Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение миомы матки 10
1.2. Генетические аспекты миомы матки 25
1.2.1. Цитогенетическое изучение миомы матки 25
1.2.2. Изучение экспрессии генов в тканях миомы матки 26
1.2.3. Полиморфизм генов, связанных с предрасположенностью к развитию миомы матки 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Клиническое исследование 36
2.2.2. Молекулярно-генетическое исследование 40
2.2.3. Статистический анализ 42
ГЛАВА 3. Результаты исследований и обсуждение 45
3.1. Клиническое исследование больных миомой матки 45
3.2. Молекулярно-генетическое исследование больных миомой матки 57
3.2.1. Анализ ассоциации полиморфного локуса Vall58Met гена катехол-о-метилтрансферазы (СОМТ) с миомой матки 57
3.2.2. Анализ ассоциации полиморфного локуса Ile462Val гена цитохрома Р450 1А1 (CYP1A1) с миомой матки 65
3.2.3. Анализ ассоциации полиморфного локуса Val432Leu гена цитохрома Р450 1В1 (CYP1BJ) с миомой матки 73
3.2.4. Анализ ассоциации делеционного полиморфизма гена глутатион-8-трансферазы Ml (GSTM1) с миомой матки 75
3.2.5. Анализ ассоциации полиморфного локуса Ара/ гена инсулиноподобного фактора роста-2 (IGF2) с миомой матки 80
3.2.6. Анализ ассоциации полиморфных локусов PVUIIVL Xbal гена 'эстрогенового рецептора (ERa) с миомой матки 88
3.2.7. Анализ ассоциации гаплотипов по полиморфным локусам PvuII и Xbal гена эстрогенового рецептора (ERa) с миомой матки 95
3.2.8. Анализ ассоциации ^4/и-инсерционного полиморфизма гена прогестеронового рецептора (PGR) с миомой матки 96
3.2.9. Анализ ассоциации полиморфного локуса Arg72Pro гена супрессора опухолей (ТР53) с миомой матки 98
3.2.10. Анализ ассоциации полиморфного локуса Arg399Gln гена репарации ДНК (XRCC1) с миомой матки.101
3.2.11. Анализ комбинаций генотипов 103
3.3. Алгоритм комплексного обследования и лечения больных миомой матки с использованием молекулярно-генетической диагностики 107
Заключение 113
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
Приложение 144
- Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение миомы матки
- Полиморфизм генов, связанных с предрасположенностью к развитию миомы матки
- Анализ ассоциации полиморфного локуса Vall58Met гена катехол-о-метилтрансферазы (СОМТ) с миомой матки
- Анализ ассоциации полиморфного локуса Ара/ гена инсулиноподобного фактора роста-2 (IGF2) с миомой матки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миома матки чрезвычайно распространенное заболевание с широким спектром клинического течения. Им страдает до 30% женщин репродуктивного возраста [Velebil P. et al., 1995]. В настоящее время отмечается тенденция к омоложению заболевания, растет частота заболеваемости миомой матки у женщин 30-летнего возраста и младше [Stewart Е. et al., 2002]. Течение миомы матки часто осложняется бесплодием, нарушением менструальной функции, кровотечениями, нарушениями функции тазовых органов.
До 50% больных миомой матки подвергаются хирургическому лечению [Вихляева Е.М. с соавт., 2004]. При этом до 95,5% операций приходится на ампутацию и экстирпацию матки, что приводит к потере репродуктивной функции, нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и, в некоторых случаях, к развитию выраженных вегето-сосудистых и психоэмоциональных сдвигов [Farquhar S. et al., 2002].
Миома матки относится к мультифакториальным заболеваниям, которые развиваются в результате комплексного действия генов, гормонов, факторов роста, цитокинов при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды [Cook J. et al, 2004; Shozu M. et al., 2004].
