Новые подходы к диагностике и лечению полипов матки [Электронный ресурс] Рыбалко Ирина Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 2

1.1 Полипы эндометрия

1.1.1.Этиология и патогенез полипов эндометрия 13

1.1.2. Классификация полипов эндометрия 24

1.1.3. Современные клинико-диагностические возможности приПЭ 24

1.1.4. Принципы лечения полипов эндометрия 37

1:2. Полипы шейки матки 40

1.2.1.Этиология и патогенез полипов шейки матки 41

1.2.2. Классификация полипов шейки матки 43

1.2.3. Современные клинико-диагностические возможности при полипах шейки матки 44

1.2.4 Принципы лечения полипов шейки матки 47

CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 9

2.1 Клиническая характеристика материалов и методов 49

2.1.1 Полипы эндометрия 53

2.1.2 Полипы шейки матки 56

2.2 Лабораторно-инструментальные методы исследования 63

2.2.1 Лабораторные методы исследования 63

2.2.2 Инструментальные методы исследования 72

Глава 3. Результаты собственных исследований 75

3.1 Полипы эндометрия 75

3.1.1 Результаты микробиологических исследований полости матки у пациенток с полипами эндометрия 75

3.1.2 Результаты кольпоскопического исследования эпителия шейки матки у пациенток с полипами эндометрия 78

3.1.3 Результаты иммунологических данных в аспирате из полости матки при ПЭ 81

3.1.4 Результаты гормональных исследований плазмы крови у пациенток с ПЭ и у здоровых женщин 83

3.1.5 Характер нарушений и оценка фазности менструально-овариального цикла у пациенток с ПЭ и у здоровых женщин 84

3.1.6 Гистологическая структура полипов эндометрия 86

3.1.7 Результаты изучения экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в полипах эндометрия 90

3.2 Полип шейки матки 92

3.2.1 Результаты микробиологического исследования цервикального канала у пациенток с полипами шейки матки 92

3.2.2 Результаты кольпоскопического исследования эпителия шейки матки пациенток с ПТТТМ 94

3.2.3 Иммунологическая характеристика цервикальной слизи у пациенток с полипами шейки матки 98

3.2.4 Результаты гормональных исследований плазмы крови у пациенток основной и группы сравнения с ПТТТМ и у здоровых женщин 102

3.2.5 Характер нарушений и оценка фазности менструально-овариального цикла у пациенток с ПТТТМ и у здоровых женщин 103

3.2.6 Гистологические картины полипов шейки матки 104

3.2.7 Характеристика экспрессии эстрогеновых и прогестероновых

рецепторов в полипах шейки матки 107

Глава 4. Сравнительная характеристика результатов лечения пациенток с полипами матки 110

4.1 Полип эндометрия 110

4.1.1 Эффективность комплексного лечения ИППП у больных с ПЭ 110

4.1.2 Динамика изменений кольпоскопических картин

у пациенток основной группы и группы сравнения 111

4.1.3 Динамика иммунологических показателей аспирата из полости матки при полипах эндометрия в процессе лечения 112

4.1.4 Частота рецидивов полипов эндометрия 113

4.2. Полип шейки матки 115

4.2.1 Сравнительная харктеристика результатов лечения ИППП у пациенток с ПШМ 115

4.2.2 Динамика кольпоскопических картин у пациенток основной группы и группы сравнения с ПШМ 116

4.2.3 Динамика иммунологических показателей цервикальной слизи у пациенток с полипами шейки матки 117

4.2.4 Частота рецидивов ПШМ у пациенток основной группы и группы сравнения 118

CLASS Глава 5. Заключение 12 CLASS 1

Выводы 129

Практические рекомендации 130

Список литературы 131

Приложение 149

• Современные клинико-диагностические возможности приПЭ
• Клиническая характеристика материалов и методов
• Результаты микробиологических исследований полости матки у пациенток с полипами эндометрия
• Полип эндометрия

Введение к работе

Полипы эндометрия:в>структуре гинекологической патологии занимают 3-5% (Вихляева Е.М., 1994; Попов: Э.Н:, 2001; Рудакова; Е. Б., 2001), среди пациентов с маточными кровотечениями в клинике - 30-40% (Кулаков ВШ, 2001). Несмотря на внедрение эндоскопических Методов лечения, частота рецидивов заболевания остается высокой, колеблется от25,9 до 78% (Аблакулова B.G.,1988; Уварова Е.В і 1989).

