Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология, этиология воспалительных заболеваний придатков матки 11
1.2. Патогенез воспалительного процесса придатков матки 17
1.3. Эндометриоз как воспалительная реакция 23
1.4. Современные представления о роли иммунной системы при воспалительных заболеваниях органов малого таза 27
1.5. Общие представления о системе цитокинов 32
Глава II. Материал и методы исследования 42
Глава III. Клиническая характеристика больных 49
Глава IV. Результаты исследования 80
4.1. Исследование микрофлоры цервикального канала у современных больных 80
4.2. Концентрация ИЛ-1р\ ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и TNF-a в слизи и клетках цервикального канала 95
Глава V. Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 129
- Эпидемиология, этиология воспалительных заболеваний придатков матки
- Патогенез воспалительного процесса придатков матки
- Эндометриоз как воспалительная реакция
- Современные представления о роли иммунной системы при воспалительных заболеваниях органов малого таза
Введение к работе
Актуальность проблемы
К числу важнейших задач отечественного здравоохранения относится сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин. Актуальность этой проблемы в последнее время приобретает особую значимость в связи с ростом числа хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и эндометриоза у современных женщин, с недостаточностью знаний патогенетических механизмов воспалительных реакций при наличии и/или отсутствии микробного фактора, с особенностями клинического течения хронического сальпингоофорита и генитального эндометриоза, создающими значительные трудности ранней диагностики, с недостаточно высокой эффективностью рутинных методов лечения.
Хронические воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии в репродуктивном возрасте с частотой 60-65%, и являются причиной женского бесплодия и нарушений менструальной функции. В современных условиях все большее значение в этиологии заболеваний женского репродуктивного тракта приобретают , микст-инфекции гениталий. В паразитоценозы репродуктивного тракта женщин входят представители почти.всех таксонов: вирусы, патогенные и условно-патогенные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибы и простейшие. До-видимому, смена этиологических факторов инфекционных воспалительных заболеваний органов малого таза обусловлена приспособляемостью условно-патогенных микроорганизмов к воздействию экологически неблагоприятных факторов, химических препаратов и др., созданием условий для возникновения резистентных к лекарственному воздействию штаммов, которые стали обладать комплексом качественно новых свойств, делающих их высоковирулентными и устойчивыми к воздействию иммунной системы [5, 11, 27, 110, 143].
Хронические воспалительные заболевания увеличивают риск
возникновения опухолей и опухолевидных образований яичников, влекут за
собой нарушения в нервной, эндокринной, иммунной системах организма,
способствуют дисгармонии межличностных и сексуальных
взаимоотношений в супружеской паре.
Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза сложная и далеко не решенная задача. Проблема терапии усугубляется рецидивирующим характером патологии, ее негативным влиянием на ряд важнейших функций женского организма, непереносимостью лекарственных препаратов или их побочными влияниями.. В реальности терапия воспалительных заболеваний органов малого таза по большей части является эмпирической, а результаты некорректных микробиологических исследований в большей степени вводят в заблуждение и могут приводить, скорее, к проведению кастрации, нежели обеспечивать эффективность лечения [107, 128].
Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса в органах малого таза и частого рецидивирования заболевания является несостоятельность защитных систем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности [13, 140].
Анализ литературы за два последних десятилетия по состоянию неспецифического, гуморального и клеточного звеньев иммунной системы при острых, обострениях и ремиссии хронических воспалительных заболеваний свидетельствует о чрезвычайной противоречивости получаемых авторами результатов. Это отмечается даже в случаях, когда исследователи изучали не только одни и те же нозологические формы, но и идентичные стадии развития воспалительного процесса в сочетании с другими заболеваниями [16, 28, 35, 63, 157].
Так например, генитальный эндометриоз, являющийся
полиэтиологическим и полипатологическим процессом, также
характеризуется включением воспалительной реакции на гетерогенные очаги эндометриоза [15, 140].
