Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Роль тромбофилии, гиперкоагуляции и ангиогенных факторов роста в развитии осложнений беременности после ВРТ
1.1 Тромбофилии и нарушения системы гемостаза во время беременности 12
1.2 Ангиогенные факторы роста как фактор риска развития осложнений при беременности 21
1.3 Особенности течения беременности после ВРТ и ее осложнения 27
Глава II. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования 37
2.1 Клиническая характеристика обследованных беременных 37
2.2 Методы исследования 47
Глава III. Результаты собственных исследований 53
3.1 Особенности течения беременности в исследуемых группах 53
3.2 Изменение уровней ангиогенных факторов роста в 1 триместре беременности после ВРТ 85
3.3. Оценка состояния новорожденных после ВРТ 94
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список сокращений 122
Список литературы 123
- Ангиогенные факторы роста как фактор риска развития осложнений при беременности
- Особенности течения беременности после ВРТ и ее осложнения
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Изменение уровней ангиогенных факторов роста в 1 триместре беременности после ВРТ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Акушерские осложнения, связанные с различными дефектами в системе гемостаза, давно привлекают внимание клиницистов. Наиболее широко в этом аспекте обсуждается проблема репродуктивных потерь, обусловленная приобретенными и наследственными нарушениями гемостаза.
В изучении патогенеза осложнений беременности, в том числе и после
вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в последнее время
большое внимание уделяют гиперкоагуляции, обусловленной как
тромбофилиями, так и нарушениями системы гемостаза (Доброхотова Ю.Э., Щёголева А.А., 2010; Зайнулина М.С., 2009; Смурыгина В.В., 2010; Момот А.П. и соавт., 2009; Степанова А.А., 2009; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В., 2007; Hoffman R., Brenner B.; 2005).
Беременность является состоянием, которое в 5-6 раз увеличивает риск венозных тромбозов, а при тромбофилии (генетической или приобретенной) частота тромбоэмболических и акушерских осложнений во время беременности значительно повышается. Наличие дополнительных факторов риска тромбозов, таких как использование массивных доз гормонов в программах ВРТ потенцирует эффекты тромбофилии у беременных (Макацария А.Д., 2004, Bick R.L. 2006).
Одними из основных активаторов ангиогенеза в органах
репродуктивной системы женщин являются сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), плацентарный фактор роста (PLGF) и их растворимый рецептор (sVEGFR-1), которые повышают сосудистую проницаемость и активность стимуляторов ангиогенеза (Бурлев В.А. и соавт., 1999, 2006; Стрижаков А.Н., 2002, 2011).
Увеличение осложнений во время беременности связано с патологией системы гемостаза и активации процессов гиперкоагуляции. Использование вспомогательных репродуктивных технологий ассоциируется с повышенным риском тромботических осложнений (Bates S.M., Greer I.A., Middeldorp S. et
al., 2012). Поэтому важно дать оценку риска тромбообразования у женщин, планирующих лечение бесплодия методом ВРТ, а также проводить тромбопрофилактику при выявлении факторов риска тромбообразования.
Наиболее важным с прогностической точки зрения является первый триместр беременности, так как он протекает на фоне повышенной гормональной нагрузки после стимуляции овуляции. Именно в это время высок риск формирования патологических процессов, таких как дисбаланс продукции ангиогенных факторов и нарушений в системе гемостаза, ответственных как за состояние сосудистой стенки, так и за ангиогенез плаценты и, следовательно, за ее нормальное развитие и формирование плацентарной недостаточности и гестоза (Курцер М. А., 2003, Кулаков В.И. 2005; Торчинов А.М., 2006; Рудакова Е.Б. и др., 2009; Боярский К.Ю., 2003). Цель исследования: разработать систему обследования и ведения беременности у пациенток после ВРТ на основании исследования показателей системы гемостаза и ангиогенных факторов роста для своевременной медикаментозной коррекции и профилактики осложненного течения беременности.
Задачи исследования:
-
Изучить показатели системы гемостаза в I триместре беременности после ВРТ и без их применения.
-
Выявить особенности течения беременности и возникновение осложнений у пациенток с нарушениями системы гемостаза после ВРТ.
-
Определить динамику уровней ангиогенных факторов роста (растворимый рецептор васкуло-эндотелиального фактора роста 1 (sVEGFR-1), фактор роста плаценты (PlGF) в первом триместре самопроизвольно наступившей беременности.
