Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении эндометриоза яичников (обзор литературы)
1.1. Эндометриоз яичников (эпидемиология, этиология и патогенез) 10
1.2. Диагностика эндометриоидных образований яичников 17
1.3. Методы лечения эндометриоза яичников 31
1.3.1.Методы хирургического лечения 31
1.3.2.Методы гормонального лечения 35
1.3.3. Послеоперационная гормонмодулирующая терапия 41
Глава 2. Характеристика наблюдений, методы исследования и лечения.
2.1. Общая характеристика наблюдений 43
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы послеоперационного лечения больных с эндометриозом яичников 49
Глава 3. Результаты собственных исследований. Диагностика и лечение больных с эндометриозом яичников .
3.1. Клиническая характеристика больных с эндометриозом яичников 52
3.2 Гормональный гомеостаз у больных с эндометриозом яичников после хирургического лечения 63
3.3. Эффективность комбинированного лечения эндометриоза яичников 65
3.3.1. Результаты комбинированного лечения с использованием КОК (Новинет, Регулон, Жанин, Ярина) з
3.3.2. Результаты комбинированного лечения с использованием прогестинов (Неместран, Дюфастон) 71
3.3.3. Результаты комбинированного лечения с использованием агонистов ГнРГ (Бусерелин) 74
3.3.4. Результаты комбинированного лечения с использованием антагонистов ГнРГ (Цетрореликс) 77
3.3.5. Результаты монохирургической терапии (без гормонального лечения) 3.4. Сравнительная оценка различных видов гормональной терапии у больных, оперированных по поводу эндометриоза яичников 82
3.5. Отдаленные результаты комбинированного лечения больных с эндометриозом яичников - качество жизни и репродуктивная
функция 91
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 1
- Методы лечения эндометриоза яичников
- Послеоперационная гормонмодулирующая терапия
- Методы послеоперационного лечения больных с эндометриозом яичников
- Результаты комбинированного лечения с использованием агонистов ГнРГ (Бусерелин)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эндометриоз встречается в среднем у 7-50% женщин репродуктивного возраста, и является частой причиной нарушений трудоспособности и репродуктивной функции женщин (L. Fedele, L. Arcaini et al., 1988; A. Di Gessu, С Carriero et al., 1989; E.S. Surrey, J. Halme, 1989). Частота наружного генитального эндометриоза составляет до 10 - 15 % в общей популяции. Большинство больных страдает выраженным болевым синдромом, 25-30% больных - бесплодием, у многих из них выявляются нарушения эндокринного и иммунного статуса, функциональные изменения нервной и других систем организма и значительно снижается качество жизни женщин (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998; А.Л. В.В. Митькин и соавт., 1992; J. Halme, M.G. Hammond, 1984). В связи с этим проблема патогенеза, диагностики, лечения наружного генитального эндометриоза представляет важную медицинскую и общебиологическую проблему (О.Л. Глазкова, 1996).
Среди всех локализации наружного эндометриоза поражение яичников занимает первое место - у 70% больных (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998).
Очевидно, что на сегодняшний день остаются открытыми не только вопросы этиопатогенеза, но и выбора тактики лечения больных с наружным генитальным эндометриозом, позволяющей не только повысить эффективность лечения бесплодия у данной группы больных, но и снизить частоту рецидивов. Применяемые на современном этапе методы комбинированного лечения позволяют восстановить репродуктивную функцию только в 30-53% случаев (А.И. Ищенко, 2000).
Современная гинекология располагает широким спектром возможностей лечения наружного генитального эндометриоза - от оперативного, в том числе с использованием лапароскопической техники, до консервативного, преимущественно - гормонотерапии (В.П. Сметник, 2002).
3 ^
Вопросы эффективной терапии наружного генитального эндометриоза
остаются до настоящего времени спорными. В лечении бесплодия
большинство практикующих врачей отдают предпочтение комбинированной
терапии: первым этапом - лапароскопия с целью хирургического удаления
очагов эндометриоза и вторым этапом - гормональная терапия, направленная
на подавление овариальной и менструальной функции. По мнению
большинства исследователей (В.П. Баскаков, 1979; Л.В. Адамян, 1997; Л.В.
