Введение к работе
Актуальность проблемы. Эндомотриоз является ведущей медико-социальной проблемой современной гинекологии и встречается у женщин репродуктивного возраста в 12-50% (Адамян Л.В., Кулаков В.И.,1998; Баскаков В.П.,1990; Ищенко А.И.,1993; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,1996; Chairman D.L.,1993; Shaw R.,1995; Thomas E.J.,1993).
Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, остаются невыясненными многие вопросы патогенеза заболевания, особенности клинической картины в зависимости от локализации процесса (Адамян Л.В.,1993, 1998; Вихляева Е.М. и соавт., 1988; Дрампян А.Ф.,1996; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,1996; Barlow D.H.,1996; Brosens LA., 1994, 1995; Dormez J. et a!., 1995; Koninckx P.R., 1994). В частности, остается мало изученной роль систем факторов роста, онко- и антионкогенов в формировании и распространении эктопий эндометриоза.
Факторы роста играют центральную роль в развитии аутоиммунных реакций, хронического воспаления, они регулируют активность моноцитов и макрофагов, Т-супрессоров, определяют выраженность микроциркуляторных расстройств, контролируют клеточный цикл (Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., 1996; Пальцев М.А., Иванов А.А.,1995; Linda С. etal.,1994).
Контроль и регуляция клеточной пролиферации осуществляется, кроме того, протоонкогенами, а изменение их экспрессии или активации, вызванное нарушениями генетической программы клетки, ведет к изменению клеточного роста (Пальцев М.А., Иванов А.А.,1995; Yan Beneden R.J. et al., 1986; Schenken R.S. et al., 1992).
Очевидно, что проведение исследований по изучению состояния систем факторов роста, онко- и антионкогенов позволит осветить некоторые закономерности развития эндометриоза, представить более
полную характеристику заболевания, что и спою очередь уточнит и определит тактику обследования и лечения данного контингента больных.
Кроме того, отсутствуют четкие показания к хирургическому лечению. больных эндометриозом. Актуальными остаются вопросы усовершенствования техники лапароскопических операций с целью повышения их результативности и безопасности.
Цель исследования: на основании изучения клинико-морфологических особенностей эндометриоза с учетом роли факторов роста, онко- и антионкогенов разработать и усовершенствовать систему дифференцированного обследования и рациональной тактики лечения больных генитальным эндометриозом с применением высокоэффективных методик и эндоскопических технологий.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности патогенеза, гистогенеза и морфогенеза эндометриоидных поражений различной локализации, сопоставив их с данными клинического исследования.
-
Определить и изучить количественные и функциональные характеристики систем факторов роста и ихч рецепторов, онко- и антионкогенов (IGF2, IGFBP 1,2,3, EGFR, C-myc, Р53) в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях у больных эндометриозом.
-
Выяснить роль местных факторов роста и онкогенов при эндометриозе: определить и оценить возможную корреляцию между содержанием местных ростовых факторов и их рецепторов, онкогенов в очагах эндометриоза различной локализации и формы заболевания.
-
Уточнить особенности клинического проявления генитального эндометриоза у больных различной локализацией, формой и степенью распространения процесса для определения основных закономерностей развития заболевания.
-
Усовершенствовать и обосновать последовательность проведения и спектр диагностических мероприятий в программе комплексного обследования больных геиитальным эндометриозом.
-
Определить границы возможности применения лапароскопии, как метода диагностики и оперативного лечения эндометриоза. Разработать принципы, технологию и показания органосохраняющих и радикальных эндоскопических операций при генитальном эндометриозе.
-
Разработать программу комплексного воздействия при генитальном эндометриозе с. определением места и времени реконструктивно-пластического и радикального экдохирургического вмешательств, вида и длительности гормональной терапии. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна исследования. Проведена и уточнена комплексная оценка современных и высокоэффективных методов диагностики генитального эндометриоза.
Изучена роль межклеточного взаимодействия в генезе эндометриоза. Впервые установленные молекулярно-биологические изменения количественных и функциональных характеристик систем местных факторов роста, онко- и антионкогенов при эндометриоидных поражениях матки, яичников, тазовой брюшины, ректовагинальной клетчатки свидетельствуют об автономности роста данных очагов и возможности злокачественной трансформации их клеток.
Обнаруженная пролиферативная активность клеток эндометрия у больных эндометриозом является еще одним подтверждением возможности их имплантации при переносе в брюшную полость или при инфильтративном росте в случаях нарушений гистоархитектоники матки.
Проведен комплексный иммуногистохимический анализ содержания местных факторов роста в очагах эндометриоза. Показано
существенное увеличение их концентрации, что позволяет предполагать участие этих универсальных регуляторов пролиферативных процессов в активации стромальной реакции при эндометриозе, одновременной модуляции экспрессии факторов роста, их рецепторов, связывающих протеинов (IGF2, EGFR, 1GFBP1) и онкогена (С-тус). Такой путь ухода эутопического и эктопического эндометрия из-под рост-регулирующего контроля организма при отсутствии экспрессии гена супрессора (Р53), может инициировать имплантацию клеток эндометрия и стимулировать рост гетеротопий, их активную инвазию и прогрессирование заболевания. Результаты исследования состояния рецепторных связей эндометриоидных эктопий различных локализаций, их морфоструктурных особенностей и установленные данные о содержании местных факторов роста, онко- и антионкогенов позволили с патогенетических позиций пересмотреть подходы к терапии больных эндометриозом.
