных, особенно в свете того, что геном каждого индивида стабилен и в течение жизни не подвержен никаким изменениям.
Перспективным направлением пренатальной диагностики является исследование веществ, отвечающих за межклеточные контакты и процессы васкуляризации. Связь между клетками осуществляется посредством интегринов. Учитывая вовлеченность интегринов в осуществление основных клеточных функций эндометрия и их ключевую роль в межклеточных взаимодействиях и взаимодействиях клеток с экстрацеллюлярным матриксом, не вызывает сомнения их участие в развитии многих заболеваний человека, патогенетически связанных с нарушением межклеточных контактов (Григорьева Н.Ю., 2003; Лобанова О.Т., 2003).
С химической точки зрения интегриновые рецепторы представляют собой гетеродимерные белки, молекулы которых состоят из нековалентно связанных а и Р субъедениц. Интегрины составляют большое семейство молекул, которые опосредуют связь между клетками и клеток к экстрацеллюлярному матриксу. За выработку интегринов ответственна группа родственных генов, имеющих несколько вариантов. Изучение одного из этих генов, а именно GP Ша, имеющих аллельные формы PL AI и PL All, видится достаточно перспективным в свете проблемы АРД, так как уже доказана связь аллеля PL All с развитием гестоза, ЗРП, ПН, кровотечения в послеродовом периоде (Хотайт Г.Я., 2001; Рампадарат Ш., 2003; Мисник В.В., 2004). Эти генетические детерминанты могут не проявлять себя, но внешние условия, перенесенные заболевания и отягощенный семейный анамнез могут послужить трштерным механизмом для их проявления.
В литературе, посвященной данной проблеме нет данных о роли
7 генетических факторов в возникновении различных видов АРД, что и явилось целью нашего исследования. Имеющиеся в литературе данные о возможности прогнозирования, профилактике и лечения АРД разобщены и, зачастую противоречивы. При этом отсутствие снижения частоты АРД указывает на необходимость выработки комплексного, многостороннего подхода к решению данной проблемы.
Цель исследования.
Улучшить исход родов на основании прогнозирования и коррекции аномалий сократительной деятельности матки, по итогам изучения аллельного распределения по интегрину гена GP Ша. Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования.
1. Выделить анамнестические и клинические факторы риска развития
. аномалий сократительной деятельности матки и определить возможности
прогнозирования данной патологии.
Установить роль гена GP Ша, контролирующего синтез р-3 субъединицы интегриновых рецепторов, в возникновении аномалий сократительной деятельности матки
Выявить влияние носительства аллеля PL AI и PL All гена GP Ша на течение родового акта.
Оценить состояние иммунореактивностй, определяемое по содержанию эмбриотропных антител, у женщин с аномалиями сократительной деятельности матки.
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечебного воздействия, направленный на улучшение течения родов у женщин с генетической предрасположенностью развития аномалий сократительной деятельности матки.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования получены новые данные о значении генетических детерминант в развитии АРД.
Впервые была установлена связь между носительством разных аллелей гена GP Ша и развитием различных видов АРД.
Впервые было установлено, что носительство аллеля PL All часто сочетается с лабильной иммунной системой.
Показана возможность совместного использования определения аллелей гена GP Ша и иммунореактивности методом ЭЛИ-П-тест для прогнозирования АРД.
Практическая значимость.
Новый метод прогнозирования и доклинической диагностики АРД, основанный на определении носительства аллеля PL All гена GP Ша в периферической крови, позволит не только своевременно выявить группу риска, но и патогенетически обоснованно провести необходимую медикаментозную коррекцию во время родов, что существенно снизит материнскую заболеваемость и перинатальные потери.
Основные положения, выносимые на защиту.
Наличие аллеля All предрасполагает к развитию дискоординации родовой деятельности (ДРД), является фактором риска формирования гестоза, кровотечения в послеродовом периоде. Гомозиготный генотип по гену GP Ша AIAI способствует формированию патологии околоплодной среды по типу маловодая, хронической гипоксии плода
Определение иммунореактивности женщин, может быть использовано для прогнозирования причин и видов АРД. Измененный тип иммунореактивности является прогностическим фактором развития осложнений в родах. Гиперреактивность - отмечается при сочетании соматической и гинекологической заболеваемости, резистентной к лечению, а также приводит к формированию слабости родовой
9 деятельности (СРД). Гипореактивность - при иммуно-эндокринных
нарушениях, и при ДРД.
3. Одной из иммуногенетических особенностей АРД является преимущественная выявляемость гиперреактивности у женщин носителей аллеля PL All гена GP Ша.
Апробация работы.
