Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Спорные и нерешенные вопросы эндометриоза яичников (Обзор литературы) 12
1.1. Современные представления об эндометриозе 12
1.2. Патогенетические аспекты эндометриоза яичников и особенности его клинического течения 13
1.3. Морфологические варианты эндометриоза яичников 15
1.4. Возможности инструментальных методов в диагностике эндометриоза яичников 20
1.5. Иммунологические исследования при эндометриозе яичников 23
1.6. Состояние рецепторного аппарата при эндометриозе яичников 24
1.7. Современные подходы к лечению больных эндометриозом яичников 27
1.8. Исследование Лептина и Интерлейкина-6 в сыворотке крови при эндометриозе яичников 29
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Исследование рецепторов стероидных гормонов 48
2.2.2. Определение содержания в сыворотке крови Лептина и Интерлейкина-6 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Макроскопическая характеристика эндометриоза яичников 53
3.2. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика эндометриоза яичников 55
3.3. Структура гистотипов патологических образований яичников при эндометриозе 56
3.4. Клинико-лабораторная характеристика больных эндометриозом яичников 64
3.4.1. Изменение содержания Лептина и Интерлейкина-6 при эндометриозе яичников 64
3.4.2. Изменение содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона при эндометриозе яичников 81
3.5. Лечение женщин с эндометриозом яичников 86
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Морфологические варианты эндометриоза яичников
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Определение содержания в сыворотке крови Лептина и Интерлейкина-6
- Структура гистотипов патологических образований яичников при эндометриозе
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эндометриоз по-прежнему остается одной из актуальных проблем современной гинекологии и занимает третье место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных процессов и миомы матки.
Среди оперированных гинекологических больных, частота эндометриоза колеблется от 7 до 50% (Адамян Л.В. и Кулаков В.И., 1998; Баскаков В.П., 1990; Ищенко А.И., 1993, 2002; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1996; Стрижакова М.А., 2001; Koninckx P.R., 2000). Это заболевание встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, влияет на качество их жизни и приводит к функциональным нарушениям в репродуктивной системе. В структуре генитального эндометриоза на долю эндометриоза яичников приходится около 50-60%. Однако эндометриоз яичников различается как морфологической картиной, так и клиническим течением (Баскаков В.П., 1990; Ищенко А.И., 1993; Пшеничникова Т.Я., 1982; Сидорова И.С. и соавт., 2002; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И. 1996; Bergquist А., 1992, 1993; Muse К., Wilson Е., 1982).
Много противоречий вызывает оценка патологической значимости различных форм наружного генитального эндометриоза. Так называемые «малые формы» эндометриоза (в зарубежной литературе - «mild endometriosis», «слабый»), которыми являются эндометриоидные гетеротопии, рассматривается как пограничная патология, либо отдельный вариант заболевания (Koninckx P.R. et al., 1980, 1994; Vercelini P. et al., 1993). Ряд авторов указывают на асимптомное течение эндометриоза, приводящего к бесплодию и не сопровождающееся при этом глубоким поражением тканей (Wardle P.G., Hull M.G., 1993). Другие авторы выделяют отдельно два варианта течения эндометриоза: «бессимптомный» и «классический»,
имеющих как клинические, так и морфологические отличия (Сидорова И.С. и соавт., 2002; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1996). Тем не менее, генез различных клинических форм эндометриоза яичников полностью не изучен.
Благодаря развитию современной науки, появилась возможность изучать изменение биологически активных белков на клеточном и молекулярном уровне при различной патологии. К подобным белкам относятся интерлейкин-6 и лептин. Интерлейкин-6 является цитокином, влияющим на процессы дифференцировки и роста клеток, в том числе — клеток яичников и эндометрия (Манухин И.Б. и соавт., 2004; Kishimoto Т. et al., 1988, 1995). Несмотря на зависимость развития очагов эндометриоза от процессов иммунологической защиты организма, в литературе имеется много противоречивых данных об изменении уровня интерлейкина-6 при эндометриозе яичников (Манухин И.Б. и соавт., 2004; Stelle R.W. et al., 1984; Zeller J.M., 1987).