-
Провести исследование уровней ангиогенных факторов роста, а именно sVEGFR-1 и PlGF, с I триместра беременности у пациенток с нарушениями в системе гемостаза после ВРТ и определить их роль в развитии и прогнозировании плацентарной недостаточности и гестоза.
-
Установить зависимость между нарушениями в системе гемостаза, изменением уровней ангиогенных факторов роста (sVEGFR-1 и PlGF) и гемодинамическими нарушениями в маточно-плацентарной системе при развитии плацентарной недостаточности и гестоза.
-
Оценить эффективность комплексного патогенетически обоснованного подхода к ведению беременности после ВРТ.
-
Изучить структуру заболеваемости новорожденных у женщин после ВРТ и самопроизвольно наступившей беременностью.
Научная новизна.
Впервые в акушерской практике проведено комплексное исследование, посвященное изучению роли нарушений системы гемостаза и ангиогенных факторов роста у беременных после ВРТ. Впервые изучена одномоментная роль генетической тромбофилии, синдрома гиперкоагуляции и уровня ангиогенных факторов роста (sVEGFR-1 и PlGF) в патогенезе осложнений беременности.
Впервые установлены пороговые концентрации ангиогенных факторов роста (sVEGFR-1 и PlGF) в первом триместре, которые позволяют прогнозировать развитие плацентарной недостаточности и гестоза, их прогрессирование, а также возможность их медикаментозной коррекции, начиная с ранних сроков.
Впервые выявлена взаимосвязь между нарушениями в системе гемостаза и изменением уровня ангиогенных факторов роста у беременных после ВРТ с последующим развитием плацентарной недостаточности и гестоза, а также эффективностью проведения комплексной патогенетически обоснованной терапии. В ходе исследования установлено клиническое значение и патогенетическая роль уровней АФР, генетической тромбофилии, синдрома гиперкоагуляции и их сочетаний при данных патологиях, а также их прогностическое значение в развитии плацентарной недостаточности и гестоза.
На основании полученных данных установлены сроки и разработаны
прогностические критерии риска развития плацентарной недостаточности и гестоза у беременных с генетической тромбофилией и хронической формой ДВС-синдрома. Разработана рациональная тактика ведения беременности после ВРТ в зависимости нарушений системы гемостаза и эффективности проводимой патогенетической терапии.
Практическая значимость.
Определение уровня ангиогенных факторов роста (выявление их концентраций: sVEGFR-1 - более 3682±502,87 пг/мл, PlGF – менее 120,3±23,4 пг/мл) и нарушений системы гемостаза (генетическая тромбофилия, хроническая форма ДВС-синдрома) у беременных после ВРТ, в сочетании с ультразвуковым и допплерометрическим исследованиями, позволило провести мониторинг плацентарной системы.
Установленные показатели плацентарной недостаточности и гестоза по уровню sVEGFR-1 и PlGF позволили своевременно провести профилактику, патогенетически обоснованную терапию и контроль за эффективностью лечения, а также разработать акушерскую тактику, что позволило снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Определение уровня ангиогенных факторов роста, а именно sVEGFR-1 и PlGF, у беременных после ВРТ с нарушениями в системе гемостаза имеют важное значение в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза.
-
Сопоставление уровня АФР и ультразвуковых и допплерометрических показателей кровотока в системе «мать-плацента-плод» дало возможность выявить плацентарную недостаточность и гестоз, что позволило своевременно провести профилактику и лечение этих осложнений.
-
Выявление концентраций АФР у беременных после ВРТ на фоне нарушений в системе гемостаза (генетическая тромбофилия, синдром гиперкоагуляции): sVEGFR-1 - более 3682±502,87 пг/мл, начиная с 4-6
недель беременности, и PlGF – менее 120,3±23,4 пг/мл с 10-12 недель
гестации, является неблагоприятным фактором по развитию
плацентарной недостаточности и гестозу, увеличивает частоту этих осложнений в 3,5-5,5 раз и 5-7,5 раз соответственно. 4. Выявление изменений уровней АФР (sVEGFR-1 и PlGF) в первом триместре (4-6 недель) в сочетании с генетической тромбофилией и хронической формой ДВС-синдрома у беременных после ВРТ и изменениями показателей гемостазиограммы в сторону гиперкоагуляции и активации тромбофилического статуса позволило своевременно начать патогенетическую терапию и проводить контроль ее эффективности.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и практические рекомендации используются в практической работе клинико-диагностического центра и родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены на XIV Всероссийском научном
форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013), II Молодежном международном
форуме медицинских наук «MedWAYS», (Москва, 2013); VIII
Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2014), V Общероссийской конференции с международным участием «Медицинское образование–2014» (Москва, 2014).
Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 16.04.2014.
Личное участие автора.
Личное участие автора состоит в организации дизайна исследования в соответствии с его целью и задачами, получении исходных клинических
данных, определении индивидуального плана обследования, в личном
ведении беременностей и родов у исследуемых пациенток, интерпретации и
систематизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и
клинических исследований, разработке системы обследования,
профилактики, лечения, алгоритма родоразрешения у женщин с
нарушениями в системе гемостаза после ВРТ, подготовке публикаций и автореферата по выполненной работе.
Публикация материалов исследования.
По теме диссертации опубликовано 8 работ, полностью отражающих содержание диссертации; из них 2 работы в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Ангиогенные факторы роста как фактор риска развития осложнений при беременности
В настоящее время известно, что во время беременности после ВРТ процесс имплантации наиболее уязвим, что характеризуется активацией факторов свертывающей системы крови в связи с применением массивной гормональной терапии на всех этапах программы. Однако в отечественной и зарубежной литературе недостаточно данных о характере изменений показателей ангиогенных факторов роста при индуцированной беременности. Доказано, что нормальное течение беременности и исход ее во многом зависит от процессов имплантации и плацентации, которые происходят в течение первого триместра. В свою очередь, нормальное течение гестации зависит от состояния ангиогенеза, продукции ангиогенных факторов, контролирующих рост, развитие и регресс сосудов, а также стимулирующих пролиферацию клеток и тканей. Многие исследователи отмечают значимую роль факторов роста в формировании фундаментальных процессов, таких как рост и дифференцировка клеток, межклеточная кооперация, гемопоэз и ангиогенез, образование сосудов де-ново. Факторы роста являются стимуляторами ангиогенеза и повышают проницаемость сосудов внутри плацентарного ложа, при этом регулируют инвазию, дифференцировку и метаболическую активность трофобласта в момент плацентации (Chamock-Jones, D.S., 2000; Kumazaki, K., 2002). Одними из основных активаторов ангионгенеза в органах репродуктивной системы женщин являются сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), плацентарный фактор роста (PLGF) и их растворимый рецептор VEGFR-1, которые повышают сосудистую проницаемость и активность стимуляторов ангиогенеза (Бурлев В.А. и соавт., 1999, 2006; Стрижаков А.Н., 2012). Исследования, проведенные D. Е. Clark и соавт. (1999) при изучении воздействия VEGF на плацентарную ткань, показывают, что VEGF стимулирует ее развитие, что характеризуется увеличением области трофобласта и кровеносных сосудов более чем в 2 раза. Также известно, что мощным стимулятором экспресии факторов роста является гипоксия. I. Caniggia и соавт. (2000) установили, что экспрессия индуцированного гипоксией фактора 1 (HIF-1) с элементом гипоксического ответа (HRE), расположенного в генах СЭФР, повышается в 5-7 недель беременности, и снижается в сроке около 9 недель, когда концентрация кислорода в плаценте значительно повышена, а в сроке 11-14 недель HIF-l вообще отсутствовал. Следует учитывать, что при взаимодействии VEGF и sVEGFR-1 отмечается подавление процессов ангиогенеза, т.е. sVEGFR-1 является антиангиогенным фактором.