Полипы матки представляют собой экзофитное локальное железистое образование, исходящее из базального слоя эндометрия или эндоцервикса, имеющее сосудистую ножку (Хмельницкий O.K., 1994; Прилепская В.Н;, 2000). Значимость полипов матки обусловлена как. клиническими, так и социальными' аспектами. Симптомами полипов матки наиболее часто являются; маточные кровотечения (Вихляева Е.М.,1997; Goldshtein S., 2002; Chittacharoen А., 2002; Karadodas N., 2004), анемизация больных (Anastsiadias PG 2000), приводящая к. временной нетрудоспособности женщин (Сметник В ;Щ 1995; Вихляева Е.М., 1997; Соколов В.М., 1998), бесплодие (Goldshtein S 2002): Средний возраст больных с полипами матки по данным Zhonghua Fu Chan 2003; Feng LM, Wang WJ; Zhang FIX, Zhu YZ., 2003, составляет 45,0+9,0; года. Следует также подчеркнуть, что отдельные виды полипов матки (аденоматозные полипы эндометрия и полипы шейки матки с атипией) относятся к предраковому процессу (Apgar BS., 2000; Anastasiadias PG., 2000; Bakour Sh., 2002; Shushan A, Revel A., 2004; Goldchmit G., 2004).

Несмотря на развитие новых методов диагностики в гинекологии, нет единого мнения относительно причин возникновения полипов матки. Василевская Л.Н., 1985; Paavonen J.,. 1998; Пестрикова Т.Ю., 2001, придерживаются воспалительной теории происхождения полипов матки Бохман Я;В., 1980; Савельева Г.М., 1980; Макаров, О.В., Исаева К.Г., 1997. Arman J., 1998; Amercua GA., 2000; Vilos GA., 2002, связывают их развитие с гормональными нарушениями при гиперэстрогении. Teleman S, Hilgarth., 1999; Рудакова Е.Б., Кононов А.В;, Акулинина И.Н., 2001; Witek А., 2001 предлагают обосновывать гормональную

7 .

терапию уровнем экспрессии стероидных гормонов в полипе. Исследования
последних лет связаны с обнаружением патологических генов в клетках эндометрия
(HNGIC-gene), способствующих образованию полипов (Dal Сіп P., 1998). Другие
авторы связывают возникновение полипов эндометрия в постменопаузе с

заместительной гормональной терапией (Bakour SH.,2002), а также препаратом «Тамоксифен», принимаемым пациентками в течение 4-15 лет при раке молочной железы (Nomikos IN., 1998; Varcs М, Akrivis СН., 2003).

Методы лечения полипов матки стандартизированы и включают удаление полипа с последующей гормональной терапией, однако, число рецидивов заболевания при этом остаётся высоким, составляя от 25,9% до 78% (Аблакулова В.С.,1988; Уварова Е.В., 1989). По данным Макарова О.В., Исаевой Е.Г., 1997, полипы рецидивируют у 14,0 % женщин после проведения гормональной терапии. Bouda J., 2000, сообщает о 46,0% рецидивов полипов эндометрия после раздельного диагностического выскабливания и о 13,5% рецидивов после проведения гистерорезектоскопии; средний срок появления рецидивов, по данным Feng LM.,2003, составляет 12,0^5,0 месяцев после их удаления.

По данным Вихляевой Е.М.,1997; Goldshtein S., 2002; Ghittacharoen А., 2002; Karadodas N., 2004, полипы матки сопутствуют высокому проценту первичного и вторичного бесплодия. При диагностической гистероскопии у 15,63% пациенток с бесплодием выявляются полипы матки (Shokeir Т., Shalan Н.,2004). Возможность малигнизации полипов матки подтверждена работами Apgar BS., 2000; Anastsiadias PG., 2000; Bakour Sh., 2002; Shushan A, Revel A., 2004; Goldchmit G., 2004, но в очень незначительном проценте. На частое сочетание полипов эндометрия с воспалительными процессами органов малого таза указывает Вихляева Е.М.,1997.

Учитывая все вышеприведенные сведения и противоречивые мнения о генезе возникновения полипов матки, высокой частоте рецидивов после их удаления и проведения гормональной терапии, подчас малообоснованной, возник интерес к изучению различных параметров гормонально-метаболического гомеостаза при полипах эндометрия и шейки матки, чем обусловлена актуальность нашего

ИССЛеДОВаНИЯ. v;

Таким образом, разработка оптимальных методов лечения и профилактики рецидивов полипов матки имеет практическое значение.

Цель настоящего исследования: разработать комплексный метод лечения больных с полипами матки при сочетании их с воспалением.

