Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении угрожающего прерывания беременности и привычной ее потери, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой. Так, по данным разных авторов она составляет от 2% до 55%, достигая в I триместре 50% (Кидралиева А.С.,1994; Сидельникова В.М., Дадальян Л.Г., 1996, 2004; Макаров И.О., 2009; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 2007,2009; Торчинов А.М., 2006). Помимо частоты ранних репродуктивных потерь актуальность проблемы невынашивания беременности обусловлена высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности (Boers G.N., 1997). По данным Ю.И. Барашнева (2001), Е.М. Бурцева и соавт. (1999), высокий уровень перинатальной и детской заболеваемости при угрозе прерывания определяется высокой частотой плацентарной недостаточности, которая развивается в 47,1% - 84,8%. Стремление снизить перинатальную заболеваемость и смертность при синдроме потери плода послужило поводом для поиска основных принципов ранней профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии осложнений беременности (Макаров И.О., 2009; Стрижаков А.Н., Серова О.Ф., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 2007,2009; Торчинов А.М., 2006). Исходя из вышесказанного, вполне объяснимо, почему в последние годы сфера научных интересов в перинатальной охране плода сместилась к ранним срокам беременности - к первому триместру, так как именно в этот период происходит формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и тканей плода, экстраэмбриональных структур, что в большинстве наблюдений определяет дальнейшее течение беременности (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. 2007). Благодаря внедрению высокоэффективных методов исследования, появилась возможность комплексной диагностики нарушений состояния плода с самых ранних сроков, определение их степени тяжести и патогенетических особенностей развития клинических проявлений плацентарной недостаточности (Савельева Г.М. 2000, 2009; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003).
Цель исследования - разработать дифференцированный подход к ведению беременных с ретрохориальной гематомой на основании эхографической оценки особенностей развития плодного яйца, становления гемодинамики эмбриона/плода, гемостазиологического статуса беременной и продукции факторов роста.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. определить эхографические параметры развития эмбриона и экстраэмбриональных структур в I триместре при наличии клиники угрожающего прерывания беременности с образованием ретрохориальной гематомы;
2.выявить особенности становления гемодинамики в системе мать-плацента-плод при наличии ретрохориальной гематомы, а также показать влияние гематомы на становление плодового и экстраэмбрионального кровотока;
3. установить взаимосвязь данных эхографического и допплерометрического исследований в I триместре с особенностями клинического течения беременности и исхода родов у пациенток с наличием ретрохориальной гематомы;
4. обосновать значимость исследования гемостазиологического статуса беременной (наличие врожденных и приобретенных нарушений гемостаза) в прогнозировании исходов первого триместра беременности и развития гестоза и плацентарной недостаточности;
5. изучить уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста и фактора роста плаценты при угрожающем прерывании беременности и наличии ретрохориальной гематомы, определить их роль в патогенезе развития осложнений гестации и прогнозировании неблагоприятных исходов;
6. оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии у беременных с ретрохориальной гематомой, основанного на оценке эхографических и допплерометрических особенностей эмбриоплацентарной системы, гемостазиологического статуса беременной, продукции факторов роста в снижении частоты репродуктивных потерь, плацентарной недостаточности, гестоза и неонатальной заболеваемости.
Научная новизна.
Впервые в акушерской практике проведена комплексная эхографическая оценка развития эмбриона и внезародышевых структур (хорионической и амнионической полостей, экзоцелома, желточного мешка и хориона) в I триместре у беременных с угрожающим прерыванием беременности и ретрохориальной гематомой. Установлена взаимосвязь эхографических параметров эмбриона и экстраэмбриональных структур с особенностями течения и исхода беременности при наличии ретрохориальной гематомы. Впервые проведено изучение гемостазиологического статуса женщин с угрожающим прерыванием беременности и ретрохориальной гематомой с определением значимости врожденных и приобретенных дефектов гемостаза в патогенезе ранних репродуктивных потерь и развития других осложнений гестации. Изучены особенности продукции факторов роста (СЭФР и ФРП) у беременных с угрожающим прерыванием и наличием отслоек хориальной ткани и определена их роль в прогнозе репродуктивных потерь, гестоза и плацентарной недостаточности. Впервые оценена эффективность дифференцированного подхода к терапии у беременных с ретрохориальной гематомой, основанного на оценке эхографических и допплерометрических особенностей эмбриоплацентарной системы, гемостазиологического статуса беременной, продукции факторов роста.
Практическая значимость работы.
Установлено, что оценка эхографических и допплерометрических особенностей формирования системы мать-плацента-плод в I триместре беременности при наличии ретрохориальной гематомы позволяет оценить не только рост и развитие плодного яйца, но также выявить прогностически неблагоприятные маркеры ранних репродуктивных потерь, развития гестоза и плацентарной недостаточности. Доказано, что у 64-68% пациенток с ретрохориальной гематомой имеет место генетическая или приобретенная тромбофилия. При этом частота длительной угрозы прерывания, ПН, СЗРП, гестозом, репродуктивными потерями в последующем напрямую определяется выраженностью нарушений гемостаза. При изучении факторов роста показано, что уже в I триместре (6-10 недель) при наличии ретрохориальной гематомы на фоне угрожающего прерывания беременности значения ФРП и СЭФР значительно изменяются. Так, средний уровень СЭФР выше значений при неосложненной беременности в 2,04 раза, а средний уровень ФРП – в 2,7 раза ниже. В результате проведенного исследования разработан дифференцированный подход к ведению беременных с угрожающим прерыванием беременности и ретрохориальной гематомой на основании данных эхографического, допплерометрического исследований в I триместре, изучения гемостаза и продукции факторов роста. Подобная тактика позволила повысить эффективность терапевтических мероприятий в 87,4% наблюдений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. комплексное эхографическое и допплерометрическое изучение особенностей развития системы мать-плацента-плод в I триместре гестации при наличии ретрохориальной гематомы позволяет своевременно выявить прогностически неблагоприятные маркеры ранних репродуктивных потерь, развития осложнений беременности во второй ее половине;
2. оценка данных ультразвукового обследования с учетом клинических особенностей течения беременности и нарушением системы гемостаза позволяет осуществлять своевременную коррекцию нарушений и повысить эффективность гравидопротективной терапии;
3. исследование уровня факторов роста (СЭФР и ФРП) дает возможность не только прогнозировать ранние репродуктивные потери, но и развитие гестоза и плацентарной недостаточности, а также осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии;
4. разработанные эхографические, допплерометрические, лабораторные критерии оценки состояния фетоплацентарной системы на ранних сроках гестации позволяют выделить группу риска в отношении неблагоприятного течения и исхода беременности при угрожающем прерывании беременности с формированием ретрохориальной гематомы.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений и родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены на VIII и X Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2007,2009), II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (2007), XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»(2008), IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (2010). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 196 страницах машинописного текста, иллюстрированы 34 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 265 публикацию: 121 отечественных и 144 зарубежных автора.
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 6 печатных научных работ, из них 1в центральной печати, в которых изложены основные положения диссертации
