Содержание к диссертации
Введение 5
Глава 1 Обзор литературы
Медицинские и социальные проблемы женщин с ХВЗОМТ 11
Современные взгляды на этиологию ХВЗОМТ 16
Современные аспекты патогенеза ХВЗОМТ 18
Диагностика ХВЗОМТ 20
Современные принципы терапии ХВЗОМТ 29
Глава 2 Материалы и методы обследования
Методика отбора клинического материала и его характеристика 40
Лабораторно-диагностические и статистические методы иссле- 49
дования
Бактериоскопический метод исследования - .49
Бактериологический метод исследования 51
Метод иммуноферментного анализа 52
Метод полимеразной цепной реакции 54
Ультразвуковое исследование органов малого таза 56
Техника забора материала из полости матки 57
Кольпоскопия 58
Гистероскопия. 59
Лапароскопия 60
Морфологической исследование ткани эндометрия человека 61
Иммунологические методы обследования 63
Статистические методы обследования 75 Глава 3 Клиническая характеристика диспансерной группы больных с ХВЗОМТ
Возраст. Профессиональный состав пациенток с ХВЗОМТ 77
Характер жалоб у пациенток с ХВЗОМТ 78
Характер экстрагенитальной патологии у пациенток с ХВЗОМТ 79
Особенности репродуктивной функции у пациенток с ХВЗОМТ 81
Характер гинекологической патологии у пациенток с ХВЗОМТ 84
Относительный риск ряда факторов у пациенток с ХВЗОМТ 86 Глава 4 Верификация диагноза и сравнительная характеристика результатов лечения больных с ХВЗОМТ
Результаты объективного обследования пациенток с ХВЗОМТ 89
Результаты ультразвукового исследования органов малого таза у 90 больных с ХВЗОМТ
Результаты проведения кольпоскопии пациенткам с ХВЗОМТ 93
Верификация диагноза у больных с ХВЗОМТ с помощью диаг- 94 ностических методов обследования
Результаты проведения гистероскопии у больных с ХВЗОМТ 94
Результаты цитологического и морфологического исследования 96 аспиратов и биопсий у больных с ХВЗОМТ
Результаты проведения лапароскопии у больных с ХВЗОМТ 98
Характер микробной флоры эпителия цервикального канала, эн- 102 дометрия и эпителия маточных труб, брюшной полости, полученный у больных с ХВЗОМТ
Состояние иммунного статуса у больных с ХВЗОМТ 111
Сравнительный анализ результатов комплексной терапии у 128 больных с ХВЗОМТ (ГИ)
Обсуждение 156
Выводы 179
Практические рекомендации 181
Список литературы 182
Введение к работе
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин представляют собой группу самостоятельных нозологических форм и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, цервицита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита.
Согласно данным литературы ХВЗОМТ составляют 60-65% среди амбулаторных больных и до 30% среди стационарных больных [106,118,124].
Многие авторы рассматривают ХВЗОМТ как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н. Серова и соавт. (2003г.), хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование такой патологии, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, неопластические процессы шейки матки, а так же функциональные расстройства нарушающие нормальное течение беременности [131].
За последнее время произошли значительные изменения в характере данной патологии: отмечено уменьшение числа острых, первичных воспалений придатков матки. Значительно чаще стали наблюдаться вялотекущие, рецидивирующие процессы, плохо поддающиеся лечению [47,106,118]. Их формированию способствует длительная персистенция бактериальных и вирусных возбудителей, обусловленная сниженной реактивностью организма. Так же причиной увеличения числа хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин является рост числа неизлеченнных пациенток с острыми и особенно подострыми воспалительными процессами [124]. Этот рост объясняется поздней обращаемостью, скрытой клинической картиной, а так же недостаточной эффективностью лечения [124,149].
В последние годы произошли изменения и в этиологической структуре ХВЗОМТ, которая характеризуются полимикробной этиологией [2,47,52,99]. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключе-
ниєм лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе [149,184].
До недавнего времени ведущая роль в возникновении ХВЗОМТ принадлежала наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам [93,149]. Роль анаэробов как ко-патогенов также является общепризнанной (Sobel J, Peipert JF, McGregor JA.,2001).
Однако согласно исследованиям последних лет особую значимость приобретает хламидийная и микоплазменная инфекция [47,61,149,163].
Инфекции, передаваемые половым путем (ШИШ), очень опасны и коварны, ибо их несвоевременное и неадекватное диагностирование и лечение приводят к хронизации процесса, развитию аутоиммунной патологии, широко распространенной в нашей стране, являются причиной контактных кровотечений, диспареунии, бесплодия, невынашивания беременности, формирования фоновых заболеваний шейки матки, причиняющих страдания и инвалидизирующих молодых женщин.
При наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% отмечены хламидийная и уреаплазменная инфекции, в случае бесплодного брака в различных отделах половых путей супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы (А.Л.Тихомиров, 2000) [149]. С другой стороны, у 50% больных урогениталь-ным хламидиозом женщин отмечается бесплодие, у 85% - самопроизвольные выкидыши. В отношении уреаплазменной инфекции данная структура составляет соответственно 30 и 60 % (И.Ю.Фофанова, 2000) [163]. Хламидиоз ведет не только к привычному невынашиванию беременности, но и к внутриутробному инфицированию плода, инфицированию новорожденного, что является причиной повышения перинатальной смертности, возникновения конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных [6,8,118,191]. Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями половой инфекции, которые в значи-
тельной мере ухудшают течение заболевания, существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся ко-фактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа [52,99,204].