Задачи:

1. изучить видовой спектр микрофлоры цервикального канала и эндометрия у
больных с полипами матки;

2. выявить корреляционные взаимоотношения гистологического строения
полипов с микробиологическими, кольпоскопическими и иммунологическими
показателями;

3. изучить уровни экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в
полипах матки и окружающем эндоцервиксе и эндометрии в сравнении с
гормональными показателями менструального цикла;

4. оценить эффективность терапии полипов с учётом воспалительных
изменений.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное обследование больных с полипами эндометрия и шейки матки, включающее изучение спектра возбудителей инфекций, передающихся половым путём, параллельно несколькими методами, выявление гистологических маркеров воспаления при полипах, изучение иммунологических показателей цервикальной слизи и аспирата из полости матки, верификация специфических кольпоскопических символов воспалительного генеза при полипах матки, изучение уровней экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в полипах матки и окружающем эндоцервиксе и эндометрии. Впервые результаты этих исследований сопоставлены с частотой возникновения рецидивов полипов эндометрия и эндоцервикса на основании клинико-лабораторных данных и достоверно подтверждена гипотеза о роли воспалительного процесса в генезе полипов матки. Проведена оценка эффективности комплексной терапии у больных с полипами матки с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Эффективность терапии подтверждена отсутствием рецидивов заболевания при полной элиминации возбудителей в половых путях женщины и полового партнёра.

Впервые разработан алгоритм обследования больных с полипами матки, включающий изучение видового спектра возбудителей инфекций, передающихся половым путём, в ткани полипов эндометрия и шейки матки. Разработаны новые кольпоскопические символы, характеризующие вид инфекций. Разработаны новые гистологические критерии при полипах матки.

Предложенный алгоритм обследования позволяет выявить возбудителей
инфекций и провести этиопатогенетическую терапию до полной элиминации их и
предотвратить возникновение рецидивов, сопровождающихся маточными

кровотечениями. Применение комплексной терапии позволяет повысить эффективность лечения пациентов с полипами матки. Положения, выносимьие на защиту:

1. в полипах эндометрия и шейки матки присутствуют возбудители инфекций, передающихся половым путём;

2. кольпоскопические, иммунологические, гистологические показатели характеризуют воспалительные изменения при полипах матки;

3. формирование полипов не приводит к изменению уровней рецепторов эстрогенов и прогестерона как в полипе, так и в окружающей ткани;

4. этиопатогенетическая терапия больных с полипами матки достоверно повышает эффективность лечения.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Байкальском экономическом форуме (Иркутск, сентябрь 2004г), областной конференции гистологов (Иркутск, декабрь 2004г), городском семинаре для акушеров и гинекологов (Иркутск, ноябрь 2004г), Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2004 гг), межрегиональной конференции акушеров, гинекологов и хирургов (Улан-Удэ, 2004г), научно-практическом семинаре для акушеров-гинекологов и венерологов (Иркутск, 2005г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 методических рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения. Материалы изложены на 152 страницах машинописного текста, иллюстрированы 22 рисунками, 12 диаграммами и 33 таблицами. Список литературы состоит из 190 цитируемых работ, из них 97 отечественных и 93 зарубежных авторов.

Современные клинико-диагностические возможности приПЭ

1 .Железистый полипа эндометрия функционального г типа- (зрелыш эндометриальный тип): а) секреторный, вариант; б) пролиферативныш вариант; в) гиперпластический; вариант.

2.Железистый полип- эндометрия: базальногог типа (незрелый; эндометриальный; вариант): а)? индифферентный! вариант; б) пролиферативный івариант; в); гиперпластический і вариант.

3. Пролиферирующий полип эндометрия;

4. Аденоматозный? полип? эндометрия:: а); с: очаговым аденоматозом; б) с диффузным аденоматозом; в);соструктурамшаденоакантозаї

5.Железисто-фиброзньіш полип; эндометрия:: а): индифферентный вариант; б) ретрогрессивный вариант:

6. Аденомиоматозны№ полит эндометрия (так называемый восходящий. аденомиоз).

7.Стромальный эндометриальныш полит (так, называемый; восходящий стромальный эндометриоз)?

8. Малигнизированныйшелезистыйщолитэндометрия:

Современные клинико-диагностические:возможности при ПЭ: Противоречивы данные относительно? клинического течения заболевания. Клиника зависит от структуры-, величины, полипашшозраста женщины; Небольшие полипы (до 1 см):могут протекать бессимптомно и: являться случайной находкой: при выскабливании; произведенном подтем или иным;показаниям (Манухин И;Б., Тумилович Л.Е., ЕеворкяшМііА;, 2003);.

Полипы у женщин; репродуктивного? возраста могут являться причиной бесплодия, так как нарушают процесс имплантации; оплодотворенной і яйцеклетки. У менструирующих женщин полипы, могут вызывать усиление менструальной;; кровопотери (меноррагии); и/или; межменструальные кровянистые; выделения. Иногда полипы достигают более 5 см в длину и начинают «рождаться», вызывая схваткообразные боли при раскрытии цервикального канала и кровотечение (Манухин И.Б., Тумилович JLF., Геворкян М.А., 2003);.

