Введение к работе
Актуальность проблемы. Боль в родах может приводить к физическому и эмоциональному истощению роженицы, сопровождаться аномалиями родовой деятельности, гипоксией плода. Родовая боль часто сопровождается метаболическими изменениями и избыточным высвобождением катехоламинов. Положительный эффект от аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпато-адреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечно-сосудистой системы, улучшении маточно-плацентарного кровотока. Адекватное и своевременное обезболивание способствует бережному родоразрешению, регулирует и нормализует родовую деятельность, препятствует развитию гипоксии плода (Айламазян Э.К., 2010). С помощью методов обезболивания могут быть скорректированы, в частности, аномалии родовой деятельности. Частота данного осложнения в Российской Федерации составляет 7-20% (Сидорова И.С., 2009). Течение родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного во многом определяются характером сократительной деятельности матки. Неравномерные по силе, частоте и продолжительности сокращения матки, повышенный базальный тонус приводят к затруднению венозного оттока и повышению давления в межворсинчатом пространстве и, как следствие, снижению кровотока в маточных артериях и артериях пуповины как во время схваток, так и между ними. Аномалии родовой деятельности часто служат причиной гипоксии плода, приводя к гипоксически-ишемическому повреждению ЦНС, что является одной из причин смертности и развития тяжелой патологии мозга у новорожденных (Айламазян Э.К., 2007).
Несмотря на довольно длительную историю применения регионарной анестезии для обезболивания родов, мнения о влиянии этого метода обезболивания на родовой акт остаются противоречивыми. Многие отечественные и зарубежные исследователи (Clarke V.T., 1994; Hepner D.L., 2010; Halpern S.H., 2005; Guisasola J.F., 2004; Pickering, A.E., 1999) говорят о положительном влиянии регионарной анестезии на течение родов и состояние плода. Согласно данным других авторов, применение этого вида обезболивания в родах способствует увеличению продолжительности первого и второго периодов родов, возрастанию частоты аномалий вставления головки плода в родах и оперативного родо-разрешения (Черношеина М.В., 2005; Шифман Е.М., 2006; Abrao К.С., 2009;
Bakker, P.С. 2007; Rosenblatt D., 2006). Поэтому представляется важным продолжить изучение влияния регионарной анестезии, в частности, комбинированной спинально-эпидуральной, на течение родов.
В последнее время появляются исследования, посвященные применению регионарной анестезии при аномалиях родовой деятельности. При первичной слабости родовой деятельности эпидуральная анестезия используется в сочетании с родостимулирующей терапией (Гаазян М.Г., 2000; Савельева Г.М., 2003; Collis R.E., 1999; Halpern S.H., 2005). При дискоординированной родовой деятельности регионарные методики применяются для коррекции сократительной активности матки, достижения «спазмолитического» действия на маточный зев в первом периоде родов (Первак В. А., 2007; Борцов В. А., 2000; Куличкин Ю.В., 2005). Поскольку частота оперативного родоразрешения и неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с дискоординированной родовой деятельностью остается высокой (Айламазян Э.К., 2007; Сидорова И.С., 2000), разработка принципов коррекции данной аномалии представляется актуальной задачей.
Целью исследования явилась оценка характера течения и исходов родов на фоне применения регионарной анестезии.
Задачи исследования
Провести клинический анализ исходов родов, протекающих на фоне комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в сравнении с родами в условиях эпидуральной анестезии или без обезболивания у рожениц при физиологической и дискоординированной родовой деятельности в первом периоде родов.
Сопоставить структурные изменения мягких родовых путей и темп раскрытия маточного зева у рожениц при физиологической и дискоординированной родовой деятельности в первом периоде родов после проведения комбинированной спинально-эпидуральной и эпидуральной анестезий.
Сравнить в динамике параметры сократительной деятельности матки у рожениц первого периода родов при применении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Определить уровень катехоламинов (адреналина и норадреналина) в плазме крови у рожениц в первом периоде родов до и на фоне применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
5. Сравнить эффективность комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, эпидуральнои анестезии и терапии токолитиками у рожениц, имеющих в родах дискоординированную родовую деятельность.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) и эпидуральнои анестезии (ЭА) у рожениц при физиологической родовой деятельности. Выявлено, что в первом периоде родов КСЭА оказывает более выраженный «спазмолитический» эффект на края маточного зева по сравнению с ЭА.
Динамика раскрытия маточного зева у рожениц после применения регионарной анестезии выше по сравнению с роженицами, не получавшими анестезиологического пособия в родах.
Выявлено, что региональная анестезия является фактором риска развития вторичной слабости родовой деятельности. Однако данное осложнение эффективно корригируется при своевременном назначении родостимулирующей терапии после проведения регионарной анестезии. Проведен сравнительный анализ течения и исхода родов у рожениц, которым для коррекции дискоордини-рованной родовой деятельности применяли КСЭА, ЭА или Р-адреномиметики. Показано, что КСЭА является наиболее эффективной по сравнению с ЭА и терапией Р-адреномиметиками для лечения дискоординированной родовой деятельности, приводя к значительному уменьшению числа «комплексов дискоор-динации» на кардиотокограмме и снижению частоты оперативного родоразре-шения.
Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем катехоламинов в плазме крови у рожениц в первом периоде родов и развитием слабости родовой деятельности в условиях применения КСЭА в родах. Выраженное снижение норадре-налина в плазме крови у рожениц после применения КСЭА сочетается с развитием слабости родовой деятельности, тогда как снижение адреналина способствует укорочению продолжительности первого периода родов.
Практическая значимость работы
Показано, что КСЭА является эффективным и безопасным для роженицы и плода способом обезболивания родов. Выполнение КСЭА показано роженицам в первом периоде родов, имеющим ригидные края маточного зева с целью достижению «спазмолитического» эффекта. Данный метод по сравнению с эпи-
дуральной анестезией приводит к эффективной коррекции сократительной активности матки у рожениц с дискоординированной родовой деятельностью. Основные положения, выносимые на защиту
Применение регионарной анестезии способствует увеличению темпа раскрытия маточного зева у рожениц в первом периоде родов. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия по сравнению с эпидуральной анестезией в большей степени способствует ускорению темпа родов у рожениц, не имеющих аномалий родовой деятельности.
Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у рожениц с дискоординированной родовой деятельностью по сравнению с эпидуральной анестезией и инфузией Р-адреномиметиков, способствует более значительному снижению частоты «комплексов дискоординапии» схваток на кар-диотокограмме и «спазмолитическому» действию на состояние маточного зева. Это обуславливает снижение частоты гипоксии плода и оперативного родораз-решения у рожениц с данной аномалией родовой деятельности.
Регионарная анестезия является фактором риска развития слабости родовой деятельности, которая может быть скоррегирована при своевременном назначении родостимулирующей терапии.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реаниматология в акушерстве и неонатологии», 2010; научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона «Актуальные вопросы акушерства и перинатологии» 2008-2009 гг. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия внедрена в работу родильного отделения НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН и в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии СПбГУ и СПбГМУ им. И.П. Павлова.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 72 отечественных и 44 зарубежных источника. Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста, иллюстрированы 23 таблицами и 21 рисунками.
