Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 . Анатомо-топографические предпосылки возникновения миофасциального болевого синдрома у пациенток с гинекологической патологией 16
1.2. Формирование синдрома хронической тазовой боли 22
1.3. Патогенетические аспекты мышечно-фасциально-связочной боли 27
1.4. Лечение больных с хронической тазовой болью 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая клиническая характеристика больных '.. 33
2.2. Методы исследования .38
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3. Клинико-диагностические особенности хронического воспаления матки и придатков в стадии ремиссии ..55
3.1 Анализ результатов обследования женщин на наличие инфекций, передающихся половым путем 55
3.2 Анализ данных мануального тестирования связок гениталий и мышечно-фасциально-связочных структур таза 60
3.3 Анализ результатов исследования гемодинамики внутренних гениталий 65
Глава 4. Неврологические особенности тазовой боли у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии 76
4.1. Характеристика болевого синдрома 76
4.2. Неврологические симптомы и синдромы у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии ...79
4.3. Характеристика мышечно-связочного синдрома . 81
4.3.1. Хроническая тазовая боль с преимущественным поражением мышечного аппарата малого таза 84
4.3.2. Хроническая тазовая боль с преимущественным поражением связочного аппарата малого таза 86
4.4. Причины, активирующие и поддерживающие хроническую тазовую боль... 87
4.5. Характеристика вертебрального синдрома 90
4.6. Анализ рентгеноспондилографического исследования 93
4.7. Анализ результатов психологического исследования 95
4.8. Анализ результатов нейрофизиологического исследования 97
4.8.1. Результаты исследования вызванных кожных симпатических потенциалов у пациенток с хронической тазовой болью. 97
4.8.2. Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у пациенток с хронической тазовой болью 99
Глава 5. Лечение больных с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии и упорной тазовой болью 103
5.1 Техника мануальной влагалищной терапии миофасциально-связочных триггерных пунктов таза 105
5.2 Анализ эффективности мануальной влагалищной терапии миофасциально-связочных триггерных пунктов таза и гениталий у женщин с хронической тазовой болью 113
Обсуждение полученных результатов 119
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список использованной литературы 136
- Анатомо-топографические предпосылки возникновения миофасциального болевого синдрома у пациенток с гинекологической патологией
- Формирование синдрома хронической тазовой боли
- Лечение больных с хронической тазовой болью
- Техника мануальной влагалищной терапии миофасциально-связочных триггерных пунктов таза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая тазовая боль является актуальной проблемой как для гинекологов (Ибатуллин И.А. 1996; Герасимович Г.И., Сафина М.В., 1996; Beard R.V., 1998; Майоров М.В., 2001; Ищенко А.И., 2002; Haggerti .L., 2005; Geldenberg P., Grace V.M., 2004; Price J., 2006;), так и неврологов (Renaer M., 1984; Siovall Т., Ling F., 1990; Овчинников A.B., 1999; Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003).
Более трети первичных обращений к врачу связаны с жалобами на болезненные ощущения в области таза (Попелянский Я.Ю., 1983; Yen S.C., 2002; Щеглова И.Ю., 2000; Яроцкая Е.Л., Адамян Л.В., 2000; Zondervan К.Т., 2005). Боль в данной ситуации превращается в системное страдание (Белова А.Н., 2000; Алексеев В.В., Солоха О.А., 2001; Алексеев В.В., 2004; Heyman J., 2006), действующее как соматопсихотравмирующий фактор и причина депрессивных и неврозоподобных состояний (Щеглова И.Ю., 1992; Мосолов С.Н, 1995; Вейн A.M., 1999; Bodden H.R., 2001; Yen S.C., 2002; Гиндикин В.Я., 2000; Майоров В.М., 2001 Zondervan К.Т., 2001; Вознесенская Т.Г., 2003; Григорьева В.Н., 2004).
Воспалительные очаги внутренних гениталий приводят к рубцовым процессам, в которые вовлекаются волокна вегетативной нервной системы (Вайсфельд Д.Н., 1967; Sternbach R., 1996). В результате появляются местные и отраженные боли вегетативно-висцерального типа (Шполянский Г.М., 1939; Маркелов Г.И., 1939; Вейн A.M., 1998; Хабиров Ф.А., 2003). Лапин-ский Л.М. (1913,1914) связывал стойкий болевой синдром при воспалении гениталий с расстройством кровообращения в метамерах тела, которые ин-нервируют гениталии. Использование трансвагинального цветного доппле-ровского картирования кровотока таза у женщин с хроническими тазовыми болями позволяет убедиться в этом (Steer С. V., 1995; Kupesic S., Kurjak А. 1993,1997,1998).
Давыдов О.В. (1991) описывал абдоминальные боли, связанные с патологией позвоночника, Кухнина Т.М. (1979 и 1980) - поясничный остеохондроз при воспалительных заболеваниях малого таза, Попелянский Я.Ю. и Ри-заматова С.Р.(1983) - вертеброгенную пудендонейропатию.