Метаболизм эстрогенов играет критическую роль в патогенезе и развитии миомы матки. Унаследованные изменения в синтезе и метаболизме стероидных гормонов влияют на риск образования гормонально-зависимых опухолей [Jefcoate С. et al., 2000; Thompson Р: et al., 2000]. Снижение активности ферментов метаболизма эстрогенов может приводить к накоплению высокоактивных промежуточных метаболитов и повреждению внутриклеточных структур, главным образом ДНК. Усиление процессов пролиферации и непосредственное генотоксическое
действие эстрогенов является важным патогенетическим звеном в онкогенезе, развитии первичной опухоли, дальнейшей опухолевой прогрессии [Zhu В. et al., 1998].
В настоящее время во всем мире идет активное молекулярно-генетическое исследование миомы матки с использованием различных методов. Одним из направлений является изучение ассоциаций полиморфных локусов генов, вовлеченных в патогенез заболевания.
Идентифицирован ряд генов, полиморфизм которых ассоциирован с повышенным риском развития миомы матки. Это гены факторов роста, метаболизма и рецепции женских половых гормонов, гены, отвечающие за поддержание стабильности генома [Kitawaki J. et al., 2001; Massart F. et al., 2001; Jeon Y.-T. et al., 2005; Al-Hendy A. et al., 2006; Denschlag Dl et al., 2005, 2006; Herr D. et al., 2006; Hsieh Y.-Y. et al., 2006; Shozu K. et al., 2004]. В России подобные работы малочислены. Были изучены гены матриксных металлопротеиназ [Морозова Е. Б. с соавт., 2006], цитохромов Р450 1А1, 1А2, 19 и сульфотрансферазы 1А1 [Прудников А.В. с соавт., 2005].
Современные исследования убеждают, что при условии ранней диагностики, своевременная терапия может уменьшить объем хирургического вмешательства. В связи с чем, назрела необходимость разработки наиболее оптимальных методов диагностики и лечения миомы матки. Радикальные методы лечения на фоне снижающегося уровня, рождаемости заставляют искать новые пути профилактики, лечения* и сохранения репродуктивной способности женщин. Поиск генов-кандидатов и уточнение роли их полиморфных вариантов в формировании и развитии миомы матки, оценка их диагностического значения в разных популяциях является важной задачей для исследователей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация диагностики и тактики ведения больных миомой матки на основе анализа клинического течения и молекулярно-генетического изучения маркеров риска развития заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности клинического течения, диагностики и лечения миомы матки.
Провести анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфных локусов генов катехол-о-метилтрансферазы (СОМТ), цитохромов Р450 1А1 (CYP1A1) и Р450 1В1 (CYP1B1), глутатион-S-трансферазы Ml (GSTM1), инсулиноподобного фактора роста-2 (IGF2),' эстрогенового-сс (ERa) и прогестеронового (PGR) рецепторов, супрессора опухолей (ТР53) и репарации ДНК (XRCC1) у больных миомой матки и в контрольной группе.
Оценить степень ассоциации изученных ДНК-маркеров с риском развития миомы матки, вариантами клинического течения заболевания для выбора тактики лечения.
Разработать алгоритм с использованием современных методов исследования для повышения уровня диагностики и оптимизации тактики ведения больных миомой матки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведен молекулярно-генетический анализ
полиморфных локусов ряда генов-кандидатов в выборках больных миомой матки из Башкортостана: СОМТ, CYP1A1, CYP1B1, GSTM1, IGF2, ERa, PGR, ТР53, XRCC1. Определены генетические маркеры риска развития' заболевания.
Разработан алгоритм тактики ведения больных с миомой матки для улучшения диагностики, выбора метода лечения и улучшения его результатов с использованием генетических маркеров.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Результаты работы вносят вклад в общее представление о генетических основах предрасположенности к миоме матки.
Генотипирование полиморфных локусов Vall58Met гена СОМТ, Apal гена IGF2, Ile462Val гена CYP1A1, делеционного полиморфизма гена GSTM1, PvuII и Xbal гена ERa у больных миомой матки позволяет прогнозировать риск возникновения заболевания, варианты клинического течения, определять тактику лечения, что способствует улучшению репродуктивного здоровья женщин.