Многие клинические проявления эндометриоза либо возникают на фоне предшествующего воспалительного процесса, либо обусловливают проявления "факторов воспаления" - простагландинов в очаге распада эндометриоидной ткани [15, 33].
Сравнительная оценка особенностей воспалительной реакции при генитальном эндометриозе и ХЗОМТ имеет существенное теоретическое и практическое значение при выборе диагностического и лечебного алгоритма ведения больных с хроническими тазовыми болями.
Последнее десятилетие 20 века характеризуется активным изучением цитокинов - медиаторов межклеточных взаимодействий белковой природы, и их роли в развитии иммунного ответа при различных патологических состояниях. Они принимают участие в активации воспалительного процесса (провоспалительные цитокины), осуществляют привлечение клеточного инфильтрата (хемокины), регулируют рост, пролиферацию и дифференцировку клеток (ростовые факторы), останавливают воспаление (противовоспалительные цитокины) (В.Х. Хусаинова 2003г.).
Необходимо отметить, что вопросы, касающиеся изучения уровней продукции цитокинов при воспалительных заболеваниях придатков матки представлены единичными работами, а выработка критериев их значимости для развития воспалительного процесса при указанной патологии находится на начальных этапах, как и применение этих знаний в клинике [97, 107, 108, 206].
Из вышеизложенного, очевидна актуальность исследований, направленных на изучение роли цитокинов (интерлейкинов) в клинике хронического воспаления придатков матки и эндометриоза, которые повысят эффективность диагностики и лечения воспалительных заболеваний женской половой системы, тем самым, влияя на репродуктивное здоровье и качество жизни женщин.
Цель работы
Повышение эффективности диагностики, лечения и прогнозирования хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и генитального эндометриоза путем воздействия на воспалительную реакцию под контролем продукции цитокинов в слизи и клетках цервикального канала.
Задачи исследования
Определить клинико-бактериологические особенности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов в социально-экономических условиях.
Уточнить роль инфекционного фактора в клинике воспалительных реакций при эндометриозе гениталий.
3. Выявить характер цитокинового профиля при хронических
воспалительных процессах органов малого таза и продукцию цитокинов на
локальном уровне при генитальном эндометриозе.
4. Разработать и внедрить в практику комплекс диагностических
критериев по оздоровлению и реабилитации женщин с хроническими
воспалениями придатков матки и генитальным эндометриозом.
Научная новизна исследования
Проведен сравнительный анализ содержания компонентов системы цитокинов в слизи и клетках цервикальных канала, с целью выявления механизма клинических проявлений хронической воспалительной патологии и генитального эндометриоза.
Разработан комплекс мер по диагностике, лечению и прогнозированию обострения хронического воспаления придатков матки в зависимости от результатов бактериологического исследования и содержания цитокинов в
цервикальном содержимом и комплекс мер по диагностике и оценке эффективности лечения генитального эндометриоза.
Практическое значение
Предложенные иммунологические тесты позволят проводить своевременную диагностику, оценивать эффективность лечебных мероприятий и прогнозировать дальнейшее течение хронических воспалительных заболеваниях придатков матки и генитального эндометриоза.
Полученные данные могут быть использованы на практических занятиях по акушерству и гинекологии для студентов, интернов, клинических ординаторов, курсантов курсов ФПДО, ПК и ППС, а так же в лечебно-профилактических учреждениях (женские консультации, гинекологические ' отделения).
Положения, выносимые на защиту
1. Выявленные нами факторы риска развития обострения ХВПМ
создают не только фон, на котором возникает воспалительный процесс во
внутренних половых органах, но и обуславливают особенности его развития
и течения в результате изменения защитных сил организма.
2. В современных условиях микробиоценоз цервикального канала у
пациенток с обострением ХВПМ представляет собой ассоциации
микроорганизмов с преобладанием Chlamidia trachomatis, активным
анаэробным компонентом представленным Trichomonas vaginalis,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, бактерий родов Bacteroides,
Peptostreptococcus, факультативно-анаэробными бактериями родов
Staphylococcus, Streptococcus и бактериями семейства Enterobacteriacea, в
ассоциации часто входили дрожжеподобные грибы рода Candida albicans.
