Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о состоянии нижних мочевых путей и медикаментозной коррекции нарушений мочеиспускания до и после гистерэктомии у больных миомой матки и генитальным эндометриозом (обзор литературы) 10-30
Глава II. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 31-39
2.2. Методы исследования 39-45
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1. Особенности функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом 46-50
3.1.1. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных разных возрастных периодов 50-58
3.1.2. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных в зависимости от гинекологического заболевания 58-66
3.1.3. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных с различной степенью распространенности гинекологического заболевания 66-79
3.1.4. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом с различной длительностью заболевания 79-87
3.1.5. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных с разным количеством родов в анамнезе 87-94
3.1.6. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных в зависимости от состояния тазового дна 94-101
3.2. Особенности функционального состояния нижних мочевых путей до и после гистерэктомии у больных миомой матки и генитальным эндометриозом 102-Ш
3.2.1. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных до и после надвлагалищной ампутации матки без придатков 111-116
3.2.2. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных до и после надвлагалищной ампутации матки с одними/двумя придатками... 116-123
3.2.3. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных до и после абдоминальной экстирпации матки с одними/двумя придатками.. 123-130
3.2.4. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных до и после вагинальной гистерэктомии без придатков 130-135
3.3. Результаты спиральной компьютерной томографии нижних мочевых путей до и после гистерэктомии у больных миомой матки и генитальным эндометриозом 136-140
3.4. Результаты эндоскопического исследования мочевого пузыря до и после гистерэктомии у больных миомой матки и генитальным эндометриозом 141
3.5. Результаты динамической нефросцинтиграфии у больных миомой матки и генитальным эндометриозом 142
3.6. Медикаментозная коррекция нарушений функции нижних мочевых путей до и после гистерэктомии у больных миомой матки и генитальным эндометриозом 143-157
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 158-172
Выводы 173-174
Фактические рекомендации.. 175
Список литературы 176-190
- Особенности функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом
- Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных в зависимости от гинекологического заболевания
- Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом с различной длительностью заболевания
- Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных в зависимости от состояния тазового дна
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы появились работы, в которых представлены данные не только о состоянии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных миомой матки и генитальным эндометриозом, но и отмечается неблагоприятное влияние этих заболеваний на другие органы и системы организма, в том числе и на мочевыделительную систему (Адамян Л.В.,1984; Тузенко Т.Н.,1987; Баскаков В.П.,1990,2001; Краснопольский В.И., Ищенко А.И., 1992; Хандазян МД, 2001).
Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к взаимному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс (Балан В.Е.Д998; Аляев Ю.Г., ГаджиеваЗ.К, 2000).
У больных миомой матки и генитальным эндометриозом часто в патологический процесс вовлекается мочевыделительная система Большинство исследователей считают, что причиной нарушений анатомического и функционального состояния нижнего отдела мочевыделительной системы является либо механический фактор сдавления нижних мочевых путей опухолью, либо нарушения гормональных соотношений и их влияние на рецепторный аппарат мочевых путей (Адамян Л.В., 1984,2001; Баскаков В.П.,1990; Кулаков В.И.,1990; ЕЫег I. et al.,1995; HextallA.,2000).
На ранних этапах, до появления анатомических изменений, существуют скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей, протекающие бессимптомно., которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры. Поэтому, возникает необходимость определения функционального состояния нижник мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом для адекватного выбора диагностических мероприятий и лечебной тактики.
В результате общности эмбрионального развития половой и мочевой систем у женщин, их тесного анатомического взаимоотношения, системы кровоснабжения и иннервации, а также особенностей так называемого связочного аппарата мочевого пузыря, оперативные вмешательства в гинекологии тесно связаны с прямой или опосредованной травмой мочевых
органов (Лоран О.Б., 1989; Новак Ф.Д989, Пушкарь Д.Ю.Д990; Хандазян М.Д,2001; Jequier А.М.Д976). Большинство публикаций, которые посвящены исследованию функционального состояния мочевого пузыря и уретры после гистерэктомии^ остаются спорными (Гїаукер ВАД 997; Bhattacharya S. et al.,1996; Altman D. et aL,2003). По данным ряда авторов отмечалась связь между произведенной гистерэктомией и появлением изменений функции мочевого пузыря (Пушкарь Д.Ю.Д990; Parys В.Т. et а!Д990; Morgan IL. et al.,2000). В других работах эта точка зрения не подтверждается (Кулаков В.И., Ддамян Л.В.,2001; Langer R. et а!.Д989). Среди многочисленных жалоб больных миомой матки и генитальным эндометриозом часто встречаются жалобы на расстройства мочеиспускания, которые могут сохраняться после хирургического лечения. Существуют скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей, протекающие бессимптомно, которые в дальнейшем могут приводить к полной утрате накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю.Д990). Поэтому нам представляется необходимым разработать систему обследования состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии, используя комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры и микционную спиральную компьютерную томографию. Определить их диагностическую ценность в оценке анатомо-функционального состояния нижних мочевых путей.