В ряде случаев полипы" эндометрия клинически не проявлялись и были обнаружены случайно, в других наблюдениях полипам была свойственна определенная клиническая картина: больные в основном жаловались на нарушения менструального цикла в виде менометроррагий: Среди 245 больных с полипами эндометрия у 81% Мартиросян Л.М., 1974, отметил маточные кровотечения. В это число вошли 22% больных с ациклическими кровотечениями у 17% больных при сохраненном менструальном цикле отмечались однократные кровянистые выделения, у 6% периодически возникали межменструальные кровотечения, у 14% - меноррагии, у 22% кровотечения наблюдались в постменопаузе.

Автор отмечает, что клиническая характеристика полипов, относящихся к различным морфологическим группам, имеет ряд особенностей: Например, одним из наиболее частых симптомов фиброзных полипов является однократное кровотечение. В исследованиях Slaveikov S., Tomov S., 1998, сообщается об обследовании пациенток с дисфункциональными маточными; кровотечениям. В 47,2% случаев причиной этих кровотечений являлись полипы эндометрия. По данным Sousa R., 2001, этот показатель составил 17,4%. Нередко больных беспокоят боли и бели. Боли могут носить схваткообразный характер, иногда возникают вне зависимости от менструального цикла: Отмечена определенная взаимосвязь между размерами полипа и характером болей. При крупных полипах (более 2 см) почти в половине случаев отмечаются схваткообразные боли внизу живота, возникающие, по мнениею Grepin G. с соавт., 1981, в результате сдавления ножки полипа. Боли были невыраженными у 38,2% из 120 обследованных больных. В этих случаях имели место полипы меньшего размера. В 7,7% случаев болевые ощущения отсутствовали. У некоторых больных отмечаются бели их возникновение объясняется присоединением вторичной инфекции, особенно при явлениях некробиоза и дистрофических изменениях в самом полипе. По данным того же автора, у ряда больных отмечалось увеличение размеров матки. В клинической практике чаще сочетаются два из указанных симптомов - нарушение менструального цикла и боли. Нередко развитию полипов эндометрия сопутствуют гинекологические заболевания, в том числе миома матки (35,6%), воспалительные заболевания придатков матки (21%) аденомиоз (18%).

Bacsko G., Major Т;, 1999, провели ретроспективное исследование 163 историй болезни пациенток, пролеченных гистероскопически по поводу полипов эндометрия. У пациенток с данным заболеванием в 55% случаев были кровотечения, в 15% - бесплодие. По данным Goldstein SRi с соавт., 2002, кровотечения возникали у 68;9% женщин с полипами эндометрия;, бессимптомное течение было у 31,1 %.

Клиника полипов?эндометрия (основной симптом - маточное кровотечение) наиболее четко проявляется; у больных с этим заболеванием в качестве самостоятельной нозологической формы. После полного удаления полипов (во время диагностического выскабливания) непостоянные кровянистые выделения в постменопаузе либо кровотечения типа меноррагии и/или в межменструальном периоде, как правило, прекращаются при отсутствии другого источника кровотечения. Сопровождающие маточные кровотечения боли, бывают тянущими, реже схваткообразными; Нередко гиперполименорея приводит к анемизации больных, ухудшению их общего самочувствия и снижению работоспособности. Б.И. Железнов и соавт., 1988, в 12,4% наблюдений выявили заболевание при отсутствии морфологических признаков расстройства кровообращения или воспалительных изменений в полипах и/или окружающей их слизистой тела матки, что указывает на возможность существования полипов без клинических проявлений.

Принимая во внимание то, что в последние годы частота рака эндометрия не имеет достаточной тенденции к снижению, а гиперпластические процессы в нем могут служить фоном для развития процессов озлокачествления; обсуждаемая проблема требует дальнейших научных изысканий.

Клинически диагноз «полип эндометрия» ставится редко ввиду трудности; его обнаружения и сходства клинической симптоматики с другими гинекологическими заболеваниями, такими, как подслизистая миома или миома матки с центрипетальным ростом интерстициально расположенных узлов, внутренний эндометриоз тела матки, полип слизистой цервикального канала, гиперплазия эндометрия в репродуктивном периоде, и в постменопаузе. Следует также указать на возможность сочетания полипов эндометрия не только с указанной патологией, но и с аденокарциномой эндометрия.