Увеличение содержания IL-1(3, IL - 8 и TNF - а в слизи и клетках цервикального канала является характерным диагностическим признаком обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки.
Комплексная терапия с включением противовоспалительной терапии позволяет улучшить клинико-лабораторные показатели при генитальном эндометриозе, элиминировать специфические возбудители из слизи цервикального канала, нормализовать показатели местного иммунитета.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 231 источников, из них 116 отечественных и 115 иностранных авторов.
Эпидемиология, этиология воспалительных заболеваний придатков матки
В основе развития любого воспалительного процесса, как острого, так и хронического, лежит взаимодействие этиологического фактора (патогенных или условно-патогенных микроорганизмов) и иммунобиологических сил больного. Кроме того, большое влияние на исход воспалительного процесса имеет функциональное состояние целого ряда органов и систем организма женщины, определяющих состояние общего и местного гомеостаза [39, 71].
По данным ВОЗ, риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в возрасте 15-19 лет составляет 1 из 8, а воспаление тазовых органов является причиной примерно 20-30% госпитализаций из-за гинекологических проблем [184].
Данные, приводимые российскими учеными, свидетельствуют о том, что воспалительные процессы внутренних половых органов составляют 60-65% от всех гинекологических заболеваний, причем у 4-15% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания- маточных труб и яичников [52, 53].
Всего в мире воспалительными заболеваниями гениталий страдает примерно 11% женщин репродуктивного возраста. Около 1 млн. болеют воспалительными заболеваниями гениталий ежегодно, и из них 20-30% госпитализируется в стационары. В структуре ВЗОМТ большой удельный-вес имеет хроническое воспаление придатков1 матки (ХВПМ), что составляет 74,6-92,7% [12, 91, 187, 223]. У 40-85% больных ХВПМ приводит к бесплодию [7, 95, 158, 213, 225], 15%-к внематочной беременности [192, 195], которая вызывает необратимые изменения в-половых органах [128, 192]. По данным литературы ХВПМ приводит к нарушению проходимости маточных труб в 15-85% случаев [9, 210, 216]. У 40-43%) больных ХВПМ приводит к нарушению менструального цикла [95, 225], до 54% - вызываетрасстройства сексуальной функции [192], стойкий болевой синдром у 21-80% женщин [128, 130], что приводит к расстройствам психического й физического здоровья. Осложненные формы ВЗПМ отмечены в 67,7% случаев: в виде пиосальпинксов и тубоовариальных образований (22,5%), пельвиоперитонита и перитонита (45,2%) [67].
В развитых странах ежегодно воспаление органов малого таза отмечается у 1% женщин в возрасте от 15 до 34 лет [190]. Риск развития воспалительного процесса в придатках матки повышен у курящих, юных женщин, вдов, не состоящих в браке, но живущих половой жизнью. Подчеркивается важность изучения этих групп и работы именно с ними [184, 190].
Тихонова Л.И. [102], указывает, что эпидемиологическая ситуация в России за последние 30 лет по ИППП приняла угрожающий характер. В развитых странах Европы, начиная с 1960 года, заболеваемость ИППП возросла примерно в 3 раза и в последние 10 лет стабилизировалась на уровне 10-13 на 1000 женщин в год. Наиболее значительное повышение заболеваемости выявлено в возрастных группах 18-24 и 25-29 лет.
На современном этапе происходит «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Из всех больных с сальпингитом 70% - женщины моложе 25 лет, 75% - не рожавшие, при этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5% до 18% [25, 52, 185, 226].
Высказывается тревога в связи с ростом ИППП у подростков. Этому способствуют возрастные особенности организма, характер репродуктивного поведения (раннее начало половой жизни, неустойчивость сексуальных отношений, промискуитет), недостаточное соблюдение гигиенических требований, безответственное отношение к своему здоровью, свойственное этому возрасту.
