Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о генитальном эндометриозе (обзор литературы) i2
1.1. Патогенез генитального эндометриоза 12
1.1.1. Генитальный эндометриоз. Частота распространения 12
1.1.2. Классификация эндометриоза 14
1.2. Патогенетические механизмы развития генитального эндометриоза 18
1.2.1. Теории развития генитального эндометриоза 18
1.2.2. Роль воспалительных процессов в патогенезе и прогрессировании эндометриоза 23
1.3. Клинико-диагностические аспекты генитального эндометриоза 26
1.3.1. Клинические аспекты генитального эндометриоза 26
1.3.2. Диагностика генитального эндометриоза 27
1.4. Современный подход к терапии генитального эндометриоза 30
Резюме 34
Глава 2. Методы исследования и лечения больных с генитальным эндометриозом 36
2.1. Клинические методы исследования 39
2.1.1. Клинические аспекты (жалобы, данные анамнеза) у больных с генитальным эндометриозом 39
2.1.2. Антропометрические методы исследования 41
2.1.3. Объективное гинекологическое обследование 42
2.2. Лабораторные методы исследования 43
2.2.1. Бактериоскопический метод исследования 43
2.2.2. Бактериологический метод исследования 45
2.2.3. Метод полимеразной цепной реакции 46
2.2.4. Радиоиммунологические методы определения гормонов в сыворотке крови 49
2.2.5. Биохимический метод исследования показателей липидного и углеводного обменов, функции печени... 52
2.2.6. Морфологическое исследование соскобов цервикального канала и биоптатов эндометрия 54
2.2.6.1. Макроскопическое исследование соскобов цервикального канала и ткани эндометрия
2.2.6.2. Микроскопическое исследование ткани эндометрия 55
2.3. Инструментальные методы исследования 56
2.3.1. Ультразвуковое исследование органов малого таза 56
2.3.2. Гистероскопическое исследование 58
2.3.3. Лапароскопический метод диагностики эндометриоидных поражений 60
2.3.4. Кольпоскопическое исследование 61
2.4. Комбинированное лечение пациенток обследуемых групп 61
2.4.1. Гормональное лечение пациенток обследуемых групп '. 64
2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 66
Глава 3. Клиническая характеристика обследуемых пациенток 67
3.1. Данные гинекологического и соматического анамнезов 67
3.2. Результаты бимануального исследования у пациенток обследуемых групп 78
3.3. Данные диагностических методов обследования 80
3.3.1. Данные ультразвукового сканирования в выявлении очагов эндометриоза у пациенток обследуемых групп г 80
3.3.2. Результаты проведения гистероскопии у больных обследуемых групп 82
3.3.3. Результаты гистологического исследования соскобов цервикального канала и эндометрия 83
3.3.4. Результаты обследования пациенток с эндометриозом на опухолевый маркер С А 125 85
3.3.5. Результаты лапароскопии у пациенток обследуемых групп 85
3.4. Структура микробного пейзажа влагалища, эпителия цервикального канала и эндометрия у пациенток с генитальным эндометриозом 86
3.4.1. Структура микробного пейзажа влагалища, эпителия цервикального канала у пациенток с генитальным эндометриозом 86
3.4.2. Результаты исследования микробной флоры эндометрия у пациенток обследуемых групп 89
3.5. Содержание белковых и стероидных гормонов в крови у пациенток с эндометриозом 91
3.6. Результаты показателей биохимического исследования сыворотки крови у больных обследуемых групп 93
3.7. Содержание гемоглобина, сывороточного железа, ферритина сыворотки у больных с генитальным эндометриозом 94
3.8. Результаты исследования антропометрических параметров и показателей уровня артериального давления у пациенток с генитальным эндометриозом 95
Глава 4. Результаты проведения комплексной терапии у пациенток при сочетании эндометриоза с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы
4.1. Результаты обследования на наличие инфекционных агентов после проведенной антимикробной терапии у пациенток обследуемых групп 96
4.2. Сравнительная характеристика клинических и инструментальных результатов комбинированной терапии у больных с эндометриозом 98
4.3. Сравнительная характеристика лабораторных показателей у больных обследуемых групп на фоне комбинированной терапии 109
4.4. Динамика антропометрических параметров и уровня артериального давления после проведенной гормональной терапии 112
4.5. Содержание гормонов в плазме крови на фоне комбинированного лечения у пациенток с генитальным эндометриозом
