Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние проблемы диагностики эндометриоза тела матки (обзор литературы) 12
1.1. Эндометриоз тела матки, историческая справка 12
1.2. Эндометриоз тела матки. Эпидемиология. Этиология. Патогенез 12
1.3.Эндометриоз тела матки. Понятие. Классификация. Клиника 15
1.4. Диагностика эндометриоза тела матки на этапах до появления методик прямой визуализации матки 19
1.5. Рентгенологические методы диагностики эндометриоза тела матки 20
1.5.1. Гистеросальпингография (РГСГ) 20
1.5.2. Компьютерная томография (КТ) и мультиспиральная компьютер-ная томография (МСКТ) 23
1.6. Эндоскопические методы диагностики эндометриоза тела матки 25
1.6.1. Гистероскопия 25
1.6.2. Лапароскопия 31
1.7. Ультразвуковые методы диагностики эндометриоза тела матки 32
1.7.1. Трансабдоминальная эхография в диагностике ЭТМ 32
1.7.2. Трансвагинальная эхография в диагностике ЭТМ 33
1.7.3. Трансвагинальная эхография с применением контрастных средств в диагностике ЭТМ 37
1.8. Метод магнито-резонансной компьютерной томографии (МРТ) в диагностике эндометриоза тела матки 38
1.9. Сравнение УЗ метода и метода МРТ в диагностике эндометриоза тела матки 41
1.10. Лабораторные методы в диагностике эндометриоза тела матки 42
1.11. Гистоморфологический метод в диагностике эндометриоза тела матки 43
Глава II. Материал и методы исследования 45
2.1. Объект исследования. Общая характеристика пациентов, распределение по группам 45
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Клинико-физикальные и лабораторно-клинические методы 51
2.2.2. Ультразвуковые исследования 52
2.2.2.1. Обоснование применения метода 52
2.2.2.2. Контрастная гистеросалышнгосонография (КГССГ) 55
2.2.2.3. Контрастная гистеросонография (КГСГ) 60
2.2.2.4.Ультразвуковое исследование органов малого таза 70
2.2.3. Эндоскопические методы исследования 73
2.2.4. Гистоморфологические исследования 75
2.2.5. Методы статистической оценки 75
Глава III. Собственные результаты исследований при эндометриозе тела матки 79
3.1. Собственные результаты обследования пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ, общая характеристика больных 79
3.2. Особенности анамнеза и результаты общеклинического обследования пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ 80
3.3. Результаты ультразвуковых исследований пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ 86
3.3.1. Результаты КГСГ и КГССГ у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ 86
3.3.2. Результаты УЗИ органов малого таза у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ 119
3.4. Результаты гистоморфологических исследований миометрия у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ после КГСГ и УЗИ органов малого таза 133
3.4.1. Результаты гистоморфологических исследований миометрия у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ после КГСГ 133
3.4.2. Результаты гистоморфологических исследований миометрия у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ после УЗИ органов малого таза 137
3.4.3. Результаты гистоморфологических исследований миометрия при ЭТМ 143
3.5 Результаты гистероскопических исследований у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ и бесплодии после КГССГ и УЗИ органов малого таза 149
3.5.1. Результаты гистероскопических исследований у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ и бесплодии после КГССГ 149
3.5.2. Результаты гистероскопических исследований у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ и бесплодии после УЗИ органов малого таза 151
3.5.3. Результаты гистероскопических исследований при ЭТМ 154
Глава IV. Результаты исследования и их обсуждение 160
Выводы 175
Практические рекомендации 175
Алгоритм комплексной оценки патологии миометрия и полости матки с применением УЗ метода с эхопозитивным контрастированием 178
Список используемой литературы 180
- Гистероскопия
- Контрастная гистеросонография (КГСГ)
- Результаты КГСГ и КГССГ у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ
- Результаты гистероскопических исследований при ЭТМ
Введение к работе
Актуальность исследования. Согласно мировой статистике, генитальный эндометриоз диагностируется у 7 - 50% женщин детородного возраста (Пересада О.А., 2001; Баскаков В.П. и др., 2002; Chatman D.L., 2001). Наиболее частой локализацией гени-тального эндометриоза является поражение матки - адсномиоз, удельная частота которого достигает 70 - 80% (Дамиров М.М., 2004). У 55 - 85% больных внутренний эндометриоз сочетается с миомой матки, около половины - страдают бесплодием (Савицкий ГЛ., Горбушин СМ., 2002). Бурное развитие медицинских технологий в последние десятилетия позволило повысить точность диагностики аденомиоза, однако она остается недостаточной, особенно при I - II степени распространенности (Демидов В.Н., Гус А.И., 2001; Савицкий Г.А., Горбушин СМ., 2002). Диагностическая точность рентгеновской гистеро-сальпингографии (РГСГ) в диагностике эндометриоза тела матки не превышает 20% (Eng C.W., Tang Р.Н., Ong C.L., 2007) и не позволяет достоверно диагностировать ни степень, ни уровень поражения аденомиозом (Дамиров М.М., 2004). Гистероскопия не может предложить специфических признаков аденомиоза (Keckstein, 2000; Ota and Tanaka, 2003) и не диагностирует степень его распространения (Molinas C.R., Campo R., 2006).
Учитывая доступность приборов и стоимость исследования, нецелесообразно использовать СКТ и МРТ в качестве скрининга или как методы мониторинга развития процесса и результатов лечения (Bazot М., Cortez A., Darai Е. et al., 2001; Devlieger R., D'Hooghe Т., Timmeraian D., 2003).