Плацентарный фактор роста (PLGF) является гликопротеином размером 45-50 KDa и имеет две изоформы: PLGF-1 и PLGF- 2. Экспрессия мРНК PLGF в большем количестве выявляется в клетках трофобласта, эндотелиальных клетках вен пуповины, хориодецидуалыюй ткани и в клетках хориокарциномы (Wathen K.A. et al, 2008). PLGF имеет ангиогенную активность и может изменять активность VEGF при субоптимальной концентрации последнего, повышая проходимость эндотелиальных клеток и их митогенную активность. Наличие функциональных VEGFR-1 рецепторов в трофобласте предполагает, что взаимодействие с ними ангиогенных факторов роста может играть роль в инвазии и дифференциации вневорсинчатого трофобласта (Ahmed, A.S., 2000; Wathen K.A. et al, 2008). Таким образом можно считать, что ангиогенные факторы роста могут выступать маркерами в прогнозировании осложнений беременности с ранних ее сроков. Одним из главных проявлений локальных нарушений в эндометрии во время беременности является отслойка хориона, которой всегда предшествует локальное нарушение гемостаза (Демидова Е.М. и соавт., 2006). При этом нарушения гемостаза на генетическом уровне не могут способствовать нормальному течению беременности и развитию плода. Нарушения этапов инвазии трофобласта и недостаточная трансформация спиральных артерий приводит к снижению кровоснабжения растущей плаценты, гипоксии и нарушению секреции ангиогенных факторов. Патологическая инвазия трофобласта в спиральные артерии способствует развитию различных осложнений беременности. Причем недостаточная инвазия приводит к ишемии в плаценте и развитию преэклампсии, плацентарной недостаточности и внутриутробной задержке развития плода (Bartha, J.L., 2003; Espinoza, J., 2007; Kumazaki, K., 2002; Wallner W., 2007; Wathen, K.T, 2008). В сроке 8-10 недель беременности наступает первая волна инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта (ВЦТ) в плацентарное ложе, которая распространяется на эндометриальные сегменты спиральных артерий и обусловливает формирование постоянного маточно-плацентарного кровотока, адекватного потребностям эмбриона. При неполной или недостаточной инвазии ВЦТ во время первой волны инвазии, может возникнуть отсрочка начала маточно-плацентарного кровообращения, образуются некротические участки в эндометрии, вплоть до полного отграничения якорных ворсин и плацентарного ложа, следствием чего будет являться формирование ретрохориальной гематомы и гибель эмбриона. Очевидно, что в результате данных механизмов будут происходить изменения секреции ангиогенных факторов роста. При этом в современной литературе не отмечен характер данных изменений во время беременности после ВРТ на фоне массивной гормональной нагрузки, что в свою очередь может позволить спрогнозировать в дальнейшем развитие осложнений гестации и проводить своевременную их профилактику. Развитие кровеносных сосудов плаценты проходит две стадии: разветвленного и неразветвленного апгиогенеза. Разветвленный ангиогенез происходит на ранних сроках беременности в условиях относительной гипоксии и ответственен за расширение существующего ранее сосудистого ложа - этот процесс управляется VEGF. Неразветвленный ангиогенез, происходит в более поздние сроки беременности, приводит к удлинению существующих ранее капиллярных петель и контролируется PLGF (Kingdom J.S., 2000). Нормальное формирование и развитие плаценты зависит от равновесия между этими двумя факторами.
Следует отметить, что существует и различие морфологии типов ворсинок плаценты в зависимости от степени оксигенации. У плацент, полученных от беременных при тяжелом течении СЗРП, со сниженным или полным отсутствием диастолического кровотока в артерии пуповины и повышенным сосудистым сопротивлением, характерно преобладание неразветвленного ангиогенеза. Согласно данным J.S. Kingdom (2000), неразветвленный ангиогенез становится доминирующим в тех случаях, когда плацентарная концентрация кислорода и PLGF превалируют.
В отечественной литературе многочисленные работы посвящены изучению ангиогенеза при различных патологиях репродуктивной системы, в том числе и во время беременности (Блощинская Н.А., 2003; Бурлеев В.А., 2001, 2006; Кан Н.Е., 2005, Орлов А.В., 2006; Патсаев Т.А., 2005; Пономарева А.Ю., 2006). При изучении роли PLGF в патогенезе плацентарной недостаточности, выявлено, что в группе беременных с хронической плацентарной недостаточностью и гипотрофией плода уровень PLGF оставался резко сниженным на протяжении всей беременности, достоверно отличаясь от группы контроля.
