Введение к работе
Актуальность проблемы
Как нозологическая единица, апоплексия яичника, в структуре внутри-брюшных кровотечений у женщин занимает второе место после внематочной беременности, и её" частота за последние годы выросла в несколько раз [Панкова О.Ю., 1999, Евсюкова Ю.М., 2002, Савельева Г.М., Литвинцева Н.Г., 2004, Кох Л.И., 2007]. По данным Тер-Овакчмяна A3. (2007), частота диагностических ошибок при апоплексии яичника достаточно высока и наблюдается в 2,1-24,0% случаев, что обусловлено не только квалификацией врачей, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием стандартов оказания качественной ургентной гинекологической помощи. Апоплексия яичника может протекать тяжело и в 40% случаев требует экстренного хирургического вмешательства, часто приводящего к утрате части органа, формированию спаечного процесса, а также снижению овариального резерва яичника [Айламазян Э.К., Корсак B.C., 1996, Гаспаров А.С. и соавт., 2002, Святоза-рова И.В., 2002, Тихоновская О.А., 2003, Литвинцева Н.Г., 2004, Кулаков В.И., Зуев В.М., 2006]. По данным разных авторов удельный вес резекции яичника, как наиболее травмирующей орган операции, при апоплексии достигает 59,0% [Кулиш В.А., 2006, Тер-Овакимян А.Э., 2007]. Рецидивы апоплексии яичников отмечены в 21,6-69,0% случаев и их предупреждение должно основываться на выявлении и устранении факторов риска рецидива этого заболевания [Кулинич СИ., 1993, Евсюкова Ю.М., 2004, Аскерова М.Г., 2006, Meschengieser S.S., 2001]. Учитывая, что апоплексия яичников характеризуется внутрияичниковым кровоизлиянием с последующим разрывом капсулы гематомы и развитием внутрибрюшного кровотечения, можно предположить наличие у этих пациенток нарушений в системе со-судисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза [Филлипова Н.П., 1992, Баркаган З.С., 2001, Суханова Г.А., 2004, Gretel Е., 2000, Jarvis R.R., 2002].
Использование современных технологий (эхоскопия, лапароскопия, определение объёмной доли эритроцитов в пунктате из брюшной полости), а также возможность диагностики и коррекции субклинических нарушений в тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза будут способствовать рационализации диагностики и лечения пациенток с апоплексией яичника [Кулаков В.И., Савельева Г.М., Стрижаков А.Н., 2000, Штыров СВ., 2005, Jonatan S. Berek, 2002].
Результаты анализа большого количества клинических наблюдений при оказании помощи пациенткам с апоплексией яичника позволяют выявить
резервы улучшения качества диагностики' а также повышения количества
щадящих объёмов оперативного вмешательства на репродуктивном органе
у молодых женщин. {
Цель исследования: снижение частоты инвазивных методов диагностики и минимизация оперативных вмешательств при апоплексии яичника за счёт оптимизации диагностических и лечебных мероприятий, а также прогнозирование рецидива заболевания у этих пациенток.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности соматического и репродуктивного здоровья пациенток с различными формами апоплексии яичника.
-
Изучить основные показатели системы гемостаза у пациенток с апоплексией яичника. '
-
Провести анализ оказания помощи пациенткам с апоплексией яичника и выявить резервы снижения частоты инвазивных диагностических мероприятий у них, а также минимизации оперативных вмешательств на яичниках. '<
-
Разработать алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий при апоплексии яичника и оценить их эффективность.
-
Определить у пациенток, перенесших апоплексию яичника, факторы риска её рецидива и их прогностическое значение.
Научная новизна исследования
Установлено, что соматическое здоровье пациенток, перенесших апоплексию яичника, по сравнению с женщинами, не имевшими этой патологии, достоверно чаще отягощено клиническими маркёрами дисшгазии соединительной ткани, проявлениями геморрагического диатеза и семейным тромбофилическим анамнезом. ,
Выявлено, что у пациенток с апоплексией яичника в острый период достоверно чаще выявляются маркёры эндотелиальной дисфункции, снижение количества и агрегационнои! функции тромбоцитов, а также активация местного фибринолиза. Более чем в трети случаев у пациенток с апоплексией яичника определяются полиморфизмы в генах, кодирующих протромбин и метилентетрагидрофолатредуктазу.
Впервые патогенетически обоснованоІпредоперационное введение ге-мостатических препаратов пациенткам с геморрагической формой апоплексии яичника, которое позволяет минимизировать объёмы хирургических вмешательств на яичнике в 92,5% случаев.
Определена прогностическая значимость факторов риска рецидива
4 /
апоплексии яичника:
A) высокой степени — проявления геморрагического диатеза, оператив
ные вмешательства па придатках матки;
Б) средней степени - воспалительные процессы матки и придатков, позднее менархе, сочетанная экстрагенитальная патология, репродуктивные потери и клинические маркёры дисплазии соединительной ткани
B) низкой степени - наследственный тромбофилический анамнез.
Практическая значимость исследования
-
Предложенный алгоритм диагностических мероприятий у пациенток с апоплексией яичника, основанный на дифференцированном подходе к проведению УЗИ, кульдоцентеза, определении объёмной доли эритроцитов в геморрагическом пушегате, эвакуации свободной жидкости из брюшной полости позволяет в 28,6% случаев избежать диагностической лапароскопии, а в 5,2% случаев, при кровопотере до 100 мл, у пациенток с реализованной репродуктивной функцией - оперативного вмешательства.
-
Разработанный алгоритм оперативного лечения пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника, включающий в себя оценку степени гемодинамических нарушений при выборе хирургического доступа, предоперационное введение гемостатических препаратов (этамзилат, транексамовая кислота), оценку кистозной трансформации жёлтого тела, а также использование более щадящего объёма оперативного вмешательства на яичнике - энуклеации жёлтого тела - позволяет свести к минимуму (5%) количество резекций яичников у них.
-
Учет прогностической значимости факторов риска рецидива у пациенток, перенесших апоплексию яичника, позволит более целенаправленно проводить им профилактические мероприятия на амбулаторном этапе.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования используются в работе гинекологического отделения МУЗ «Городская больница № 1» города Барнаула, оказывающего неотложную специализированную помощь женщинам, в работе Алтайского филиала ГУ «Гематологический научный центр РАМН», а также в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Положения, выносимые на защиту
1. Апоплексия яичника является гинекологической манифестацией нарушений соматического здоровья женщины при определяющей роли в её
развитии дефектов в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза.
-
Разработанный алгоритм диагностических мероприятий у пациенток с апоплексией яичника позволяет избегать неоправданных диагностических лапароскопии по поводу уточнения формы апоплексии яичника, а также оперативных вмешательств у части больных с геморрагической формой апоплексии яичника лёгкой степени.
-
Использование алгоритма оперативного лечения при апоплексии яичника с предоперационным введением гемостатических препаратов способствует увеличению количества шалящих объёмов хирургического вмешательства на яичнике.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на итоговой конференции акушеров-гинекологов (Барнаул, 2007), а также на XII Российской научно-практической конференции (Кемерово, 2008).
Результаты проведенного исследования легли в основу рационализаторского предложения «Применение метода управляемого гемостаза у пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника для повышения эффективности оперативного лечения» от 22.06.08 № 863.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 16 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 128 отечественных и 42 иностранных источников.
Работа выполнялась на базе гинекологического отделения МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула (главный врач Пелеганчук В А.).
Похожие диссертации на Современные подходы к диагностике и лечению апоплесии яичника