Медико-социальную значимость данной патологии подчеркивает и тот факт, что с 1994 года хламидиоз включен в ряд инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету [160].
Однако, несмотря на признание роли этих инфекций, диагностируются они при развившемся ХВЗОМТ достаточно редко. Основная проблема микробиологической диагностики ХВЗОМТ связана с трудностями получения патологического материала из очага инфекции. По данным В.В. Яглова (2001) в 63% случаев микрофлора не обнаруживается, поскольку локализуется в толще пораженных воспалением тканей и выявляется только при исследовании удаленных по показаниям придатков и матки [184].
В этой связи, чрезвычайно актуальным является поиск новых, информативных и достоверных методов взятия материала, с использованием эндоскопической техники, полученного из полости матки, с помощью специальных приспособлений, предотвращающих его контаминацию микрофлорой церви-кального канала и влагалища, а так же тканей яичника и маточных труб [122,123,149,150].
С проблемами диагностики тесно переплетается проблема рациональной терапии ХВЗОМТ. В последнее время терапия ХВЗОМТ была во многом эмпи-~ рической, без учета возбудителей заболевания, а так же иммунного статуса больного. Антибактериальные препараты применяемые для лечения ХВЗОМТ, зачастую были устаревшими, к которым уже развилась микробная устойчивость патогенной флоры, либо флора была изначально не чувствительна.
Таким образом, необходим дифференцированный подход к выбору лечения для каждой конкретной пациентки, опираясь на проводимые микробиологические и молекулярно-биологические исследования, а так же исходя из иммунного статуса больного. Выбор терапии должен осуществляться с учетом
эффективности, потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей, возможных осложнений, переносимости, стоимости и др.
Цель исследования. Разработать алгоритм дифференцированного подхода в диагностике сочетанной хронической патологии половых органов воспалительного генеза и оценить эффективность комплексной терапии у больных данной группы.
Задачи исследования.
Изучить частоту сочетанной гинекологической патологии у больных с ХВЗОМТ на основании данных клинического обследования и использования лабораторных и диагностических методов и определить относительный риск ряда факторов, влияющих на развитие ХВЗОМТ.
Изучить структуру микробного пейзажа у больных с ХВЗОМТ.
Провести исследование иммунного статуса у больных с ХВЗОМТ, обусловленных микробными ассоциациями.
Оценить эффективность различных вариантов комплексной терапии при лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток, имеющих сочетанную патологию репродуктивной системы.
Обосновать оптимальную терапевтическую коррекцию ХВЗОМТ у пациенток с сочетанной гинекологической патологией.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование больных с ХВЗОМТ, включающее УЗИ, кольпоскопию, гистероскопию, лапароскопию, возбудителей ИППП из различных очагов воспаления, исследование иммунного статуса с изучением субпопуляции лимфоцитов, факторов местного иммунитета у больных ХВЗОМТ, обусловленных действием ассоциаций микробных возбудителей.
Убедительно доказана связь между наличием ХВЗОМТ, вызванных ассоциацией микробных возбудителей и развитием вторичных иммунодефицитных состояний.
Приоритетным является обоснование оптимальной терапевтической коррекции ХВЗОМТ посредством применения антимикробной терапии включающей новый дифторхинолон - спарфлоксацин и разработка концепции дозированной иммунотерапии, а также проведения клинико-лабораторно-диагностического обследования, с целью контроля за эффективностью лечения.
Практическая значимость. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики ХВЗОМТ, позволяющий правильно поставить диагноз, состоящий из нескольких нозологических форм, на основании клинико-анамнестических данных, а также данных кольпоскопии, УЗИ, лапароскопии, гистероскопии, ПЦР-диагностики, иммунологического обследования.
Доказана необходимость обязательного изучения иммунного статуса больных с ХВЗОМТ, вызванных ассоциацией микробных возбудителей.
Выявление вторичных иммунодефицитных состояний, позволяет рекомендовать использование иммуномодуляторов в составе комплексной терапии ХВЗОМТ.
Положения выносимые на защиту:
У большинства женщин ХВЗОМТ сочетаются с другой патологией женских половых органов, первостепенную значимость в которой составляют гиперпластические процессы эндометрия и аденомиоз.
В формировании ХВЗОМТ основную роль играет ИПГШ, что диктует необходимость исследования различных очагов воспаления на наличие в них микробных агентов, в том числе возбудителей ИПГШ.
Высокая степень частоты вторичных иммунодефицитных состояний диктует необходимость исследования иммунного статуса у пациенток с ХВЗОМТ, вызванных ассоциацией микробных возбудителей.
4. Терапевтическую коррекцию ХВЗОМТ необходимо проводить посредством комплексной терапии с назначением антимикробных препаратов широкого спектра действия и дозированной иммунотерапии.