Кроме общеклиничекого и гинекологического обследования больной включая осмотр шейки матки в зеркалах и расширенную кольпоскопию, для распознавания полипов эндометрия при необходимости используют гистеросальпингографию, эхографию с допплерометрией,. соногистерографию, гистероскопию, магнито-резонансное исследование. Обязательной для диагностики и полного удаления полипов слизистой тела матки является гистероскопия: После диагностического выскабливания эндометрия весь полученный соскоб необходимо подвергнуть гистологическому исследованию (Вихляева Е.М., 1997).

Клиническая характеристика материалов и методов

Полипы эндометрия выявлены у женщин в возрасте от 20 до 72 лет (в соответствии с таблицей 2): от 20 до 29 лет в основной группе было 3 пациентки, от 30 до 39 - 15 (18,1%), от 40 до 49 лет - 46 (55,4%), в возрастной категории 50 лет и старше было 19 (22,9%) женщин. Средний возраст пациенток основной группы составил 45,5+6,1 года. В группе сравнения от 20 до 29 лет было 2 женщины, от 30 до 39 лет - 10 (20,0%), от 40 до 49 лет - 27(54,0%), 50 лет и старше - 11 (22%). Средний возраст пациенток группы сравнения был 46,0+7,2 года.

В контрольной группе - от 20 до 29 лет было 2 женщины, от 30 до 39 лет - 8, от 40 до 49 лет — 22(68,7%). Средний возраст группы здоровых женщин составил 45,3+6,8 года.

При изучении репродуктивного анамнеза пациенток основной группы и группы сравнения выявлено: в основной группе медицинских абортов не проводили 15 (18,1%) пациенток, у 31 (37,3%) было от 1 до 5 медицинских аборта в анамнезе, 5 и более - у 37 (44,6%). В группе сравнения эти показатели были 8 (16,0%), 22 (44,0%о), 20 (40,0%) соответственно. Статистически значимых отличий по числу абортов в анамнезе в исследуемых группах не выявлено (таблица 3).

У 10 (12,0%) пациенток основной группы и у 7 группы сравнения не было родов; 1- 2 родов в анамнезе у 55 (66,3%) женщин основной группы и у 35 (70,0%) группы сравнения; 3 и более родов - у 18 (21,7%) пациенток основной группы и у 8 группы сравнения. По данным статистического анализа значимых различий по количеству родов в анамнезе не было.

Самопроизвольное прерывание беременности было у 12(14,4%) пациенток основной и у 3 (6,0%) группы сравнения, замершая беременность в анамнезе - у 9 (10,8%) и у 5. Родоразрешение путём операции Кесарева сечения было у 5 (6,0%) пациенток основной и у 4 (8,0%) женщин группы сравнения.

Анализ осложнений после родов и абортов показал, что в основной группе послеродовый эндометрит был у 15 (18,0%) пациенток основной и у у 10 (20,0%) группы сравнения (t=0,3); послеродовый эндометрит был у 11 (13,2%) и у 11 (22,0%) пациенток группы сравнения (р 0,01). Статистические показатели свидетельствует об однородности исследуемых групп. Из гинекологического анамнеза - хронический сальпингоофорит выявлен у 24 (28,9%) женщин основной группы и у 22 (44,0%) группы сравнения, (в соответсвии с таблицей 4). Эрозия шейки матки с последующей диатермо коагуляцией была у 63(75,9%) и у 38 (76,0%) пациенток, первичное бесплодие - у 11 (13,2%) и у 8, использовали в качестве контрацепции внутриматочную спираль 25 (30,1%) женщин основной группы и 20 (40,0%) группы сравнения. Статистические данные свидетельствует об однородности сравниваемых групп по описанным критериям. І;

Жалобы больных до начала лечения были в виде межменструальных кровянистых выделений у 23 (27,7%) пациенток основной и у 15 (30,0%) группы сравнения, кровотечений - у 3 и у 1, обильных менструаций - у 5 и у 2, контактных кровотечений - у 12 (14,4%) и у 8 (16,0%), патологические выделения из половых путей отмечали 32 (38,5%) женщины основной группы и 25 (50,0%) группы сравнения, зуд, жжение - 8(9,6%) и 12 (24,0%). Боли внизу живота были у 21(25,3%) женщины основной группы и у 13 (26,0%) пациенток группы сравнения, тазовые боли — у 12 (14,4%) и у 9 (Щ0%). Статистические показатели свидетельствовали об однородности всех сравниваемых показателей в исследуемых группах, исключая жалобы на зуд, жжение наружных половых органов, которые преобладали у пациенток группы сравнения, (в соответствии с таблицей 5). В структуре экстрагенитальной патологии у женщин с полипами эндометрия хронический пиелонефрит был у 27 (32,57%) пациенток основной группы и у 13 (26%) группы: сравнения; хронический цистит у 27 (32,5%) и у 18 (36%), хронический гастрит у 12 (14 5%) и у 8; (16%), хронический холецистит - у 11; (13,3%) и у Ю- (20%). Гипертоническая болезнь была у 29 (34;,9)г пациенток основной группы и у 15 (30%) группы сравнения, ожирение, было у 9 (10,8%) пациенток основной группы шу- 7 (14%) женщин группы сравнения, варикозная болезнь - у 15 (18,1%) и у 101 (20%). Обе сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по экстрагенитальной патологии:(р 0;01).