Работа выполнена в 2003-2005 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф. проф. Радзинский В.Е.), в роддоме №25 УЗ ЮЗ АО г. Москва (главный врач к.м.н. Оленева М. А.).
Основные положения доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2007г.).
По результатам работы опубликованы 3 печатные работы.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 48 таблиц, 7 рисунков. Библиография включает 133 источника: из них 88 - на русском и 45 - на иностранных языках.
Современные представления о проблеме возникновения аномалий сократительной деятельности матки.(Обзор литературы)
Профилактика, сохранение и укрепление здоровья населения является важнейшим стратегическим направлением стратегическим направлением социальной политики государства (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007). В рамках реализации Нового проекта «Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2010 года » предусмотрен ряд мероприятий, включенных в национальный проект «Здоровье» и призванный укрепить здоровье населения, повысить качество и доступность медицинской помощи (Фролова О.Г. и соавт., 2007).
Роды являются завершающим этапом беременности, и от правильности их ведения во многом зависит состояние матери и новорожденного, в связи с чем, для более эффективного ведения беременности и родов разрабатываются новые высокотехнологичные методы исследования (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007).
Аномалии сократительной деятельности матки остаются по-прежнему актуальной и до конца не решенной проблемой в современном акушерстве. АРД являются основной причиной возникновения осложнений в родах и послеродовом периоде, как у родильниц, так и новорожденных. Материнская и перинатальная заболеваемость и смертность плодов и новорожденных увеличивается как следствие роста оперативных родов и родового травматизма (Абрамченко В.В., 2000; Гаспарян Н.Д., 2002; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Сидорова И.С. 2000). Одним из основных критериев оценки метода родоразрешения является показатель перинатальной смертности.
В Российской Федерации при низкой рождаемости перинатальная смертность, напрямую зависящая от социально-экономических условий, оставалась длительное время высокой. В последнем пятилетии XX века (рис.1) отмечена устойчивая тенденция к ее снижению (в 1990 г. она составляла 16,5 7оо, в 2001 г. - 12,8 %о, в 2002 г. - 12,6 7«,, в 2005 г. - 10,17 7«,) (Шарапова О.В., 2003; Кулаков В.И., 2006; Комиссарова Л.М., 1998; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Савельева Г.М., и соавт., 2000; Радзинский В.Е. и соавт., 2007).
Однако перинатальная смертность в РФ существенно превышает таковую в развитых странах. Так, еще в 2000 году перинатальная смертность в Австрии составляла 6/оо, Германии б7оо, Нидерландах - 87«» Швеции - 5700 (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007). В экономически развитых странах в настоящее время отмечается относительно низкий ее уровень, который в среднем составляет 10 - 127«» минимальный уровень наблюдался в 2000 году в Японии -5700.
Снижение перинатальной смертности достигнуто за счет уменьшения ранней неонатальной смертности на 27,6% (с 7,7 700 в 1991 г. до 6,2 700 в 2001 г. и до 4,49 в 2005 году) (Сухих Г.Т., Адамян Л.В, 2007). Уровень мертворождаемости за этот период снижался в меньшей степени (с 8,8 до 6,6%о). Доля мертворожденных среди всех случаев перинатальной смерти снизилась с 53,6% в 1991 г. до 51,6% в 2001 г. (Обоскалова Т.А., 2005).
Расширение показаний к кесареву сечению (КС) оправдано, если оно ведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Так, при частоте операции 12% перинатальная смертность составила 3,3 7оо, при частоте 22,9%- 1,437«, (Matthews Т. G. et al., 2003).
Однако имеет место диаметрально противоположное мнение. Проведенный В.Е. Радзинским и соавт. (2007) анализ анте- и интранатальных причин тяжелого состояния доношенных новорожденных выявил, что высокая (33,6%) частота абдоминального родоразрешения не являлась фактором, снижающим перинатальную заболеваемость. Кроме того, независимо от состояния при рождении у 30% новорожденных наблюдается нарушение адаптации в течение раннего неонатального периода, что требует дальнейшего лечения этих детей. (Гаспарян Н.Д., 2002).
Частота встречаемости АРД по данным разных авторов разнится -от 9-33% (Абрамченко В.В. и соавт., 2000; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Сидорова И.С.,2000). Это обусловлено отсутствием четких критериев диагностики АРД, разнообразием клинических проявлений, отсутствием четкой клинико-патофизиологической классификации.