Особенности течения беременности после ВРТ и ее осложнения
Широкое использование экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия привело к значительному увеличению количества индуцированных беременностей и обострило проблему их сохранения. Данные многих исследований свидетельствуют об особенностях течения беременности после ВРТ. С одной стороны это связано с факторами бесплодия, с другой - с массивной гормонотерапией в цикле ВРТ и для поддержания гормонального статуса на малых сроках наступившей беременности, которая является триггерным механизмом для активации тромбофилических состояний, которые требуют медикаментозной поддержки. Наступление беременности в программах ЭКО является первым этапом, после которого следуют задачи вынашивания беременности и рождения здорового ребенка. В связи с этим увеличивается и количество работ, исследующих особенности течения и исходов беременности после ЭКО (Витязева И. И., 1999; Курцер М. А., 2003, Кулаков В.И. 2005; Лысая Т. Н. Назаренко Т. А. и соавт., 2002; Агаджанова А.А., Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М. и соавт., 2006; Рудакова Е.Б. и др, 2009; Боярский К.Ю., 2003). Беременности, наступившие после применения различных методов вспомогательной репродукции, отличаются большей частотой осложнений по сравнению со спонтанными. По данным Колесниковой И.К., Здановского В.М., Дуринян Э.Р. (2011), увеличение частоты осложнений может об ясняться особенностями гормонального обеспечения беременностей ранних сроков: с одной стороны, функционирование множества желтых тел при стимуляции суперовуляции, с другой - отсутствие собственного желтого тела и применение заместительной гормональной терапии. В то же время течение второго триместра беременности практически не отличается, что может быть следствием возвращения гормонального статуса к физиологическому после окончательного формирования фетоплацентарной системы.
Таким образом, особенности течения беременности после экстракорпорального оплодотворения обусловлены с одной стороны факторами бесплодия в паре, с другой стороны — гормонотерапией, применяемой в программе стимуляции суперовуляции и поддержки желтого тела на ранних сроках беременности. Гормональная терапия является пусковым механизмом активации аутоиммунных процессов, вирусно-бактериальной инфекции и тромбофилических состояний. Поэтому течение беременности у пациенток после программы ЭКО характеризуется высокой частотой развития акушерской патологии и невынашивания беременности, что может нивелировать успех ЭКО (Watson H., Hamilton-Fairley D., Kiddy D. et al., 1989).
Имеет место возникновение гиперкоагуляции как изменения в плазменном звене системы гемостаза наряду с повышением агрегации тромбоцитов в связи с массивной гормональной терапией, направленной как на стимуляцию яичников, так и на поддержание функции желтого тела на ранних сроках беременности (Новицкая Н.А. и др, 2005). Автор пришла к выводу, что на фоне происходящих процессов, связанных с гормональными и иммунными изменениями в организме пациентки с беременностью, наступившей в результате ЭКО, отмечается длительное или периодическое повышение тонуса миометрия, что в свою очередь также ведет к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие замедления оттока крови и венозного застоя. При длительной угрозе прерывания беременности значительно возрастает риск гипоксических повреждений плода. Гормональная подготовка в программе ЭКО, стимуляция овуляции, такое осложнение, как синдром гиперстимуляции яичников, гормональная поддержка на ранних этапах вынашивания беременности после ЭКО и ПЭ, а также возможные генетические или приобретенные нарушения системы гемостаза, могут приводить к нарушению инвазии трофобласта, плацентации, и, как следствие, невынашиванию беременности и угрозе прерывания беременности. Доказано, что беременность после экстракорпорального оплодотворения имеет в несколько раз больше осложнений, таких как угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, гестоз и истмико-цевикальная недостаточность, чем при беременности, наступившей самопроизвольно (Olson C. K. et al, 2005). Таким образом, это увеличивает риск фетальной и детской смертности, возникновение пороков развития у плода, хромосомных дефектов, соматических и психических нарушений в будущем (Кузнецова В.С., Логвинова И.И., Коротких И.Н., 2004; Sanchez-Albisua I. et al, 2007; Leunens L. et al., 2008; Stevenson S.K. et al, 2003). Наиболее частые осложнения беременности у женщин после методов вспомогательной репродукции: угроза прерывания - 25,3-58%, преждевременные роды - 16,7-67%, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - 60%, фетоплацентарная недостаточность - 19,3%, гестоз - 64,5%, абдоминальное родоразрешение - 30,6%, из них - 13,3% - экстренное (Кузнецова В.С., Логвинова И.И., Коротких И.Н., 2004; Башмакова Н.В., Трапезникова Ю.М., 2008; Isakkson R. et al, 2002; Christiansen O.B., 2006). Серьезным осложнением беременности, наступившей в результате ЭКО, является прерывание беременности. Только 65% всех беременностей после ЭКО заканчивается рождением живых детей. Первостепенную роль в этой статистике играют спонтанные аборты, частота которых составляет 17-30%. При этом беременность прерывается в основном в ранние сроки. Явления угрозы прерывания беременности могут сопровождаться появлением антител к ХГЧ. Их негативное влияние проявляется также и к эстрогенам и прогестерону, что характеризуется замедленным нарастанием уровня ХГЧ, повреждением желточного мешка, отслойкой хориона, воспалением и некрозом плацентарной ткани, избыточным отложением фибрина на поверхности хориальнх ворсин. Происходящие патологические изменения приводят к нарушению процессов плацентации и нормального развития беременности (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Угроза прерывания беременности может быть обусловлена появлением антифосфолипидных антител под влиянием инфекционных и ряда эндогенных факторов. Возникающая гиперэстрогения, которая является следствием стимуляции яичников, нарушает секреторную трансформацию эндометрия и повышает риск невынашивания беременности (Коломнина Е.А., 2002; Новицкая Н.А. и др, 2005).