Ранее проведенные исследования показали изменение содержания лептина и рецепторов к нему в нормальном эндометрии и очагах эндометриоза. Имеются данные о том, что концентрация лептина в плазме крови больных внутренним эндометриозом не отличается от здоровых женщин, в то время как при наружном генитальном эндометриозе обнаружено значительное повышение уровня лептина в перитонеальной жидкости. Обнаруженные свойства лептина влиять на пролиферативные и ангиогенные процессы в организме, способны объяснить роль лептина в развитии эндометриоза. (De Placido G. et al, 2001; Garrido N., 2001; Gogacz M. et al., 2001; Lloyd R.V. et al., 2001; Matarese G. et al, 2002; Sabogal J.C., Munoz L., 2000).
С учетом изложенного, можно предположить, что в сыворотке крови больных эндометриозом яичников будет наблюдаться изменение содержания лептина и интерлейкина-6. Вместе с тем, эта проблема мало изучена и требует дальнейшего рассмотрения.
Цель настоящего исследования: с помощью современных методов лабораторной диагностики провести клиническую оценку экспрессии лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови больных эндометриозом яичников и установить взаимосвязь между уровнем этих белков и клиническим течением заболевания.
В соответствии с основной целью, нами были поставлены следующие задачи:
І* изучить особенности клинического течения эндометриоза яичников в зависимости от макро- и микроскопической картины пораженных тканей, уточнить прогностические маркеры инструментальной диагностики эндометриоза яичников (трансвагинальная эхография и лапароскопия);
определить содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону в тканях яичников больных эндометриозом, а так же установить зависимость между уровнем рецепторов и клиническими симптомами патологического процесса;
установить корреляцию между значениями лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови больных эндометриозом яичников и уровнем стероидных рецепторов в ткани яичников;
дать клиническую оценку вариациям Лептина и Интерлейкина-6 в сыворотке крови больных, оперированных по поводу эндометриоза яичников, с целью прогнозирования рецидива патологического процесса;
*Х* обосновать метод послеоперационной гормональной терапии больных эндометриозом яичников, с учетом содержания в сыворотке крови Лептина и Интерлейкина-6.
Методы исследования.
В соответствии с поставленными задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функций, клинического проявления основного заболевания. Комплекс дополнительных диагностических мероприятий составили:
а) детальное клиническое обследование с изучением анамнеза, учетом
особенностей менструальной и репродуктивной функции;
б) трансвагинальное ультразвуковое сканирование;
в) диагностическая и оперативная лапароскопия;
г) макроскопическое исследование органов малого таза и пораженных
яичников;
д) гистологическое исследование микропрепаратов ткани пораженных
яичников;
е) иммуногистохимическое определение содержания рецепторов эстрогена и
прогестерона в ткани пораженных яичников;
ж) биохимическое определение уровня лептина и интерлейкина-6 в
сыворотке крови.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная оценка методов диагностики эндометриоза яичников с использованием современных биохимических показателей.
Проведено определение содержания гормона лептина в сыворотке крови у женщин с эндометриозом яичников и подтверждено его влияние на репродуктивную функцию женщины.
Установлено повышение уровня данного гормона при эндометриозе яичников и связь его с частотой клинических проявлений заболевания.
Произведена сравнительная оценка изменений уровня лептина при наличии бесплодия и воспалительных заболеваниях в анамнезе.
Установлено отсутствие зависимости изменения содержания лептина от индекса массы тела женщины.
Выявлено наличие зависимости между изменением уровня лептина и содержанием интерлейкина-6 в сыворотке крови.
Выделены особенности морфологического строения и состояния рецепторной системы ткани пораженного яичника.