Адамян, Е.Н. Андреева, 2005) хирургическое лечение без
гормонмодулирующей терапии не обеспечивает полной ликвидации
эндометриоидных очагов и у 20% больных не предотвращает рецидива
заболевания, что свидетельствует в пользу назначения гормональной
реабилитации после хирургического лечения у этого контингента больных.
Однако проблема лечения больных с наружным генитальным
эндометриозом до настоящего времени остается не решенной, поэтому, дальнейший поиск эффективной терапии, направленной на восстановление репродуктивного здоровья у этого контингента пациенток сохраняет свою актуальность.
Цель исследования:
Повысить эффективность хирургического лечения эндометриоза яичников у больных репродуктивного периода с применением различных видов гормональной терапии.
Задачи исследования:
1. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования
изучить особенности клинической картины больных с эндометриозом
яичников.
Изучить состояние гормонального гомеостаза больных после хирургического лечения по поводу эндометриоза яичников.
Провести сравнительную оценку комбинированного лечения (хирургического и гормонального: ЭГП, прогестагены, агонисты и
антагонисты ГнРГ) с применением различных вариантов гормональной терапии у больных, оперированных по поводу эндометриоза яичников. 4. Оценить отдаленные результаты комбинированного лечения больных с эндометриозом яичников в восстановлении репродуктивного здоровья. Новизна исследования.
На основании анализа результатов клинико-лабораторных данных, разработан алгоритм обследования и лечения больных с эндометриозом яичников, проведена оценка хирургического лечения, как монотерапии, так и в сочетании с гормональным лечением.
Впервые проведен анализ различных вариантов гормональной терапии у больных, оперированных по поводу эндометриоза яичников, оценены отдаленные результаты лечения.
Проведена оценка значимости моно- и комбинированной терапии в восстановлении менструальной и репродуктивной функции, что позволило снизить частоту рецидивов, повысить качество жизни больных, оперированных по поводу эндометриоза яичников.
Практическая значимость исследования.
Проведенное исследование позволяет рекомендовать для клинической практики гормонмодулирующую терапию с использованием ЭГП, агонистов ГнРГ, антагонистов ГнРГ (Цетротид), прогестинов.
На основании комплексного обследования больных с наружным генитальным эндометриозом разработан дифференцированный подход к восстановлению генеративной функции (хирургическое лечение, коррекция гормонального гомеостаза). Показано, что применение гормональной терапии по сравнению с монохирургическим вмешательством позволяет значительно эффективнее снизить частоту рецидивов, восстановить репродуктивную функцию.
Основные положения, выносимые на защиту. - При эндометриозе яичников показано комбинированное лечение: на первом этапе - хирургическое лечение с удалением эндометриоидных
гетеротопий, на втором этапе - различные варианты гормональной терапии (ЭГП, Прогестины, Агонисты и Антагонисты ГнРГ).
- При наиболее выраженном симптоме тазовых болей и диспареунии препаратом выбора является цетротид (цетрореликс), в то время как для лечения бесплодия показано применение Бусерелина-Депо.
Личное участие.
Автором лично проведен ретроспективный анализ историй болезни пациенток, оперированных по поводу эндометриоза яичников. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был составлен алгоритм обследования и лечения пациенток с эндометриозом яичников. Автором разработана дифференцированная терапия, направленная на восстановление менструальной и генеративной функции. Проведен анализ отдаленных результатов моно- и комбинированной терапии, оценка качества жизни пациенток в зависимости от варианта проведенной терапии. Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику врачей гинекологического отделения ГКБ № 51 г. Москвы, а также включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Апробация материалов диссертации.
Диссертационная работа апробирована 26 ноября 2008 года на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ, врачей отделений гинекологии ГКБ № 51, 13 г. Москвы.
Публикации:
Основные положения диссертации отражены в 3 публикациях, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объем диссертации.
Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов
собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 24 таблиц и 13 рисунков. Библиография включает 163 литературных источников, в том числе 105 отечественных и 58 зарубежных авторов.
Методы лечения эндометриоза яичников
Проблема эндометриоза в настоящее время актуальна, что связано со значительным возрастанием частоты заболевания. По статистическим данным МЗ России за последние 5 лет отмечается рост показателя заболеваемости эндометриозом на 100 тыс. женщин в 1,5 раза. Еще в прошлом десятилетии Corson S.L. заявил, что эндометриоз является почти эпидемией от менархе до менопаузы. По мнению В.И. Кулакова и соавт. (1997), Т.А. Кочетковой и соавт. (2000), Р.С. Скаковой (2000), Koninckx P.R. (2000) эндометриоз является одним из самых распространенных заболеваний женщин репродуктивного возраста.
Частота эндометриоза, по мнению большинства авторов, составляет от 20 до 50% (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998; А.И. Ищенко, Е.А.Кудрина, 2004; Wellbery С, 1999). По данным Overtoil С. et al. (2001), эндометриоз выявляется у 20-50% женщин с бесплодием и у 50% пациенток с хроническим тазовыми болями.
Из всех проявлений эндометриоза наиболее часто встречается поражение яичников (Metzger D.A., 1994). Среди всех кист яичников, частота эндометриоидных составляет 26% (А.П. Горохов, И.П. Лазарев, 2001). Л.В. Адамян, В.И. Кулаков(1998),С.М. Горбушин (1996) выявили эндометриоз яичников у 40% больных, страдающих хроническими тазовыми болями и у 46-80% пациенток с бесплодием. Эндометриозу яичников отводится важное место в генерализации патологического процесса, так как, по мнению Л.В. Адамян и соавт. (2001), в подавляющем большинстве наблюдений, яичники являются источником поражения органов малого таза и брюшины.
Важным аргументом, объясняющим значимость рассматриваемой проблемы, является возможность малигнизации эндометриоза яичников (Stern R.C., Dash R., Bentley R.C. et al., 2001). По данным И.И. Куценко (1997), Koninckx P.R. et al. (1999), чаще наблюдается малигнизация эпителиального компонента эндометриоза, поэтому больных эндометриозом яичников следует относить в группу высокого риска развития предопухолевых и опухолевых заболеваний яичников, что связано с наличием в организме гормональных нарушений - гиперэстрогении и прогестероновой недостаточности.
По вопросу о поражении яичников эндометриозом с одной или с двух сторон существуют различные точки зрения Н.А. Рябчикова (1999) считала, что встречаемость эндометриоза яичников с одной стороны наблюдается чаще, чем двустороннее. Однако А.П. Горохов, И.П. Лазарев (2001) придерживаются иного мнения, согласно полученным данным, эндометриоидные кисты чаще бывают двусторонними.
Вопрос о генезе эндометриоза яичников до настоящего времени остается предметом дискуссий. В тоже время, ответ на него чрезвычайно важен для разработки патогенетических методов лечения заболевания (Ussia A., Koninckx P.R., 2002). Известны многочисленные теории этиологии эндометриоза яичников: теория развития эндометриоза в связи с нарушением гормональной регуляции, иммунитета, неблагополучной экологией и др.
Известную роль, по-видимому, играет патологическая наследственность. В настоящее время появились данные о генетической предрасположенности к эндометриозу яичников и возросшей частоте заболевания среди родственниц по сравнению с общей популяцией (Л.В. Адамян и соавт., 2001; Kennedy S. et al., 1994; Koninckx P.R., 1999). Цитогенетическими исследованиями установлена взаимосвязь с эндометриозом HLA - антигена (Human Leycocyte Antigene), DR3, В 27, найдены количественные и структурные изменения хромосом в тканях эндометриоза, выявлено увеличение гетерозиготности хромосомы 17, анеуплоидия (А.Ф. Дрампян, 1996; Kosugi Y. et al., 1999). Сделаны предположения, что двусторонние эндометриоидные кисты могут возникать и развиваться независимо от разных клонов (Jimbo J. et al., 1997).