Недостаточная изученность патогенетических механизмов развития АРД чрезвычайно затрудняет возможность целенаправленного прогнозирования, а, следовательно, и профилактики этих осложнений родового акта. В течение последних 40 — 50 лет практически во всех учебных пособиях по акушерству, возникновение АРД рассматриваются с позиций - контракции-ретракции-дистракции (Абрамченко В.В., 1996), гидравлического клина (Жорданиа И.Ф., 1964), «тройного нисходящего градиента», при котором волна возбуждения от водителя ритма, располагающегося в правом маточном углу, переходила на левый угол матки, тело и нижний сегмент (Alvares Н., Caldeyro -Barcia R.5 1954; Larks S.D., 1960).
В настоящее время доказана физиологическая денервация матки во время беременности (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003). В работе А.Д. Подтетенева (2003), отмечено, что в нижнем сегменте матки нет нервных волокон, состоящих из осевых цилиндров и леммоцитов. Встречаются остатки базальных мембран, напоминающие таковые в миокарде у экспериментальных животных при денервации органа после разрушения осевых цилиндров немиелинизированных нервных волокон, а также в патологии у человека. Обнаруженный феномен позволяет сделать вывод, что нервные импульсы от эффекторных волокон не принимают участие в процессах мышечного сокращения нижнего сегмента матки, а гипертонус этого отдела, описанный при ДРД, не может существовать изолированно без гипертонуса других отделов матки, получающих иннервацию, однако данные теории до сих пор используются рядом авторов.
Контингент обследованных. Материалы и методы исследования
Настоящее исследование проводили на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (завкафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, профессор В.Е.Радзинский), на базе родильного дома № 25 г. Москва ( главный врач - к.м.н. Оленева М.А.) в течение 2003-2005 гг. Объектом клинического исследования явились первородящие женщины, проживающие в Москве и московской области.
Программа исследования включала лабораторный и клинический этапы. 1) На клиническом этапе исследования для выполнения поставленных задач изучали течение беременности и родов у 120 женщин. Программа данного этапа состояла из нескольких компонентов.
С целью выявления факторов, позволяющих прогнозировать развитие АРД, в соответствии с избранными критериями за период 2003-2005 гг. были изучены истории родов, осложненных АРД. 2.1. Критерии отбора рожениц: Критерии отбора рожениц с ДРД: 1. Первородящие; 2. Схватки: болезненные,- неравномерные по частоте, силе и продолжительности, преобладание продолжительности систолы над диастолой, отсутствие полного расслабления матки между схватками; 3. Замедление процессов укорачивания, сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева в латентную фазу родов на фоне "сильной" родовой деятельности (менее 0,35 см/ч); 4. Головное предлежание; 5. Нормальные размеры таза. Критерии исключения: 1. Медикаментозное родовозбуждение; 2. Рубцовая деформация шейки матки; 3. Преждевременные и запоздалые роды; 4. Неравномерные по частоте, силе и продолжительности схватки при нормальной динамике сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева; 5. Многоплодная беременность; 6. Нефропатия П-Ш степени; 7. Предварительная подготовка шейки матки (ламинарии, простагландиновый гель). Критерии отбора рожениц со слабой родовой деятельностью: 1. Первородящие; 2. Головное предлежание 3. Нормальные размеры таза; 4. Характеристика схваток: безболезненные, равномерные по частоте, силе и продолжительности, преобладание продолжительной диастолы над систолой, расслабление матки между схватками, замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки в латентную фазу родов ( 0.35 см/ч); Критерии исключения: 1. Медикаментозное родовозбуждение; 2. Рубцовая деформация шейки матки; 3. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе; 4. Преждевременные и запоздалые роды; 5. Многоплодная беременность; 6. Нефропатия П-Ш степени; 7. Предварительная подготовка шейки матки (ламинарии, простагландиновый гель). Критерии отбора рожениц с чрезвычайно бурной родовой деятельностью. 1. Первородящие 2. Нормальные размеры таза 3. Головное предлежание 4. Укорочение, раскрытие шейки матки 0.5 см/ч 5. Характеристика схваток: болезненные, равномерные по частоте, силе и продолжительности, продолжительные систолы и диастолы, достаточное расслабление матки между схватками, ускорение процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки в латентную фазу родов. Критерии исключения 1. Медикаментозное родовозбуждение; 2. Рубцовая деформация шейки матки; 3. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе; 4. Преждевременные и запоздалые роды; 5. Многоплодная беременность; 6. Нефропатия ІІ-ПІ степени; 7. Предварительная подготовка шейки матки (ламинарии, препедиловый гель). При выявлении возможных прогностических критериев развития АРД для сравнения ретроспективно были отобраны 30 историй родов первородящих с физиологической родовой деятельностью за период январь-март 2003 г. Критерии отбора рожениц с физиологической родовой деятельностью: 1. Первородящие; 2. Характер схваток: безболезненные или умеренно болезненные, равномерные по частоте, силе и продолжительности, преобладание диастолы над систолой, полное расслабление матки между схватками; 3. Скорость укорочения, сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева около 0,35 см/ч в латентную фазу и 1,2-2,0 см/ч в активную фазу I периода родов; 4. Головное предлежание; 5. Нормальные размеры таза. Критерии исключения: 1. Рубцовая деформация шейки матки; 2. Преждевременные и запоздалые роды; 3. Многоплодная беременность; 4. Нефропатия П-ПІ степени; 5. Предварительная подготовка шейки матки (ламинарии, препедиловый гель). Объем исследования включал в себя изучение следующих показателей: возраст, антропометрические данные, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, характеристику менструального цикла, исходы предыдущих беременностей, осложнения настоящей беременности, степень зрелости шейки матки по шкале Bishop на момент начала родовой деятельности, клиническое течение и исход родов, состояние новорожденных.