Одним из наиболее часто встречаемых альгических синдромов в гинекологии является миофасциальный болевой синдром (Макарова И.Н., Воронова Е.Л., 2001), характеризующийся гипертонусом мышечно-фасциально-связочного аппарата малого таза (Иваничев Г.А., 1999; Алексеев В.В., Солоха О.А., 2001; Вознесенская Т.Г., 2003). Патогноманичным признаком миофас-циальной боли являются высокочувствительные локальные триггерные пункты заинтересованной мышцы (Иваничев Г.А., Хасанова Р.Б., Алеева Л.Л., 1992). Процессы, приводящие к их формированию, до сих пор недостаточно изучены, дискутировались и интенсивно дискутируются (Левит К., Захсе И., Янда В., 1993; Иваничев Г.А., 1990 и 1991; Девликамова Ф.И., 2004;).
Миофасциальный болевой синдром является региональной мышечной болью, который классифицируется как скелетно-мышечный болевой синдром с острым или хроническим течением и может быть как первичным, являющимся причиной местных или региональных болевых ощущений, так и вторичным, вследствие иного патологического процесса (Simons D.G., 1996; Borg-Stein J., 2002; Mense S., 2001, 2003; Алексеев B.B., 2004; Wheeler A.H., 2001, 2004). Известно, что боль, исходящая из пораженного висцерального органа, практически всегда «обрастает» мышечным спазмом, что порождает новый источник боли и подчас усложняет выявление ее происхождения (Ка-малов И.И. 1985; Брагин Е.О.,1991; Вейн А.М.,1990). Однако, наряду с успехами в исследовании мышечно-тонических и нейродистрофических синдромов, актуальность изучения хронической тазовой боли велика (Ischenko АЛ., 2002; Antolak S.J., 2002). В литературе подробно описан патогенез патомор-фологических сдвигов в мышцах (Эсбери А.К., 1987; Almeida Е.С., 2002), закономерности развития миогенного триггерного пункта (Зенков Л.Р.,1993), в то время как вне поля зрения большинства исследователей остался самый
7 распространенный морфологический субстрат — фасциально-связочный (Лиев А.А., Иваничев Г.А., 1994; Лиев А.А., 1995).
С точки зрения гинеколога таз является не только вместилищем для гениталий, но и представляет собой мощный поддерживающий аппарат в виде связок (собственная связка яичника, воронкотазовая, широкая связка матки, кардинальная, круглые и крестцовоматочные связки). Последние, будучи тесно связаны не только с мышцами малого таза, но и с висцеральными органами, не могут быть интактными при наличии гинекологической патологии.
Известно, что альгические триггерные участки могут локализоваться в фасциально-связочных структурах (Иваничев Г.А., 1991; Хабиров Ф.А., 1995). Они могут изолированно реализовать свои контрактильные свойства и без участия мышц, формируя локальные участки уплотнения. Скорость формирования локального связочного фасциального гипертонуса не соответствует скорости образования локального мышечного гипертонуса, но оба этих процесса являются клинической и нейрофизиологической реальностью (Лиев А.А., Иваничев Г.А., 1994).В доступной литературе, посвященной изучению хронической тазовой боли, отсутствуют сведения о клинической картине поражения в зависимости от локализации триггерных пунктов связок и мышц малого таза. Вне поля зрения исследователей осталось изучение связочного аппарата собственно гениталий, в то время как именно гипертонусы этих структур часто являются поддерживающим фактором хронической боли.
До настоящего времени курация гинекологических больных с хроническим воспалением матки и придатков, испытывающих упорные тазовые боли, основывается на применении в качестве базисной терапии традиционной тактики лечения, рекомендуемой ВОЗ (1998), включающего медикаментозные методы (Кухнина Т.М. 1979; Смольников П.П., 2001; Brovn C.S., 2002; Деримедведь Л.В., Перцев ИМ., Шуванова Е.В., 2002; Осипова Н.А., 2003; Ананьева Л.П., 2004;), физиотерапию (Brown C.S. 2002; Van Balken M.R. 2003) и хирургическое лечение по показаниям (Острицкий М.Д., 1991; Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., 2003, 2005; Щеглова И.Ю., 1990 и 2000; Попов
8 П.А., 2000; Ищенко А.И., Абдуллаева У.А., 2001; Семенюк А.А., Баскаков В.П., Поспелов И.В., 2001; Шухов B.C., 2004).
Применение методов мануальной терапии в гинекологической практике является новой ступенью в лечении данной категории больных и позволяет улучшить результат терапии. Отсутствие воздействия на связочный аппарат малого таза, наиболее часто вовлекаемый в патологический процесс, не может не отражаться на разработке эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Цель исследования. Изучить особенности клинического течения мио-фасциально-связочного болевого синдрома у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии с последующей разработкой дифференцированных лечебно-диагностических мероприятий.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
Изучить результаты общеклинического обследования и особенности проявлений упорной тазовой боли у женщин в стадии ремиссии хронического эндометрита и сальпингоофорита и оценить роль тонических нарушений связок внутренних половых органов, мышц и связок таза в развитии миофас-циально-связочного болевого синдрома у данной группы больных.
Изучить неврологические проявления тазовой боли у женщин с хроническим воспалением внутренних гениталий в стадии ремиссии.
Разработать и апробировать комплекс влагалищной мануальной диагностики и терапии патологии связочно-мышечного аппарата таза и гениталий у женщин с упорной тазовой болью.