Результаты проведенного исследования могут быть внедрены в работу женских консультаций и гинекологических стационаров, а также использованы при обучении студентов в медицинских образовательных учреждениях, на курсах повышения квалификации медицинских работников.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40-54 лет с высоким удельным весом экстрагенитальной и гинекологической патологии. В лечении миомы матки ведущим является хирургический метод. При этом тотальная и субтотальная гистерэктомия производятся в 94% наблюдений.
Генотип *'Met/*'Met гена СОМТ, генотип *А/*А гена IGF2, аллель *Val гена CYP1A1, «нулевой» генотип гена GSTM1, генотип *р/*р (мутантный аллель) гена ERa и гаплотип *р*Х по полиморфным локусам PvuII и Xbal гена ERa являются маркерами повышенного риска развития миомы матки.
Ассоциации полиморфных вариантов генов с различными . клиническими формами миомы матки свидетельствуют о возможности их использования в качестве маркеров для диагностики и прогнозирования течения заболевания.
4. Алгоритм использования современных методов диагностики,
лечения миомы матки и дальнейшего диспансерного наблюдения
позволяет улучшить репродуктивное здоровье и качество жизни женщин.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение миомы матки
Миома матки - это доброкачественная опухоль, развивающаяся в миометрии. Средняя распространенность миомы матки составляет около 30% [Velebil P. et al., 1995; De Leo V. et al.,1996].
Заболеваемость миомой матки повышается с возрастом. Ее пик приходится на период пременопаузы, достигая максимального значения в 45 - 50 лет [Cramer S. et al., 1990; Velebil P. et al., 1995]. По данным E.M. Вихляевой с соавторами (1997) средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 + 0,47 года, а показания к активному хирургическому лечению возникают в возрасте 44,4 + 0,29 года. Следовательно, тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий и совпадающий с началом климактерия. В настоящее время известны отдельные случаи возникновения миомы матки у 20-летних [Fields К. et al., 1996]. При маточных кровотечениях у подростков миома матки обнаруживается в 5 -7% случаев [Вихляева Е.М. с соавт., 1997].
Миома матки может вызывать бесплодие, маточные кровотечения, нарушение функции тазовых органов и является одной из основных причин для гистерэктомии [Бохман ЯЗ. с соавт., 1989; Шехтман М., 2002; Coronado G. et al., 2000]. До 75% больных миомой матки подвергаются хирургическому лечению, вместе с тем, большую группу (24 - 26,8% среди оперируемых больных) составляют женщины репродуктивного возраста [Ходжаева З.С., 1995; Кулаков В.И. с соавт., 1999; Вихляева Е.М. с соавт.,. 2004; Сареп С. et al., 1988; Lofredo V. et al., 1989; Cramer D. et al., 1992]. При этом 60,9 - 95,5% всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции - ампутацию и экстирпацию матки, которые приводят к потере репродуктивной и менструальной функции женщины, выраженным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и значительным вегетососудистым и психоэмоциональным сдвигам [Сметник В.П. с соавт., 1995; Farquhar S. et al., 2002].
Выделяют следующие факторы риска, способствующие возникновению миомы матки: позднее менархе, обильные менструации, высокая частота медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой) и гинекологических заболеваний [Е.М. Вихляева с соавт., 1997; Andersen J. et al., 1998; Flake G. et al., 2003]. Миома матки нередко сочетается с экстрагенитальными заболеваниями: ожирением - в 64% наблюдений, заболеваниями сердечнососудистой системы - 60%, нарушениями со стороны желудочно-кишечно-печеночного комплекса - 40%, гипертонической болезнью - у 19%) больных, неврозами и неврозоподобными состояниями - 11%, эндокринопатиями - в 4,5% наблюдений. По данным Baird D. с соавт. (2004) риск возникновения миомы матки ниже у рожавших женщин и у женщин в постменопаузальном периоде в сравнении с женщинами того же возраста в пременопаузе. Исследования, проведенные Baird D. с соавт. (2007), показывают, что избыточный вес в сочетании с низкой физической активностью и высокой частотой стрессов относятся к факторам, способствующим развитию данного заболевания. При оценке риска возникновения миомы матки прослеживается генетическая предрасположенность к развитию данного заболевания- [Vikhlayeava Е.М., 1995].