Исследовано содержание стероидных рецепторов и установлена вариабельность гормональной чувствительности при различных клинических вариантах течения заболевания.
Уточнена диагностическая ценность современных методов исследования (трансвагинальная эхография, лапароскопия, биохимические показатели крови) при различных вариантах течения эндометриоза яичников.
На основании изменения значений Лептина и Интерлейкина-б в сыворотке крови, установлена тактика гормонального лечения эндометриоза яичников в послеоперационном периоде и возможность использования данных белков, в качестве маркеров эффективности проводимого лечения и как показатель риска возникновения рецидива заболевания.
Практическая значимость.
На основании полученных результатов исследования выявлены новые диагностические критерии эндометриоза яичников. Установлена взаимосвязь между изменениями значений Лептина и Интерлейкина-6, а так же их зависимость от течения заболевания. Установлена способность Лептина и Интерлейкина-6 отражать «агрессивность» течения эндометриоза яичников, что так же может служить показателем возможного возникновения рецидива данного заболевания. На основании макроскопического и гистологического изучения пораженной ткани и исследования рецепторного аппарата яичника, обоснована тактика хирургического лечения больных эндометриозом яичников. С учетом показателей Лептина и Интерлейкина-6 в сыворотке крови обоснована целесообразность различных методов гормональной терапии - антигонадотропинами, прогестагенами и агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.
Основные положения, выносимые на защиту.
при эндометриозе яичников повышается содержание лептина и
интерлейкина-6 в сыворотке крови, которое коррелирует с тяжестью течения заболевания, и отражает нарушение иммунологического равновесия. По уровню этих белков можно судить об «агрессивности» патологического процесса;
> концентрация стероидных рецепторов в тканях яичников,
пораженных эндометриозом, не зависит от тяжести клинического течения заболевания и особенностей микроскопического строения
эндометриоза;
между уровнем рецепторов стероидных гормонов в яичниках и содержанием Лептина и Интерлейкина-6 в сыворотке крови больных эндометриозом яичников отсутствует прямая корреляционная связь;
повышенное содержание уровня Лептина и Интерлейкина-6 при эндометриозе яичников свидетельствует об «агрессивности» патологического процесса и высокой вероятности рецидива заболевания, что требует применения в послеоперационном периоде терапии агонистами гонадолиберина.
Морфологические варианты эндометриоза яичников
P.R. Koninckx в 1994г предложил обозначать термином "эндометриоз" только анатомический субстрат, заболевание же, связанное с этим субстратом, называть «эндометриоидной болезнью». Существует около десятка классификаций эндометриоза. В настоящее время приоритет отдается лишь нескольким.
Распространение получила классификация A. Acosta и соавт. (1973), в которой происходит разделение заболевания на «малые формы», среднюю и тяжелую формы. Степень тяжести зависит от объема поражаемой ткани и количества гетеротопий. Наличие эндометриоидной кисты размером более 2 см, уже относится к тяжелой степени заболевания.
В лапароскопической практике широко используется пересмотренная классификация Американского сообщества репродукции R-AFS (Revised Classification of American Fertility Society, 1985), основанная на оценке лапароскопических данных, выражающихся в баллах. В настоящее время эта класиификация важна лишь как документ, в целях последующей обработки материала и представления в медицинской литературе. Данная классификация не может быть критерием для выбора тактики лечения, так как истинная тяжесть заболевания определяется не размерами образования, а индивидуальной клинической картиной. Одна и та же стадия может быть классифицирована при различных вариантах эндометриоза с различным прогнозом.