Диагностическая ценность сонографии составляет 57 - 93% (Дамиров М.М., 2004). При этом точность определения формы заболевания (очаговая - 21% и узловая - 80%) и его распространешюсти (I степень - 65,4%, II — 75%, Ш - 92,3%) оказываются значительно ниже 67% (Демидов В.Н., Гус А.И., 2002; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006). Применение импортных дорогостоящих эхопозитивных контрастирующих средств (эховист, левовист) позволяет диагностировать I степень диффузной формы эндометриоза тела матки. Агрегаты контрастного вещества могут закупоривать эндометриоидные ходы, быстро саморазрушаться, что снижает информативность метода и не позволяет получить отсроченные результаты контрастирования (Озерская И.А., Белоусов М.А., Быстрова И.Т., 2004).
Лабораторные методы определения онкоантигенов СА 125, РЭА, СА 19-9, РО-теста (Адамяц Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006), ферментов ароматазы (Wolfler ММ., Nagele F., Kolbus A. et al., 2005) и фосфатндилинозитов плазмы крови (Дамиров М.М., 2004) могут только дополнительно подтверждать диагноз и использоваться при дифференциальной диагностике опухолевого или опухолевидного процесса.
Несмотря на многочисленные исследования в этой области, вопросы ранней диагностики эндометриоза тела матки на сегодня не решены.
Таким образом, актуальной задачей акушерства и гинекологии совместно с ультразвуковой диагностикой является разработка и внедрение нового способа диагностики эндометриоза тела матки.
Цель исследования: улучшение качества диагностики эндометриоза тела матки путем использования ультразвукового метода с потенцированным внутриматочным введением эхопозитивного контрастного средства. Задачи исследования:
Усовершенствовать метод ультразвуковой диагностики эндометриоза тела матки с использованием эхопозитивного контрастного средства.
Установить диагностические критерии при эхопозитивном контрастировании (контрастной гистеросонографии и контрастной гистеросалыншгосонографии) в отношении эндометриоза тела матки (формы, степени распространения, топрграфо-ана-томической локализации). ( f
Изучить информативность ультразвукового метода при эхопозитивном контрастировании с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера в дифференциальной диагностике эндометриоза тела матки с венозными интравазациями.
Оценить диагностическую ценность ультразвукового метода при эхопозитивном контрастировании в выявлении патологических изменений полости матки.
Научная новизна работы.
С целью выявления эндометриоза тела матки впервые применён ультразвуковой способ диагностики диффузных изменений миометрия с использованием внутрима-точного введения эхопозитивного контрастного средства (патент №2307590. 10.10.2007. Бюл. №28).
Впервые показано, что для эффективной диагностики эндометриоза тела матки необходимо добиться «предельного» объёма заполнения полости матки (ПОЗПМ) при дозированном подведении эхопозитивного контрастпого средства, и рассчитана формула ПОЗПМ (V = 0,1 х а х h2, где h - длина полости матки, а - ширина полости матки) (патент №2307590. 10.10.2007. Бюл. №28).
Благодаря контрастной гистеросонографии и контрастной гистеросалышнгосоно-графии проводится комплексная диагностика эндометриоза тела матки (формы, степени распространения, топографо-анатомической локализации, сообщения устьев эндометрио-идных гетеротопий с полостью матки), осуществляется дифференциальная диагностика диффузной формы эндометриоза тела матки с хроническим метроэндометритом, очаговой или узловой формы эндометриоза тела матки с миомой тела матки и патологии полости матки (полипов, субмукозной миомы с определением типа узла).
Практическая значимость работы. Новый способ эхопозитивного контрастирования достоверно повышает информативность ультразвукового метода для выявления эндометриоза тела матки (формы, степени распространения, топографо-антомической локализации) и в дифференциальной диагностике с другими нозологическими формами (диффузной формы эндометриоза тела матки с хроническим метроэндометритом, узловой или очаговой формы эндометриоза тела матки с миомой тела матки).
Этот способ эхопозитивного контрастирования достоверно повышает информативность ультразвукового метода так же и для выявления патологических изменений полости матки (полипов эндометрия, субмукозной миомы тела матки с определением типа узла, аномалий развития, внутриматочных перегородок и синехий).
Предложенный способ эхопозитивного контрастирования неинвазивен, не дает лучевую нагрузку, проводится в амбулаторных условиях одноразовыми инструментами без анестезии и специальной подготовки, не имеет осложнений и технических трудностей, экономически выгоден.
Разработанный алгоритм ультразвукового исследования позволяет практическому врачу выявлять эндометриоз тела матки на ранних стадиях развития процесса.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследований использованы в клинической практике гинекологических отделений и отделений ультразвуковой диагностики НУЗ ДКБ на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» (г. Новосибирск), МУЗ ГКБ №11 и МУЗ НРБ №1 (г. Новосибирск), медицинских центров г. Новосибирска: «ЦІ1МТ в Академгородке», медицинском центре общей и репродуктивной эндокринологии ООО «АстраМед», «Репродуктивное здоровье +», в учебном процессе на курсе постдипломной подготовки специалистов ультразвуковой диагностики на ФУВе при НГМУ (г. Новосибирск).
Положения, выносимые па защиту. 1. Новый способ эхопозитивного контрастирования (контрастная гистеросонография и контрастная гистеросальпингосонография) с использованием внутриматочного введения стерильного раствора звукопроводящего эхопозитивного контрастного
средства позволяет с высокой диагностической точностью выявлять эндометриоз тела матки и патологию полости матки.