Актуальной остается проблема дифференциального подхода к коррекции расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и генитальным эндометриозом.
В изученной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом с целью коррекции нарушений функции мочевого пузыря и уретры при подготовке к оперативному вмешательству и профилактики возможных нарушений уродинамики после гистерэктомии.
Таким образом, целью нашего исследования явилось разработать систему обследования больных миомы матки и генитальным эндометриозом с нарушением мочеиспускания с использованием новых технологий и принципов медикаментозной коррекции до и после гистерэктомии.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:
Уточнить клинические варианты расстройств мочеиспускания и их частоту у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии;
Изучить функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии;
На основании комплексной оценки уродинамики нижних мочевых путей выявить взаимосвязь между объемом гистерэктомии и нарушением функционального состояния нижних отделов мочевыделительной системы;
Выявить тенденцию изменений функционального состояния нижних мочевых путей после гистерэктомии в зависимости от оперативного доступа;
Оценить диагностическую значимость функциональных методов исследования нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии.
Определить диагностическую значимость микционной спиральной компьютерной томографии для оценки состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии;
Разработать и дать оценку дифференцированной медикаментозной терапии нарушений мочеиспускания у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии.
Научная новизна
Впервые в гинекологической практике проведено исследование анатомо-функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом с использованием комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры и микционной спиральной компьютерной томографии. Это позволило выявить скрытые нарушения функции мочевого пузыря и/или уретры.
Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом.
Проведено динамическое наблюдение за анатомо-функциональным состоянием нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом после гистерэктомии.
Разработаны принципы дифференцированной терапии и профилактики расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии с использованием селективных негормональных модуляторов нижних мочевых путей.
Практическая значимость
Показано, что анатомо-функциональные нарушения женской репродуктивной системы у больных миомой матки и генитальным эндометриозом ведут к изменениям уродинамики нижних мочевых путей, поэтому эти больные должны быть обследованы урологом в предоперационном периоде.
Доказана целесообразность комплексного применения уродинамических исследований и микционной спиральной компьютерной томографии для дифференцировки функциональных и органических нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии.
Определена необходимость медикаментозной коррекции функциональных нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом, выявленных с помощью комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Данная коррекция направлена на восстановление нормальной функции мочевого пузыря и уретры и профилактику возникновения расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые иа защиту
1. Комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры позволяет выявить скрытые функциональные нарушения нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом.
Больные миомой матки и генитальным эндометриозом с расстройствами мочеиспускания входят в группу риска по развитию осложнений со стороны мочевьщелительной системы после гистерэктомии.
Медикаментозная корригирующая терапия с использованием селективных негормональных модуляторов нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом с нарушением уродинамики нижних отделов мочевой системы позволяет снизить частоту функциональных нарушений нижних мочевых путей после гистерэктомии.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, глав, посвященных разбору данных, полученных в ходе работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 190 машинописных страницах, содержит 17 таблиц и 67 рисунков. Библиография включает в себя 207 литературных источников, в том числе 74 отечественных и 133 зарубежных авторов.
Особенности функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом
Из обследованных нами 129 женщин 26 (20,15%) находились в репродуктивном периоде (средний возраст в этой группе составил 39,2 ±1,3 лет), 89 (69,0%) пациенток - в перименопаузальном периоде (средний возраст 48,8 ± 0,4 лет) и 14 (10,85%) женщин - в постменопаузальном периоде (средний возраст 59,8 ± 2,2 лет).