По классификации I.A. Brosens (1993), выделяется 3 типа гистологической картины эндометриоидных поражений: слизистый, представленный в виде эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника; перитонеальный, поражающий брюшину, выявляется микроскопически и, в зависимости от степени активности гетеротопии, имеет различную окраску и вид (красные, черные, белые, железистые, фиброзные); узловой, характеризующийся поражением гладкомышечных волокон и фиброзной ткани (аденома), выявляемый в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке. P.R. Koninckx (1994) полагает, что «глубокие» формы эндометриоза и эндометриоидные кисты являются конечной стадией заболевания и глубина прорастания ткани зависит от возраста пациенток. Эндометриоз яичников относится к наружному генитальному эндометриозу, а в зависимости от объема пораженной ткани (макроскопической картины) можно выделить: эндометриоидную кисту и эндометриоидные гетеротопии - «малые формы» эндометриоза (Железнов Б.И. и Стрижаков А.Н, 1985). По степени распространенности процесса на органы малого таза, наиболее часто используют две классификации (Адамян Л.В, Кулаков В.И., 1998; Стрижаков А.Н, 1977), сходные между собой, но не отражающие степень тяжести патологического процесса, глубину поражения ткани яичника и течение заболевания.
Зарубежными авторами чаще используется термин «эндометриома». Рассматривая эндометриоидные образования яичников в качестве доброкачественных опухолей, термин «эндометриома» применяется так же к большим образованиям (более 10см). В отечественной литературе больше приверженцев термина "эндометриоидная киста", хотя некоторые исследователи считают данные обозначения синонимами. При использовании термина "эндометриома" имеется в виду близость эндометриоидных гетеротопий и опухолей яичников, на основании инвазивной способности стромы (инвагинации эпителия с последующей метаплазией) (Donnez J. et al., 1990). По классификации ВОЗ и по гистологическому строению, патологические образования при эндометриозе следует все же считать опухолевидным процессом (Кондриков Н.И. и соавт., 1994, 1996). В настоящее время патогенез типичной овариальной эндометриомы определяется как процесс, берущий начало от поверхностного имплантата, который контактирует с поверхностью яичника и покрывается спайками, а не является причиной инвазии эндометриоза (Баскаков В.П., 1990;BadawyS.Z., 1990)
F. Nezhat и соавт. (1992) обнаружили, что крупные эндометриоидные кисты развиваются часто в ассоциации с функциональными лютеиновыми или фолликулиновыми кистами. Было предположено, что эти кисты представляют собой вторичное поражение функциональных кист. В ходе исследований выяснилось, что поверхностные эндометриоидные имплантаты яичников изменяются во время менструального цикла подобно внутриматочному эндометрию, а глубокие (узловые и кистозные) варианты -гормоннезависимы.
Структура овариального эндометриоза не является точной копией строения слизистой тела матки и проявляет определенную автономность, которая выражается в том, что характер ответа на циклические гормональные изменения может не совпадать с маточным как в эпителии, так и строме. Эпителий эндометриоидных очагов может подвергнуться как трубной, так и эндоцервикальной метаплазии. Это обстоятельство дает основание допустить в ряде случаев генез серозных и муцинозных раков яичника из очагов эндометриоза. (Карселадзе Л. И., 1990; Колосов А. Е., 1985).
А.И. Давыдов (1995), при выделении «классического» и «бессимптомного» течения, видит необходимость в сопоставлении структурных особенностей эпителиальных и стромальных компонентов, а так же особенностей васкуляризации ткани. При «классическом» течении преобладают кисты с функционально активным эпителием, цитогенной подэпителиальной стромой с признаками периофорита и васкуляризации. При «бессимптомном» варианте эпителий дистрофически изменен, имеются разрастания соединительной ткани, «старые» кровоизлияния.
На основании приведенных в литературе данных, можно дать визуальную характеристику эндометриоза яичника при лапароскопии. Эндометриоидная киста представляет собой опухолевидное образование, исходящее из яичника, размерами от 0,5 до 10 см в диаметре, с плотной капсулой. Окраска варьирует от белесоватого до темно-синего цвета. Содержимое кисты бурой, геморрагической окраски, густой консистенции. На поверхности капсулы возможно обнаружение точечных гетеротопий (синюшно-багровых «глазков»), спаек, микроперфораций с излитием содержимого. Процесс может быть как односторонним, так и поражать оба яичника. В зависимости от степени распространенности заболевания и «возраста» кисты, степень спаечного процесса может быть настолько выраженным, что при сращении с задним листком широкой связки, маткой, прямой кишкой, возможно образование единого конгломерата, затрудняющего диагностику заболевания (Баскаков В.П., Латыш В.И., 1989; Железное Б.И, Стрижаков А.Н., 1985; Koninkx P.R., Martin D.C., 1992; RedwineD.B., 1990).