По результатам исследований В.Е. Радзинского и соавт. (2009), частота угрозы прерывания в первом триместре после ВРТ составляет 62,5% при трубно-перитонеальном бесплодии, 94,3% при эндокринном бесплодии. Кровотечения как осложнение 1 триместра беременности у женщин после ЭКО в 43% случаев связаны с отслойкой хориона и образованием ретрохориальной гематомы (Стрельченко М.Б., 2002). Отслойка хориона и как следствие потеря плода на ранних сроках беременности является частым осложнением течения периода гестации, составляя 20-25% от числа всех беременностей (Фадеева Н.И., 2004г.; Стрижаков А.Н., 2007г.; Кирющенков П.А., 2010г.). Согласно исследованиям Н.В. Башмаковой и Ю.М. Трапезниковой (2008), в настоящее время сохраняется высокая частота угрозы прерывания беременности после ЭКО и формирования ИЦН, требующей хирургической коррекции, а также высокий удельный вес гестоза легкой степени тяжести и фетоплацентарной недостаточности.
Клиническая характеристика обследованных беременных
Обследование беременных проводили по направлениям женских консультаций ЮАО и репродуктологических центров г. Москвы (ФертиМед, АльтраВита, Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии, Клиника МАМА), включающее в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы. При клиническом обследовании оценивалось состояние менструальной и репродуктивной функции женщин, собирался гинекологический и соматический анамнез. Особое внимание уделялось особенностям течения и исходам предыдущих беременностей у повторнобеременных и выявлению факторов бесплодия в анамнезе. Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводилось в лаборатории пренатальной диагностики кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Количественное определение ангиогенных маркеров PLGF и VEGFR-1(в пг/мл) осуществляли в образцах сыворотки крови. Исследование проводилось на базе научно-диагностической лаборатории ФГБУ НЦАГИП им. В.И. Кулакова. Исходя из данных о роли системы гемостаза в процессах инвазии трофобласта и имплантации, изложенных выше, важным моментом в обследовании пациенток было выявление генетических форм тромбофилии. Исследовался широкий спектр генетической тромбофилии с помощью набора реагентов «ПФ-биочип (Фибр)»: определялись мутации FV Leiden, протромбина G20210A, MTHFR С677Т полиморфизмы, ассоциированных с гипофибринолизом (PAI-1«675 4G/4G», «675 4G/5G», фибриногена, АПФ «D/D», «I/D»). Также проводилось исследование на определение АФА для исключения из исследования пациенток с приобретенной формой тромбофилии. Гемостазиограмму определяли до стимуляции овуляции, после переноса эмбрионов и в течение беременности: в 1 триместре - каждые 2 недели, во 2 и 3 триместрах - каждые 3 недели. При контроле за проводимой антикоагулянтной и антиагрегатной терапией исследование проводилось чаще. Определяли следующие показатели: концентрацию фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), тромбоэластограммы, агрегацию тромбоцитов, растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ), при необходимости (при терапии антикоагулянтами) определяли концентрацию антитромбина III (А-III), протеина С и продукты деградации фибриногена. При выявлении нарушений клинико-лабораторных показателей проводилась коррекционная терапия, направленная на пролонгирование беременности. В зависимости от клинической ситуации и результатов лабораторно-инструментального исследования назначались антиоксидантную (актовегин), противотромботические (НМГ, аспирин, сулодексид) и гормональные (эстрогены, гестагены) препараты.