Исследовать особенности венозного и артериального кровотока сосудов малого таза у обследуемых женщин.
Провести анализ эффективности разработанного комплекса влагалищной мануальной терапии в купировании хронической тазовой боли.
Научная новизна. Обоснована роль нарушения тонуса связок гениталий и мышечно-связочного аппарата таза в развитии упорной тазовой боли у
9 женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии и выделено два клинических варианта синдрома хронической тазовой боли - с преобладанием мышечно-тонических или связочно-тонических изменений, что позволяет дифференцированно подходить к лечению пациенток. Доказано, что наиболее выраженная клиника альгического синдрома имеет место при гипертонусе связок гениталий.
Разработана методика влагалищной мануальной диагностики нарушений глубокого мышечно-связочного аппарата таза. Выявлены и описаны ги-пертонусы и триггерные пункты связок внутренних гениталий и обоснована их роль в развитии синдрома упорной тазовой боли у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии.
Впервые в комплекс обследования женщин с данной патологией были введены нейрофизиологические методы исследования.
Установлено нарушение внутриорганного кровотока матки и яичников при гипертонусах связок гениталий и улучшение гемодинамики этих органов после мануального устранении гипертонусов связок гениталий.
Разработан комплекс влагалищной мануальной терапии гипертонусов связок гениталий и мышечно-связочнотонических нарушений таза, позволяющий существенно повысить эффективность лечения синдрома упорной тазовой боли у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в фазе ремиссии.
Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы восстановительного лечения Министерства здравоохранения Республики Татарстан и гинекологического отделения Дорожной клинической больницы станции Самара, а также используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1, вертеброневрологии и мануальной терапии и неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и на кафедре акушерства и гине-
10 кологии Института последипломной подготовки ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет ФА 3 и СР».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII межрегиональном съезде акушеров, гинекологов, педиатров, врачей общей практики и специалистов центров "Семья" (Самара, 2001); IV межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Самарской и Оренбургской областей «Болевые синдромы в неврологии» (Самара, 2002); I съезде колопроктологов России (Москва, 2002); конференции кафедры акушерства и гинекологии Института последипломной подготовки Самарского медицинского университета (Самара, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Упорная тазовая боль у женщин с хроническим воспалением матки и
придатков в стадии ремиссии обусловлена тоническими изменениями связок
гениталий и миофасциально-связочным синдромом таза.
2. Разработанная методика мануального тестирования мышечНО-5,)
связочных структур таза и гениталий позволяет выделить два клинических
варианта тазовой боли в зависимости от преимущественного поражения
мышц таза или связок гениталий и таза.
При хронической тазовой боли имеются гемодинамические наруше- . ния матки и яичников, как в артериальном, так и венозном звене с развитием варикозного расширения вен малого таза и гениталий, степень которого нарастает соответственно давности болевых проявлений. Наиболее выраженные изменения внутриорганного кровотока имеют место при гипертолусах связок гениталий.
Разработанный комплекс мануальной терапии тонических нарушений связочного аппарата гениталий у пациенток с тазовой болью на фоне хронического воспаления матки и придатков в стадии ремиссии позволяет значительно повысить эффективность лечения и рекомендуется для ц)р<2дре-ния в практику.
Анатомо-топографические предпосылки возникновения миофасциального болевого синдрома у пациенток с гинекологической патологией
Таз представляет собой костное кольцо, внутри которого находится полость, размещающая органы мочеполовой и пищеварительной системы, крупные сосудисто-нервные пучки и вегетативные нервные сплетения (Синельников Р.Д., 1966; Татьянченко В.К., 1992; Ибатуллин И.А., Мухаметшин И.Г., Руппель Г.Г. и др., 1996).
Входом в малый таз является верхняя апертура. Выход ограничен сзади крестцовыми и копчиковыми костями, по бокам — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей, а спереди лобковым симфизом. Ветви лобковой кости вместе с седалищной костью образуют запирательное отверстие. Топография женских половых органов, имеющая тесные анатомические и функциональные связи с органами мочевой системы и прямой кишкой представляет большое значение для клиницистов.
Матка расположена в средней части полости малого таза. Кровоснабжение ее осуществляется по маточной артерии, являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии. A.uterina на уровне перешейка матки делится на восходящую ветвь к телу матки и нисходящую ветвь к шейке матки. От дна матки отходят маточные трубы, ниже которых расположены яичники.
Связочные структуры матки представлены парными круглой, широкой, прямокишечно-маточной, крестцово-маточной и кардинальной.
Круглая связка матки представляет тяж из соединительной и гладко-мышечной ткани длиной 10-15 см, который начинается от трубного угла матки и направляется к боковой стенке малого таза, далее кверху и вперед к глубокому отверстию пахового канала, пересекает запирательные сосуды и нервы, латеральную пупочную связку, наружную подвздошную вену, нижние подчревные сосуды.