Клиническая характеристика обследованных больных
Основными представителями класса цитокинов являются интерлейкины (ИЛ-1 и ИЛ-6) и фактор некроза опухоли (ФНО). Их функциями являются: стимуляция активности лейкоцитов, индукция адгезионных молекул в тканях, повышение сосудистой проницаемости, цитотоксический эффект, нарушение микроциркуляции и усиление пролиферации ткани, что является важным в развитии эндометриоза (Chegini N. et al., 1994; Moen M.H., Halvorsen T.B., 1992;).
Влияние ИЛ-6 на различные клетки неодинаково. При влиянии на В-лимфоциты и Т-лимфоциты происходит стимуляция дифференцировки и выработки антител. ИЛ-6 способствует увеличению активаторов периферических Т-лимфоцитов, усиливая дифференцировку цитотоксичных Т-клеток. Это стимулирует продукцию гепатоцитами белков острой фазы, а так же влияет на гематопоэз, стимулируя активность стволовых клеток (Акуленко И.В., 1991; Autissier P. et al., 1998; Liautard J. et al., 1997)
В проведенных исследованиях при наружном генитальном эндометриозе, ряд авторов отмечают, что при глубоком поражении тканей (проникновение в глубину ткани более чем на 5 мм) очаги эндометриоза не подвергается влиянию защитных факторов перитонеальной жидкости, а следовательно и рост патологического очага идет быстрее (Koninckx P. R. et al., 1980).
В литературе встречается много противоречивых сведений об изменении содержания цитокинов при эндометриозе. Одни авторы указывают на снижение клеточной цитотоксичности по отношению к собственным клеткам эндометрия (Stelle R.W. et al, 1984). В то же время, другие отмечают повышенную активность цитокинов, и как следствие, перитонеальных макрофагов (Zeller J.M. et al., 1987). Так же имеются данные о том, что при наружном генитальном эндометриозе в перитонеальной жидкости увеличивается концентрация ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО. Уровень ИЛ-1 и ФНО наиболее высокий при распространенных формах эндометриоза, тогда как содержание ИЛ-6 не зависит от стадии заболевания (Дрампян А.Ф., 1996). Вместе с тем, проведенные исследования говорят о том, что возможность усиленного роста и агрессивность эндометриоидных очагов зависит от концентрации цитокинов и простагландинов, находящихся под контролем эстрогенов (Harada Т. et al., 1994). В исследованиях других авторов было установлено, что при эндометриозе яичников продукция ИЛ-6 остается неизменной и не превышает количественных показателей данного интерлейкина у здоровых женщин (Garrido N., 2001).
Таким образом, несмотря на наличие противоречивых данных об изменении уровня ИЛ-6 при эндометриозе, тем не менее, большое количество исследований свидетельствует об повышении содержания цитокинов при эндометриозе яичников, что обусловлено иммунологическими изменениями в организме человека. Влияние лептина на репродуктивную функцию женщины и изменение его уровня при эндометриозе. Исследования по определению гормона лептина и рецепторов к нему в тканях, раскрывают роль этой молекулы в организме человека.