Основными симптомами, сопутствующими развитию миомы матки, являются кровотечения, боли, ощущение тяжести и давления внизу живота, клинические проявления, обусловленные вторичными изменениями в ткани опухоли, и общие изменения в организме, связанные с ее развитием [Haney A. et al., 2000]. У 30% женщин развитие миомы матки не сопровождается выраженными клиническими проявлениями и опухоль может быть выявлена лишь при очередном гинекологическом исследовании или явиться случайной находкой при чревосечении или аутопсии [Merril J. et al., 1990].
Клиника миомы матки во многом зависит от расположения миоматозных узлов, их величины (которая может колебаться в значительных пределах) и направленности роста. В зависимости от направления роста выделяют основные формы локализации опухоли: 1 -подбрюшинная; 2 - подслизистая, 3 - внутрисвязочная, 4 - межмышечная. Для каждого из данных вариантов характерна типичная клиническая картина [Шехтман М.М., 2002]. При росте зачатка миомы в направлении серозного слоя формируются подбрюшинные узлы опухоли, чаще с широким основанием, реже они расположены на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды. Поскольку подобное расположение узлов не препятствует сократительной функции матки, изменений менструальной функции обычно не бывает. Миоматозные узлы могут быть одиночными и множественными. Возникновение болей у ряда больных с подбрюшинной миомой связано с сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными явлениями воспаления тазовой брюшины, но чаще оно обусловлено сдавлением соседних органов, растяжением за счет опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. В отдельных случаях при возникновении осложнений (некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, сращение его с тазовой брюшиной и, очень редко, разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость) может развиваться клиническая картина "острого живота" [Novak В., 1999].
Полиморфизм генов, связанных с предрасположенностью к развитию миомы матки
Метаболизм эстрогенов играет критическую роль в патогенезе и развитии миомы матки [Shastry В. et al., 2002; Khoury М. et al., 2003]. Унаследованные изменения в синтезе и метаболизме стероидных гормонов могут повлиять на риск образования гормонально-зависимых опухолей [Jefcoate С. et al., 2000; Thompson P. et al., 2000]. Полиморфные варианты генов метаболизма эстрогенов могут вызвать изменения в их биологической функции и таким образом потенциально увеличить возможность развития миомы матки (рис. 2).
Именно поэтому полиморфные варианты генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов, могут увеличивать риск новообразований репродуктивной сферы. К таким кандидатам относят" гены CYP1A1, CYP1B1, СОМТ, GSTM1. Представители семейства цитохромов Р450 CYP1A1 и CYP1B1 являются одними из самых важных ферментов, катализирующих гидроксилирование эстрогенов. CYP1A1, преимущественно, отвечает за образование 2- гидроксиэстрадиола [Nebert D. et al., 1991; Zhu В. et al., 1998], a CYP1B1 - 4-гидроксиэстрадиола. 2-гидроксиэстрадиол и его производное 2-метоксиэстрадиол работают как «антиэстрогены», обладают антипролиферативной, цитостатической и апоптотической активностью и уменьшают возможность повреждения ДНК. Напротив, 4- гидроксиэстрадиол и 4-метоксиэстрадиол проявляют выраженные эстрогенные свойства, при их метаболизме образуются потенциально мутагенные свободные радикалы. Ген цитохрома Р-450, CYP1A1, расположен на 16 хромосоме. Полиморфизм 7 экзона гена CYP1A1 обусловлен однонуклеотидной транзицией A-G, приводящей к замене аминокислоты изолейцина (Не) на валин (Val) в. 462 ко доне молекулы цитохрома Р-450, что ведет к появлению дополнительного сайта рестрикции для Hindi [Hayashi S: et al., 1991]. Полиморфные варианты локуса Hindi обладают пониженной ферментативной деятельностью и существенно (в 3-5 раз) повышают риск развития рака молочной железы, рака тела матки (в 3-4 раза) [Cosma G. et al., 1993; Crofts F. et al., 1994; Taioli E. et al., 1995; Zhu B. et al., 1998; Huang C.