Для эффективной диагностики эндомстриоза тела матки необходимо добиться «предельного» объема заполнения полости матки при дозированном подведении эхопозитивного контрастного средства.
Предложенный способ позволяет дифференцировать эндометриоидные гетерото-пии с венозными интравазациями.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г. Новосибирск, 2005); Санкт-Петербургском Международном Перинатальном Форуме «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неоиатологин: от основ до последних достижений» (г. Санкт-Петербург, 2006); Международной научной конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии и медицине» (г. Новосибирск, 2006); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Томск, 2007); V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2007); III Международной конференции «Фундаментальные науки - медицине» (г. Новосибирск, 2007); 7-ой научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию ЦКБ СО РАН «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (г. Новосибирск, 2008); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (г. Челябинск, 2008); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине. Новые материалы и методы для медицины» (г. Новосибирск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (г. Омск, 2009); научной конференции «Медицинская геномика и протеомика» (г. Новосибирск 2009); расширенном заседании клинического отдела Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН - Центра новых медицинских технологий, лаборатории хирургической лимфологии Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск, 2009).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК.
Гистероскопия
Первая гистероскопия была произведена в 1869 году Pantaleoni D.C. при помощи прибора, похожего на цистокоп. В 1970 году Edstrem и Fernstrem описали гистероскопическую картину аденомиоза. В настоящее время благодаря совершенствованию качества оптических систем, оборудования и инструментов значительно повысилась точность гистероскопической диагностики аденомиоза [102]. Наибольший вклад в развитие гистероскопической диагностики эндометриоза тела матки внесли работы Савельевой Г.М. (1976-2001), Адамян Л.В. (1990- 2001), Бакулева Л.П. и Саркисова С.Э. (1976-1999). Гистероскопия - оперативное вмешательство, проводимое в зависимости от показаний в экстренном или плановом порядке. Противопоказания к проведению гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству [102].
Аденомиоз - наиболее сложный для эндоскопической диагностики вид патологии, с большим количеством ложноположительных и ложно-отрицатальных результатов [102]. Эдоскопические критерии при аденомиозе отличаются большим разнообразием и зависят от дня менструального цикла, возраста, длительности развития заболевания. В связи с этим, выявление аденомиоза требует определенного врачебного опыта. Прямым признаком аденомиоза является визуализация устьев эндометриоидных ходов, а косвенными изменения рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия [8]. Поэтому для диагностики аденомиоза следует как определять эндометриодные ходы, так и обязательно диагностировать изменения, возникающие в структуре базального слоя эндометрия. При гистероскопии у больных аденомиозом определяют устья эндометриодных ходов (в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой полости матки), из которых изливается кровь [90]. В 2001 году Савельевой Г.М. была разработана гистероскопическая классификация эндометриоза, согласно которой выделяют три стадии развития заболевания. При I стадии рельеф стенок не изменен, определяются эндометриодные ходы в виде глазков темно-синюшного цвета или открытые, кровоточащие. Стенки матки при выскабливании обычной плотности. При II стадии рельеф стенок матки (чаще задней) неровный, имеет вид продольных и поперечных хребтов или разволокненных мышечных волокон, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно. При III стадии по внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров, На поверхности этих выбуханий иногда видны эндометриодные ходы, открытые или закрытые. При выскабливании ощущается неровная поверхности стенки, ребристость, стенки матки плотные, слышен характерный скрип.
Некоторые авторы полагают, что на основании визуализации внутренней поверхности матки может быть определена степень поражения аденомиозом [90]. Гистероскопия не позволяет непосредственно судить о гистологической степени поражения аденомиозом [36]. Дамиров М.М. в 2004 году предложил следующие гистероскопические критерии аденомиоза:
1. расширение диаметра выводных протоков желез (по типу «точечных уколов иглой»);
2. кистозное расширение устьев желез (по типу «эндометриоидных глазков»);
3. неровные, шероховатые стенки полости матки (по типу «булыжной мостовой»);
4. широкие свищевые ходы;
5. многочисленные расширения устьев желез по всем стенкам полости на фоне выраженного фиброза стромы миометрия (по типу «пчелиных сот»);
6. аденомиотический узел. Вместе с тем сравнительный анализ данных гистероскопического и гистологического исследований показал, что четвертый, пятый и шестой описанные эндоскопические критерии аденомиоза в 68,4 + 7,64% наблюдений определяются при распространенных степенях поражения, тогда как при начальном поражении визуализируются первые три признака [36].
Проведение гистероскопии позволяет диагностировать распространенность процесса по стенкам полости матки, что способствует разработке рациональной лечебной тактики и определяет оптимальный объем хирургического удаления органа (ампутация или экстирпация). Гистероскопия является наиболее информативным инструментальным методом при проведении дифференциальной диагностики между различными видами внутриматочной патологии [102], наиболее информативный метод в дифференциальной диагностике аденомиоза и субмукозной миомы.