В проведенных опытах четко показано влияние лептина на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Рецепторы к лептину были обнаружены в передней доле гипофиза, гипоталамусе, а так же в клетках теки и гранулезы фолликулов (Elmquist J. et al., 1997; Fliers E. et al., 2003; Fong T.M., et al., 1998; Jin L., 2000; Kitawaki J. et al., 2000). Выделяется роль этого белка в стабилизации менструального цикла и влиянии на гормон-синтезируюшую функцию яичников женщины. (Орлов В.И. и соавт., 2002; Панков Ю.А., 1998; Светлаков А.В. и соавт. 2001; Caprio М. et al., 2001; Kiess W. et al., 1997; Lloyd. R.V. et al., 2001; Spicer L.J., 2001; Zang Y. et al., 1994).
Изменения в питании могут приводить к изменению функции яичников, в механизме которых принимают участие циркулирующие в крови метаболические гормоны: инсулин, инсулин-подобный фактор роста (ИПФР-1), гормон роста и лептин. Перечисленные белки стимулируют и нормализуют процесс образования и роста фолликулов в яичниках женщин репродуктивного возраста. Физиологическая концентрация инсулина и ИПФР-1 влияют на секрецию эстрадиола клетками гранулезы. Лептин, напротив подавляет ФСГ-зависимую выработку эстрадиола гранулезой и ЛГ-зависимую секрецию андростендиона текой фолликулов (Lloyd. R.V. et al., 2001). Лептин так же оказывает влияние на биодоступность ИПФР-1 для клеток теки и гранулезы и, как следствие, фолликулогенез и секрецию стероидных гормонов. У пациенток с аменореей, повышение веса и увеличение лептина в сыворотке, не приводит к восстановлению менструальной функции, что свидетельствует о зависимости менструального цикла от дополнительных факторов, одним из которых может являться ИПФР-1. Определенный пороговый уровень лептина необходим, но не достаточен для возобновления нормальной менструальной функции у пациенток с анорексией (Audi L. et al., 1998; Mantzoros С, 2000).
Имеются данные, что при введении лептина животным уже через неделю отмечаются изменения в фолликулярном аппарате яичников: ускоряется развитие и созревание фолликулов. Так же снижается экспрессия факторов апоптоза, и повышается выделение защитных генов (Armstrong D.G. et al., 2003; Morsy M.A. et al., 1998; Paczoska-Eliasiewicz H.E. et al., 2003).
Определение содержания в сыворотке крови Лептина и Интерлейкина-6
Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата "TOSHIBA" diagnostic ultrasound system (model SSA-551), снабженным трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 7,5 МГц. В ходе ультразвукового сканирования оценивали положение матки и яичников, их размеры и внутреннюю структуру. При обнаружении признаков объемного образования яичника, устанавливали его локализацию и размеры, форму, толщину и внутреннюю поверхность капсулы, а так же определяли эхогенность содержимого кисты.
Лапароскопию производили с помощью оборудования фирмы «Karl Storz». Прокол передней брюшной стенки осуществляли в типичных точках Калька: в параумбиликальной области (на 1 см ниже пупка по белой линии живота) для введения телескопа и надлобковых (правой и левой) - для хирургических инструментов и манипуляторов. Для наложения пневмоперитонеума применяли закись азота. Давление и скорость потока газа, подаваемого в брюшную полость автоматически регулировалось лапарофлатором. В качестве анестезиологического пособия операции использовали только эндотрахеальный наркоз. Ведение дополнительных троакаров осуществляли только под контролем зрения.
Для оптимальной визуализации матки и ее придатков, тазовой брюшины пациентку переводили в положение Trendelenburg с углом наклона 30-40. При осмотре органов малого таза придерживались следующей последовательности: пузырно-маточное пространство, матка, правые придатки, правая подвздошная область (включая аппендикс), прямокишечно-маточное углубление, левая подвздошная область, левые придатки матки. Всем пациенткам производились, в ходе операции было произведено удаление капсулы эндометриоиднои кисты и резекция яичника в пределах здоровой ткани. Гемостаз обеспечивали электрокоагуляцией (моно- и биполярной) кровоточащих участков. Разрушение эндометриоидных гетеротопии проводилось с использованием воздушно-плазменного потока монооксида азота, создаваемого аппаратом «ПЛАЗОН».