Для решения поставленных задач проведено комплексное динамическое клинико-лабораторное обследование пациенток. В зависимости от полученных данных все женщины основной группы были подразделены на 3 подгруппы в зависимости от выявленных нарушений показателей системы гемостаза. Первую подгруппу составили 40 (33,3%) женщин с наследственной формой тромбофилии, включая мультифакториальные формы. Вторая подгруппа представлена 45 (37,5%) женщинами без тромбофилии, но с наличием нарушения системы гемостаза в виде выраженной гиперкоагуляции, достоверно отличающейся от гиперкоагуляции при физиологической беременности, так называемая хроническая форма ДВС-синдрома на фоне гормональной стимуляции овуляции. Третью подгруппу составили 35 (29,2%) женщин без тромбофилии и нарушений системы гемостаза, но также участвующие в программе ЭКО в связи с наличием трубно-перитонеального и мужского факторов бесплодия. Все беременные обследованных групп были сопоставимы между собой по особенностям анамнеза и репродуктивной функции. Для всех пациенток использовался короткий протокол стимуляции овуляции, включающий в себя применение агонистов ГнГРГ с 3 дня цикла до пункции яичников (12-17дн), стимуляция (3-5 д.ц ) -12-17 дней (Хорагон, Пурегон), пункция яичников на 14-20 день после начала стимуляции, перенос эмбрионов на 3-й-5-й день после пункции, гормональная поддержка после пункции до контрольного ХГЧ (12-20 дней после переноса) – Утрожестан, Хорагон, ТромбоАсс, контроль беременности: 12 -14 день после переноса. Критериями исключения стали беременные с другими факторами бесплодия (эндокринный, неясного генеза, возрастной), кроме трубно-перитонеального и мужского факторов, многоплодная беременность, отягощенный соматический анамнез (артериальная гипертензия, нарушения жирового обмена, патология сердечно-сосудистой системы, патология нервной системы, сахарный диабет, патология щитовидной железы), количество циклов ЭКО больше трех. Средний возраст беременных составил 32,16 ± 2,7, с индивидуальными колебаниями от 28 до 35 лет. Срок беременности определяли по способу Негеле, дате переноса эмбриона (5 дней), с учетом данных УЗИ в первом триместре. Среди перенесенных заболеваний пациентки указывали на наличие детских инфекций в 83 (69,17%) наблюдениях (из которых в 53 (44,17%) отмечена ветряная оспа, в 10 (8,3%) – эпидемический паротит, а в 48 (40%) – краснуха) и ОРВИ в 120 (100%) наблюдениях. В 10 (8,3%) наблюдении была отмечена миопия высокой степени, в 9 (7,5%) наблюдений - миопия средней степени. В 15 (12,5%) наблюдений отмечено наличие перенесенного пиелонефрита, в 7 (5,83%) наблюдений - моче-каменная болезнь. У 14 (11,67%) пациенток в анамнезе отмечена фиброзно-кистозная мастопатия. На момент наступления беременности пациентки отрицали наличие у себя каких-либо вредных привычек. Все женщины имели нормальный менструальный цикл. Средний возраст начала менархе составил 12,5±1,1 года. Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует отметить отсутствие искусственных абортов у всех беременных. Длительность бесплодия составила в среднем 4,5±2,1 года. Первичное бесплодие отмечено в 77 (70%) наблюдений, вторичное - в 33 (30%) наблюдений.
Наличие трубно-перитонеального фактора бесплодия выявлено в 76 (63,33%) наблюдений, мужской фактор бесплодия - в 44 (36,67%) наблюдений. Различий частоты перенесенных детских инфекционных, простудных и соматических заболеваний, длительности бесплодия в зависимости от наличия факторов бесплодия выявлено не было.