Клиническая характеристика обследованных женщин
Анализ исхода предыдущих беременностей у обследованных рожениц не выявил статистически значимых отличий между группами (таб. 10). Больше половины обследованных были первобеременными. В группе ДРД достоверно чаще встречаются самопроизвольные выкидыши, у каждой третей пациентки, что является проявлением глубоких поражений репродуктивной системы.
Из приведенных данных по наличию гинекологических заболеваний (табл.11) выявлено преобладание воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы у молодых женщин, практически у каждой четвертой, что служит показателем неблагополучия в репродуктивной системе молодого поколения. В группе АРД вагинит встречался у каждой третьей, фоновые заболевания шейки матки были у каждой четвертой пациентки. Кисты яичников в пять раз чаще встречались среди пациенток с ЧБРД (р 0.05). Внематочная беременность, бесплодие, операции на репродуктивных органах встречались только среди пациенток с СРД.
Из приведенных данных (табл. 12) можно сделать вывод, что достоверных отличий по частоте хронических экстрагенитальных заболеваний нет. Особого внимания заслуживают болезни сердца и сосудов, т.е. беременность у таких пациенток развивалась на фоне уже имеющейся системной ангиопатии. Так в группе с ДРД у каждой пятой пациентки встречалась варикозная болезнь, и у каждой третьей - артериальная гипертензия, в группе СРД и ЧБРД артериальная гипертензия встречалась в два раза чаще, чем в группе с физиологическими родами. Высокая частота экстрагенитальных заболеваний во всех группах свидетельствует о низком индексе здоровья рожениц.
Осложнения настоящей беременности обследованных пациенток представлены в табл. 13. Суммарная частота осложнений является достаточно высокой и составляет около 74% у рожениц с физиологическими родами и до 81.5% рожениц с различными видами АРД. Среди осложнений беременности в группе с АРД гестоз различной степени тяжести встречался у каждой второй пациентки. На втором месте среди осложнений течения беременности является анемия, которая достоверно чаще встречалась среди пациенток с ДРД - у половины обследованных. При СРД у каждой третьей женщины (р 0.05). Обращает на себя внимания тот факт, что во всех группах у калсдой третьей женщины отмечалась угроза прерывания беременности и преждевременных родов, а также наблюдалось развитие ФПН различных форм у каждой третей пациентки, в целом эти различия не достоверны.
Верификация патологии околоплодной среды проводилась во время родов и в послеродовом периоде. Анализируемые группы отличались по качеству и/или объему околоплодных вод. В группе с АРД достоверно чаще встречалась патология околоплодной среды, у каждой третей женщины: многоводие - у каждой пятой пациентки с СРД и ДРД, и маловодне у каждой пятой с ЧБРД, и у каждой седьмой женщины с СРД. В группе с ЧБРД мекониальные воды встречались у каждой третей роженицы(р 0.05). Примесь мекония в водах в группе с ДРД встречалась чаще, чем в группе со СРД, но различия не являются достоверно различимыми (табл. 14).
Достоверность различий по сравнению с 1,П,ГУ группами (р 0.05) В табл. 15 представлено осложнение предродового периода, в иностранной литературе назьшаемое false labor, «фальшивые роды», в отечественной литературе получил название патологический прелиминарный период. ППП характеризуется спастическим сокращением мышц перешейка и отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки. Сокращения матки носят нерегулярный характер, возникают не только ночью, но и днем долгое время не переходят в родовую деятельность, структурных изменений в шейке матки не происходит, отсутствует должное развертывание нижнего сегмента, тонус матки чрезмерно повышены. При ДРД данное осложнение встречалось у каждой третьей, и при СРД у каждой пятой пациентки, различия достоверны по сравнению с группой не осложненных родов.