Диагностическое выскабливание эндометрия с морфологической оценкой позволяет получить крайне важную информацию о состоянии эндометрия и дает возможность оптимизировать лечебную тактику. В 1989г Шинкарева Л.Ф. показала, что аденомиоз в 75% случаев развивается на фоне хронического базального эндометрита. Дополнительная травма базального слоя эндометрия вследствие необоснованного, неоднократного, особенно грубого (до «хруста») диагностического выскабливания эндометрия, при котором получают ткань миометрия, способствует усугублению нейродистрофических процессов в базальном слое эндометрия, что приводит к прогрессированию аденомиоза. Кроме того, диагностическое выскабливание эндометрия может способствовать проникновению клеток базального эндометрия в кровеносные и лимфатические сосуды матки и распространению их в толщу подлежащего миометрия [36]. При уже имеющемся аденомиозе повреждение начальных отделов эндометриоидных ходов в ходе операции, может осложняться развитием очаговых и индуративных форм эндометриоза тела матки [79, 80]. Несмотря на субъективность предложенных гистероскопических критериев, метод обладает высокой информативностью в диагностике аденомиза: при первой степени поражения - в 70% наблюдений, при второй -81% , при третьей - 95% [36]. Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 83% [8].
Высокая точность гистероскопии дает право рекомендовать ее использование во всех случаях сомнительной диагностики при УЗИ и гистероцервикографии. При оценке диагностической ценности гистероскопии и УЗИ следует сказать, что они дополняют друг друга.
Эффективность диагностики внутреннего эндометриоза с помощью гистероскопии является спорной, так как визуальные критерии крайне субъективны, а патогномоничный признак - зияние эндометриоидных ходов с поступающим из них геморрагическим отделяемым - встречается крайне редко [10].
Гистероскопия позволяет визуализировать рельеф слизистой матки (изменения типа «точечные уколы иглой», «булыжная мостовая», «пчелиные соты», «эндометриоидные глазки»), но точность метода особенно без выскабливания функционального слоя, невелика; распространенность, форму заболевания установить сложно, дифференцировать от миомы - трудно. При этом необходимо отметить, что гистерография и гистероскопия являются инвазивными процедурами [44].
Гистероскопию же в настоящее время можно проводить в амбулаторных условиях как систематическую и стандартную процедуру «первой линии» у пациентов с диагнозом «аномальное маточное кровотечение» и/или бесплодие. Гистероскопия является эффективным методом, при котором не травмируется матка. Данные научных исследований, полученные в последние несколько лет, и серьёзные технические усовершенствования в производстве мелкокалиберных приборов - мини-гистероскопов позволили найти ответ на вопрос о том, как диагностическая гистероскопия может быть с успехом проведена в амбулаторных условиях [181]. К тому же данный метод может быть использован для большого количества пациентов [153].
Чтобы провести гистероскопию в амбулаторных условиях, необходимо иметь высококачественные мини-гистероскопы и атравматичный способ их введения, а так же солевой раствор в качестве расширяющей среды. Диагностическая гистероскопия проводится гинекологом в то же самое время, что и физический осмотр и ТВУЗИ. Основным её преимуществом является то, что она позволяет непосредственно визуализировать патологию, осуществить биопсию и выбрать тактику лечения. Процедура начинается с физического осмотра и сеанса ТВУЗИ, чтобы оценить характеристики матки. Обработка влагалища при помощи не вызывающего раздражение водного дезинфицирующего раствора выполняется без введения зеркала. Кончик мини-гистероскопа помещается в отверстие влагалища, при этом половые губы слегка раздвигают при помощи пальцев. Для расширения влагалища используют такой же солевой раствора, что и для полости матки. В отличие от расширения матки расширение влагалища проходит безболезненно. Гистероскоп передвигают к задней части свода, чтобы лучше визуализировать влагалищную часть шейки матки, затем гистероскоп вводят в канал шейки матки, после того как он расширен, гистероскоп осторожно сдвигают вперёд к внутреннему зеву, а затем к полости матки, стараясь как можно меньше травмировать пациентов. Полость матки систематически исследуется путём вращения гистероскопа, отклонённого вперёд на 30, для того чтобы опознать любую аномалию в стенках матки и/или в устье правой и левой фаллопиевых труб.
Контрастная гистеросонография (КГСГ)
В условиях амбулаторного приёма для проведения контрастной гистеросонографии использовались УЗ аппараты: 1) стационарный экспертного класса Voluson-730 Expert с интегрированным компьютером класса Pentium IV (GE Medical Systems - Kretztechnik GmbH & Co OHG, Австрия) с конвексными мультичастотными датчиками - АВ 2-5 и 5-9 MHz абдоминального, RIC 5-9 MHz эндокавитального сканирования; 2) переносной среднего класса Sonosite-180, встроенный в схему захвата изображений и видеофрагментов на базе компьютера класса Pentium IV, (Dalco Int., США) с конвексным С 60/5-2 MHz и эндокавитальным ICT/7-4 MHz датчиками; 3) переносной среднего класса SSI-1000 (SonoScape Company Limited, Китай) с конвексным С344 5-2 MHz/R40 mm и микроконвексным эндовагинальным 6VI 8-4 MHz/Rl 1 mm датчиками.