4.6. Частота развития побочных реакций на фоне лечения у больных обследуемых групп 116
4.7. Критерии эффективности лечения генитального эндометриоза у пациенток обследованных групп 120
Заключение 125
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Патогенетические механизмы развития генитального эндометриоза
- Бактериологический метод исследования
- Данные ультразвукового сканирования в выявлении очагов эндометриоза у пациенток обследуемых групп
- Сравнительная характеристика клинических и инструментальных результатов комбинированной терапии у больных с эндометриозом
Патогенетические механизмы развития генитального эндометриоза
Патогенез эндометриоза, несмотря на длительные поиски, продолжает оставаться неясным и привлекает внимание все большего числа исследователей. Существует множество теорий и концепций, среди которых особого внимания заслуживают данные, касающиеся роли генетических факторов, состояния гормонального и иммунного гомеостаза, роли пролиферации и апоптоза в патогенезе заболевания [17,83,106,165,190,194].
Существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза:
Метапластическая теория — под влиянием гормональных нарушений, хронического воспалительного процесса, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превратиться в эндометриоидноподобную.
Теория эмбрионального происхождения - нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока. Часто эндометриоидные поражения сочетаются с врожденными аномалиями полового аппарата, мочевыделительной системы и др. При этом, важное значение имеют аномалии развития, вызывающие затруднения нормального оттока менструальной крови из матки во влагалище.
Имплантационная (транслокационная) теория — перенос эндометрия из полости матки через Фаллопиевы трубы на брюшину - «ретроградная менструация», «трубный рефлюкс». Однако для развития эндометриоза одного ретроградного заброса не достаточно. Необходимы дополнительные условия: когда сами регургитированные эндометриальные ткани обладают повышенной способностью к адгезии и имплантации; когда «защитные факторы» брюшины оказываются недостаточными, что создает условия для имплантации. Эти условия реализуются при наличии воспалительных процессов, нарушении иммунологического статуса, гормональной регуляции и генетической предрасположенности.
Диссеминация тканей эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам. Транслокация эндометрия из полости матки при хирургических операциях (ятрогенный эндометриоз). Однако, только попадание эндометрия в полость малого таза само по себе не может быть причиной эндометриоза, необходимы факторы, способствующие имплантации, пролиферации и развитию заболевания.
Нарушение гормональной регуляции и связь ее в развитии эндометриоза. Развитие эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которые приводят к снижению уровня прогестерона и сочетающейся гиперэстрогении. Низкая концентрация прогестерона в перитонеальной жидкости способствует пролиферации и имплантации эндометриальных клеток. Данные литературы, в отношении изменений гормональной секреции яичников и гипофиза, разноречивы.
Многие исследователи подчеркивают, что самые ранние случаи эндометриоза обнаруживаются только в 10-11 летнем возрасте, когда гормональная система уже обеспечивает начало менструаций [93,141,145,153].
Имеются данные, что циклические изменения под влиянием уровня половых гормонов наблюдаются только в очагах эндометриоза, развивающихся в области яичников, при ретроцервикальной локализации таких изменений нет [52,136].
По данным Л.В. Адамян и В.И.Кулакова (1998), максимальные изменения гормонов у больных с эндометриозом, отмечены на протяжении первой и второй фаз менструального цикла с дополнительными выбросами ФСГ и ЛГ в кровоток. В течение всего менструального цикла у них имеется гиперэстрогения, причем зафиксировано не только значительное увеличение средней концентрации эстрадиола (в 2-10 раз), но и нарушение обычной динамики его концентрации, и снижение прогестерона. Иная ситуация констатирована этими авторами у больных ретроцервикальным эндометриозом. У 75% больных этой патологией концентрация эстрадиола в фолликулиновую фазу цикла не превышала нормативных показателей [2,194].
