Содержание к диссертации
Общие сведения о миоме матки.
Сочетание миомы и злокачественных опухолей матки.
Клиническая оценка роста миомы матки.
Лабораторная оценка роста миомы матки.
Глава 2. Материал и методы исследования. —
Общая характеристика клинических наблюдений.
Методы исследования.
Клинические методы исследования.
Морфологическое и иммуногистохимическое исследование ткани матки. _
Компьютерный видеомикроскопический комплекс.
Статистические методы исследования.
Глава Э. Результаты собственных исследований и их обсуждение.
3.1 Результаты окрашивания срезов миомы и миометрия
антителами против ct-SMA и гематоксилином и эозином,
3.2 Определение пролиферативной активности тканей
неизмененного миометрия и миомы матки.
Пролиферативная активность ткани неизмененного миометрия.
Пролиферативная активность ткани миомы матки.
Математический алгоритм, описывающий комплекс тело матки - миома и расчет клинических параметров, 59 характеризующих рост миомы матки. ^
Клинико-иммуногистохимические параллели. 67
Клиническая и морфологическая характеристика изучаемых групп.
Роль пролиферативной активности в быстром увеличении размеров комплекса ТММ.
Прогностические критерии пролиферативной активности миомы матки.
Клинико-экспериментальная компьютерная программа «Миома матки».
Обсуждение полученных результатов. 76
Выводы. 2
Рекомендации для практического применения. 83
Указатель литературы. g/
Приложение. 100
Сокращения:
a-SMA PCNA
ГМК ДНК Игх
КГМУ
Комплекс ТММ МИ
РКБ МЗ РТ
РНК УЗИ ФСГ
цнил э
a - Smooth muscle actm (гладкомышечный актин)
Proliferating cell nuclear antigen (ядерный антиген
пролиферирующих клеток)
Андроген
Гладкомышечная клетка
Дезоксирибонуклеиновая кислота
Иммуногистохимический
Казанский государственный медицинский университет
Комплекс тело матки-миома
Митотический индекс
Прогестерон
Пролактин
Половой хроматин
Республиканская клиническая больница министерства
здравоохранения Республики Татарстан
Рибонуклеиновая кислота
Ультразвуковое исследование
Фолликулостимулирующий гормон
Центральная научно-исследовательская лаборатория
Эстроген
Электронно-вычислительная машина
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миома матки - самая распространенная доброкачественная опухоль миометрия, происходящая из гладкомышечных клеток, активно изучаемая на протяжении XX века [16,17,18,20, 23,24,33,41, 51, 54, 56, 79,145].
В структуре гинекологической патологии доля миомы матки достигает 30 % [15, 17, 38, 50, 79]. Заболеваемость миомой в течение всей жизни составляет 9, 74%. Учитывая, что бессимптомное течение характеризует 2/3 всех миом [40], возможное реальное распространение в популяции может составлять около 30% [37].
Больные миомой матки отнесены в группу повышенного риска по возникновению рака эндометрия [16]. Гиперпластические процессы в эндометрии сопровождают 30 - 80% миом [4, 16, 63]. Выявление миомы среди больных раком эндометрия достигает 64% [41, 47], злокачественные новообразования тела матки обнаруживаются в 6,6% случаев миомы матки
V,
[6]. Не исключается возможность злокачественного перерождения миом матки: частота саркоматозного перерождения составляет от 0,7% до 2,25% случаев [16, 48, 79, 83, 120], а частота перерождения субмукозиых миом достигает 5% [17].
Отнесение больных миомой матки в группу повышенного риска по возникновению ракт эндометрия и возможность злокачественного перерождения требует внимательного отношения к диагностике необычных морфологических типов опухоли, таких как клеточная, причудливая, миксоидная лейомиома, а также к дифференциальной диагностике с саркомами матки на этапах клинического и морфологического исследования.