He исключаются возрастные особенности в развитии процесса установлено, что эндометриоз яичников редко встречается у подростков и частота его увеличивается с возрастом (Т.А. Кочеткова, 2000; Koninckx Р. R., 2000). Согласно мнению вышеуказанных авторов, эндометриозом яичников чаще страдают женщины детородного возраста, что исследователи связывают с высокой гормональной активностью яичников и гиперэстрогенным фоном в организме. Только у 8% женщин эндометриоз яичников встречается в возрасте старше 45 лет (Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева, 2005).
В развитии эндометриоза яичников большое значение имеют факторы окружающей среды, перенесенные заболевания, особенно вирусные и воспалительные, неустойчивая фоновая ионизирующая радиация (А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов 1996; Shaw R.W., 1993). Согласно представлениям Koninckx P.R. (2000) существует зависимость между развитием эндометриоза яичников и индустриализацией. В промышленных странах эндометриоз часто называют «болезнью деловых женщин».
Установлено влияние сопутствующей патологии на развитие эндометриоидньгх кист. Высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний выявляется у 40% пациенток с эндометриозом яичников, среди ни болезни желудочно-кишечного тракта, избыточная масса тела, фиброзно-кистозная мастопатия, эутиреоидное увеличение щитовидной железы (М. Силла, Л.Я. Супрун, 1998; Т.А. Кочеткова и соавт., 2000). Сочетание эндометриоза яичников с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, встречается у 34% пациенток (Л.В. Адамян и соавт., 2002). Аденомиоз выявлялся у каждой второй пациентки с эндометриоидными кистами (В.Д. Лищук, 1993).
Послеоперационная гормонмодулирующая терапия
Для определения состояния гипофизарно-яичниковой системы у всех больных наружным генитальным эндометриозом перед проведением хирургической лапароскопии или лапаротомии на 3-5 день менструального цикла определяли содержание половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона), кортизола, пролактина, гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) в лаборатории ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава».
Концентрация ЛГ, ФСГ и пролактина в сыворотке крови определялась на аппаратах «Эфос-9305» (Россия), с помощью наборов реактивов «ЛГ ИФА COBAS CORE», «ФСГ ИФА COBAS CORE», «Пролактин ИФА COBAS CORE» (фирма «Hoffman La Roche», Швейцария), уровни эстрадиола, прогестерона и тестостерона - наборами реактивов фирмы «DRG» (США).
Полученные результаты сравнивали с данными обследования контрольной группы. Ультразвуковое исследование органов малого таза. В процессе обследования всем больным перед назначением хирургической лапароскопии или лапаротомии и через 3,6,12 месяцев после нее проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате Aloka 2200, относящегося к системе контактного сканирования с конвексным и линейными датчиками частотой 3,5 Мгц (для исследования методикой наполненного мочевого пузыря) и 7,5 МГц (при вагинальном сканировании). Трасабдоминальное исследование осуществляли серией продольных, поперечных и косых сканирований, позволяющих измерить отражения от эндометрия (М-эхо), длину, ширину, переднее - задний размер матки; толщину и симметричность стенок матки, структуру миометрия, лучше всего визуализируемую в секреторную фазу цикла; контур матки, объем матки.
Трансабдоминальное и трансвагинальное исследования позволяя выявить размеры и локализацию объемных образований органов малого таза. Эндоскопические методы исследования. Хирургическое лечение эндоскопическим доступом с использованием аппаратуры фирмы «Рудольф» проводилось у большинства пациенток по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом. После наложения пневмоперитонеума вводили основной троакар для оптики и два дополнительных троакара для манипуляторов.
При осмотре органов брюшной полости и малого таза в условиях пневмоперитонеума особое внимание обращалось на состояние яичников. При выявлении эндометриоидных образований определялось их месторасположение по отношению к матке, наличие или отсутствие неизмененной ткани яичника, размеры, подвижность при смещении, наличие и выраженность спаечного процесса в малом тазу, наличие эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза.