В группе женщин репродуктивного периода расстройства мочеиспускания выявлены у 18 (69,2%) пациенток, из них 8 (44,4%) отмечали эпизоды стрессового недержания мочи (недержание мочи при напряжении), 6 (33,3%) больных беспокоила смешанная форма инконтиненции (сочетание стрессового и ургентного недержания мочи). Нарушение режима мочеиспускания выявлено у 12 (66,7%) женщин. 6 (33,3%) пациенток отмечали учащенное безболезненное мочеиспускание днем (дневная поллакиурия). 4 (22,2%) женщины указывали на учащенное безболезненное мочеиспускание в дневное и ночное время (сочетание дневной и ночной поллакиурии) и 2 (11,1%) пациентки предъявляли жалобы на редкое мочеиспускание (менее 3-4 раз в сутки). Сочетание недержания мочи и нарушения режима мочеиспускания установлено у 8 (44,4%) больных.
Среди пациенток перименопаузального периода 70 (78,7%) отмечали различные нарушения мочеиспускания. Из них у 50 (71,4%) выявлено стрессовое недержание мочи, у 5 (7,1%) женщин - ургентная форма недержания мочи, у 2 (2,9%) пациенток - смешанная форма инконтиненции. 49 (70,0%) пациенток беспокоило изменение режима и характера мочеиспускания. Из них 9 (12,85%) больных предъявляли жалобы на дневную поллакиурию, 16 (22,85%) женщин - на ночную поллакиурию, сочетание дневной и ночной поллакиурии беспокоило 16 (22,85%) пациенток, 4 (5,7%) больные указывали на редкое мочеиспускание и 4 (5,7%) - отмечали затрудненное мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Сочетание недержания мочи и нарушения режима и характера мочеиспускания отмечено у 36 (51,4%) женщин.
Среди женщин, находящихся в постменопаузе 12 (85,7%) предъявляли жалобы на различные нарушения мочеиспускания. 2 (16,7%) из них отмечали стрессовое недержание мочи, 3 (25,0%) - недержание мочи при позыве (ургентную форму) и 4 (33,3%) - смешанную форму инконтиненции. 2 (16,7%) больные отмечали ночную поллакиурию и 6 (50,0%) пациенток беспокоило дневная и ночная поллакиурия. Сочетание инконтиненции и других мочевых симптомов выявлено у 5 (41,7%) женщин (рис. 8,9,10).
Нами установлена тенденция к учащению расстройств мочеиспускания в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы, т.е. с появлением и ростом эстрогенного дефицита увеличивается число нарушений мочеиспускания.
Таким образом, расстройства мочеиспускания у больных миомой матки и генитальным эндометриозом, находящихся в постменопаузе наблюдались чаще, чем у пациенток репродуктивного и перименопаузального периода. При этом недержание мочи встречалось чаще у больных, находящихся в перименопаузальном периоде. Нами выявлена тенденция к увеличению частоты развития ургентной формы недержания мочи с увеличением возраста и выраженности эстрогенной недостаточности. Стрессовая форма недержания мочи чаще встречалась у пациенток перименопаузального периода. Это подтверждает данные литературы о значительном влиянии прогрессирующего эстрогенного дефицита на развитие императивных расстройств мочеиспускания, включающих ургентное недержание мочи, в постменопаузе (Балан В.Е., ГаджиеваЗХДООО).
Полученные нами данные еще раз подтверждают,, что одним из основных факторов риска ршвития нарушений мочеиспускания является наступление климактерия и развитие эстрогенного дефицита. больным миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом выполнено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) с профилометрией уретры. Показатели уродинамики нижних мочевых путей сравнивали со стандартными величинами здоровых лиц с учетом рекомендаций Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society - I.C.& 1989г).
Из обследованных нами 120 женщин 24 (20,0%) находились в репродуктивном периоде (средний возраст в этой группе составил 38,9 ± 1,4 лет), 84 (70,0%) пациенток - в перименопаузальном периоде (средний возраст 48,8 ± 0,4 лет) и 12 (10,0%) женщин - в постменопаузальном периоде (средний возраст 60,1 ± 2,7 лет).