-S. et al., 1999]. Молекулярно-эпидемиологические исследования аллельных вариантов CYP1A1 показали ассоциацию аллеля G с развитием связанного с курением рака в азиатской популяции [Bartsch Н. et al., 2000], миомы матки в европейской популяции [Herr D. et al., 2006]. Ген цитохрома Р450, CYP1B1, расположен на хромосоме 2р21-р22. Полиморфизм CYP1B1 Val432Leu располагается в экзоне 3, который кодирует каталитически важную область энзима. Полиморфные варианты CYP1B1 обладают более высокой энзиматической активность в отношении 2- и 4-гидроксилирования по сравнению с диким типом.- Кроме того соотношение 4-ОН-Е2 к 2-ОН-Е2 было более высоким для полиморфных вариантов CYP1B1. Что приводит к повышенной концентрации 4-ОН-Е2 в тканях [Shimada Т. et al., 1999; Hanna I., et al., 2000]. Катехол-О-метилтрансфераза (СОМТ) — ключевой фермент инактивации катехол эстрогенов. Ген катехол-о-метилтрансферазы расположен на хромосоме 22ql 1.2. СОМТ отвечает за инактивацию (метоксилирование) 4 -гидрокси производных эстрогенов. Метилирование повышает концентрации1 4-метоксиэстрадиола (4-МеО-Е2) и 2 метоксиэстрадиола (2-МеО-Е2): 2-МеО-Е2 обладает антипролиферативной, цитостатической и апоптотической активностью, и уменьшает возможность повреждения ДНК [Michnovicz J. et al., 1986; Yager J. et al., 1996; Cavalieri E. et al., 1997; Zhu B. et al., 1998; Dawling S. et al., 2001; Liu Z.-J; et al., 2004]. Ген СОМТ имеет общий функциональный полиморфизм в 4 экзоне Vall58Met. Полиморфизм Vall58Met приводит к появлению термолабильной формы. фермента с пониженной энзиматической активностью. У людей с гомозиготным гаплотипом ферментативная активность снижена в 4-5 раз. Это приводит к уменьшению образования 2-метоксиэстрадиола, обладающего антитуморогенной активностью [McLeod Н. et al., 1994; Lavigne J. et ah, 1997; Worda С et ah, 2003]. Многофункциональное семейство глутатион-S-трансфераз, играет существенную роль как в инактивации ксенобиотиков, так и в метаболизме катехолэстрогенов. Выполняет роль детоксифицирующего агента, обеспечивая конъюгацию генотоксических метаболитов. эстрогенов с глютатионом [Strange R. et ah, 2001]. Ген GSTM1 картирован на длинном плече 1 хромосомы (lql3). Показана связь полиморфных вариантов (GSTM1 - нулевой аллель) с развитием некоторых гормонально-зависимых опухолей молочной железы, эндометриозом, миомой матки [Seidegard J. etah, 1990; BaranovaH. etah, 1997, 1999]. Влияние половых стероидов, осуществляется- через клеточные рецепторы, концентрация и чувствительность которых играют важную роль в регуляции опухолевого роста. Как известно содержание рецепторов эстадиола и прогестерона в ткани лейомиомы выше, чем в неизмененном миометрии, и подвержено циклическим изменениям [Вихляева Е.Н. с соавт., 1997]. Так высокое содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолевой ткани выражается в локальном повышении концентрации эстрадиола и прогестерона, что стимулирует рост лейомиомы матки. Изучение этих количественных, а позднее качественных сдвигов в гормонообразовании является одним из важных этапов в развитии представлений о механизмах опухолевого роста, индуцированного гормонами и гормоноподобными факторами [Берштейн Л.М., 2000].