Основными факторами риска возникновения воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста многие авторы рассматривают: трансмиссивные заболевания (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, , генитальный герпес); внутриматочная контрацепция (повышается риск развития ХВПМ в 3-9 раз); внутриматочные лечебно-диагностические манипуляции, включая искусственное прерывание беременности; оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза; многочисленные сексуальные партнеры [17, 117, 143, 160].
Воспаление тазовых органов обычно является следствием одной или нескольких инфекций, передаваемых половым путем [44]. В современных условиях все большее значение в этиологии заболеваний женского репродуктивного трата приобретают микст-инфекции гениталий. В паразитоценозы репродуктивного тракта женщин входят представители почти всех таксонов: вирусы, патогенные и условно-патогенные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибы и простейшие.
В 30-40 годы прошлого века основным возбудителем воспалительных процессов в маточных трубах считался гонококк [52, 185]. Затем в 40-60 годы прошедшего столетия основной стала ассоциация пиогенной инфекции, а именно, комбинация стафилококков со стрептококками, хотя основным в патогенезе заболевания считался стрептококки [146, 185]. В 70 годы прошлого века основным возбудителем стали стафилококки. По данным того времени [146, 155, 158, 160], основная роль в этиологии воспаления принадлежала стафилококкам и кишечной палочке.
По данным Всемирной организации здравоохранения (1994) в настоящее время важнейшими возбудителями ВЗОМТ являются анаэробные и аэробные микроорганизмы (25-60%), Neisseria gonorrhoeae (25-50%), Chlamidia trachomatis (25-30%), Mycoplasma hominis (до 15%). Среди анаэробов наиболее часто встречались бактероиды (57%), пептострептококки (33%), клостридии (17%). Таким образом, в настоящее время возрастает роль условно-патогенной микрофлоры и смешанных инфекций (бактериально -протозойных, микоплазменно - бактериальных, микоплазменно - вирусных) [44].
При этом отмечаются возрастающая роль хламидийной инфекции в формировании патологии репродуктивного тракта женщины, а также сочетание хламидии с возбудителями других урогенитальных инфекций [10, 44, 78, 212]. Так сочетание хламидии с гонококками отмечается у 33,7% пациенток, с уреамикоплазмозом - у 19,1%), с трихомонадами - у 31,1%, с гарднереллами - у 9,9%, с грибами - у 9% больных. Одновременно три различных возбудителя встречаются у 10,6% пациенток; 4-5 у 5,6%.
Установлено, что 50% больных урогенитальным хламидиозом и 30% больных уреаплазменной инфекцией страдают бесплодием [101].
При исследовании состояния микрофлоры репродуктивного тракта сексуально активных девушек-подростков с ВЗПМ выявлены следующие изменения: бактериальный вагиноз - 42%, увеличение содержания факультативно-анаэробных микроорганизмов - 67,7%, облигатных анаэробов - 70,9%), наличие урогенитальных микоплазм - 6,5%, уреаплазм - 19,4%, хламидий - 9,6%. У 3,2% больных выявлены трихомонады и у 9,8% -гонококки. Осложненные формы ВЗПМ отмечены у подростков в 67,7% случаев: в виде пиосальпинксов и тубоовариальных образований (22,5%), пельвиоперитонита и перитонита (45,2%) [67].
Патогенез воспалительного процесса придатков матки
При изучении патогенеза воспалительных заболеваний придатков матки К. П. Улезко - Строганова [103] убедительно доказала, что воспалительный процесс в маточных трубах начинается с эндосальпингита. Возникают отек, гиперемия, мелкоклеточные воспалительные инфильтраты. Формирование пиосальпинкса осуществляется путем закрытия маточного и абдоминального концов трубы. Бахромки заворачиваются в просвет трубы и там склеиваются своими брюшинными поверхностями, в замкнутой полости накапливается экссудат, который может быть серозным, гнойным, казеозным. При гнойном, длительно текущем процессе в маточных трубах возникают необратимые морфологические изменения, приводящие к утрате функции пораженной трубы [52].