При проведении жидкостной цистометрии у пациенток репродуктивного периода и оценке показателей фазы наполнения нормальная чувствительность мочевого пузыря (норморефлексия) выявлена у 10 (41,7%) больных, повышенная чувствительность мочевого пузыря (гиперрефлексия) - у 8 (33,3%) женщин и пониженная чувствительность мочевого пузыря (гипорефлексия) - у 2 (8,36%) пациенток. Нормальный тонус дегрузора диагностирован у 6 (25,,0%) больных, гипотония - у 14 (58,3%) пациенток. Нестабильность дегрузора, проявляющаяся колебаниями детрузорного давления в фазе наполнения более, чем на 15 см вод. ст. с одновременным резким усилением позыва на мочеиспускание, зарегистрирована у 4 (16,7%) женщин.
Анализ данных фазы эвакуации у пациенток этой группы позволил установить у 18 (75,0%) больных нормальную сократительную способность дегрузора, у 6 (25,0%) женщин выявлена сниженная сократительная способность мышцы мочевого пузыря. При этом инфравезикальная обструкция диагностирована у 4 (16,7%) больных, признаки детрузорно-сфинктерной диссинергни - так же у 4 (16,7%) пациенток. При проведении профилометрии уретры у 22 пациенток репродуктивного периода выявлено, что среднее значение максимального уретрального давления (МУД) равно 64,6 ± 2,4см вод.ст., общая длина уретры в среднем составила 4,07 ± 0,26см, функциональная длина уретры равна в среднем 3,27 ± 0,16см. Нестабильность уретры, т.е. колебания МУД более, чем на 15 см В0Д.СТ., установлена у 14 (63,6%) больных. Недостаточность замыкательного аппарата нижних мочевых путей выявлена у 12 (54,5%) женщин. В результате проведенных нами уродинамических исследований у больных перименопаузального периода норморефлексия мочевого пузыря установлена у 38 (45,2%) пациенток, гиперрефлексия - у 22 (26,2%)больных и гипорефлексия - у 22 (26,2%) женщин. Нормотония детрузора выявлена у 20 (23,8%) пациенток, гипотония - у 62 (73,8%) больных. Нестабильность детрузора зарегистрирована у 2 (254%) пациенток.
Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных в зависимости от гинекологического заболевания
Нами установлено, что расстройства мочеиспускания чаще встречались в группе пациенток с внутренним эндометриозом тела матки. Обращает на себя внимание высокий процент стрессовой формы недержания мочи у больных этой группы. Хотелось бы отметить, что, несмотря на большие размеры патологически измененного органа у больных миомой матки, ни одна пациентка не указывала на затрудненное мочеиспускание, в то время как 12,5% больных внутренним эндометриозом тела матки беспокоило данное нарушение мочеиспускания,
Уродинамическяе исследования были выполнены 40 больным миомой матки (средний возраст 49Д ± 2,0лет), 16 пациенткам с внутренним эндометриозом тела матки (средний возраст 46,4 ± ІДлет) и 64 больным с сочетанием миомы матки и генитального эндометриоза (средний возраст 47,6 ± 0,9лет). Группы пациенток с различной гинекологической патологией по возрасту статистически не различались.
В результате проведенных нами уродинамических исследований больных миомой матки у 16 (40,0%) установлена гиперрефлексия, у 18 (45,0%) пациенток - норморефлексия и у 6 (15,0%) женщин - гипорефлексия. Нормальный тонус детрузора вьгавлен у 12 (30,0%) больных, гипотония мочевого пузыря - у 28 (70,0%) пациенток. Нестабильность детрузора в ходе исследований не зарегистрирована ни у одной пациентки.
Во время исследования фазы эвакуации у 24 (60,0%) пациенток этой группы выявлена нормальная сократительная способность детрузора, у 12 (30,0%) больных сократительная способность детрузора была снижена, Инфравезикальная обструкция диагностирована у 12 (30,0%) больных. Признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии установлены у 4 (10,0%) пациенток. Не помочились во время исследования 4 женщины.
В ходе профилометрии уретры, выполненной 30 больным миомой матки, выявлено, что максимальное уретральной давление в среднем составляет 60,8 ± 2,6см вод.ст., средние значения общей и функциональной длины уретры равны 3,61 ± 0,16см и 3,28 ± 0,16см. Во время исследования зарегистрирована нестабильность уретры у 14 (46,7%) больных, недостаточность замыкательного аппарата нижних мочевых путей установлена у 12 (40,0%) пациенток.