Ген рецептора эстрогена - ERa локализован на хромосоме 6q25.1. Эстрогеновые рецепторы необходимы для реализации эффектов эстрогенов. Было показано, что полиморфизм интронной области гена ERa (PvuII) ассоциирован с риском развития миомы матки и эндометриоза в японской популяции [Kitawaki J. et al., 2001; Banerjee S. et al., 2003]. Ha сегодняшний день идет активное изучение полиморфизмов рестрикции PvuII и Xbal в интроне 1 в связи с развитием других заболеваний женской репродуктивной системы и опухолей.
Анализ ассоциации полиморфного локуса Vall58Met гена катехол-о-метилтрансферазы (СОМТ) с миомой матки
При сравнении как объединенной выборки больных и контроля, так и разделенной по этническому происхождению, достоверных различий в распределении частот аллелей и генотипов полиморфного локуса Ile462Val гена CYP1A1 не обнаружено. Однако, при делении больных на подгруппы по разным клиническим характеристикам, прослеживаются некоторые закономерности. Аллель Val и генотип CYPlAl Ile/ Val являются маркерами повышенного риска развития миомы матки с сопутствующим эндометриозом, а аллель Пе и генотип CYP1A1 Пе/ Пе - протективными. Аллель Val и генотип CYPlAl Ile/ VaI достоверно чаще встречаются в группе больных женщин с размерами матки, соответствующими 13 недельной беременности, и более чем в группе женщин с размерами матки менее 12 недель. Женщины с отягощенным семейным анамнезом достоверно чаще были носительницами аллеля Val. В ряде работ было продемонстрировано, что полиморфные варианты локуса Ile462Val гена CYP1A1 обладают пониженной ферментативной деятельностью и существенно (в 3-5 раз) повышают риск развития рака молочной железы, рака тела матки [Cosma G. et al., 1993; Crofts F. et al., 1994; Taioli E. et al., 1995; Zhu B. et al., 1998; Huang C.-S. et al., 1999]. Молекулярно эпидемиологические исследования аллельных вариантов CYP1A1 выявили ассоциацию аллеля Val с развитием рака, связанного с курением [Bartsch Н. et al., 2000], миомы матки [Herr D. et al., 2006] и эндометриоза [Arvanitis D. et al., 2003; Tsuchiya M. et al., 2007].
Полиморфный локус Val432Leu гена CYP1B1 располагается в экзоне 3, который кодирует каталитически важную область энзима (dbSNP ГЗІ056836, Ex3+251G C). Мутантный вариант CYP1B1 обладает более высокой энзиматической активностью в отношении 2- и 4-гидроксилирования по сравнению с диким типом [Shimada Т. et al., 1999; Hanna I. et al., 2000], что приводит к повышению концентрации 4-ОН-Е2 в тканях, обладающих выраженным эстрогенным действием. Определение аллелей проводили методом ПДРФ-анализа, с использованием эндонуклеазы рестрикции Aflll (рис. 15).
При изучении распределения частот генотипов полиморфного локуса Val432Leu гена CYP1B1 в контрольных выборках русских и татар были получены следующие данные: генотип CYPlBl Val/ Leu встречался с наибольшей частотой в обеих популяциях (62,8% у русских и 59,3% у татар). Частота генотипа CYPlBl Val/ Val составила 21,5% у русских и 24% у татар, генотипа CYPlBl Leu/ Leu - по 16%, соответственно. Аллель Val преобладал в обеих этнических группах с частотой 52,9% среди русских женщин и 53,7% среди татарок (табл. 4 приложения).