Существует точка зрения, согласно которой одним из пусковых механизмов возникновения эндометриоза является состояние стероидных рецепторов в гетеротопических очагах. Установлено, что проникновение стероидов в клетки является результатом активности специальных «систем узнавания» и «систем предпочтения», локализованных в плазматических мембранах.
Выявлены некоторые особенности содержания рецепторов в эндометриоидных очагах. При эндометриозе количество эстрогеновых рецепторов в эндометрии оказывается значительно меньше по сравнению с «нормой». Содержание прогестероновых рецепторов в очагах эндометриоза в цитоплазме ниже, чем во внутриматочном эндометрии. По содержанию андрогенных рецепторов эндометриоидные очаги не отличаются от внутриматочного эндометрия.
По мере удаления пораженного органа от матки (внутри малого таза) средние уровни стероидных рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях снижаются. Наибольшей чувствительностью к гормональной терапии обладают ткани с более выраженной рецепторной активностью [165,185,190].
В развитии ГЭ важную роль играют эстрогенная зависимость и наличие локальной гиперэстрогении. Развитию ГЭ способствует экспрессия ароматазы и дефицит энзима 17р-оксистероиддегидрогеназы (17р-ОСД). Ароматаза регулирует превращение андрогенных предшественников в эстрогены и происходит накопление эстрогенов. Последние, в свою очередь, стимулируют образование простагландинов. Дефицит 17р-ОСД затрудняет инактивацию эстрадиола в эстрон. Указанные нарушения способствуют развитию локальной гиперэстрагении, с накоплением в ткани эндометриоза эстрадиола [144].
Бактериологический метод исследования
Анализируя причины обращения в женскую консультацию пациенток обследуемых групп, мы наблюдали основные клинические проявления: наиболее часто встречающийся симптом — болевой синдром, связанный с менструальным циклом: тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; иногда отмечали иррадиацию боли во влагалище, прямую кишку и промежность; часто боли носили хронический характер; дисменорея - болезненные менструации; диспареуния - болезненный половой акт; бесплодие (первичное — чаще при наружном эндометриозе, вторичное — при аденомиозе); нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи, пред- и постменструальных кровянистых выделений из половых путей.
Для большинства женщин была характерна раздражительность, неустойчивое настроение, эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость.
Для объективной оценки динамики болевого синдрома нами была использована балльная система. Согласно этому, каждый симптом, составляющий болевой синдром (боли не связанные с менструацией, дисменорея, диспареуния, а также боли при вагинальном исследовании) оценивался от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие симптома, 1 - легкая степень, 2 -средняя степень, 3 - тяжелая степень выраженности). Затем подсчитывалась сумма баллов, что составляло болевой индекс (БИ). Если БИ не превышал 4 баллов, это было расценено как легкая степень выраженности болевого синдрома; если БИ находился в пределах 5-8 баллов, это составляло среднюю степень выраженности болевого синдрома; если БИ составлял 9-12 баллов, это указывало на тяжелую степень выраженности болевого синдрома.
У всех пациенток обследованных групп нами были собраны данные анамнеза: возраст, профессия, перенесенные соматические заболевания и наличие экстрагенитальной патологии в настоящий момент.
Гинекологический анамнез включал изучение данных о характере менструальной функции, начиная с менархе, особенности ее становления и характер нарушений. Нами также был проанализирован семейный анамнез у ближайших родственниц по женской линии. В ходе исследования нами была проанализирована репродуктивная функция пациенток обследуемых групп (количество беременностей и их исход, оперативные родоразрешения, гнойно-септические осложнения после родов и абортов), была проанализирована гинекологическая заболеваемость, виды и методы лечебно-диагностических внутриматочных манипуляций и осложнения после их проведения, методы контрацепции, ранее проводимая противовоспалительная и гормональная терапия.
Анализируя данные жалоб пациенток и результатов их анамнезов можно предположить диагноз, в связи с этим особую актуальность в выявлении заболевания и определении его распространенности приобретают специальные гинекологические, лабораторные и гистологические методы исследования.