Пролиферативный потенциал ткани является одним из основных критериев, характеризующих как саму опухоль, так и эффективность
проводимого лечения. Клиническим проявлением пролиферативной активности может служить «быстрый рост» опухоли, который сопровождается пролиферативной активностью в 48,0% в репродуктивном, 46,3% в пременопаузальном и в 8,4% в постменопаузальном возрасте, являясь маркером возможного злокачественного опухолевого процесса [4, 5,
В доступной литературе приводятся противоречивые данные о возможности использования критерия «быстрого роста» миомы матки в качестве диагностического признака возможной малигнизации [16, 17, 54, 56, 79,87,112,120,139].
Используемые клинические методы не всегда позволяют получить информацию о морфологических причинах увеличения размера опухоли, Частота выявления пролиферативной активности в ткани быстрорастущей опухоли говорит о недостаточной разработке клинических аспектов этого критерия и свидетельствует о средней специфичности этого клинического признака,
Для определения пролиферативной активности с целью дифференциальной диагностики различных морфологических типов миомы общепринятым в клинической практике остается определение мнтотического индекса. В то же время использование гистохимических методов для выявления протеинов, связанных с пролиферацией клетки, позволяет повысить достоверность исследования, а использование компьютерного видеомикроскопического комплекса, снабженного программой анализа видеоизображения, - повысить достоверность интерпретации морфологических результатов
Таким образом, несмотря на то, что миома матки давно и хорошо известна в клиническом отношении гинекологам, на современном этапе изучения особенностей ее развития обнаруживаются недостаточно освещенные вопросы, решение которых может открыть новые пути для
дифференцированного подхода к обследованию и лечению этого многочисленного контингента гинекологических больных.
Вышеперечисленные факты привели нас к мнению о необходимости изучения и определения возможных клинических и лабораторных критериев диагностики пролиферативной активности и дальнейшей разработке клинического критерия «быстрый рост» миомы матки с современных научных позиций.
Цель настоящего исследования - определение клинических и лабораторных критериев диагностики пролиферативной активности миомы матки.
Задачи исследования: Р
Изучить пролиферативную активность миомы матки с помощью иммуногистохимического определения ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA). ^
Сопоставить лабораторные критерии с характером клинического течения и локализацией миомы, _
Разработать математические характеристики, отражающие активность роста опухоли и сопоставить их с пролиферативной активностью.
Изучить пролиферативную активность миомы матки при сочетании с аденокарциномой эндометрия.
Определить прогностические критерии пролиферативной активности миомы матки.
Разработать компьютерную программу для проведения исследований по проблеме «Миома матки»,
Научная новизна л *-
Впервые в гинекологической практике для оценки скорости роста миомы матки исполыпван иммуногистохимический PCNA - тест-
Позитивная экспрессия антител против PCNA, характеризующая
нахождение клетки в S - фазе клеточного цикла, подтверждает способность
клеток миомы к пролиферации и наличие пролиферируюшиего клеточного
пула в миоме- ж
Иммуногистохимическим методом выявления PCNA изучена пролиферативная активность ткани неизмененного миометрия, миомы субсерозно-интерстициальной и интерстициально-субмукозной локализации, а также пролиферативная активность ткани миомы матки при сочетании с аденокарциномой эндометрия.
Разработан алгоритм, описывающий взаимосвязь между размером комплекса ТММ, выраженным в неделях беременности, с объемом, выраженным в кубических сантиметрах (и наоборот),
Разработаны новые критерии, характеризующие «быстрый рост» миомы матки: а) средняя скорость увеличения объема комплекса тело матки - миома (ТММ) и б) объем, выраженный в кубических сантиметрах, соответствующий 5 неделям беременности, на который увеличивается комплекс ТММ.
Определена зависимость средней скорости увеличения объема и величины объема^ соответствующего 5 неделям беременности, от начальной величины комплекса ТММ в случае быстрого роста.
Изучена взаимосвязь между пролиферативной активностью, выраженной PCNA index, и; а) средней скоростью увеличения размера комплекса ТММ, б) временем увеличения на размер, соответствующий 5 неделям беременности, в) временем достижения комплексом ТММ размера, соответствующего 12 неделям беременности, г) временем удвоения объема опухоли.
Рассчитана тенденция, согласно которой увеличение скорости роста или уменьшение времени, необходимого для увеличения объема на величину, соответствующую 5 неделям беременности, сопровождается
понижением пролиферативной активности.