Далее она выходит через поверхностное кольцо и рассыпается в подкожной клетчатке области лонного бугорка и больших срамных губ. В паховом канале круглую связку матки сопровождают артерия круглой связки матки, половая нервная ветвь и пучки мышечных волокон от внутренней косой и поперечной мышц живота. Широкая связка матки состоит из двух листков брюшины, которая следует от матки к боковой стенке таза. Между листками широкой связки матки, у ее основания, располагаются соединительно-тканные тяжи с гладкомышеч-ными пучками, образующие по обеим сторонам матки кардинальную связку. Эта связка играет значительную роль в фиксации матки и влагалища (Синельников Р.Д., 1966). Медиально ткань этой связки переходит в околоматочную клетчатку, где проходят мочеточник, маточная артерия и маточно-влагалищное нервное сплетение.
Маточно-прямокишечные связки залегают в правой и левой прямокишечно-маточных складках и содержат соединительнотканные тяжи и пучки прямокишечно-маточной мышцы, следуя от шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки и к тазовой поверхности крестцовой кости.
Крестцово-маточные связки берут начало от задней поверхности шейки матки и тянутся к вентральной поверхности крестца. Они представляют собой задние, усиленные области крестцово-генитальных складок, которые соединяют матку с крестцом и прямой кишкой и проходят от средней части крестца (S2, S3, S4) к лону через пространство субперитонеальной ткани. Их передняя часть идет от перешейка к передним отверстиям крестца. Вместе с крестцово-маточными связками они являются «относительной точкой фиксации» матки, вокруг которой происходит антеверзия и ротационные движения. На уровне перешейка матка удерживается крестообразной структурой, образованной латеральным параметральным креплением к тазовому дну и крестцово-генитальными складками. Эта часть механики таза связана со стационарной поддержкой и рассматривается как «статичный» таз. Кардинальные связки отходят от шейки матки и тянутся к боковой стенке таза. В их составе имеется сосудисто-нервный пучок. От угла матки к яичнику подходит собственная связка яичника, в составе которой идет одна из двух, питающих яичник артерий, представляющая собой ветвь восходящей маточной артерии. Верхнелатеральный край широкой связки образует связку, подвешивающуюяичник. Воронко-тазовая связка тянется от боковой стенки таза к воротам яичника и несет в себе яичниковую артерию.
Яичники получают артериальное кровоснабжение из двух сосудистых ветвей собственно яичниковых артерий и ветвей маточных артерий. Яичниковые артерии отходят от аорты ниже почечных артерий и проникают в яичник через lig. suspensorium. Проходя через брыжейку яичника, они анастомо-зируют с яичниковыми ветвями маточной артерии. Эти анастомозы формируют аркуатное сплетение, расположенное параллельно яичниковым воротам. Ветви сплетения проникают в яичники через ворота и формируют сеть спиральных стромальных сосудов.
Такое строение облегчает приспособление к изменениям размеров яичников в зависимости от фазы менструального цикла. Артериальная система стромы яичников дренируется системой вен, выходящих через яичниковые ворота в яичниковую вену (рис. 1.2.).
Внутренние гениталии имеют сильно развитую вегетативную иннервацию. К симпатическим волокнам относятся нервы и сплетения тазовой части пограничного симпатического столба (четыре крестцовых и один копчиковый ганглий), состоящие из парного нижнего подчревного сплетения, идущего из верхнего подчревного, и анастомозирующие с солнечным.
Топографические особенности нервов крестца зависят от уровня их от-хождения. В большинстве случаев они следуют в сопровождении сосудов, питающих крестец и его сочленения. По мнению Зыкина Б.И. (1997) это создает предпосылки механическому сдавливанию нервных ветвей расширенными венами. Нервы дорсальной поверхности крестца «замурованы» среди дорсальных крестцовых связок, которые при оссификации могут их сдавливать.
Тазовая поверхность крестца иннервируется лучше дорсальной, а правая сторона лучше левой. Дорсальная поверхность крестца является частью тела, где в значительной степени сохранилось метамерное строение перифе 20 рической нервной системы (Антонов И.П., 1996). Продольные нервные пути в виде так называемого «заднего ягодичного» нерва можно рассматривать как своеобразные коллекторы для тех нервов крестца, которые расположены сегментарно. Такое расположение объединенных нервных проводников способствует проведению импульсов в продольном направлении.
Интероцептивное поле мочеполовой диафрагмы представляет собой мощный источник рефлекторных влияний на скелетную мускулатуру тазового дна и нижних конечностей (Henson Р.Т., Fields H.L., Hill R.G., Marchettini R., 2001). Такая особенность объясняется общностью иннервации внутренних половых органов и тканей тазового дна за счет симпатических и срамных нервов.
Формирование синдрома хронической тазовой боли
До настоящего времени вопрос о патогенезе синдрома ХТБ остается открытым (Алексеев В.В., Мозолевский Ю.В., Маневич Т.М., 1999; Савицкий Г.А., 2003).Системное описание болевого синдрома при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов впервые отмечено у М.Н. Лапин-ского (1913). Автором описан так называемый синдром «малого таза» - сим-птомокомплекс проекционных болей в различных частях тела: в области затылка, над проекцией гипогастрального и солнечного сплетений, в пояснич-но-крестцовой, лопаточной и межреберной областях.