Результаты лабораторных и функциональных методов исследования обследованных женщин
При анализе полученных данных обнаружено, что решающую роль в формировании АРД играет степень «зрелости» шейки матки. В настоящее время в литературных данных нет единого мнения о точных механизмах, приводящих к структурным изменениям в шейке матки перед родами. Существует предположение, что в основе данных процессов лежат изменения в соотношении между мышечными волокнами и соединительной тканью. «Созревание» шейки матки связано с изменениями в соединительно-тканном компоненте. Разрушение коллагеновых волокон происходит, как наименее податливых для растяжения структур происходит под воздействием фермента коллагеназа, а также под действием простагландина Е2, кроме того в соединительной ткани происходит накопление воды, что также делает орган более мягким. В таком случае силы физиологичной схватки оказывается достаточной для постепенного раскрытия маточного зева. Данные исследования показывают, что статистически чаще самопроизвольные роды при АРД происходили только при «зрелой» шейке матки. Процент абдоминальных родов при АРД увеличивался по мере снижения степени зрелости шейке матки. А в некоторых случаях при сочетании «незрелой» шейки матки и массе плода 4200г и более роды заканчивалась только абдоминальным путём.
При развитии АРД на фоне ППП больше половины пациенток были родоразрешенны оперативным путём. Таким образом, данный вид осложнения предродового периода оказывается ведущим фактором риска как формирования АРД, так и возможного абдоминального родоразрешения. Клинические проявления ППП являются проявлением повышенного тонуса миометрия. В результате чего происходит нарушение нормальной гемодинамики матки, возникающая гипоксия ведет к снижению интенсивности поглощения кислорода митохондриями, происходит разобщение процессов окислительного фосфорилирования и дыхания вследствие дефицита макроэргов, что в конечном итоге приводит развитию слабых, непродуктивных схваток.
Вследствие развития не физиологичных схваток процессы сглаживания шейки матки и темп раскрытия маточного зева отличался при различных видах АРД. Так при СРД средняя продолжительность первого периода родов была достоверно продолжительней, чем при физиологической родовой деятельности. Отмечалось увеличение продолжительности латентной фазы 1 периода родов практически в 2 раза по сравнению с физиологической родовой деятельностью. При ДРД общая продолжительность 1 периода родов практически не отличалась от продолжительности 1 периода родов при физиологической родовой деятельности. Но обращал на себя внимания нерегулярный темп раскрытия маточного зева. Чередования медленного темпа раскрытия на чрезмерно быстрый. При данном виде АРД наиболее часто состояние плода в родах расценивалось как пограничное. 1 период родов при ЧБРД характеризовался отсутствие регистрации латентной фазы родов, при данном виде АРД достоверно чаще регистрировались мекониальные воды по сравнению с другими видами АРД. II период родов - период изгнания, во всех группах по времени протекал одинаково. Различия выявлялись при оценке состояния плода. Так при СРД вследствии развития асфиксии плода чаще роды заканчивались наложением выходных акушерских щипцов в интересах плода. Продолжительность III периода родов в группах с АРД была одинаковой. Однако, кровотечение в III периоде родов с патологической кровопотерей (более 0.5% от массы тела) достоверно чаще встречалась в группе с ДРД. Основной причиной кровотечения являлись дефекты плаценты и частичное плотное прикрепление плаценты. Подводя первый итог проведенного исследования, отметим, что на стадии анализа социальных, антропометрических, анамнестических, клинико-лабораторных, данных течения беременности, можно заключить, что если в группу риска по развитию в родах СРД входят пациентки с ожирением, вагинитом, анемией и гестозом,то выделить группу риска по формированию ДРД и ЧБРД на этапе, предшествующему началу родовой деятельности, представляется крайне сложным. Сформировать группы риска по формированию АРД возможно при преждевременном излитии околоплодных вод, при возникновении ППП, или в начале первого периода родов. Так как основным фактором, влияющим на характер родовой деятельности, является степень зрелости шейки матки. Однако степень зрелости шейки матки оказывает влияние как на формирование СРД так и ДРД. Выделить группу риска по формированию ЧБРД на основании данного фактора не представляется возможным.
![Прогнозирование аномалий родовой деятельности по величине [В]-адренорецепции мембран эритроцитов у первородящих](/i/i/4344/365623.png "Прогнозирование аномалий родовой деятельности по величине [В]-адренорецепции мембран эритроцитов у первородящих Михсин Светлана Викторовна")