На большом клиническом материале на основании динамического эндоскопического исследования оценена эффективность хирургического и гормонального лечения наружного генитального эндометриоза.
Разработаны новые лапароскопические методики гистерэктомии, позволяющие выполнять радикальные операции в полном объеме с малой инвазивностью, уменьшением послеоперационных осложнений. Обоснованы и уточнены показания к проведению лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с/без иссечения слизисто-мышечного слоя культи шейки матки. Установлена высокая эффективность и минимальная травматичность эндохирургического лечения 'больных эндометриозом.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного комплексного обследования представили клинический полиморфизм заболевания и предложили четкие клинико-анамнсстические критерии, характерные для генитального эндометриоза, позволяющие обосновать
предположения о наличие заболевания и применять необходимые методы исследования.
На основании полученных данных разработана, научно обоснована и внедрена в клиническую практику система обследования и тактика лечения больных генитальным эндометриозом.
Установлено участие систем факторов роста, очко- и антионкогенов (IGF, IGFBP 1,2,3, EGFR, C-myc, Р53) в формировании и развитии эндометриоза, что позволяет рассматривать его как персистирующее, имеющее генетическую предрасположенность заболевание.
Проведенный, анализ сравнительной результативности терапии больных эндометриозом, доказывает необходимость оперативного лечения вне зависимости от степени распространения патологического процесса.
Показано, что разработанные методики эндохирургических операций при эндометриозе целесообразны, эффективны, минимально травматичны и могут быть рекомендованы в практическое здравоохранение в качестве альтернативы длительной гормональной терапии и традиционному хирургическому лечению генитального эндометриоза, а также сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия.
Разработаны и внедрены в клиническую практику метод лапароскопической надвлагалищнои ампутации матки с помощью петлевой лигатуры (патент №96112506/14 (018491)) и режущий инструмент для иссечения слизисто-мышечного слоя шейки матки (патент №96123883/24(030667)).
Положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Эндометриоз следует считать хроническим заболеванием для которого характерен сложный комплекс молекулярно-биологических расстройств местного и системного рост-регулирующего контроля,
обеспечивающий автономный рост гетеротопий. Данное положение подтверждается значительной активацией факторов роста, их рецепторов и онкогена (1GF2, IGFBP1, EGFR, С-тус), обладающих выраженной цитопролиферативной активностью при отсутствии экспрессии гена-супрессора Р53, в совокупности со снижением эстроген- и прогестеронрецепторных связей. Этот процесс способствует росту клеток эндометриоидных очагов, их имплантации и распространению.
-
Клинические проявления генитального эндометриоза характеризуются значительным полиморфизмом. Сочетание симптомов (хронический болевой синдром и меноррагия) может представлять надежный диагностический критерий наличия этого заболевания.
-
Лапароскопия является основным современным методом инструментальной диагностики наружного генитального эндометриоза; многократное увеличение и использование видеомонитора позволяет идентифицировать мельчайшие поражения органов и структур брюшной полости. Гистероскопия, трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое сканирование представляют наиболее информативные методы инструментального выявления аденомиоза и ретроцервикального эндометриоза, комплексное выполнение которых позволяет с высокой степенью точности установить диагноз, а также уточнить форму (аденомиоза) и степень распространения (ретроцервикального эндометриоза) патологического процесса.
-
Установленные новые данные о патогенезе эндометриоза позволяют обосновать положение, согласно которому, основным методом в комплексной терапии пациенток эндометриозом необходимо рассматривать хирургическое вмешательство, объем которого определяется дифференцировано в соответствии с тяжестью патологического процесса и возраста больной.
5. Разработанные лапароскопические методики следует считать
операциями, позволяющими выполнять адекватный объем
хирургических вмешательств при гсниталыюм эндометриозе, а также
доброкачественной патологии эндо- и миометрия и шейки матки.
Лапароскопическая «петлевая» интрафасциальная или
супрацервикальная гистерэктомия позволяют избежать лишнего травматизма тканей, значительно уменьшают величину кровопотери, осуществить профилактику возможного опущения и выпадения культи шейки матки и стенок влагалища.
Апробация материалов диссертации. Результаты работы обсуждались на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 МММ им. И.М.Сеченова (1992 - 1997 г.п), на Всероссийском и международном конгрессе по эндометриозу с курсом эндоскопии (1996 г.), на Всемирных и Европейских конгрессах гинекологов-эндоскопистов (1995, 1996, 1997, 1998 г.г.), на Всемирных конгрессах акушеров-гинекологов (1990, 1997 г.г.), на Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (1995 г.).
Основные положения диссертации отражены 43 публикациях, в 2 методических рекомендациях.
Результаты исследования внедрены в учебный, научный и лечебный процесс ряда кафедр и клиник страны.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста, включая рисунков и таблиц. Диссертация состоит из введения, 4 глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 363 источника (183 отечественных и 180 зарубежных).