Обсуждая патогенез воспалительных заболеваний придатков матки, следует отметить основные патогенетические механизмы инфицирования придатков матки. Современный уровень знаний позволяет выделить четыре основных патогенетических механизма инфицирования придатков матки [39, 90].
Наиболее часто распространение патогенных или условно-патогенных бактерий происходит интраканаликулярным (восходящим) путём: через канал шейки матки по поверхности эндометрия на маточные трубы и яичники. Такие факторы, как высокий окислительно-восстановительный потенциал эпителиальных клеток, фагоцитоз, циклическое слущивание эндометрия во время менструации, препятствует активной пролиферации микроорганизмов. Однако нарушение системных и локальных факторов защиты может способствовать развитию и генерализации воспалительного процесса.
Результат взаимодействия микро - и макроорганизма определяет условия для развития воспалительного процесса. Некоторые условнопатогенные микроорганизмы могут при определённых условиях проявлять свои вирулентные свойства. Препятствием для их активации и участия в воспалении являются физиологические защитные механизмы. К ним относятся:
1) физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленные влиянием яичниковых гормонов; кислотность влагалищной среды;
2) неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточном уровне - фагоцитоз, неспецифические гуморальные факторы, лизоцим и др.;
-19 3) иммунные механизмы защиты (лимфоциты, иммуноглобулины: SIgA, IgG, IgM, система комплимента).
В свете изложенного оппортунистические инфекции (вызванные условно-патогенными микроорганизмами и сапрофитами) можно рассматривать как своеобразный маркёр дефекта защитных механизмов макроорганизма.
В современной литературе описаны следующие механизмы инфицирования придатков матки восходящим путём. Первый, наиболее распространённый, связан со сперматозоидами, которые выступают в качестве транспортного средства для большинства бактерий и вирусов. Известно, что сперма практически здоровых мужчин содержит большое количество аэробных и анаэробных бактерий, причём она находится в прямой зависимости от фертильности и половой активности. Второй механизм переноса инфекции из влагалища в верхние отделы половой системы женщины связан с трихомонадами. Принадлежность трихомонад к классу жгутиковых, позволяет им активно проникать в маточные трубы и брюшную полость, их невозможно выделить вне связи с другими микроорганизмами [39, 66, 160].
Вопрос о роли механизмов пассивного переноса бактерий из нижних отделов половых путей в верхние остаётся спорным. Весьма вероятно, что сократительная деятельность матки и изменение давления в её полости, связанное с движением диафрагмы при дыхании, обеспечивают быстрый перенос не только сперматозоидов, но и патогенных микроорганизмов во внутренние половые органы [8, 39, 147].
Необходимо подчеркнуть, что у каждой конкретной женщины распространение возбудителей заболевания при хронических инфекциях может происходить одновременно несколькими путями.
Помимо восходящего, возможно альтернативное распространение инфекции через систему региональных или магистральных кровеносных либо лимфатических сосудов, а также при непосредственном контакте воспалительно-измененных органов брюшной полости с придатками матки. В подобных случаях внутренние половые органы вовлекаются в патологический процесс вторично [21, 55, 88]. Инфицирование придатков матки гематогенным путем наиболее вероятно при наличии отдаленных очагов воспаления, локализующих в различных органах и тканях (пневмония, абсцессы мягких тканей). Классическим примером гематогенной диссеминации процесса является генитальный туберкулез [79]. Относительно редко внутренние половые органы вовлекаются в патологический процесс в результате непосредственного контакта с воспалительно-измененным аппендиксом, мочевым пузырем или толстой кишкой. Инфекция, проникающая из соседних органов, в первую очередь поражает серозный покров маточных труб и матки, реже покровный эпителий яичников. Дальнейшее распространение процесса нисходящим путем может быть предотвращено при склеивании фимбрий. Однако при значительной вирулентности возбудителя и его повышенной способности к инвазии все слои маточных труб оказываются в большей или меньшей степени вовлечены в воспалительный процесс.