Для выполнения КГСГ применялся разработанный нами способ исследования состояния полых органов (патент № 2290067) и способ диагностики изменений миометрия (патент № 2307590), основанные на способности перекиси водорода разлагаться под влиянием каталаз биологических сред с выделением молекулярного кислорода в виде большого количества микропузырьков газа. Ультразвуковые волны, отражаясь в жидкой среде от поверхности микросфер газа, дают эхопозитивное изображение области заполнения и позволяют наблюдать перемещение эхопозитивного контрастного вещества в серошкальном 2D режиме, режимах импульсноволнового допплера (ИВД), энергетического допплера (ЭД) и цветового допплеровского картирования (ЦДК). Расчеты показывают, что потенциал газообразования 0,15% раствора перекиси водорода - около 0,5 мл молекулярного кислорода из 1 мл раствора, что означает фактическое увеличение объёма жидкости и пены в 1,5 раза:
Силы поверхностного натяжения удерживают пузырьки кислорода на стенках полости матки, эндометриоидных ходов и дефектах стенок полости матки. Мягкое повышение давления за счёт газообразования приводит к распространению пены по эндометриоидным ходам и заполнению дефектов поверхности полости матки. Постепенное увеличение объема ЭКС в 1,5 раза, однако, не чревато осложнениями и болезненностью, так как газ, в отличие от жидкости, сжимаем. Применение перекиси водорода 0,15-0,20% не имеет противопоказаний, практически не вызывает болевых ощущений. Перекись водорода относится к нестандартизованным ЭКС первого поколения.
Внутривенное введение 0,3% раствора перекиси водорода (1,5 мл на 1 кг массы тела) используют при эхокардиографии в качестве ЭКС для диагностики дефекта межпредсердной перегородки. Визуализация пузырями широко применяется для трассировки течений в гидродинамике. Перемещение пузырьков газа при дозированном подведении ЭКС для исследовании полости матки и миометрия можно охарактеризовать как барботаж или движение газа (пробулькивание) под действием архимедовой силы через неподвижную жидкость.
На подготовительном этапе перед проведением исследования определяли размеры полости матки: длины полости матки h и ширины полости матки на уровне трубных углов а, и рассчитывали ожидаемый предельный объём заполнения полости матки (V) по формуле: V= 0,1 ah (рис. 2, 3). Кроме этого, проводили предварительное рутинное трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ), что позволяло оценить топографию органов малого таза, наличие свободной жидкости, гидросальпинксов, структуру миометрия и яичников. Подготовительный этап проводился в кабинете ультразвуковой диагностики врачом ультразвукологом.
Формула выведена на математической модели полости матки. Для вычисления предельного объема наполнения полости матки мы предполагаем, что эта полость представляет собой геометрическое тело, ограниченное снизу поверхностью типа параболоида, а сверху - частью эллипсоида (рис. 4).
Эти две поверхности пересекаются между собой по некоторому эллипсу, и объем складывается из объемов фигур, одна из которых ограничена поверхностью типа параболоида и плоскостью пересечения, а другая — эллипсоидом и плоскостью (рис. 5, 6).
Гидродинамические характеристики газожидкостного потока ЭКС в просветах маточных труб позволяют оценивать его скоростные параметры, которые необходимы для оценки функционального состояния исследуемого органа. В качестве ЭКС использовался 0,15-0,20% раствора перекиси, который под действием каталаз биологических жидкостей организма разлагается на воду и молекулярный кислород, вызывая длительный эффект контрастирования как маточных труб, полости матки, послеоперационных рубцов мио-метрия, так и эндометриоидных ходов в миометрии.
На первом этапе исследования в цервикальный канал и полость матки вводили местное анестезирующее средство - 1-2 мл анестезирующего антисептического геля "Катеджель" ("Инстиллагель", "Лидохлор"). Через 2-3 мин в полость матки устанавливали анестезиологический катетер № 17 и в качестве ЭКС дозировано вводили (адекватно объему полости) теплый стерильный свежеприготовленный 0,15-0,20% раствор перекиси водорода. Раствор готовили непосредственно перед употреблением путем кратного разведения 0,3% раствора перекиси водорода. Пузырьки кислорода, образующиеся при контакте перекиси водорода с биологическими средами, обеспечивали достаточно выраженный, стойкий и длительный эффект эхопозитивного контрастирования. Первый этап проводится в гинекологическом кабинете врачом гинекологом.
На втором этапе исследования через 1-3 мин в серошкальном В-режиме оценивали контрастирование пузырьками газа полости матки, трубных углов, просветов маточных труб, ток ЭКС в просвете маточных труб (10 сек и более), попадание его в брюшную полость (по наличию газа на поверхности яичников, париетальной и висцеральной брюшине) и выход в миометрии. Второй этап исследования проводился в кабинете ультразвуковой диагностики совместно врачом гинекологом и ультразвукологом.
В зависимости от глубины проникновения ЭКС в миометрии определяли степень эндометриоза тела матки: на 2-3 мм -1 степень, до Уі толщины слоя миометрия - II степень, на всю толщу миометрия до серозной оболочки - III степень.
В зависимости от формы затеков, проникающих в миометрии, судили о форме эндометриоза тела матки: линейные - диффузный эндометриоз, очаги скопления ЭКС в миометрии с нечеткими, но ровными контурами - очаговый эндометриоз, очаги скопления ЭКС в миометрии с четкими и ровными контурами - узловой эндометриоз, сочетание линейных ходов и очагов скопления - диффузно-очаговый эндометриоз.
В зависимости от отдела матки, где были выявлены затеки, проникающие в миометрии, судили о топографо-анатомической локализации эндометриоза тела матки: корпорально-истмической, корпоральной, истмической и в интерстициальных отделах маточных труб.
Для выполнения процедуры КГСГ были использованы компьютеризированные рабочие места (на базе компьютеров класса Pentium IV), и программно-аппаратный комплекс «Афалина», позволяющие быстро архивировать весь комплекс диагностической информации: сохранять статические изображения, записывать весь ход исследования в виде видеофрагмента в цифровом формате, переносить полученные данные на различные носители.