По мнению Г.М. Шполянского (1936), воспалительные заболевания гениталий могут вызывать вторичные поражения как периферических (пограничный симпатический ствол, солнечное, аортальное и мезентеральное сплетения, сакральные нервы и т.д.), так и центральных - надсегментарных (гипоталамус, ретикулярная формация ствола мозга) отделов вегетативной нервной системы. Он рассматривал их как следствие нейродистрофического процесса.
В эксперименте на животных выяснили, что длительно существующий очаг воспаления рогов матки у кошки приводит к некробиотическим изменениям в солнечном сплетении (Петров К.Б., 2001).
В настоящее время хронический болевой синдром в области таза связывают с действием микробного фактора, вызывающего воспаление внутренних гениталий (Кисина В.И.ДПиршова Е., 2006).
Полимикробная картина может быть вызвана стафилококками, стрептококками, грамотрицательными палочками семейства Enterobacteriacae и строгими неспорообразующими анаэробами; реже хламидиями, микоплазма-ми, вирусами. Наиболее частые возбудители — условно патогенные аэробные и анаэробные бактерии (Кисина В.И., Колиева Г.Л., 2003).
В патогенезе синдрома хронической тазовой боли отмечают психологический компонент (Dolin S., 1998) с соматогенными психическими рас 22 стройствами (Смулевич А.Б., 1997;Гнездицкий В.В., 1997). Такие больные обычно депрессивны (Вангакова Н.П., 1991; Вейн A.M., 1998) и являются трудными пациентами (Sharpe V., 1994; Mayou R..Seagroatt V., 1994). Их тревога поддерживает или является причиной возникновения боли за счет повышения мышечного тонуса.
Отмечалось нарушение гемодинамики малого таза у женщин с хроническими тазовыми болями (Подзолкова Н.М., Стрижаков А.Н., Стругацкий В.М., 1984) и частое выявление варикозного расширения вен таза (Fleischer А.С., Applebant М.Т., Parsons А.К., 1997; Gultasli N.Z. 2006). Особенности гемодинамики внутренних гениталий связывали с сосудистым эффектом эстрадно л а и прогестерона на маточную артерию.
Патогенез синдрома упорной тазовой боли связывали с ганглионеври-том (Вейн A.M., Голубев В.А., Алимова Е.А., Данилов А.Б., 1990) с локальной гиперэстрадиолэмией (Савицкий Г.А., Герман М.С., 1987; Савицкий Г.А., 1993), с дегенерацией структур подчревных сплетений (Савицкий Г.А., 1998), эндометриозом (Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., 1993), с варикозным расширением вен (Федоров Е.В., Липман А.Д., 2002).
Альгический синдром объясняли растяжением и набуханием внутреннего органа, изменением кровообращения (Медведев М.В., 1996; Лелюк В.Г., 1997; Арсланян К.Н., 2000) и спазмом гладкой мускулатуры (Гринштейн A.M., Харламова Г.В., Лейбович Н.Ф., 1981), а так же кокцигодинией (Хаби-ров Ф.А., Хабиров Р.А., 1995, 2001).
В генезе возникновения упорных пельвиальгий придавалось значение повышенной выработке простагландинов (Майоров М. В., 2000, 2001; Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П., 2003), органическому поражению крестцового и копчикового сплетений (Канарейкин К.Ф., 1972). Еще в 1975 г. М.А.Фарбер связывал монорадикулярные или бирадикулярные поражения и поясничные «менструальные абдоминальные крампи» с аднекситом. При изучении заболеваний органов малого таза были обнаружены признаки вовлечения в патологический процесс грушевидной мышцы (Богданов Э.И., 1989). Хрониче 23 скую тазовую боль связывали с рефлекторным гипертонусом грушевидной мышцы, сдавливающей седалищный нерв. Внутренняя запирательная мышца также вовлекается в патологический процесс. Мышцы тазового дна (лобково-копчиковая, копчиковая, луковично-губчатая, седалищно-пещеристая, седа-лищно-кавернозная и поперечная мышца промежности) часто вовлекаются в патологический процесс (Баюклян Т.Е., 2004).
Трактовка тазовых вегетальгий при поражении гениталий как висцеро-вазомоторный рефлекс на отдаленные части тела отчасти объясняла иррадиацию боли в прямую кишку, влагалище, эпигастральную область (McDonald J.S., 1995). Я.Ю. Попелянский и СР. Ризаматова (1983) объясняли причину вертеброгенной пудендопатии нейроостеофиброзом зоны прикрепления крестцово-остистой связки к седалищной ости, через которую перекидывается срамной нерв. Аналогичный механизм наблюдается в отношении седалищного нерва (Хабиров Ф.А., Исмагилов М.Ф., 1991).
К разряду отраженных болей при заболеваниях органов малого таза относят гиперальгические зоны, которые для органов малого таза соответствуют дерматомам T10-Li и, особенно, S2-S5. В настоящее время установлены функциональные связи органов малого таза со среднепоясничными отделами позвоночника, что позволяет объяснить причину возникновения отраженных поясничных болей.