Пациенткам обследуемых групп производилось измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) и определялось их соотношение. Нормальным для женщины является соотношение ОТ/ОБ менее или равное 0,85 [112].
Данные ультразвукового сканирования в выявлении очагов эндометриоза у пациенток обследуемых групп
Значительному улучшению качества диагностики внутриматочной патологии способствовало широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования. В настоящее время благодаря совершенствованию качества оптических систем, оборудования и инструментов значительно повысилась точность гистероскопической диагностики аденомиоза и проведение дифференциальной диагностики между аденомиозом и хроническим эндометритом [97].
Плановую гистероскопию мы проводили после общеклинического обследования в гинекологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница № 10» и гинекологическом отделении МУЗ «Родильный дом № 1». Метод позволил выявить внутриматочную патологию, а также произвести прицельную биопсию.
Гистероскопическое исследование проводилось пациенткам с ГЭ с помощью эндоскопической аппаратуры фирмы «Olympus»., Использовался жесткий гистероскоп, состоящей из оптической системы и тубуса. Исследование проводили в малой операционной под внутривенным наркозом с расширением цервикального канала расширителями Гегара до 8,5-10,5. В качестве контрастной среды использовали 0,9 % раствор NaCl, 0,05% водный раствор хлоргексидина. Вначале проводили осмотр состояния цервикального канала и области перешейка матки, после чего - общий обзор полости матки, обращая внимание на величину и форму полости матки, на состояние и рельеф стенок матки, состояние эндометрия, состояние устьев маточных труб.
В настоящее время считается, что у больных аденомиозом визуализуются устья эндометриоидных ходов различных размеров (дискутабельный вопрос), а также диагностируются изменение рельефа полости матки, наличие неровного, скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия [1].
В практической работе мы пользовались следующими гистероскопическими критериями аденомиоза: расширение диаметра выводных протоков желез (по типу точечных уколов иглой); кистозное расширение устьев желез (по типу «эндометриоидных глазков»); неровные, шероховатые, бугристые стенки полости матки; широкие свищевые ходы; аденомиотические узлы; многочисленные расширения устьев желез по всем стенкам полости на фоне выраженного фиброза стромы миометрия (по типу «пчелиных сот»).
С целью диагностики аденомиоза гистероскопия проводится в I фазу менструального цикла (на 6-10 дни). Проведение гистероскопии позволило диагностировать распространенность процесса по стенкам матки и позволило судить о характере сопутствующей внутриматочной патологии.
Лапароскопический метод диагностики эндометриоидных поражений Этот метод позволил не только обнаружить очаги эндометриоза и с максимальной точностью дифференцировать их с опухолевыми процессами. В настоящее время лапароскопию считают одним из самых точных методов диагностики наружного генитального эндометриоза. Лапароскопия позволяет определить величину очагов, их число, активность, цвет [39,40,57].
Лапароскопическое обследование и лечение проводилось в гинекологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница № 10» и гинекологическом отделении МУЗ «Родильный дом № 1» г. Хабаровска.
Характерными лапароскопическими признаками эндометриоидных кист яичников явились: образование яичника овальной или округлой формы диаметром не более 12 см; плотная капсула темно-синего цвета; дегтеподобное, густое, шоколадного цвета содержимое; спайки с боковой поверхностью таза и или с задним листком широкой связки матки, крестцово-маточной связкой.
Лапароскопическими признаками аденомиоза явились мраморность поверхности матки, ее бугристая поверхность и увеличение размеров.
Видимые проявления эндометриоза описывались с точки зрения, как нарушенной анатомии, так и цветовых признаков. Цветовые проявления эндометриоза в малом тазу очень многообразны - от сине-черных или багровых до красных или бесцветных или только белых гетеротопий. Поскольку внешний вид эндометриоидных гетеротопий крайне разнообразен, в сомнительных случаях проводили термоцветовой тест. При всех подозрительных участках брюшины, проводили точечным коагулятором по ним, при этом, если бледные участки окрашивались в коричневый цвет, в результате проявления гемосидерина, тогда это расценивалось как очаг эндометриоза, здоровая брюшина бледнела. Диагноз подтверждался окончательно при получении ответа после гистологического исследования [45, 132].