Для оценки эхокритериев эндометриоза тела матки (ЭТМ) при УЗ диагностике с применением эхопозитивных контрастных средств мы использовали следующие основные критерии:
I. Оценка объема заполнения полости матки эхопозитивным контрастным средством, при котором проявлялись «затеки» в миометрии: 1) до 2 мл; 2) от 2 до 4 мл; 3) более 4 мл.
II. Появление ходов или «затеков» эхоконтрастного средства (ЭКС) в миометрии по форме: 1) ввиде линейных ходов (прямых или ввиде «узора»), 2) полей скопления ЭКС ввиде очага с нечеткими, но ровными контурами, 3) полей скопления ЭКС ввиде узла с четкими и ровными контурами, 4) смешанная картина, в которой визуализировались и линейные ходы и поля скопления ЭКС.
III. Длина ходов или «затеков»: 1) до 2-3 мм, 2) от 3 до 6 мм, 3) более 6-ти мм.
IV. Степень распространения ходов или «затеков» в миометрий: 1) на глубину до 2-3 мм от базального слоя; 2) на глубину до Vz толщины стенки матки; 3) на всю толщу миометрия до серозной оболочки.
Результаты КГСГ и КГССГ у пациенток с ЭТМ или подозрением на ЭТМ
К 143 Пі пациенткам I группы (основной) были применены ультразвуковые исследования с эхопозитивным контрастированием, а именно 69 (48,3%) пациенткам с эндометриозом тела матки или подозрением на него в качестве верификации диагноза или уточняющей предоперационной диагностики КГСГ, а 74 (51,7%) пациенткам с бесплодием и эндометриозом тела матки или подозрением на него в программе клинического обследования КГССГ.
В основной группе было выделено 2 подгруппы в соответствии с референтными методами исследования: 1) группа женщин, которым после обследования было проведено оперативное лечение в плановом порядке в объеме ампутации или экстирпации матки, 2) группа женщин, которым после обследования, была произведена лечебно-диагностическая гистероскопия (гистерорезектоскопия) (табл.9). В основной группе (I):
I а подгруппа - 69 (48,3%) пациенток, которые были прооперированы; І б подгруппа - 74 (51,7%) пациентки, которым была проведена лечебно-диагностическая гистероскопия (гистерорезектоскопия).
Проявление основного эхокритерия эндометриоза тела матки ввиде появления эхопозитивных «затеков» ЭКС в миометрий было отмечено у 105 (73,4%) пациенток из 112 (78,3%) женщин с верифицированным диагнозом эндометриоза тела матки в основной группе (табл. 10, рис. 9). У 31 (21,7%) женщины из основной группы с подтвержденным референтным методом отсутствием ЭТМ «ложноположительные затеки» были у 5 (3,5%) женщин.
Из 69 (48,3%) женщин с ЭТМ или подозрением на него у 34 (23,8%) пациенток ЭТМ был выявлен ранее и «затеки» ЭКС в миометрии обнаружены у 32 (22,4%) женщин и только у 2 (1,4%) пациенток их не было. Из 35 (24,5%) женшин с подозрением на ЭТМ у 31 (21,8%) пациентки ЭТМ был впервые выявлен (и подтвержден гистологически), при чем у 26 (18,2%) женщин выявлены «затеки» в миометрии, у 5 (3,5%) пациенток проникновения ЭКС в миометрии не было обнаружено. Из 4 (2,8%) женщин с отсутствием ЭТМ у 3 (2,1%) пациенток были обнаружены «ложноположительные затеки» ЭКС в миометрии, которые впоследствии были верифицированы как венозные интравазации. Из 74 (51,7%) пациенток с бесплодием в 31 (21,3%) случае с ранее имевшимся ЭТМ были обнаружены «затеки» ЭКС в миометрии. Из 43 (30,1%) женщин с беплодием и подозрением на ЭТМ, ЭТМ был впервые выявлен у 16 (11,2%) женщин. Из» 23 (16,1%) пациенток с отсутствием ЭТМ «ложноположительные затеки» были обнаружены у 2 (1,4%) пациенток, которые впоследствии были верифицированы как венозные интравазации.
Чувствительность данного признака в нашем исследовании составила 93,7%, специфичность 83,9%, диагностическая точность данного признака в нашем исследовании составила 91,6%. Распространенность заболевания (prevalence) составила 78,3%. Прогностическая ценность положительного результата теста - 95,4%. Прогностическая ценность отрицательного результата теста - 78,7%. Отношение правдоподобия положительного результата теста - 5,8. Отношение правдоподобия отрицательного результата теста-0,07 (табл. 28, стр. 132).
Дифференциальная диагностика проводилась с венозными интраваза-циями примененим ЦДК и ЭД (рис. 10-14). Для регистрации интравазаций применялись характеристики, позволяющие обнаружить низкоскоростные токи ЭКС в В - режиме в сосудистое венозное русло миометрия, а затем в венозную систему матки (частота повторения импульсов, 1,500 Герц и фильтр нижней границы 100 Герц) (рис. 15-17). Во-первых, в В-режиме визуализируется проникновение, движение и истечение эхопозитивного контрастного средства по венозной сети матки, а именно по аркуатным, радиальным и маточным венам, идущим по ребру матки к перешейку и по широкой связке. Во-вторых, если эхопозитивное контрастное средство находится в венозной сети, то при применении режима ЦДК происходит совпадение сосудистого рисунка и движения ЭКС, при этом в режиме ЭД можно оценить характер кровотока и измерить его скоростные показатели. Кровоток по аркуатным венам матки характеризуется монофазным спектром и несинхронизирован с актом дыхания со скоростными показателями в среднем 2,8-3,5 см/с. Кровоток по венам ребер матки характеризуется двухфазным спектром, синхронизирован с актом дыхания со скоростными показателями в среднем - 5,7 - 6,2 см/с. У 5 (3,5%) женщин основной группы «затеки» ЭКС привели к ложноположительной диагностике. Ретроспективный анализ эхоскопических изображений при КГСГ и КГССГ в сочетании с полученными референтными методами позволил расценить их как венозные интравазации.