Исследование рецепторов стероидных гормонов проводится в цитозолях быстрозамороженных образцов ткани, конкурентным радиол игандным методом с разделением свободного и связанного с рецептором гормона на активированном угле, покрытом декстраном. Специфическое связывание определяют при одной насыщающей концентрации Н-меченного лиганда (соответствующего стероида) в присутствии и отсутствии 100-200-кратного избытка немеченого гормона («конкурента») (реактивы фирмы Serva, Германия). Опухоли считали рецептор-положительными для РЭ и РП, если концентрация связанного гормона превышало 5 фмоль/мг белка цитозоля.
Реактивы и оборудование. Меченые гормоны: Н-эстрадиол-17Р (Amersham, Великобритания; TRK322), 3H-ORG2058 (Amersham, Великобритания; TRK629); І немеченые гормоны: диэтилстильбэстрол, 3H-ORG2058; другие реактивы: трис-(оксиметиламино)-метан, ЭДТА, дитиотрейтол, глицерин, активированный уголь (Norit А), декстран 70-100, сцинтилляционная жидкость: EcoLume (ICN Pharmaceuticals); ультрацентрифуга с угловым ротором с гнездами для пробирок объемом не более 10 мл; $ сцинтилляционный бета-счетчик; І рефрижераторная центрифугах насадками для центрифугирования не менее чем на 40 пробирок размером 0,5 х 7 см; спектрофотометр или фотоэлектроколориметр для измерений при длине волны 750 нм; магнитные мешалки, встряхиватели. Автоматические пипетки различного объема. Обработка ткани и получение цитозоля. Образец опухоли из операционной доставляют на льду в предельно короткий срок, немедленно обрабатывают или хранят при -70С для предотвращения инактивации рецепторов. Все операции при определении рецепторов проводят при 0-4С, используя для этого бани со льдом. Для получения гомогената освобожденную от жира и соединительнотканных участков ткань взвешивают, помещают в охлажденную жидким азотом фарфоровую ступку и измельчают ножницами. Измельченную ткань растирают в порошок в жидком азоте, переносят этот порошок в центрифужную пробирку, помещенную в ледяную баню, и добавляют 6-8 объемов рецепторного буфера. Тщательно перемешивают полученную смесь стеклянной палочкой, уравновешивают пробирки попарно рецепторным буфером на центрифужных весах и помещают напротив друг друга в гнезда предварительно охлажденного до 4 С углового ротора. Гомогенат центрифугируют 30 мин при 105.000xg при 4 С (35-40 тыс. об/мин в зависимости от размера ротора). Тщательно удалив липидный слой, надосадочную жидкость (цитозоль) используют для определения рецепторов стероидных гормонов и концентрации белка по методу Лоури. Для определения 2-х видов рецепторов стероидных гормонов брался кусочек ткани яичника, весом не менее 200 мг. Оптимальная концентрация белка в цитозоле при работе методом адсорбции на угле, покрытом декстраном, должна быть в пределах 2-4 мг/мл.
Структура гистотипов патологических образований яичников при эндометриозе
Нами детально изучено гистологическое строение микропрепаратов после 46 резекций яичников по поводу эндометриоза, произведенных во вторую фазу менструального цикла. Основываясь на клинических данных, мы разделили течение патологического процесса на «классическое» (34 женщины) и «бессимптомное» (12 женщин). Гистологический диагноз эндометриоза яичников устанавливался при обнаружении в стенке кистозных образований цилиндрического эпителия, имеющего сходство с эндометриальной тканью, а так же при обнаружении подэпителиальной цитогенной стромы. Изучение гистоструктуры эндометриоидных очагов показало, что в большинстве случаев, формирование их обусловлено пигментацией пораженных тканей, вследствие кровоизлияния в стенку кисты с последующим отложением гемосидерина и изменением нормальной окраски ткани (рис. 11).