Возникновение стойких пельвиальгий объяснялось также дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника (Веселовский В.П., Хабиров Ф.А., Тарасова В.Л., 1990; Веселовский В.П., 1991; Давыдов О.В., 1991; Бурьянов А.А., 1997; Алексеев В.В., 2004). Хроническую тазовую боль связывали с персистирующей герпетической инфекцией. У людей, инфицированных половым путем, вирусы простого герпеса — 2 сохранялись в крестцовых чувствительных узлах, клетках крови, коже, слизистых половых путей (Герасимова И.Г., Сафина М.В., 1996).
Паравертебральные ганглии поясничного и крестцового отделов позвоночника представляют места обитания вируса, где он находится на про 24 тяжений всей жизни человека, поддерживая инфекцию и тазовую боль (Шляпников М.Е., 2004).
Хроническую пельвиальгию связывали с нейропатией (Новиков А.В., 2000; Henson Р.Т., 2001; Nurmikko Т.J., 2001; Данилов А.Б., 2003), хроническим эндосальпингитом (Heining J., 2002; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997; Манухин И.Б., 2003), эндометриозом (Heatley М.К., 2004), аутоиммунным воспалительным процессом брюшины малого таза (Thomson J.C., 2005), гиперэстрадиолэмией (Савицкий Г.А., 2003), изменениями психики (Николаева В.А., 1997). Отмечалась роль патологии крестцового или копчикового сплетения вследствие родовой травмы (Генри М.М., Свош М., 1988; Spinho-ven R.2004), воспалительного процесса в области малого таза или остеохондроза пояснично-крестцового уровня (Ревенко СВ., Ермишкин В.В., Селектор Л.Я., 1988). Подчеркивалась роль блокирования крестцово-подвздошного сустава в формировании тазовой боли.
Доказано, что основу хронической тазовой боли составляют висцеро-моторное (Мартынов Ю.С, 1980; Ноздрачев А.Д., Чернышова М.П., 1989; Михайлов М.К., 1993; Петров К.Б., 1995; Zondervan К.Т., 2001) и висцеро-склеротомное взаимодействия (Иваничев Г.А., 1991; Петров К.Б.,1994). При длительной патологии органов малого таза формируются условия для образования миофасцикулярных гипертонусов в толще скелетной мускулатуры (Петров К.Б., 1994, 1999). Отмечена роль связочного аппарата малого таза в формировании хронической боли (Иваничев Г.А., Хасанов Р.Б., Алеева Л.Л., 1992). Внимание к триггерным феноменам фасциально-связочного происхождения возникло сравнительно недавно (Попелянский Я.Ю., 1974, 1989; Лиев А.А., 1995; Алексеев В.В.,2001).
Лечение больных с хронической тазовой болью
До настоящего времени курация гинекологических больных с упорной тазовой болью основывалась на применении противовоспалительных средств (Линева О.И., 2001) для терапии урогенитальных инфекций (Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., 2005), прогестагенов (Сметник В.П., 2003), а так же рекомендуемых ВОЗ (1998) аналгетиков разной потенции в сочетании с адью-вантными и симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям (Bearshwood D.B., Bear R., Barcin N.L., 2004). Это могут быть глюкокорти-коиды, транквилизаторы, антигистаминные средства, диуретики и антидепрессанты (Щеглова И.Ю., 1990, 1992), антиконвульсанты при пароксиз-мальной боли (Кукушкин М.Л., 1994; Герасимова Г.И., Сафина М.В.,1996). Тимофеева Е.Н. (2005) предлагает использование оральных контрацептивов у пациенток со страхом нежелательной беременности, который без сомнения усугубляет хронический болевой синдром.
Медикаментозное лечение сочетают с психотерапией, коррекцией образа жизни (Мандельштам А.Э., 1976). Для устранения психоэмоциональных расстройств назначают психотропные средства (Мосолов С.Н., 1995). Кроме того, используют иглорефлексотерапию (Игнатов Ю.Г., 1990; Гаваа Лувсан 1990; Иваничев Г.А., 1999), лечебную гимнастику, общеукрепляющую терапию (Ананьева Л.П., 2004), озонотерапию, санаторно-курортное лечение. Используется такая физиотерапия (Evseeva Т.М., 2006), как чрескожная электронейростимуляция, дарсонвализация, интерференцте-рапия в сочетании с постоянным магнитным полем, импульсное низкочастотное электростатическое поле, синусоидально-модулированные токи, ульт-ратонтерапия, электроимпульсная терапия, электрофорез йода флюктуирующим током, диадинамотерапия, лазеротерапия (Стругацкий В.М., 1994).
Проводится коррекция миофасциальных изменений (Левит К., 1994; Захсе Й. Янда В., 1993, 1994; Иваничев Г.А., 1997; Васильева Л.Ф., 1990, 2002; Макарова И.Н., 2001), массаж (Васичкин В.И., 2001). При миофасци-альной боли или дисфункции тазовых и абдоминальных используют инъекции в триггерные зоны мышц анестетиков с добавлением или без кортико-стероидов (Смирнов Ю.Д., 1983; Иваничев Г.А., 1999; Okaro Е., 2006), пнев-модеструкция триггерных точек (Петров К.Б., 1999). Применяется мануальная терапия как метод лечения больных с хроническим сальпингоофоритом (Чернышев В.В., 1996; Саморуков А.Е., 1998; Шакуров А.Р., 2000; Васильева Л.Ф., 2002; Иваничев Г.А., Воронцова Г.М.,).