Изменение уровней ангиогенных факторов роста в 1 триместре беременности после ВРТ
Благополучное течение и исход беременности зависят от комплекса адаптационных реакций, направленных на обеспечение нормального развития плода и четкого функционирования плацентарной сосудистой системы. Ключевая роль в процессах формирования и развития сосудистой сети плаценты принадлежит ангиогенным факторам роста. Изменение продукции последних является универсальным патогенетическим механизмом развития основных осложнений беременности (Бурлев В.А., 1999; Гагаева Ю.В., 2005; Кан Н.Е., 2005; Крукиер И.И., 2006; Орлов А.В., 2003, 2005; Патсаев Т.А., 2005; Bartha J.L., 2003; Erez O., 2008; Regnault T.R, 2002). Одним из наиболее важных представителей системы факторов роста является семейство сосудисто-эндотелиальных факторов роста, к которому относятся: сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), растворимый рецептор VEGFR-1 и плацентарный фактор роста (PLGF).
Выше указанное послужило обоснованием для изучения данных маркеров ангиогенеза в течение беременности у пациенток с нарушениями в системе гемостаза на фоне физиологической гиперкоагуляции после ВРТ и в контрольной группе.
Плацентарный фактор роста является одним из ключевых регуляторов роста и развития плаценты. Изменение его уровня указывает на нарушение процесса плацентации, что лежит в основе патогенеза таких патологий как плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и преэклампсия (Regnault, T.R., 2000; Romero, R., 2008; Schmidt M., 2007; Wallner, W., 2007; Wikstrom, A.K., 2008).
Значительный рост PLGF и sVEGFR-1 в процессе прогрессирования беременности, несомненно, обусловлен интенсивным ростом клеточных структур плаценты, который должен быть скоординирован с развитием сосудистой системы, определяющимся формированием капилляров ворсин на фоне инвазии трофобласта (Clark, D. E., 1999; Chamock-Jones, D.S., 2000). Известно, что значительный рост продукции PLGF до 28 недель физиологически протекающей беременности отражает соответствующее увеличение об ема плацентарного кровообращения (Welch P.C., 2006). Доказано, что при физиологическом течении беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокращающие стимулы, что обеспечивает равномерное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Рефрактерность сосудов плаценты к вазопрессорам является одним из необходимых условий для успешного роста и развития плода. Формирование такого важного свойства возможно только в случае правильного течения процессов имплантации и инвазии трофобласта, что определяется локальной активностью гормонов и факторов роста.
Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, когда инвазивная способность трофобласта снижена или процесс инвазии охватывает спиральные сосуды неравномерно. Данные изменения происходят, в том числе, и при нарушении баланса между факторами роста, что приводит к нарушению процесса ангиогенеза и правильного формирования сосудистой сети плаценты. Учитывая эти данные, мы решили сравнить показатели растворимого рецептора sVEGFR-1 и PLGF у беременных после ВРТ с нарушениями и без нарушений в системе гемостаза, а также у беременных с физиологичекой беременностью в первом триместре. Забор крови проводился после переноса эмбрионов, в 4-6, 8-10 и 12-16 недель беременности. Для того, чтобы установить прогностическую роль ангиогенных факторов роста в отношении развития плацентарной недостаточности и гестоза, мы исследовали динамику sVEGFR-1 и PLGF в сыворотке крови беременных после ВРТ и контрольной групппы в первом триместре. Также произведено определение относительного риска (RR). Про оценке показателей sVEGFR-1 в первом триместре беременности у всех пациенток основной и контрольной групп с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности отмечена тенденция к повышению (рис. 25). При этом, средние значения показателей данного фактора составили в подгруппе с тромбофилией 4325±355,14 пг/мл, в подгруппе с гиперкоагуляцией - 4252±345,6 пг/мл, в подгруппе без нарушений гемостаза - 4060,5±539,8 пг/мл, в контрольной группе 2241,3±551,2 пг/мл (p 0,05). При обследовании и оценке состояния новорожденного в каждом наблюдении проводился анализ течения беременности и родов, учитывался характер соматического состояния матери, её возраст, исход предыдущих беременностей и т.д. Проведено клинико-лабораторное обследование у 107 новорождённых. Наибольшее количество детей, рожденных у матерей подгрупп с тромбофилией и гиперкоагуляцией имело массу тела в пределах 2901-3300 г (45,45% и 48% соответственно), в то время как у детей пациенток подгруппы без нарушений гемостаза и контрольной группы - в пределах 3301-3700 г (53,3% и 56,67% соответственно) (табл. 10).
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