Практическая значимость
Разработка комплекса клинических и лабораторных критериев диагностики пролиферативной активности в разных группах миомы матки позволяет раскрыть некоторые стороны патогенеза этого заболевания и на основании этого уточнить врачебную тактику при лечении больных и их реабилитацию в отдаленные сроки после операции,
Подтверждено клиническое значение критерия «быстрый рост», предполагающего повышенную пролиферативную активность ткани миомы матки, который дополнен информацией о средней скорости увеличения объема комплекса ТММ, а также о значении величины «5 недель беременности»,
Математически обосновано, что определение размеров комплекса ТММ по аналогии с размерами матки определенного срока беременности не позволяет корректно судить об изменении объема комплекса ТММ.
Для характеристики клинического поведения опухоли, а также определения времени, в течение которого опухоль достигнет размера, соответствующего І2 неделям беременности, предложено рассчитывать среднюю скорость увеличения объема комплекса ТММ.
В качестве критериев повышенной пролиферативной активности предложено использовать субмукозную локализацию узла и быстрый рост миомы матки.
Показана эффективность использования реляционных баз данных при проведении исследований на примере созданной компьютерной клинико-экспериментальной программы «Миома матки».
Повышение достоверности количественного анализа,
морфологического исследования и интерпретации полученных результатов достигнуто использованием компьютерного видеомикроскопического
комплекса, снабженного программой анализа видеоизображения «ВидеоТест - Морфо».
Положения, выносимые на защиту:
1, Пролиферативная активность ткани миомы является различной и взаимосвязана с локализацией миоматозных узлов и скоростью увеличения размеров опухоли- Наибольшая пролиферативная активность выявлена в группе интерстициально - субмукозных миом и в случае «быстрого роста».
2- Увеличение средней скорости роста комплекса ТММ и уменьшение времени, необходимого для увеличения объема на размер, соответствующий «5 неделям беременности»» сопровождается понижением пролиферативной активности.
3. Миома тела матки в сочетании с аденокарциномой эндометрия демонстрирует чрезвычайно низкий уровень пролиферативной активности.
4 Прогноз темпа увеличения размеров комплекса ТММ возможно представить на основании расчета средней скорости роста с помощью предложенного алгоритма и соответствующей формулы-
Внедрение в практику
Методика оценки пролиферативной активности, изменения размеров и расчета математических формул, характеризующих миому матки, используется в лечебной деятельности гинекологических ОІДЄЛЄНИЙ акушерско-гинекологической клиники Казанского государственного медицинского университета, Республиканской клинической больницы (РКБ) МЗ РТ и Городского онкологического диспансера (ГОД), являющихся базами кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ, а также при морфологической диагностике в патологоанатомическом отделении РКБ МЗ
РТ.
Результаты исследований используются при подготовке учебных материалов, лекций и методических рекомендаций.
Апробация
Апробация материалов и результатов исследования проведена: на III научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (1998г., Казань); на IV научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (1999г., Казань); на заседании научно-практического общества акушеров-гинекологов г.Казани (23 марта, 2000г.); на 1-ой международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (19~?0 апреля, 2000г., Москва); на конференции, посвященной конкурсу работ на улучшение городского хозяйства при главе администрации г.Казани (28 апреля, 2000, Казань); на конференции» посвященной 100-летию акушерско-гинекологической клиники КГМУ им. В,С. Груздева (11 мая, 2000г, Казань); на V научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2000г.); на 11-м международном конгрессе по гистохимии и цитохимии (2-8 сентября, г.Иорк, Великобритания); на конференции, посвященной конкурсу работ на улучшение городского хозяйства при главе администрации г.Казани (28 ноября, 2000, Казань), на семинаре «Современные микроскопы и системы анализа видеоизображения» (12 апреля 2001 г., Казань),
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 3 приняты в печать, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных
результатов, выводов, рекомендаций ;уіЯ практического применения,
указателя литературы и приложения. Текстовая часть изложена на 114
страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу, 20 рисунков.
Указатель литературы содержит 67 отечественных и 76 зарубежных
источников. 'w
ч А-.