Одним из основных механизмов развития воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо - и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, вызывают повреждение эндотелиоцитов, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях [52, 79].
Нарушение микроциркуляции относится к кардинальным признакам воспалительной реакции. Расстройство кровообращения характеризуется в основном кратковременным сужением артериол и последующим расширением капилляров и венул, замедлением кровообращения, возникновением стазов. Вследствие экссудации в ткани из кровяного русла переходят белки, а также жидкая часть крови. Это приводит к разрыхлению и отечности тканей, возникновению патологических выделений при эндометрите, образованию воспалительного экссудата в маточных трубах [52].
В случаях же длительного, хронического течения воспаления в маточных трубах наблюдаются склероз всех слоев маточной трубы, частичная или полная облитерация сосудов, эпителий маточной трубы с признаками атрофии, а в некоторых случаях - пролиферации и даже гиперплазии.
1 В воспалительный процесс может вовлекаться и яичник. Следует отметить, что яичник довольно устойчив к инфекции, так как покрывающий его зародышевый эпителий служит -надежным барьером на пути инфекции и в связи с этим непосредственно поражение яичника встречается намного реже, чем маточных труб [51].
Эндометриоз как воспалительная реакция
Данные литературы последних лет свидетельствуют о неуклонном росте частоты генитального эндометриоза, особенно резко она возросла в последние 10 лет [14]. Сегодня это заболевание становится одним из ведущих в патологии женского организма и поэтому проблема патогенеза и лечения эндометриоза требует самого пристального внимания.
Следует подчеркнуть, что независимо от его локализации эндометриоз является не местным, а общим заболеванием. Для его развития в организме должен сформироваться определенный нейроэндокринный фон, что происходит под воздействием ряда факторов (наследственный, нервно-психический, соматическая патология, влияющая на метаболизм половых гормонов, хронические воспалительные процессы в половых органах, вызывающие изменения функции яичников, надпочечников и в гипоталамо-гипофизарной системе, хирургические вмешательства, в частности, аборты, диатермохирургические манипуляции). Большое значение придается нарушениям в иммунной системе [15].
От степени выраженности и времени действия факторов, влияющих на изменение неироэндокринного и иммунного состояния организма, зависят начало заболевания, его развитие и дальнейшее течение. Независимо от локализации эндометриоз оказывает влияние не только на функцию пораженных, смежных и отдаленных органов, но и на весь организм в целом. Установлено, что клинически выраженные и систематические повторяющиеся проявления эндометриоидной болезни с тяжелым болевым синдромом вызывают вегетозы - неврологические и психоневрологические изменения в организме больных. Можно полагать, что в патогенезе неврологических-расстройств при эндометриоидной болезни ведущую роль играют циклические изменения гетеротопий и сопутствующие им воспалительные реакции (спайки и сращения между маткой, слепой, прямой кишкой и придатками, выявленные на операции), которые вызывают поражения периферических нервных образований [15].
По мнению ряда исследователей, нередко больных с генитальным эндометриозом ведут как пациенток с воспалительными заболеваниями внутренних органов[15, 99, 140].
Проблема влияния хронических воспалительных заболеваний на частоту возникновения эндометриоза и обратного влияния эндометриоза на особенности течения воспалительных заболеваний выявлена недостаточно.
Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3- 4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50% [56, 149]. Важность проблемы индуцировала многочисленные исследования, посвященные эндометриозу, однако и до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания окончательно не установлены.
Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием. Баскаков В. П. [15], Старцева Н. В. [94], Bolcroft К. и соавт. [126], Адамян Л. В. [3] считают, что развитие всех форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования "гипоталамо-гипофизарно-яичниковой" системы. Давыдов, А. И. [33], Абашова Е. И. [115] полагают, что именно НГЭ способствует возникновению овариальной недостаточности. Давыдов А. И. и др. [33], изучая гормональные механизмы развития эндометриоза установили, что выраженные нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных "малыми формами" эндометриоза отсутствовали, и применение гормональных препаратов для лечения бесплодия у этих больных не увеличивало частоты наступления беременности.