У 7 (4,9%) пациенток с верифицированным референтными методами ЭТМ при визуализации эхокритериев эндометриоза тела матки в В-режиме «затеков» ЭКС в миометрий не получено (табл.11). Это является подтверждением «феномена» о том, что есть эндометриоидные ходы, не сообщающиеся с полостью матки. В 89 (79,5%) случаях с верифицированным референтными методами ЭТМ визуализация эхокритериев эндометриоза тела матки в В-режиме совпала с визуализацией ЭКС в миометрий при контрастировании, что является подтверждением проявления сообщения в данном случае устьев эндометриоидных ходов с полостью матки. У 16 (14,3%) женщин с верифицированным ЭТМ при отсутствии визуализации экритериев эндометриоза тела матки в В-режиме определялась визуализация эхокритериев эндометриоза тела матки, полученных при контрастировании. Это является подтверждением того, что в определенном проценте случаев (в нашем исследовании в 14,3%) эндометриоз не проявляется в В-режиме, а проявляется только при контрастировании.
Чувствительность данного признака в нашем исследовании составила 92,7%, специфичность - 79,7%, диагностическая точность - 86,8%. В основу исследования легла гипотеза о том, что проявление эхопо-зитивных «затеков» в миометрии происходит при предельном заполнении полости матки ЭКС (рис.18,19). В нашем исследовании 74 (51,7%) пациенткам была проведена процедура КГССГ, которым предварительно вычислялся предельный объем заполнения полости матки ЭКС и где при дозированном подведении ЭКС можно оценить при каком объеме ЭКС проявлялся ЭТМ (табл.12). Обследуя 74 (42,3%) женщины с бесплодием и ЭТМ или подозрением на ЭТМ у 51 (35,6%) пациентки с верифированным референтными методами ЭТМ эхо критерии ЭТМ при контрастировании были получены в 47 (32,9%) случаях, а в 4 (2,3%) случаях «затеков» ЭКС в миометрии даже при предельном дозированном заполнении полости матки ЭКС не было выявлено. Ретроспективно после получения результатов референтных методов исследования этот «феномен» объяснился отсутствием сообщения устьев эндометриоидных ходов с полостью матки.
Появление эхокритериев эндометриоза тела матки происходит при передельном заполнении полости матки, который предварительно рассчитывается по формуле, а в ходе исследования проводится дозированное подведение ЭКС, а именно до 2 мл в 3 (6,4 %) случаях, от 2 до 4 мл в 25 (53,2%) случаях, более 4 мл в 19 (40,4%) случаях.
При заполнении полости матки ЭКС до 2 мл чувствительность данного признака составила 5,8 %, специфичность - 91,3 %, диагностическая точность - 32,4 %. Распространенность - 68,9%. Прогностическая ценность положительного результата теста - 60,0%. Прогностическая ценность отрицательного результата теста — 30,4 %. Отношение правдоподобия положительного результата теста - 6,7. Отношение правдоподобия отрицательного результата теста - 1.
При заполнении полости матки ЭКС от 2-4 мл чувствительность данного признака составила 54,9%, диагностическая точность - 66,2 % при той же специфичности и распространенности. Прогностическая ценность положительного результата теста - 93,3 %. Прогностическая ценность отрицательного результата теста - 47,7 %. Отношение правдоподобия положительного результата теста - 6,3. Отношение правдоподобия отрицательного результата теста - 0,49.
При заполнении полости матки ЭКС более 4 мл чувствительность данного признака в нашем исследовании составила 92,2 %, диагностическая точность - 91,9% при той же специфичности и распространенности. Прогностическая ценность положительного результата теста - 95,9 %. Прогностическая ценность отрицательного результата теста - 84,0 %. Отношение правдоподобия положительного результата теста - 10,6. Отношение правдоподобия отрицательного результата теста - 0,09.
Необходимо помнить, что при проведении КГССГ в полость матки вводится «баллончик», который занимает 1,5 мл. Чтобы КГСГ и КГССГ обладали высокой чуствительностью, специфичностью и диагностической точностью для выявления эхокритериев ЭТМ нужно добиваться расчетного предельного объема заполнения полости матки при дозированном подведении ЭКС.
«Затеки» длиной до 2-3 мм были выявлены в 14 (13,3%) случаях, до 3-6 мм в 49 (46,7%) случаях и более 6 мм в 42 (40,0%) случаях (табл.13).
Результаты гистероскопических исследований при ЭТМ
I группа основная: эндометриоз тела матки 47 наблюдений II группа сравнения: эндометриоз тела матки 33 наблюдения (табл. 51).
Гистероскопическая картина при эндометриозе тела матки.