Сравнительная характеристика клинических и инструментальных результатов комбинированной терапии у больных с эндометриозом
Показатели, представленные в табл. 26, отражают положительную динамику данных УЗИ на фоне комбинированного лечения. Динамическое ультразвуковое исследование позволило установить достоверное уменьшение размеров матки (переднезадний размер) у пациенток всех обследуемых групп (Р 0,01). Ассиметрия стенок матки после проведенного лечения исчезла у 24,5% всех пациенток с аденомиозом. Намечена положительная динамика в уменьшении зазубренности базального слоя эндометрия и его неравномерности. Нормализация структуры миометрия была выявлена у 36,36±4,49% пациенток в ОГ; у 40,0±4,57% женщин ГС-1; у 50,0±4,66% пациенток ГС-2. Получена положительная динамика, на фоне лечения, в уменьшении толщины эндометрия, по сравнению, с толщиной эндометрия до лечения у пациенток в обследуемых группах, выявлена достоверная разница (Р 0,001). По данным УЗИ, которые проведены в динамике, после окончания лечения, не обнаружено никаких образований в яичниках (I этап -хирургическое лечение). После оперативных вмешательств на яичниках, наличие эндометриоидных кист было подтверждено гистологически.
При проведении контрольного цветового доплеровского картирования у пациенток с аденомиозом после лечения в 92% случаев была зарегистрирована минимальная васкуляризация (исключение составили пациентки с аденомиозом III ст.). Индекс резистентности у пациенток с I и II стадией аденомиоза составил 0,48±0,03 (до лечения 0,76±0,03), данный показатель позволяет прогнозировать отсутствие рецидивов после лечения и оценить адекватность терапии.
Повторная диагностическая лапароскопия была выполнена 26 (22,6%) женщинам, страдающим бесплодием с разных обследуемых групп (ОГ — 11 пациенток, ГС-1 - 13 больных, ГС-2- 12 пациенток). В процессе проведения лапароскопии было отмечено отсутствие активных очагов эндометриоза. Были только единичные белые очаги и рубцовые изменения по брюшине. Сальпинголизис был произведен повторно двум пациенткам.
После проведенной терапии у пациенток с ГЭ мы наблюдали снижение концентрации С А 125. Снижение в динамике онкомаркера СА 125 в два и более раз на фоне лечения является ценным диагностическим критерием эффективности полученной терапии, и является прогностически важным критерием для нерецидивирующего течения эндометриоза.
Сравнительная характеристика содержания гемоглобина, сывороточного железа, ферритина на фоне лечения у больных обследуемых групп представлена в табл. 29.
На фоне проводимого гормонального лечения у пациенток во всех обследуемых группах наблюдалась аменорея. Отсутствие менструаций привело к уменьшению кровопотери, так как наблюдались только мажущие кровянистые выделения.
В результате проведенного лечения нами выявлено повышение уровней гемоглобина, сывороточного железа и ферритина (без гемостимулирующей терапии) и была получена достоверная разница между показателями, критериями анемии до и после лечения у женщин ОГ и у пациенток ГС-2 по всем обследуемым критериям (Р 0,001).
В ГС -1 у пациенток чаще наблюдались побочные эффекты андрогенного характера: появление акне, прибавка массы тела, гирсутизм. Таких нежелательных эффектов у пациенток ОГ выявлено не было. Они реже встречались и у пациенток ГС-2, чем у пациенток ГС-1 (рис.6).
В ГС-2 у пациенток чаще наблюдались побочные эффекты гипоэстрогенного воздействия, такие как: приливы жара и потливость, сухость во влагалище, частая смена настроения, депрессии. Таких побочных эффектов у пациенток ОГ выявлено не было. Следовательно, наименьшая частота побочных реакций была отмечена у пациенток ОГ.