Выявленные рядом авторов значительные нарушения иммунного статуса у больных эндометриозом [93, 141, 224] позволили сделать предположение об участии иммунных механизмов в патогенезе этого заболевания, разработать методы ранней диагностики и наметить пути иммунокорригирующей терапии. Большинство авторов [141, 144] рассматривает иммунологические сдвиги при эндометриозе как вторичные, т. е. реакцию иммунной системы на развивающийся очаг эндометриоза. Однако некоторые из этих авторов [148, 171] указывают на возможность первичности иммунных нарушений и участие их не только в развитии бесплодия и ановуляции, но и в возникновении эндометриоза.
Многие исследователи придерживаются имплантационной концепции развития эндометриоза, предложенной J. A. Sampson [207] и связанной с ретроградным поступлением через маточные трубы в полость малого таза фрагментов эндометрия, отторгшегося во время менструации. Васкуляризация очагов эндометриоза рассматривается в качестве одного из наиболее важных условий ранних стадий их развития и инвазивного роста [189,228].
Сегодня уже можно считать доказанной гипотезу о том, что эндометрий у женщин с эндометриозом имеет повышенную способность к пролиферации, имплантации и росту в брюшной полости, что очевидно связано с возрастающим ангиогенезом в эктопическом эндометрии [82].
Большинством исследователей установлено, что эндометриоидная ткань происходит из эндометрия либо путем непосредственного распространения его между мышечными пучками, либо ретроградно по трубам, лимфогенно и флебогенно [18]. В. Ranney [203], считает, что наружный генитальный эндометриоз наблюдается у 75% женщин с проходимыми трубами.
Частицы здорового эндометрия можно трансплантировать почти в любой орган. Установлена жизнеспособность эндометрия и способность его к длительному выживанию в культуре ткани. Трансплантации эндометрия и развитию эндометриоза способствуют многие механические факторы: гинекологические операции, аборты и другие внутриматочные манипуляции; внутриматочные контрацептивы, стриктуры цервикального канала [121, 122].
Содержащиеся в перитонеальной жидкости жизнеспособные эпителиальные клетки эндометрия обладают способностью к адгезии и пролиферации [50].
В последние годы увеличилось число сообщений о роли иммунной системы в патогенезе эндометриоза. Предполагается, что "блуждающие" эндометриальные клетки, претерпевающие ряд гуморальных и тканевых изменений, имплантируются на "новом месте" в связи с подавлением местного тканевого иммунитета, обусловленным гиперэстрогенией и гиперсекрецией кортикостероидов. В результате лимфоциты не распознают эти эндометриальные клетки и не отторгают их. Ряд авторов полагают, что дефект клеточного иммунитета является важнейшим этиологическим фактором развития эндометриоза. Показано, что локальные иммунные нарушения играют важную роль в развитии эндометриоидных гетеротопий [135, 166, 168, 169].
Современные представления о роли иммунной системы при воспалительных заболеваниях органов малого таза
Рассматривая течение инфекционного заболевания с позиций современной патофизиологии, надо отметить, что возникновение, течение и прогноз заболевания зависят не только от вирулентности микроорганизма и его особенностей, но и от состояния иммунологической защиты макроорганизма.
Этиологическими факторами при воспалительных заболеваниях придатков матки, как было показано выше, выступают представители условно-патогенной флоры (микроорганизмы, некоторые вирусы) относящиеся к естественной микрофлоре влагалища, кишечного тракта, кожных покровов. Большое значение имеет индукция факторов персистенции, таких как повышение вирулентности, гемолитической ферментативной активности, продукции гиалуронидазы, способности разрушения лизоцима и др. [19, 105, 194]. Это, видимо, обусловливает персистирующее течение воспалительных процессов при недостаточных клинических проявлениях.
Доказано прямое иммуносупрессивное действие многих микроорганизмов на иммунную систему защиты организма. Например, хламидии, вирусы простого герпеса обладают способностью блокировать выработку специфических антител, подавляют дифференцировку Т-лимфоцитов, вызывают снижение фагоцитоза макрофагами микроорганизмов [79].