При начальном развитии заболевания устья очагов эндометриоза имеют точечные размеры (расширение диаметра выводных протоков желез по типу «точечных уколов иглой»), которые возрастают при распространенных степенях поражения (кистозное расширение устьев желез по типу «эндометриоидных глазков») (рис. 48, 49, 50). Цвет очагов варьирует от красно-бурого до цианотичного. Эти очаги визуализируются на фоне неизмененной ткани базального эндометрия, а при прогрессировании процесса определяется изменение ее структуры в виде неровности, бугристости и шероховатости стенок матки, имеющих вид «булыжной мостовой». При дальнейшем прогрессировании процесса определяются многочисленные свищевые ходы на фоне грубых структурных изменений изменений ткани базального эндометрия в виде выраженного фиброза стромы. При этом рельеф стенок полости матки состоит как бы из гнезд, напоминающих «пчелиные соты» (многочисленные расширения устьев желез по всем стенкам полости на фоне выраженного фиброза стромы миометрия). При начальном развитии процесса гетеротопические очаги распологаются преимущественно в верхних отделах матки (дно, боковые стенки), а при его прогрессировании в нижележащих отделах матки (перешейке). При первичном гистероскопическом осмотре визуализируются крупные «эндо-метриоидные глазки» либо аденомиотические узлы, выступающие в полость матки и деформирующие ее (размерами от 20 до 40 мм). Аденомиотические узлы имеют неровную, шероховатую поверхность, с нередким определением на ней эндометриоидных ходов. Изменения базального слоя эндометрия лучше видны на 5-7 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия тонкий.
Корпорально-истмическая локализация встретиласть в 47 (58,9%) наблюдениях, корпоральная в 23 (28,9%) наблюдениях, истмическая в 7 (8,9%) наблюдениях, в интрамуральных отделах маточных труб в 3 (3,8%) наблюдениях. Из сопутствующей диффузной патологии миометрия хронический мет-роэндометрит встретился в 48 (60%) случаях. Миома матки обнаружилась в 46 (57,5%) случаях миома с подслизистой локализацией узлов, полипы эндометрия в 28 (35%) наблюдениях, внутриматочные перегородки в 6 (7,5%) наблюдениях, внутриматочные синехии в 5 (6,3%) наблюдениях.
В зависимости от типа узла интерстициальная миома с центрипеталь-ным ростом в 2 (2,5%) наблюдениях, интерстицио-субмукозная (II типа) в 10 (12,5%) случаях, интерстицио-субмукозная (I типа) в 20 (25%) случаях, интерстицио-субмукозная (0 типа) в 14 (17,5%) случаях. Узловая форма ЭТМ в 4 (5%) случаях сочеталась с интерстицио-субмукозной миомай матки (I типа) и в 3 (3,8%) случаях с интерстицио-субмукозной миомой матки (0 типа).
Таким образом, на основании проведенного исследования из 143 (54%)
пациенток основной группы у 112 (78,3%) женщин был верифицирован ЭТМ, при этом у 105 (73,4%) женщин он был выявлен при проведении КГСГ или КГССГ и у 7 (4,9%) женщин после проведения референтных методов исследования. У 5 (3,5%) пациенток были верифицированы венозные интрава -зации. У 65 (45,5%) женщин ЭТМ был диагностирован ранее, при этом у 63 (1,4%) женщин только после проведения референтных методов исследования.
У 47 (32,9%) пациенток этой группы ЭТМ был впервые выявлен, при этом у 42 (29,3%) женщин на этапе проведния КГСГ или КГССГ, а у 5 (3,5%) женщин после проведения референтных методов исследования. У 64 (44,8%) женщин сопутствующей диффузной патологией миометрия был выявлен хронический метрит, при этом у 43 (30%) пациенток уже на эпате проведения КГСГ или КГССГ, а у 21 (14,7%) только после проведения референтных методов исследования. Из сопутствующей патологии полости матки миома тела матки с подслизистой локализацией узлов была верифицирована в 41 (28,9%) случае, внутриматочные перегородки были подтверждены в 4 (2,8%) случаях, внутриматочные синехии были резецированы в 3 (2,1%) случаях, полипы эндометрия удалены в 29 (20,3%) случаях.
Из 122 (46%) пациенток группы сранения у 87 (71,3%) женщин был верифицирован ЭТМ, при этом у 58 (47,5%) женщин он был выявлен при проведении УЗИ органов малого таза и у 29 (23,8%) женщин после проведения референтных методов исследования. У 53 (43,4%) женщин ЭТМ был диагностирован ранее, при этом у 39 (40%) пациенток он уже подтверждался на этапе проведения УЗИ органов малого таза, а у 14 (11,5%) женщин только после проведения референтных методов исследования. У 34 (27,9%) пациенток этой группы ЭТМ был впервые выявлен, при этом у 19 (15,6%) женщин на этапе проведния УЗИ органов малого таза, а у 15 (12,3%) женщин после проведения референтных методов исследования. У 46 (37,7%) женщин сопутствующей диффузной патологией миометрия был выявлен хронический метроэндометрит, при этом у 28 (23%) пациенток он был обнаружен на эпате проведения УЗИ органов малого таза, а у 18 (14,8%) только после проведения референтных методов исследования. Из сопутствующей патологии полости матки миома тела матки с подслизистой локализацией узлов была верифицирована в 33 (27%) случаях, внутриматочные перегородки была подтверждены в 2 (1,6%) случаях, внутриматочные синехии были резецированы в 2 (1,6%) случаях, полипы эндометрия удалены в 19 (15,6%) случаях.
![Новые подходы к диагностике и лечению полипов матки [Электронный ресурс]](/i/i/4392/211818.png "Новые подходы к диагностике и лечению полипов матки [Электронный ресурс] Рыбалко Ирина Евгеньевна")