Хирургическое лечение хронических тазовых болей гинекологи применяют при безуспешности консервативного лечения (Dayle J.R., 1955). Эффективность операций варьирует от 60 до 95%, а частота возобновления болей выражается достаточно высокими цифрами - от 5 до 49% (Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова Л.Ю., Попов П.А., 2003). Эти авторы рассматривают хирургическое лечение хронических тазовых болей у женщин не как альтернативу неэффективной консервативной терапии (Chen F.P., 2000), а как важный и определяющий эффективность, но все же компонент комбинированного лечения.
В настоящее время наиболее часто используется микролапароскопия (Almeida О.Д., 2002) и лапароскопия (Yen C.F., 2002; Zubor P., 2005), позволяющая провести диагностику причин возникновения пельвиальгии и предоставляющая возможность устранения их (Mara М., Venbrux А.С., 2002; Milingos S., Atwal G., 2006). Получили распространение такие методы как па-рацервикальная денервация матки, гистерэктомия, пресакральная нейрэкто-мия (Garcia Leon F., 2003), резекция верхнего подчревного сплетения (Савицкий Г.А., 2003), эмболизация яичниковых вен (Venbrux А.С., 2002; Bachar G.N. 2003).
Изучаются предикторы тазовой патологии у женщин с пельвиальгией. По рекомендации IASP лапароскопия включена в схему обследования женщин с хроническими тазовыми болями (Redecha М., 2000; Zubor Р., 2005; Yasmin Н., 2005).
Применялось рассечение крестцово-маточных связок и пресакральная нейрэктомия (Савицкий Г.А., 2003) с целью прервать болевые импульсы от матки и труб через парацервикальное сплетение Франкенхаузера к подчрев-ному сплетению. Однако многие из волокон этого сплетения проникают в нижний маточный сегмент вместе с кровеносными сосудами, а не в составе крестцово-маточных связок, что является причиной невысокой (33-63%) эффективности этого вмешательства.
По данным Г.А.Савицкого и др. (2003) стойкое устранение болевых симптомов в 75-98% случаев достигается пресакральной нейрэктомией (перерезка plexus hypogastricus). Гинекологи лапароскопически выполняют абляцию крестцового нерва, миомэктомию, адгезиолизис, вапоризацию маточ-но-крестцового нерва, резекцию и коагуляцию эндометриоза, суспензию матки при симптомах диспареунии, связанной с тазовым застоем. Выполняется устранение грыжевых дефектов - седалищных, паховых, бедренных, спигелиевых, вентральных или послеоперационных. Гистерэктомию применяют в случаях, когда облегчение боли не было достигнуто при органосохра-няющих операциях (Atwala G., 2005).
Применение методов мануальной терапии в гинекологической практике является новой ступенью в лечении данной категории больных (Васильева Л.Ф., 2002). В неврологии при хронической тазовой боли применяют массаж по методике Ianda V., (1991), постизометрическую релаксация мышцы, поднимающей задний проход и большой ягодичной мышцы (Иваничев Г.А., 1997).
Запатентована методика мануальной терапии хронической тазовой боли у женщин (ИваничевТ.А., Воронцова Г.М., Чернышев В.В., 2001), которая включают в себя: вакуумный массаж паравертебральных областей поясничного отдела позвоночника; локальную дозированную декомпрессию ги-перальгетических рефлекторных зон; прессуру миогенных, фасциальных, связочных триггерных пунктов, а для устранения миогенных триггерных пунктов применяется методика ишемической компрессии, постизометриче 31 екая релаксация укороченных мышц (разгибателей и ротаторов спины, под-вздошно-поясничных, косых живота, ягодичных и грушевидных мышц), их растяжение и протяжение, а так же релаксацию связок (крестцово-бугорнои и крестцово-остистой) и ритмическую мобилизацию блокированных суставов.
Проводится иглорефлексотерапия хронического болевого синдрома (ТабееваД.М., 1979, 1997).
Однако, несмотря на достигнутые успехи, терапия остается недостаточно эффективной (Yen S.C., 1999; Деримедведь Л.В., Гарцев И.М., Шува-нова Е.В., 2002; Серов В.Н., Штрибель Х.В., 2005; Haggerty C.L., Schulz R., Ness R.B, 2005).
В доступной литературе, посвященной изучению проблемы тазовой боли, нами не встречено описание исследования состояния связок собственно гениталий. По данным Г.А. Савицкого (2003) в 40% диагностических лапароскопии по поводу хронического болевого синдрома не удается выявить его причину. Одновременно автор отмечает, что среди безрезультативных (по его мнению) лапароскопии были довольно частыми случаи выраженных изменений со стороны связок гениталий (укорочение, утолщение связок и их деформации). Таким образом, налицо явная недооценка связочного фактора в формировании упорных тазовых болей.
Техника мануальной влагалищной терапии миофасциально-связочных триггерных пунктов таза
Разработанная нами методика применялась через день с чередованием врачебного мануального воздействия и самостоятельной работы пациентки с применением простых приемов, которым ее обучает врач. При разработке данной техники мы учитывали, что фасциально-связочная боль имеет черты «статической» боли и исчезает или уменьшается при растяжениях, сильных движениях и давлении на болезненные пункты. Именно методы растяжения болезненных связок и прессура фасциально-связочных триггерных пунктов (ФСТП) и миофасциальных триггерных пунктов (МТП) применялась нами при лечении болевого синдрома у женщин с хроническим воспалением матки и придатков в стадии ремиссии.