Непосредственной причиной хронического течения патологического процесса является врожденная или приобретенная функциональная неполноценность клеток - эффекторов воспаления, прежде всего полиморфноядерных лейкоцитов. Эта неполноценность может проявиться снижением их адгезивных свойств, рефрактерностью к хемотоксинам и нарушением миграции в очаг, торможением способности нарабатывать факторы резистентности. При хронических сальпингоофоритах вначале увеличение количества функционально активных моноцитов, а затем прослеживается отчетливая тенденция к снижению в связи с постепенным истощением фагоцитарной системы. Причиной нарушения функции фагоцитирующих клеток является поражение циркулирующих моноцитов вирусами и иммунными комплексами, что вероятно, обусловливает хроническое течение воспалительных процессов. При хронических сальпингоофоритах уменьшается хемотаксис и снижается поглотительная способность фагоцитов [416 199]. Иммунный статус больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения характеризуется дефицитом Т-клеточного и активацией гуморального иммунитета [39, 107, 200].
Анализ иммунологических показателей позволил авторам сделать вывод, что у больных с острым течением воспаления придатков в воспалительный процесс вовлекаются как гуморальные, так и клеточные звенья общего и локального иммунитета. При воспалительных заболеваниях придатков матки в слизистой цервикального канала усиливается синтез иммуноглобулинов всех классов, а содержание Ig А и Ig М отражает степень тяжести воспаления. В разгар острого сальпингита, как при первичном заболевании, так и при обострении хронического, отмечалась однотипная динамика содержания Ig A, Ig М, Ig G. В тоже время первичный острый сальпингит протекал на фоне усиленного локального синтеза Ig А, а обострение хронического - на фоне его снижения [61, 98, 200].
Персистирующее течение воспалительных заболеваний гениталий связано с гиперпродукцией антител и иммунных комплексов. Важным фактором хронизации воспалительного процесса является включение иммунокомплексных механизмов, что сопровождается фиксацией Ig G, Ig М, и комплемента в стенках мелких сосудов маточных труб, высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Персистенции антигена, вследствие неутилизированного комплекса антиген - антитело, в котором сохраняется в вирулентном состоянии микроб или вирус, поддерживает инфицированность организма неопределенно долго, являясь источником существования хронического процесса [39, 134, 137].
В настоящее время хорошо известно, что в основе многих патологических процессов, включая хроническое воспаление, лежит развитие хронического стресса. Длительное действие стрессорных факторов пагубно влияет на иммунную систему, нарушает ее основную функцию иммунологического надзора. Под действием стрессорных факторов увеличивается степень иммунологического риска возникновения хронических процессов.
Оценивая" иммунный статус, было бы целесообразно учитывать не только показатели, отражающие дефектность функций иммунной системы в целом, но и тесты, характеризующие состоятельность местного иммунитета. Сопоставление уровня иммунологических реакций по данным исследований периферической крови, с одной стороны, и по данным локальных тестов - с другой, позволяет выявлять случаи, когда общая и местная иммунореактивность бывают или одинаковыми, или отличаются друг от друга. Направленность и уровень интенсивности этих различий всегда отчетливо указывают на адекватные методы коррекции, как общего, так и местного иммунитета [36, 39, 47, 60].
Для оценки роли механизмов защиты хозяина в развитии воспалительного процесса гениталий необходимо оценить факторы, определяющие воспалительный процесс. Этими факторами являются микрофлора, местное окружение, в котором возникло заболевание, и системный ответ на инфекцию, представляющий собой защиту хозяина. Механизмы защиты включают в себя гуморальные компоненты, систему фагоцитоза и клеточный иммунитет, хотя такое деление носит условный характер. Инфицирующие организмы имеют разный уровень вирулентности, поэтому различия в факторах местного окружения и системного ответа могут допускать развитие инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, или препятствовать ей [42, 106, 114, 140].