Результаты микробиологических исследований полости матки у пациенток с полипами эндометрия

В результате многочисленных исследований представлены сведения; о формировании полипов эндометрия на основе дисгормональных состояний; либо, изменений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Однако, учитывая высокую частоту рецидивов после проведения гормонального лечения; требующих повторных биопсий или? раздельных диагностических выскабливаний, нами была поставлена задача оценить микробиологический фон аспирата из полости матки при і полипах эндометрия. Результаты обследования отражены - Структура ИППП у пациенток основной группы с ПЭ

Полученные данные показали, что 78 (93,97%) обследуемых женщин основной группы с полипами эндометрия инфицированы. Выявлены: вирус простого герпеса второго серотипа — у 44 (53%) пациенток, энтеровирус - у 41 (49,4%), уреаплазмы - у 20 (24,1%); микоплазмы - у 17 (20,5%), хламидии —у 1:1 (6,2%), трихомонады - у 4 (2,3%) женщин. Только у 5 (2,8%) пациенток не выявлено генитальной инфекции.

При этом, только вирусная инфекция была у 12(14,48%) пациенток, только бактериальная - у 3(3,61%), смешанная вирусная инфекция - у 21(25,3%), смешанная бактериальная - у 1 (1,2%), смешанная вирусно-бактериальная - у 41(49,4%), смешанная вирусная - у 5(6%) женщин (в соответствии с рисунком 1). Таким образом, учитывая инфицированность полости матки генитальной инфекцией 78 (93,97%) пациенток с ПЭ, воспалительный генез заболевания становится несомненным. 3.1.2 Результаты КОЛІІІЛОСКОПИЧЄСКОГО исследования эпителия шейки матки у пациенток с полипами эндометрия.

При кольпоскопии у больных с ПЭ были выявлены следующие маркеры воспаления: множественные мелкие везикулы с прозрачным содержимым по всей поверхности экзоцервикса у 29 (34,94%) пациенток основной и у 18 (36%) пациенток группы сравнения, остроконечные кондиломы вульвы и влагалища — соответственно у 25(30,12%) и 14(28%), плоские кондиломы шейки матки - у 11 (13,25%) и 7(14%), тонкая лейкоплакия шейки матки - у 13(15,56%) и 10 (20%), экзоцервицит в виде ПОДСЛИЗР/СТЫХ кровоизлияний - у 39 (46,99%) и у 17 (34%), всего выявлено 123 кольпоскопических символа в основной группе и у 66 из группы сравнения (таблица 13). Таблица 13 - Сочетание кольпоскопических символов у пациенток основной и группы сравнения с ПЭ

Структура сочетаний кольпоскопических символов в основной группе и группе сравнения представлена (таблица 13) лейкоплакией шейки матки у 1 (1,2%) пациентки основной и у 1 из группы сравнения. Лейкоплакия шейки матки в сочетании с вирусными везикулами была у 4 и у 2 женщин соответсвенно, лейкоплакия шейки матки в сочетании с остроконечными и плоскими кондиломами, а также вирусными везикулами - у 2 женщин основной группы, данных сочетаний кольпоскопцческих символов у пациенток группы сравнения не выявлено. Сочетание лейкоплакии шейки матки, остроконечных и плоских кондилом вульвы выявлено у 2 и у 3 женщин лейкоплакия в сочетании только с остроконечными кондиломами вульвы - у 4 . и у 3; только остроконечные кондиломы вульвы и влагалища обнаружены у 4 и у 1; остроконечные и плоские кондиломы вульвы и влагалища - у 1 пациентки основной группы. Сочетание остро-конечных и плоских кондилом вульвы и влагалища с цервицитом в виде расширения сосудов было у 19 (22,0%) и у 10 (20,0%) женщин, плоские кондиломы вульвы и усиление сосудистого рисунка экзоцервикса - у 2 женщин основной группы. Вирусные везикулы ь- сочетании с расширенными сосудами шейки матки были у 6 и у 2 пациенток исследуемых групп. Остроконечные и плоские кондиломы, усиленная сосудистая сеть и везикулы были у 2 женщин группы сравнения, остроконечные, плоские кондиломы и везикулы - у 1 пациентки из группы сравнения. Только везикулы на шейки матке выявлены у 17 (20,5%) пациенток основной группы и у 10 (20,0%) группы сравнения. Неизмененная слизистая шейки матки в виде многослойного плоского эпителия до начала наблюдения была только у 9 (10,84%) пациенток основной и у 11(22%) пациенток группы сравнения. Все изменения на шейке матки были рассмотрены, как косвенные признаки генитальной инфекции, что и было подтверждено затем результатами микробиологического исследования. Пациенты с ПЭ группы сравнения, пролеченные по стандартной методике, на И111111 не обследовались, но кольпоскопические признаки воспаления выявлены в значительном числе случаев -у 78% пациенток, (рисунок 2-4).