После подтверждения и уточнения диагноза, определялись объем вмешательства и технические возможности операционной лапароскопии с использованием видеомониторинга.
Гемостаз производился при помощи монополярной или биполярной коагуляции, наложение эндоскопических швов не применялось. Во время операции производилось вскрытие и эвакуация содержимого эндометриоидных кист при помощи эндоотсоса. Удаленный макропрепарат из брюшной полости извлекался через расширенную тупым путем контрапертуру, оставшуюся после троакара для манипулятора или через кольпотомное отверстие. После завершения операции брюшную полость тщательно промывали стерильным физиологическим раствором. Общая кровопотеря была незначительной, осложнений не наблюдалось. Гистероскопия проводилась больным наружным генитальным эндометриозом с использованием аппаратуры фирмы «Рудольф» в жидкой среде. Полость матки промывали стерильным физиологическим раствором. При осмотре оценивали размеры и форму полости матки, устья маточных труб; наличие и характер внутриматочной патологии; толщину, рельеф и цвет эндометрия.
Морфологические методы исследования. Гистологическое исследование биоптата из резецированной ткани яичников, капсул вылущенных эндометриоидных кист яичников исследуемых больных проводили в патоморфологической лаборатории городской клинической больницы № 51. Для морфологического исследования кусочки ткани из удаленных яичников фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, заливали в парафин, окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Ван-Гизон. Исследование осуществлялось на световом микроскопе с разрешением х500.
Статистический анализ полученных результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ обработки данных медицинского исследования (Statistica 6). Рассчитывали среднюю ошибку, сравнение исследуемых групп известными методами статистики: среднее, дисперсия, частота встречаемости признаков; применяли корреляционный анализ. Достоверность отличий в группах определяли по t-критерию Стьюдента. Отличия считали достоверными при значениях р 0,05.
Методы послеоперационного лечения больных с эндометриозом яичников
Больным этой подгруппы назначали Неместран (гестринон) (8 больных) по схеме: 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев; Дюфастон (16 больных) с 16 по 26 день менструального цикла в течение 6 месяцев. У каждой второй обследованной, использовавших неместран, встречались побочные реакции. Основные жалобы были связаны со снижением либидо и уменьшением молочных желез. У 2 (8,3%) пациенток были ациклические кровяные выделения, что сопровождалось формированием ретенционных кист в яичниках и потребовало увеличения дозировки препарата до 10 мг в неделю. После завершения терапии все побочные явления проходили самостоятельно.
Результаты исследования оценивались в течение 12 месяцев после проведенного хирургического лечения.
Как видно из данных рисунка 2, на фоне комбинированного лечения с использованием прогестинов (Неместран, Дюфастон) наблюдалось исчезновение или заметное уменьшение выраженности основных симптомов заболевания: количество больных с тазовыми болями уменьшилось в 6 раз; дисменорея, отмеченная у 75% больных, встречалась после лечения у 33,3% (в 2,3 раза реже), при этом тяжелая степень дисменореи после лечения не выявлена ни в одном наблюдении (до лечения - у 25% больных), легкая степень тяжести отмечена в 1,5 раза реже, чем до лечения. Меноррагия, выявленная в 16,7% наблюдений до лечения, обнаружена в таком же количестве наблюдений и после комбинированного лечения. Диспареуния (болезненность при половом акте) заметно редуцировалась и обнаруживалась у 16,7% больных - в 4,5 раз реже по сравнению с данными обследования до лечения (75% больных). Нами отмечены положительные результаты в лечении первичного и вторичного бесплодия.
Возраст обследованных варьировал от 21 до 42 лет, в среднем 33,2+5,4 лет. Длительность заболевания от 1,5 до 7 лет. Наиболее выраженными симптомами заболевания в этой подгруппе больных были болезненные менструации (дисменорея) (85,7% больных), преобладала средняя (66,7% больных) и легкая (33,3%) степень тяжести, при которой больные были вынуждены периодически принимать аналгетики (Таблица 17). Тяжелая степень дисменореи в этой подгруппе не наблюдалась.