Известно, что удерживание связок в состоянии натяжения дольше 45-60 секунд сопровождается их расслаблением, а давление на место болезненного уплотнения связки или мышцы дает в последующем времени исчезновение или значительное снижение первоначальной боли (Иваничев Г.А. 1997) на 36-48 часов.
Устранение гипертонусов мышц и связок ведет к восстановлению общего уровня проприоцептивного потока и нормализацию его составляющих. Усиление восходящего проприоцептивного потока с мышц и связок таза и гениталий вызовет положительную динамику со стороны болевого синдрома, активизируя механизм «воротного контроля» на уровне соответствующего, сегмента спинного Мозга.
В комплекс мер обязательного мануального воздействия мы включали работу со следующими структурами таза и гениталий:
1. Крестцово-подвздошный сустав.
2. Крестцово-копчиковое сочленение.
3. Крестцово-остистые связки.
4. Крестцово-бугорные связки.
5. Крестцово-маточные связки.
6. Круглые маточные связки.
7. Мышца, поднимающая задний проход.
8. Грушевидная мышца.
9. Внутренняя запирательная мышца.
10. Подвздошно-поясничная мышца.
Дополнительные меры мануального внутривлагалищного воздействия подбираются индивидуально в зависимости от начальной картины выявленных мышечных и связочных гипертонусов.
Перечень приемов мануального воздействия:
1. Позиционная мобилизация крестцово-подвздошного сустава. В этом приеме совмещены манипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релаксация. Медленное выполнение приема обеспечивает напряжение в суставе до функционального барьера и удержание этого усилия не менее 1 минуты. В это время происходит растяжение мышц и связок в области сустава.
2. Позиционная мобилизация в такт синергическим ритмическим реакциям мышц, в частности, участвующих в акте дыхания.
3. Мягкая техника постизометрической релаксации (ПИР). Прием заключается в сочетании кратковременной (5-10 сек) изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы последующие 5-10 секунд до легкой болезненности. В этом положении мышца фиксируется для повторения изометрической работы натяжением с увеличенной исходной длиной. Повторение приема 3-5 раз приводит к стойкой гипотонии мышцы и исчезновению болезненности. Возрождение гипертонуса может наступить через 36-48 часов (Иваничев Г.А. 1997), поэтому повторение сеанса мануального воздействия мы применяли не позднее этого срока.
4. Растяжение. Растягивающее мышцу или связку усилие должно быть более продолжительным, чем постизометрическая релаксация мышц и длиться до 1 минуты и более.
5. Прессура. При работе с мышцами это ишемическая компрессия. Показанием к использованию этого приема является устойчивый триггерныи альгический феномен. Выполняется прием надавливанием двумя пальцами (указательным и средним) на триггерныи пункт в месте возникновения триг-герной боли, а не в зоне отражения.
Во время сеанса мануальной терапии больная находится в обычном положении на гинекологическом кресле. Необходимо опорожнение мочевого пузыря и желателен стул. Начинаем сеанс мануальной терапии с приемов работы на структурах таза из списка обязательных, а завершаем сеанс воздействием на структуры таза из дополнительного списка, индивидуально подобранные для каждой больной.
От работы на суставах (крестцово-подвздошном и крестцово-копчиковом) переходим к манипуляциям с мышцами таза (поднимающими задний проход, грушевидными и внутренними запирательными, подвздошно-поясничными), затем воздействуем на связки таза. Завершает сеанс работа со связками внутренних гениталий.
Начинаем с позиционной мобилизации крестцоео-подвздоилного сочленения. Просим пациентку согнуть ногу в коленном суставе. Левой рукой врач приводит колено к себе до появления небольшого поворота таза. В это время появляется преднапряжение в крестцово-подвздошном суставе. Правая рука осуществляет пальпацию сустава, располагая пальцы вдоль линии сустава. Таким способом достигается смещение подвздошной кости по отношению к неподвижному крестцу, фиксированному на плоскости кресла. Ритмичные, пружинящие движения передаются по оси приведенного бедра. Нельзя при 108 поднимать крестец от кресла сильным приведением бедра. Пружинящие усилия со стороны врача должны совпадать с осью бедра, вызывая скольжение суставных поверхностей.
Ритмическая мобилизация копчика. Суть лечебного приема заключается в ритмическом давлении двумя пальцами врача на верхушку копчика. В результате происходит движение в крестцово-копчиковом суставе в направлении вперед - назад и вправо - влево. Завершается процедура максимальным отведением копчика в дорсальном направлении, с фиксацией его в названном положении до 45-60 сек. Сила тазовых связок, особенно крестцово-бугорной и крестцово-остистой значительна, и они способны деформировать таз по типу скрученного, что в свою очередь поддерживает механизмы тазовой боли, поэтому в каждом случае хронической тазовой боли необходимо включать в комплекс мер мануального воздействия работу с этими связками.