Исследования фазы наполнения у больных внутренним эндометриозом тела матки выявили у 4 (25,0%) пациенток гиперрефлексию, у 8 (50,0%) -норморефлексию, у 4 (25,0%) - гипорефлексию. Нормотония детрузора установлена у 2 (12,5%) больных, гипотония детрузора - у 14 (87,5%). Ни у одной больной не была зарегистрирована нестабильность детрузора. Данные фазы эвакуации показали, что у 8 (50,0%) пациенток этой группы сократительная способность детрузора сохранена, а у 8 (50,0%) больных -снижена, У 6 (37,5%) пациенток диагностирована инфравезикальная обструкция. Исследования профиля уретры у 12 больных внутренним эндометриозом тела матки установили, что максимальное уретральное давление уретры в среднем равно 61,6 ± 4,6см вод.ст., среднее значение общей длины уретры составило 4,65 ± 0,36см, а среднее значение функциональной длины уретры -3,55 ± 0,35см. У 6 (50,0%) женщин выявлена нестабильность уретры. Недостаточность замыкательного аппарата установлена у 8 (66,6%) больных. В группе пациенток с сочетанием миомы матки и генитального эндометриоза при проведении жидкостной цистометрии у 16 (25,0%) больных выявлена гиперрефлексия, у 26 (40,6%) - норморефлексия и у 14 (21,9%) -гипорефлексия. Нормальный тонус детрузора установлен у 14 (21,9%) пациенток, гипотония мочевого пузыря - у 42 (65,6%) женщин. Нестабильность детрузора диагностирована у 8 (12,5%) больных. У 26 (40,6%) пациенток этой группы сократительная способность детрузора сохранена, у 32 (50,0%) больных - снижена. Инфравезикальная обструкция установлена у 16 (25,0%) женщин. У 4 (6,25%) больных выявлены признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии. В ходе исследования не помочились 6 (9,4%) пациенток. В результате проведенной профилометрии уретры у 62 больных этой группы установлено, что максимальное уретральное давление, общая длина уретры и функциональная длина уретры в среднем равны 60,7 ± 1,3см вод.ст., 3,68 ±0,08см и 3,25 ± 0,07см соответственно. Нестабильность уретры диагностирована у 24 (38,7%) больных. Недостаточность замыкательного аппарата нижних мочевых путей выявлена у 28 (45,2%) женщин (рис. 16,17).
Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом с различной длительностью заболевания
Для определения взаимосвязи состояния нижних мочевых путей и длительности заболевания у больных миомой матки и генитальным эндомегриозом мы разделили пациенток на следующие группы: длительность заболевания составляет до 12 месяцев (ігода), отІЗ до 60 месяцев (5лет), от 61 до 120 месяцев (10 лет) и 121 месяц и более. Временные промежутки выбраны нами произвольно.
Из обследованных нами 129 женщин у 20 (15,5%)(средний возраст 47,1 ± 1,6лет) длительность заболевания составляла до 12 месяцев (в среднем 5,6 ± 1,3 мес), у 66 (51,2%) больных (средний возраст 47,4 ± 0,9 лет) - от 13 до 60 месяцев (в среднем 35 5 ± 2,9мес), у 21 (16,3%) пациентки (средний возраст 46,1 ± 1,1 лет) - от 61 до 120 месяцев (в среднем 82,6 ± 5,6мес) и у 22 (17,0%) женщин (средний возраст 53,0 ± 1,8 года) 121 месяц и более (в среднем 219,8 ± 20,3мес).
У 12 (60,0%) больных с длительностью заболевания до 12 месяцев (до 1 года) выявлены различные расстройства мочеиспускания. 10 (83,3%) пациенток отмечали эпизоды стрессового недержания мочи. Нарушение режима и характера мочеиспускания выявлено у 8 (66,6%) женщин. 2 (16,65%) пациентки отмечали учащенное безболезненное мочеиспускание днем., 2 (16,65%) больные указывали на учащенное безболезненное мочеиспускание ночью, 2 (16,65%) - отмечали учащенное безболезненное мочеиспускание в дневное и ночное время и 2 (16,65%) пациентки предъявляли жалобы на редкое мочеиспускание. Сочетание недержания мочи и нарушения режима и характера мочеиспускания установлено у 6 (50,0%) больных.