Как показали наши исследования, эндоскопическая картина эндометриоза яичников во многом зависит от длительности течения заболевания. На начальных этапах патологического процесса обнаруживаются мелкие гетеротопии, представляющие точечные петехии до 1 мм, с признаками воспалительной реакции и отложениями гемосидерина. Дальнейшее течение процесса, после каждой последующей менструации ведет к накоплению содержимого гетеротопии, увеличении зоны воспалительной реакции, отложению гемосидерина. Эти моменты приводят к увеличению размеров гистологического участка, изменению окраски тканей, появлению фиброзной ткани и спаечного процесса в области придатков.
Особенности гистостроенил яичников при «классическом» течении эндометриоза яичников.
При «классическом» течении эндометриоза яичников, в большинстве случаев выявлялся эпителий пролиферативного типа (79,4%). Ядра, как и сами эндометриальные клетки имели вытянутую форму, располагались вдоль, а представленная в небольшом количестве цитоплазма обладала умеренной базофильностыо. Нередко встречались участки, визуально похожие на многорядный эпителий, но на самом деле представленные расположением ядер клеток на различных уровнях. В нескольких фрагментах исследованных тканей (23,5%) определялись участки с секреторным эпителием различной функциональной активности: клетки цилиндрического эпителия с округлыми ядрами, расположенными по центру, и оксифильной цитоплазмой. Апикальные края клеток располагались на разном уровне из-за выделения секрета и отторжения части клеток в полость кисты. Ряд препаратов эндометриоидных кист яичников (17,6%) показал наличие участков с эпителием как пролиферативной, так и секреторной стадий эпителия. Наряду с функциональным эпителием, обнаруживались индифферентные клетки, лишенные признаков функциональной активности. Данные клетки имели уплощенную форму, обладали скудным количеством цитоплазмы и имели несколько вытянутые ядра, с неравномерным распределением хроматина. Кроме того, во всех наблюдениях обнаруживались дистрофически-измененные клетки эпителия, с кариопикнотическими ядрами, наличием вакуолей в цитоплазме и характерным расположением, отдельно от функционального эпителия (в просвете кисты). Подэпителиальная строма так же характеризовалась неоднородностью функциональной активности клеток. В большинстве наблюдений (76,5%) определялся значительный цитогенный подэпителиальный слой. Среди фибробластов определялась инфильтрация гистиоцитами и лимфоцитами. Сами фибробласты были представлены клетками с вытянутыми овальными ядрами и небольшим количеством цитоплазмы. В толще стенки эндометриоидных кист обнаруживаются «свежие» и «старые» кровоизлияния (73,5%), а так же склеротически измененные участки. О «старом» кровоизлиянии (16%) говорят обнаруженные признаки лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации, большое количество сидерофагов и фагоцитоза, продукты распада и форменные элементы крови. В большинстве случаев (84%) определялись «свежие» кровоизлияния с выходом эритроцитов в просвет кистозной полости на месте дистрофических изменений и распада эпителиального слоя. Обнаруженные особенности васкуляризации эндометриоидных кист при «классическом» течении, указывали на наличие отека и лимфоидно гистиоцитарной инфильтрации в околокаппиллярной области, утолщение сосудистой стенки с явлениями стаза в просвете капилляров, а так же удаленность самих сосудов от эпителиального слоя. Сравнительно небольшие участки эндометриоидных гетеротопий представляли собой участки изолированно расположенных железистых образований с эпителием пролиферативного типа. Данные структуры были окружены многочисленными клеточными элементами, сходными с фибробластоподобными клетками стромы эндометрия, лимфоцитарной инфильтрацией, обильной васкуляризацией с наличием сосудов капиллярного типа, расположенными вблизи базальной мембраны, разделяющей эпителиальный и стромальный слои. У данной группы больных гетеротопий локализовались, как правило, в толще коркового слоя, но встречались и поверхностные очаги, расположенные в подэпителиальном слое яичника.