Полип эндометрия

Сравнительная характеристика результатов лечения полипов эндометрия отражена в Приложении А. Через 3, 6, 9, 12, 15 месяцев от начала наблюдения пациентов основной группы число выявленной герпетической инфекции снизилось к 12 месяцу наблюдения с 44 случаев до 2 (х2 = 50,552, р 0,001), к 15 месяцу наблюдения в основной группе пациентов с полипами эндометрия не выявлено ни одного ВГТГ-2 в аспирате из полости матки. Энтеровирусная инфекция первоначально выявлена у 41 (49,3%) женщин основной группы, через 3 месяца от начала лечения частота её составила 15 (18,0%), к 6 месяцу наблюдения достоверно снизилась до 2 случаев (х2 =45,321, р 0,001). Вирус папилломы человека общий изначально выявлен у 13 (15,6%) пациенток. Через 3 месяца число инфицированных женщин составило 8 (9,6%), через 6 месяцев - 3, через12 месяцев - 1. Достоверное снижение в процессе наблюдения достигнуто к 12 месяцу наблюдения (х2=9,439, р=0,002). Вирус папилломы человека онкогенный был у 12 (14,4%) пациенток основной группы до начала наблюдения, через 3 месяца число инфицированных пациенток данным вирусом составило 6, через 6 месяцев - 1. Достоверное снижение числа больных с вирусными инфекциями достигнуто к 6 месяцу наблюдения (х2=8,346, р=0,004). Цитомегаловирусная инфекция первоначально была у 10 (12,0%) пациенток, к 3 месяцу наблюдения - у 3, к 6 месяцу - у 1. Статистически достоверное снижение больных с ЦМВ было к 6 месяцу наблюдения (х2=8,346, р =0,004). Микоплазменная инфекция до начала наблюдения была у 17 (20,4%о) пациенток основной группы, через 3 месяца наблюдения - у 2. Через 6, 9, 12, 15 месяцев данный возбудитель не выявлялся. Уреаплазменная и хламидийная инфекции были элиминированы у всех пациенток к 6 месяцу наблюдения, трихомонадная — к 12.

Динамика изменений кольпоскопических картин у пациенток основной группы и группы сравнения. В основной группе везикулы на шейке матки выявлены первоначально у 29 (34,9%) пациенток, через 3 месяца после начала лечения — у 11 (13,2 %), через 6 месяцев - у 2, (Приложение Б). Достоверное исчезновение везикул достигнуто к 6 месяцу наблюдения (х2 - 26,814, р 0,001). Остроконечные кондиломы были первоначально у 25 (30,1%) пациенток основной группы (их удаление произведено после элиминации вирусов). Плоские кондиломы на шейке матки выявлены у 11 (13,2%) пациенток основной группы с полипом эндометрия, через 3 месяца данные не изменились, через 6 месяцев плоские кондиломы удалены, число рецидивов - 0. Тонкая лейкоплакия шейки матки обнаружена у 10 (12,0%) пациенток основной группы до начала лечения. Достоверное исчезновение лейкоплакии достигнуто к 12 месяцу наблюдения в результате сочетанного лечения (противовоспалительного и лазеровапоризации). Экзоцервицит первоначально подтверждён кольпоскопически у 39 (46,9%) пациенток основной группы, через 3 месяца - у 9, а к 6 месяцу наблюдения - у 2 при х2 = 41,978, р 0,001.

У пациенток группы сравнения динамики кольпоскопических преобразований в эпителии не наблюдалось, при этом достоверные различия по всем показателям в исследуемых группах выявлены к 6 месяцу от начала наблюдения.