Анализ гетерогенности распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса Val432Leu гена CYP1B1 между этническими группами русских и татар не выявил достоверных различий (р 0,05) (табл. 23). Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса Val432Leu гена CYP1B1 между объединенными выборками больных миомой матки и группы контроля статистически значимых различий не продемонстрировал (р 0,05). В обеих группах с незначительной разницей превалировал гетерозиготный генотип CYPlBl Val/ Leu с частотой 66% у больных и 61% - у здоровых. Носительство аллеля Val встречалось у 57,8% женщин с миомой матки и у 53,3% женщин группы контроля (рис. 16). При делении обследуемых групп по этнической принадлежности значимые отличия в распределении частот аллелей и генотипов полиморфного локуса Val432Leu гена CYP1B1 между больными и группой контроля не выявлены (р 0,05). Также не найдены статистически значимые отличия при формировании подгрупп больных женщин с учетом клинических данных. Таблица 23 Анализ гетерогенности сравниваемых групп больных миомой матки и женщин группы контроля по распределению частот аллелей и генотипов полиморфного локуса Val432Leu гена CYP1B Методом ПЦР-анализа нами изучена частота делеции гена GSTM1. Делеция приводит к полному отсутствию белкового продукта. Наличие аллеля дикого типа (генотипы GSTM1 +/+ и +/0 соответственно) определялось присутствием на электрофореграммах фрагмента амплификации размером 271 п.о. Его отсутствие указывало на гомозиготное состояние по делеции данного участка гена (рис. 17). Результаты, полученные при сравнительном изучении распределения частот генотипов делеционного полиморфизма гена GSTM1 у больных миомой матки и в контрольной группе, представлены в таблице 24. Во всех выборках преобладал генотип GSTM1(+) с частотой 57,1% у здоровых и 52,9% - у больных. Делеционный генотип GSTMl(OZO) встречался в группе контроля несколько реже (42,9%), чем у больных женщин (47,1%), но достоверных различий между объединенными выборками больных миомой матки и группы контроля не обнаружено (р=0,433) (табл. 25). При сравнении частот генотипов с учетом этнической принадлежности обследуемых групп значимых отличий между больными и контролем не выявлено (р 0,05).
Анализ ассоциации полиморфного локуса Ара/ гена инсулиноподобного фактора роста-2 (IGF2) с миомой матки
В женской консультации оцениваются анамнестические данные, жалобы, время возникновения заболевания, перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, репродуктивная функция; гинекологический статус; бактериологическое, цитологическое исследования, кольпоскопия с гистоморфологией, УЗИ, консультации смежных специалистов, анкетирование для оценки психовегетативного: статуса, консультация психотерапевта, генетические методы исследования.
При обследовании мы рекомендуем наряду с традиционными методами использовать и генетическую диагностику. Необходимо подчеркнуть, что применение генетического метода расширит диагностические возможности в комплексном обследовании больных. Молекулярно-генетическое тестирование может проводиться без ограничений в связи с: - достаточной- простотой подготовки пациенток к проведению исследований, - доступностью стоимости исследования, - отсутствием противопоказаний. Для прогнозирования предрасположенности к развитию миомы матки, вариантов клинического течения, определения тактики лечения, рекомендуется генотипирование полиморфных локусов Vall58Met гена 107 COMT, Ile462Val гена CYP1A1, делеционного полиморфизма гена GSTM1, Ара! гена IGF2, PvuII и Xbal гена ERa. Диагностическая ценность данного метода особенно высока в1 следующих случаях: — бессимптомное течение заболевания и отсутствие визуализации по УЗИ; - наличие клинических проявлений в случаях затрудненной диагностики; — отягощенный семейный анамнез; - снижение иммунитета при сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. После уточнения диагноза определяется выбор метода лечения. Консервативное лечение является симптоматическим, применяется для подготовки к предстоящей консервативной миомэктомии и при ведении послеоперационного периода. Гормонотерапия может применяться по показаниям у молодых женщин при планировании беременности. II ЭТАП- (гинекологический стационар): В условиях гинекологического стационара