Тазовые боли, не связанные с менструацией и половым актом выявлены у 6 (42,8%) больных, носили умеренный характер.
Диспареуния (болезненность при половом акте) выявлена у 57,1% пациенток и существенно влияла на качество жизни. У каждой второй больной (57,1%) отмечались меноррагии, нерегулярный менструальный цикл (42,8% больных).
Диспареуния 8 57,1 Репродуктивная функция в данной подгруппе была реализована у 14,2% больных: они имели 1-2 беременности и 1роды в анамнезе. В 42,8% наблюдений отмечено первичное бесплодие, вторичное бесплодие в данной подгруппе не выявлено (Таблица 18).
Больным этой подгруппы назначали Бусерелин-Депо (14 больных) по схеме: 1 инъекция на 28 день менструального цикла в течение 3 месяцев. Применение А-ГнРГ после операции сопровождалось побочными эффектами у всех пациенток, которые при использовании А-ГнРг были связаны с развитием «медикаментозной постменопаузы», самостоятельно проходившей после завершения терапии.
Результаты исследования оценивались в течение 12 месяцев после проведенного хирургического лечения.
Как демонстрируют данные рисунка 3, на фоне комбинированного лечения с использованием А-ГнРг (Бусерелин-Депо) наблюдалось редукция таких симптомов заболевания, как дисменорея - в 3 раза, после лечения отмечена у 28,5% больных, только легкая степень, по сравнению с результатами исследования до лечения (85,7% больных). Диспареуния (болезненность при половом акте) заметно снижалась и после лечения обнаружена у 14,2% больных - в 4 раза реже по сравнению с данными обследования до лечения (57,1% больных). Нормализовался менструальный цикл у 28,5% больных, меноррагия отмечена после лечения Бусерелином также в 28,5% наблюдений. После проведенного комбинированного лечения получены положительные результаты в лечении первичного бесплодия у 2 (14,2%) больных (Рисунок 3).
Результаты комбинированного лечения с использованием агонистов ГнРГ (Бусерелин)
Не вызывает сомнений наличие определенной зависимости между эндометриозом и бесплодием. В структуре причин женского бесплодия эндометриоз занимает второе место, уступая первенство ВЗОМТ (А.И. Давыдов, В.М. Пашков, 2003). Первичное бесплодие встречалось у обследованных больных значительно чаще (в 24,5% наблюдений), чем вторичное (8,4% больных) (Рисунок 11,12). После проведенного лечения с или без применения гормональной терапии частота первичного бесплодия снизилась до 18,9% больных, частота вторичного бесплодия составила, как и до лечения 8,4% больных. Сравнительная оценка различных вариантов гормональной терапии показала, что применение ЭГП, Прогестагенов, а-ГнРГ (Бусерелин-Депо) эффективны в равной степени в лечении первичного бесплодия, в каждой из перечисленных подгрупп получены положительные результаты лечения у 2 больных 1 подгруппы, 2 больных - 2 подгруппы, 2 пациенток - 3 подгруппы. У пациенток, получавших Цетрореликс, терапия оказалась неэффективной. Сравнительная оценка эффективности лечения вторичного бесплодия показала, что у больных 2, 4, 5 подгрупп (в этих подгруппах в 8,4% наблюдений диагностировано вторичное бесплодие) ни одном случае не отмечено положительного результата.
Таким образом, анализ результатов сравнительной оценки различных вариантов терапии после хирургического вмешательства и монохирургического лечения показал, что различные группы препаратов оказывают неодинаковое влияние на редукцию основных симптомов заболевания. Изучение результатов лечения в зависимости от характера менструальной функции до операции показало, что нормализация менструального цикла наиболее успешно и в большем проценте наблюдений наступала после комбинированного лечения с применением Прогестагенов и а-ГнРГ (Бусерелин-Депо), в меньшей степени - после лечения ЭГП и монохирургического вмешательства, отсутствовал эффект при использовании Цетротида.
Меноррагии хорошо поддавались комбинированному лечению при использовании ЭГП, Бусерелина, в меньшем проценте наблюдений — при применении Цетротида и монохирургии, без эффекта - при использовании Прогестагенов.