Динамика иммунологических показателей аспирата из полости матки при полипах эндометрия в процессе лечения Концентрация; иммуноглобулинов в аспирате из полости матки у женщин основной группы и группы сравнения с ПЭ изучена при, первичном обследовании и через 9 месяцев от начала наблюдения (таблица 30); Таблица 30 - Уровни иммуноглобулинов в аспирате излолости матки при; ПЭ до лечения через 9 месяцев

У пациенток основной группы уровни IgA составили 2,39+0 09 г/л, через 9 месяцев снизились до, 0 82+0,04 г/л и приблизились к концентрации IgA у здоровых пациенток, равной І 0,91+0;06 г/л (р 0,05). Значения IgA у пациенток группы;, сравнения до лечения составили 2;38+0.;2 г/л, через 9 месяцев; достоверно не изменились, (р 0,05), были- 2,55+0 5 г/л: Концентрации IgG в аспирате из полостш матки у пациенток основной группы через 9х месяцев достоверно снизились с 14,3+0,4 г/л до 4 84+0,6 г/л (р 0 05)- у пациенток группы сравнения; до лечения были 14,76+0,8 г/л, .через 9 месяцев от начала наблюдения; достоверно не отличались от первоначальных значений, составили 13:,11+0;7 г/щ р 0,05: Уровни IgM в аспирате из полостиматки.у пациенток основной группы и группы сравнения до и после лечения достоверно не отличались,. Все пациенты после проведения лечения (женщины основной группы с ПЭ после этиопатогенетической терапии с полной элиминацией возбудителя ИІ11111, иммуномодулирующего лечения и группы сравнения с ПЭ после стандартной гормональной терапии) взяты под наблюдение в течение 15 месяцев методом УЗИ с ЦДК (рисунок 31, 32). Данный метод диагностики ПЭ выбран из-за своей неинвазивности и высокой достоверности, по данным различных авторов (Perez-Medina Т. с соавт.,2002; Alcazar JL.c соавт.,2003; Guven MA, Bese T, Demirkiran F.,2004; Danska A., 1997; Goldstein SR., 2002; Nass Duce M.,2003) чувствительность и специфичность методик составляют от 95 до 100% при размерах полипа эндометрия более 3 мм.

У пациенток основной группы в течение 15 месяцев наблюдения выявлена следующая картина рецидивирования полипа эндометрия (таблица 31). У 2 пациенток полип эндометрия выявлен в течение 1 месяца наблюдения, в период до 9 месяцев наблюдения рецидивов заболевания не было. К 12 месяцу наблюдения выявлен рецидив у 1 пациентки. У женщин группы сравнения к 1 месяцу наблюдения выявлено 2 рецидива заболевания, к 3 месяцу - 1, к 12 — 18, к 15 -ещёу 3.

Таким образом, в период до 12 месяцев наблюдения число рецидивов у пациенток основной группы составило 3, у пациенток группы сравнения среднее число - 42,0+6,9. Выявленные показатели статистически достоверно отличались (t=5,3, х2=28,547 при р 0,001) в пользу преобладания числа рецидивов ПЭ в группе сравнения. За время нашей курации среднее число рецидивов в основной группе было 3,6%, в группе сравнения —. 48,0%, при достоверном преобладании числа рецидивов заболевания в группе сравнения (t=6,0, х2 = 35,3, при р 0,001). Наибольшее число рецидивов заболевания возникло через 9-12 месяцев от начала наблюдения .

Таким образом, этиопатогенетическое лечение в виде противовоспалительной терапии достоверно снижает число рецидивов полипов эндометрия в сравнении со стандартной гормональной терапией.

Похожие диссертации на Новые подходы к диагностике и лечению полипов матки [Электронный ресурс]

Современный подход к диагностике и лечению миомы матки в сочетании с доброкачественными новообразованиями яичников у женщин репродуктивного возрастаАбдурахманова, Нигора Джамолиддиновна

Дифференцированный подход к диагностике и хирургическому лечению женщин с доброкачественными заболеваниями маткиПашков Владимир Михайлович

Современные подходы к диагностике эндометриоза тела маткиДолгова Елена Михайловна

Современные подходы к комплексной диагностике и терапии патологии шейки матки у молодых нерожавших женщинИевлева, Надежда Федоровна

Новые подходы к диагностике и оценке риска доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки в репродуктивном возрастеЕлисеева Дарья Дмитриевна

Клинико-лабораторное и экспериментальное обоснование новых подходов к диагностике и лечению кандидозной инфекции влагалищаТрухина Елена Викторовна

Новые подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний органов малого тазаЕланкова, Наталья Николаевна

Современные подходы к диагностике и лечению апоплесии яичникаСирота Ольга Михайловна

Современные подходы к диагностике и лечению серозометры в постменопаузеГасанова Мехрибан Кязим кызы

Новые подходы к диагностике и лечению ретенционных кист яичников и возможности восстановлением репродуктивной функцииНиколаева Инесса Николаевна