в репродуктивном возрасте показано использование органосохраняющих малоинвазивных операций с применением минилапаротомии и лапароскопии. Больным, старше 40 лет показана субтотальная и тотальная гистерэктомия трансабдоминальным и трансвагинальным доступом. В раннем послеоперационном периоде проводится профилактика тромбоэмболии по показаниям с индивидуальным подходом у женщин группы высокого риска (возраст свыше 40 лет, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, тромбоз или тромбоэмболия в анамнезе) проводятся профилактические мероприятия: бинтование эластическими бинтами голеней и бедер, фраксипарин 0,3 мл подкожно за сутки до 108 операции, после операции 1 раз в день, продолжительность 7-10 дней, под контролем состояния свертывающей системы крови. Женщинам, перенесшим ампутацию и экстирпацию матки с придатками, с 5 суток после операции назначается фитотерапия - климактерический фитосбор. При психовегетативных расстройствах после тотальной гистерэктомии показана консультация психотерапевта и назначение комплекса лечебных мероприятий с использованием ТЭС-терапии, иглорефлексотерапии, фитотерапии. Обсуждение лечебно реабилитационных мероприятий в отдаленном послеоперационном периоде (диета, режим физической нагрузки, половой жизни, рекомендации по общению с родственниками, коллегами по работе) III ЭТАП (диспансеризация в женской консультации): На данном этапе проводится диспансеризация женщин, перенесших хирургическое лечение по поводу миомы матки соответственно современным установкам под контролем инструментальных и лабораторных методов обследования. Пациенткам, перенесшим тотальную гистерэктомию (экстирпация матки с придатками), показан комплекс мероприятий по профилактике и лечению синдрма постовариоэктомии. Этой группе больных на 14-15 день после выписки продолжается фитотерапии, начатая в стационаре. Наряду с этим с целью коррекции психовегетативных расстройств ежедневно проводится курс транскраниальной электростимуляции (длительность курса 10 дней). В дальнейшем последовательно проводится курс иглорефлексотерапии (длительность курса 10 дней). При прогнозировании психовегетативных расстройств тяжелой степени, лечебные мероприятия дополняются назначением заместительной гормонотерапии и антидепрессантов (коаксил). 109 Через 1 месяц после операции проводится повторное консультирование у психотерапевта. Дальнейшие лечебно-реабилитационные мероприятия показаны в зависимости от результатов экспериментально-психологического обследования. В случае отсутствия выраженных признаков синдрома постовариэктомии назначается фитотерапия и продолжается наблюдение за пациенткой. При выявлении синдрома постовариэктомии легкой степени к фитотерапии присоединяют курсы транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии) и иглорефлексотерапии в течение 10 дней с их двухкратным повторением через 2 недели и через 1 месяц. Развитие синдрома постовариэктомии средней степени требует сочетания с вышеуказанными лечебными мероприятиями заместительной гормонотерапии. При выраженном синдроме постовариэктомии тяжелой степени проводимые мероприятия в объеме лечения синдрома постовариэктомии средней степени дополняют применением антидепрессантов. Продолжительность лечебно-реабилитационных мероприятий определяется индивидуально, критерием эффективности которых являются результаты экспериментально-психологического обследования, проводимого через 3 и 12 месяцев после перенесенной операции. Особое внимание уделяется профилактике урогенитальных и обменно-эндокринных расстройств (увеличение массы тела, атеросклероз, остеопороз). Коррекция урогенитальных рассройств проводится под наблюдением уролога. Для профилактики ожирения, атеросклероза, остеопороза пациенткам при выписке из стационара даются рекомендации по особенностям питания, режиму двигательной активности, витамино-, фитотерапии, иглорефлексотерапии, которые проводятся под контролем клинико-лабораторного обследования, денситометрии 1-2 раза в год. Генетические исследования целесообразны для ранней диагностики, с целью прогнозирования возникновения заболевания на донозологическом этапе; формирования групп риска и проведения первичной профилактики; своевременной реализации репродуктивной функции; предотвращения появления осложненных форм заболевания.
