Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время гестоз продолжает оставаться сложнейшим разделом акушерства, поскольку является наиболее распространенной патологией беременности, частота его достигает 24% от общего количества беременных и рожениц и не имеет тенденции к снижению (Башмакова Н.В., 2006; Шеманаева Т.В., 2008; Кулаков В.И., 2009; Останин А. А., 2010; Сидорова И.С., 2008).
Основными факторами, определяющими гестоз, как причину материнской смертности, но данным отчета Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2007г) являются: несовершенство ведения женщин высокой группы риска по развитию гестоза в условиях женской консультации и акушерского стационара, отсутствие или недостаточность профилактических мероприятий, недооценка истинной тяжести гестоза, запоздалое родоразрешение, неадекватное лечение и полипрагмазия (Сидорова И.С., 2010).
Современные исследователи рассматривают развитие гестоза, как проявление системного воспалительного ответа, в котором принимают участие гуморальные факторы плацентарного происхождения и цитокины (Климов В.А., 2007; Кудряшова А.В., 2007; Лукьянова Е.В., 2009; Глухова Г. Н., Салов Н. А., Чеснокова И. И., 2004; Damario М.А., Liu Н.С., Mele С.А., 1998; Torry D.S., Wang H.-S., Wang T.-H., 1998 и др.). На ранних стадиях беременности происходит торможение миграции трофобласта, а в извитых маточных артериях не наблюдается трансформации мышечного слоя (Bischof P., Meisser А., Сатрапа А., 2000; Ghosh D., Sharkey A., Charnock-Jones, 2000 и др.). Все перечисленное предрасполагает к спазму спиральных артерий, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии но мере прогрессирования беременности (Шеманаева Т.В., Сидорова И.С, Турина О.И. и соавт. 2008). Гипоксия, в свою очередь, вызывает локальное поражение эндотелия, которое, начинаясь в плаценте (первичная плацентарная недостаточность) в дальнейшем приобретает генерализованный характер (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2009; Сотникова Н.Ю., 2007; Соколян А.В., 2009; Сухих Г.Т., 2008; Сидорова И.С., Турина О.И.,2008).
В литературе последних лет появились сведения, доказывающие взаимосвязь между нарушением продукции и функционирования ангиогенных факторов роста и развитием плацентарной недостаточности, гестоза. Выявлено, что факторы роста регулируют формирование и развитие плаценты, играют важную роль в эмбриогенезе и формировании сосудистого ответа материнского организма (Серов В.Н., Сидельннкова М.В. и соавт., 2003; Серов В.Н., Хонина Н.А., 2007; Бурлев В.А., Павлович СВ., 1999; Hamai Y., Fujii Т., Yamashita Т, 1998 и др.). По мнению многих авторов, первым звеном в развитии гестоза является первичная плацентарная недостаточность (Сидорова И.С., 2009). Различные факторы, такие как генетические, эндокринные, инфекционные, воздействие окружающей среды
могут приводить к развитию первичной плацентарной недостаточности (Орлов В.И. 2007; Поздняков И.М., 2008; Серов В.Н., 2007; Милованов А.П., 1999; Сидорова И.С., 2008). Эти же факторы могут создавать угрозу прерывания беременности (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2006).
Цель исследования - определить клиническое значение ангиогенных факторов роста (ТФР-Р2, ЭФР) в оценке риска развития гестоза у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках.
Задачи исследования:
Определить содержание ТФР-р2, ЭФР в сыворотке крови на различных этапах гестации у женщин, беременность которых осложнилась угрозой прерывания в I триместре и гестозом во второй половине гестации.
Провести допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод на сроках 12-14, 20-24, 30-34 недели гестации у беременных в сравниваемых группах.
Провести сравнительную оценку исходов родов, состояния новорожденных в зависимости от развития гестоза, степени его тяжести и содержания ТФР-Р2, ЭФР в сыворотке крови беременных, показателей догшлерометрии в системе мать-плацента-плод.
Определить морфологические изменения в плаценте в зависимости от уровней ангиогенных факторов роста.
Научная новизна. Впервые изучены патогенетические звенья гестоза с участием ангиогенных факторов роста: ТФР-Р2, ЭФР (трансформирующего фактора роста-Р2, эпидермального фактора роста). Дана оценка содержания ТФР-р2, ЭФР в сыворотке крови женщин, беременность которых осложнялась угрозой прерывания в I триместре и гестозом во второй половине гестации. Выявлено, что степень тяжести гестоза зависит от уровня снижения ТФР-р2, ЭФР в сыворотке крови. Впервые показано, что снижение уровня ангиогенных факторов роста в сыворотке крови сопряжено с нарушением кровотока в маточной артерии и артерии пуповины с ранних сроков и на протяжении всей беременности. Определено, что исходы родов, состояние новорожденных и морфологические изменения в плаценте связаны с содержанием ангиогенных факторов роста в сыворотке крови и показателями допплерометрии.
Практическая значимость. Представлен новый метод, позволяющий прогнозировать гестоз на основании снижения ЭФР и ТФР-Р2 в сыворотке крови и повышения показателей допплерометрии в системе мать-плацента-плод. Метод также позволяет объективно оценить степень тяжести гестоза. Определен пороговый уровень ангиогенных факторов роста в сыворотке крови женщин при физиологически протекающей беременности. Данный метод прост в использовании, не оказывает вредного воздействия на организм матери и плода.
На основании проведенного исследования обоснована целесообразность определения содержания ЭФР и ТФР-Р2 в сыворотке крови и допплерометрии в маточных артериях на сроке 12-14 недель гестации у
женщин с угрозой прерывания на ранних сроках беременности для определения группы высокого риска по развитию гестоза.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МУЗ Городская больница №1, ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы, Ульяновской клинической больницы скорой медицинской помощи, ООО «Симбирский клинико-диагностический центр». Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на факультете Последипломного, дополнительного и высшего сестринского образования ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».
Личный вклад автора заключается в проведении диспансерного наблюдения и клинико-статистического анализа историй болезни и родов у 197 женщин с осложненным (120 беременных - основная группа, 77 беременных - группа сравнения) и 24 женщин с неосложненным (группа контроля) течением беременности, а также 221 историй развития новорожденных от женщин основной, группы сравнения и контроля за период 2006-2008 гг. У всех женщин собраны медико-социологические данные по специально разработанной автором анкете. В процессе диспансеризации проведено клинико-лабораторное, ультразвуковое, допплерометрическое и иммунологическое обследование женщин в исследуемых группах, оценено морфологическое состояние последа.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 44-й Межрегиональной научно-практической конференции врачей (Ульяновск, 2009), Научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009), XI Научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в XX веке» (Киров, 2009), межкафедральной конференции сотрудников кафедр медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2009), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в материалах Российских, международных и региональных научно -практических конференций, в том числе 1 статья в рецензируемом ВАК журнале.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложения.
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 147 отечественных и 95 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту
Снижение содержания ангиогенных факторов роста (ЭФР и ТФР-Р2) в 1,5 раза и более в сыворотке крови у беременных с угрозой раннего самопроизвольного выкидыша является прогностическим критерием развития гестоза и коррелирует- со степенью тяжести его клинических проявлений.
У женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре и гестозом во второй половине гестации на фоне сниженной продукции ЭФР и ТФР-02 происходит повышение резистентности сосудов в системе мать-плацента-плод с ранних сроков.
Исходы родов, состояние новорожденных и гистоморфологическое состояние плаценты определяются степенью тяжести гестоза и коррелируют с содержанием ЭФР и ТФР-Р2 в сыворотке крови и индексом резистентности в маточной артерии и артерии пуповины.