Среди пациенток с длительностью заболевания от 13 до 60 месяцев (до 5 лет) 52 (78,8%) отмечали различные нарушения мочеиспускания. Из них у 34 (65,4%) выявлено стрессовое недержание мочи, у 8 (15,4%) больных -смешанная форма инконтиненции. 36 (69,2%) пациенток беспокоило изменение режима и характера мочеиспускания. Из них 8 (15,4%) больных предъявляли жалобы на дневную поллакиурию, 6 (11,5%) женщин - на ночную поллакиурию. Сочетание дневной и ночной поллакиурии беспокоило 16 (30,8%) пациенток, 4 (7,7%) больные указывали на редкое мочеиспускание и 2 (3,85%) - отмечали затрудненное мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Сочетание недержания мочи и нарушения режима и характера мочеиспускания отмечено у 26 (50,0%) женщин.
Среди женщин, длительность заболевания у которых составляла от 61 до 120 месяцев (до 10 лет) 18 (85,7%) предъявляли жалобы на различные нарушения мочеиспускания. 8 (44,4%) пациенток отмечали стрессовое недержание мочи, 3 (16,7%) - недержание мочи при позыве (ургентную форму инконтиненции). 7 (38,9%) больных отмечали дневную поллакиурию, 4 (22,2%) женщины -ночную поллакиурию, 2 (11,1%) пациентки указывали на смешанную форму поллакиурии и 2-х (11,1%) больных беспокоило затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Сочетание инконтиненции и других мочевых симптомов выявлено у 8 (44,4%) женщин. Различные нарушения мочеиспускания выявлены у 20 (90,9%) больных с длительностью заболевания 121 месяц и более (более 10 лет). 17 (85,0%) пациенток беспокоило недержание мочи. Из них 8 (40,0%) указывали на стрессовую форму недержания мочи, 3 (25,0%) женщины отмечали ургентное недержание мочи. Комбинированная форма инконтиненции беспокоила 4 (20,0%) больных. Изменения режима и характера мочеиспускания установлены у 12 (60,0%) женщин. Ночная поллакиурия выявлена у 6 (30,0%) пациенток, сочетание дневной и ночной поллакиурии - у 6 (30,0%) женщин. Сочетание недержания мочи и других симптомов дизурии отмечено у 9 (45,0%) женщин (рис. 28,29,30). Самый высокий процент инконтиненции выявлен у пациенток с наибольшей длительностью заболевания. Однако, обращает на себя внимание тот факт, что с увеличением длительности заболевания уменьшается частота стрессовой формы недержания мочи и растет число больных с императивными расстройствами мочеиспускания. Вероятно, это обусловлено тем, что в группу с длительностью заболевания 10 лет и более вошли пациентки более старшего возраста (средний возраст в группе составил 53,0 ± 1,8года), т.е. женщины в климактерии. Наши данные еще раз подтверждают мнение о том, что эстрогенная недостаточность ведет к нарушениям мочеиспускания, а также к усугублению и увеличению частоты императивной формы недержания мочи. Таким образом, можно говорить о связи появления и усугубления нарушений состояния нижних мочевых путей с длительностью заболевания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Уродинамические исследования были выполнены 120 больным, из них 20 женщинам (средний возраст 47,1 ± 1э6лет) с длительностью заболевания до 12 месяцев (в среднем 5,6 ± 1-Змес), 60 пациенткам (средний возраст 47,5 ± 1,0лет) с длительностью заболевания от 13 до 60 месяцев (в среднем 33,5 ± 2,8мес), 18 больным (средний возраст 44,7 ± 1,9лет), длительность заболевания у которых составила от 61 до 120 месяцев (в среднем 81,5 ± 5,7мес) и 22 женщинам (средний возраст 53,0 ± 1,Ягода) с длительностью заболевания 121 месяц и более (в среднем 219,8 ± 20,3мес). В результате проведенных нами уродинамических исследований к больных с длительностью заболевания до 12 месяцев (до 1 года) у 6 (30,0%) установлена гиперрефлексия, у 6 (30,,0%) пациенток - норморефлексия и у 6 (30,0%) женщин - гипорефлексия. Нормальный тонус дегрузора выявлен у 4 (20,0%) больных, гипотония мочевого пузыря - у 14 (70,0%) пациенток. Нестабильность детрузора в ходе исследований зарегистрирована у 2 (10,0%) больных. Во время исследования фазы эвакуации у 12 (60,0%) пациенток этой группы выявлена нормальная сократительная способность детрузора У 4 (20,0%) больных сократительная способность детрузора была снижена Инфравези кальная обструкция диагностирована у 8 (40,0%) больных. Не помочились во время исследования 4 женщины. В ходе профилометрии уретры, выполненной 18 больным, выявлено, что максимальное уретральной давление в среднем составляет 62,9 ± 3,9см вод.ст., средние значения общей и функциональной длины уретры равны 4,03 ± 0,39см и 3,23 ± 0,29см соответственно. Во время исследования зарегистрирована нестабильность уретры у 8 (44,4%) больных, недостаточность замыкательного аппарата нижних мочевых путей установлена у 8 (44,4%) пациенток.
Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных в зависимости от состояния тазового дна
Полученные нами данные свидетельствуют о незначительном влиянии нарушения целостности мышц тазового дна на функциональное состояние нижних отделов мочевой системы.
Таким образом, полученные нами результаты указывают на то, что расстройства мочеиспускания у больных миомой матки и генитальным эндометриозом, по всей видимости, вызваны наличием патологии внутренних половых органов, длительностью заболевания, а также могут быть обусловлены функциональным состоянием репродуктивной системы больных, количеством родов в анамнезе и состоянием мышц тазового дна. При этом нарушения уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом могут быть обусловлены как функциональным состоянием репродуктивной системы женщины, а именно развитием эстрогенной недостаточности с наступлением климактерия, так и самой патологией внутренних половых органов и длительностью патологического процесса В меньшей степени уродинамика нижних отделов мочевой системы зависит от количества родов в анамнезе и состояния тазового дна
В ходе проведения уроди намических исследований у всех 120 обследованных больных выявлены различные нарушения функции мочевого пузыря и/или уретры. Однако, только у 91 (75,8%) пациентки при опросе выявлены расстройства мочеиспускания, и лишь 72 (79,1%) из них активно предъявляли жалобы на дизурию. Поэтому, для определения функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом необходимо проведение комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Это позволит своевременно и адекватно подобрать соответствующую терапию для восстановления нормального функционального состояния нижних мочевых путей.
Особенности функционального состояния нижних мочевых путей до и после гистерэктомии у больных миомой матки и генитальным эндометрнозом Из обследованных нами больных 76 были прооперированы по поводу миомы матки и генитального эндометриоза, из них 6-ти пациенткам (средний возраст 38,3 ± 4,5лет) произведена надвлагалищная ампутации матки (НАМ) без придатков. Надвлагалищная ампутация матки с одними или двумя придатками выполнена 32 больным (средний возраст 48,0 ± 1,9лет), экстирпация матки с одним и или двумя придатками - 28 женщинам (средний возраст 51,7 ± 3,0год) и 10 пациенткам (средний возраст 50,4 ± 2,8лет) произведена влагалищная экстирпация матки без придатков. Из 76 больных, которым была выполнена гистерэктомия 52 пациентки не получали медикаментозную корригирующую терапию. В послеоперационном периоде проводились контрольные исследования через 10-16 суток, 2, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Следует отметить, что с целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде нами использовались антибиотики широкого спектра действия. Возможно поэтому, в нашем исследовании только у 2 пациенток после неоднократной катетеризации мочевого пузыря развилась клиническая картина цистита с микрогематоурией и лейкоцитурией. По этому поводу больные получали уросептик с положительным эффектом. При анализе данных дневников мочеиспускания больных миомой матки и генитальным эндометритом до и после гистерэктомии нами установлено увеличение частоты расстройств мочеиспускания к 1 году после операции (рис. 43). В результате проведенного опроса пациенток различные нарушения мочеиспускания до операции выявлены у 38 (73,0%) из 52 женщин, не получавших медикаментозную корригирующую терапию. 18 (47,4%) больных миомой матки и генитальным эндометриозом отмечали эпизоды стрессового недержания мочи. 6 (15,8%) пациенток жаловались на императивные позывы с неудержанием мочи и 6 (15,8%) женщин беспокоило недержание мочи смешанного типа. Жалобы на учащенное безболезненное мочеиспускание днем предъявляли 4 (10,5%) пациентки, 8 (21,0%) отмечали учащенное безболезненное мочеиспускание ночью. На сочетание дневной и ночной поллакиурии указывали 12 (31,6%) больных. Затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, беспокоило 2 (5,25%) женщин (рис. 44).