Терапия Бусерелином, Прогестагенами, Цетротидом после операции положительно влияла на исчезновение и редукцию такого симптома, как дисменорея, менее значимый эффект отмечен после лечения ЭГП и монохирургии. Обращает внимание тот факт, что все варианты лечения в большей или меньшей степени были эффективны в уменьшении болевого синдрома, связанного с менструацией.
В отношении тазовых болей высоко эффективны были препараты Цетротид, Прогестагены, монохирургия, менее эффективны ЭГП и Бусерелин.
При оценке степени выраженности диспареунии после лечения наилучшим действием в отношении этого симптома обладал Цетротид, несколько менее значимым был эффект от лечения Бусерелином, Прогестагенами, ЭГП, наименее эффективной была монохирургия. Лечение первичного бесплодия было эффективно в равной степени при всех вариантах гормональной терапии, за исключением комбинированной терапии Цетротидом.
В отношении вторичного бесплодия все виды терапии, в том числе и монохирургического, были неэффективны. Основным показателем эффективности комбинированного лечения эндометриоза яичников является отсутствие рецидивов. Частота рецидивирования эндометриоза по данным различных авторов, вариабельна и составляет от 2 до 47% (Адамян Л.В., 2003).
По нашему мнению, патогенетически обоснованное лечение у обследованных больных значительно снизило число рецидивов. Как свидетельствуют результаты исследования, наибольшее количество рецидивов отмечено при монохирургическом лечении (в 11,5% наблюдений), у 7,7% больных после ЭГП и у 4,2% пациенток после лечения Дюфастоном. Мы не наблюдали рецидивов заболевания при применении после операции Бусерелина, Цетротида, Неместрана.
Большое влияние на вероятность появления рецидива у пациенток после гормонального лечения (ЭГП, Прогестагены) имеет именно объем оперативного вмешательства, чем вид используемой гормональной терапии.
Таким образом, назначаемое гормональное лечение приводит к регрессу эндометриоидного процесса, переводя его в менее активные формы, но не излечивает эндометриоз, поэтому гормональная терапия должна являться вторым этапом лечения после хирургического вмешательства и тщательного удаления эндометриоидных гетеротопий. Вместе с тем гормональная терапия должна быть адекватной не только патогенетически, но и по продолжительности.
В.И. Кулаков и соавт. (2002), В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова (2002), сообщили о выраженном влиянии тяжелых форм наружного эндометриоза на состояние репродуктивной функции и необходимости применения ЭКО у таких больных. Для предотвращения бесплодия у пациенток с легкой формой наружного эндометриоза сразу после хирургического лечения, по мнению В.Е. Радзинского и соавт. (2001), целесообразно применение ЭГС, при тяжелых формах - на первом этапе оперативное лечение и патогенетическая терапия эндометриоза, продолжительностью 6 месяцев, затем - ЭГС в постоянном или циклическом режиме.
Проведенное нами исследование показало, что у 16 больных после комбинированного лечения с использованием ЭГП наступила беременность, родами завершились 12 беременостей. Эффективность восстановления репродуктивной функции составила - 61,5%. Из 15(62,5%) больных 2-ой подгруппы, заинтересованных в беременности, в 14 наблюдениях беременность наступила: из них 5 завершились самопроизвольными абортами в раннем сроке, 9 - своевременными родами. Эффективность восстановления репродуктивной функции составила - 58,3%.
В 3 подгруппе большее количество пациенток было заинтересовано в беременности, самопроизвольная беременность у этих больных наступала редко. Важно отметить, что большинство беременностей у этих пациенток наступало после стимуляции овуляции. Так, стимуляция овуляции после завершения лечения А-ГнРГ, проводилась по принятой схеме в ЭКО 9 обследованным. Беременность наступила у всех, закончилась родами у 7, самопроизвольное прерывание беременности в раннем сроке произошло у 2. Аналогичная ситуация наблюдалась и в подгруппе больных с применением Цетрореликса. После стимуляции овуляции по
