Введение к работе
з Актуальность проблемы
Доброкачественные заболевания шейки матки встречаются у 10-15% гинекологических больных (Л.А. Каунов, 2000; Г.Н. Минкина и соавт., 2001) и нередко являются фоном для развития предраковых состояний и рака шейки матки (РШМ), особенно у женщин репродуктивного возраста. Патологические процессы шейки матки следует рассматривать как полиэтиологические заболевания. Как известно, к факторам риска их относятся: гормональные нарушения (повышение гонадотроп-ной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола), травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов, хронические рецидивирующие воспалительные процессы наружных половых органов; раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, инфекционные заболевания половых органов, вызванные вирусом папилломы человека, вирусом простого герпеса 2-го типа. (Т.С. Качалина и соавт., 2006; В.Н. Прилепская, В.И. Кулаков, 2001).
Современные диагностические возможности включают кольпоскопическое, цитологическое исследования, изучение генетической информации нарушения иммунного статуса. (Е.Н. Каухова, 2005). С учетом доказанной этиопатогенетической роли онкотропных типов ПВИ человека в развитии диспластических состояний и рака шейки матки (ВОЗ, 1996), их контагиозности, высокого удельного веса латентной формы течения, преобладание вирусопозитивного рака шейки матки среди женщин молодого возраста, важным представляется его своевременное обнаружение (И.Б. Манухин, 1995; В.И. Краснопольский, 1995).
Одним из современных методов диагностики патологии шейки матки является оптическая когерентная томография (ОКТ). Принцип создания изображения с помощью ОКТ аналогичен ультразвуковому: падающая энергия направляется на ткань, изображение создается на основе обратного рассеивания этой энергии - от ткани к детектору. Метод ОКТ может повысить эффективность цервикального скрининга в сомнительных кольпоскопических ситуациях, когда требуется решение следующих задач: определение показаний и выбор места биопсии, неинвазив-ный динамический контроль за состоянием слизистой оболочки, точное определение боковых границ и линейных размеров патологической зоны, нетравматическая оценка состояния сводов влагалища (Т.С. Качалина и соавт., 2006).
Своевременное лечение доклинических форм является надежным методом профилактики рака шейки матки. В настоящее время известны различные методы
лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: криогенное воздействие, химическая коагуляция, электрохирургическое воздействие, воздействие высокоинтенсивным лазером, электроконизация, лазерная эксцизия, пластические операции на шейке матки (В.Н. Прилепская, 2003; Е.Н. Каухова, 2005). Кроме этого, в литературе есть данные о применении фотодинамической терапии (ФДТ) у больных с заболеваниями шейки матки с использованием различных фотосенсибилизаторов (ФС) . ФДТ - эффективный метод в лечении предраковых заболеваний шейки матки, основанный на способности ряда лекарственных препаратов накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии излучения света определенной длины волны инициировать повреждение и/или разрушение структур опухоли (С.А. Рехвиашвили, 2005; А.В. Гейниц и соавт., 2007).
В настоящее время фирмой «Рада-фарма» разработаны фотосенсибилизаторы II поколения, в том числе радахлорин,, обладающий малой токсичностью, апиро-генностью, скоростью выведения из организма (Н.А. Маркичев, Ю.В. Алексеев, А.А. Армичев, 2004). Радахлорин способен разрушать биологические субстраты после возбуждения светом с длиной волны 654-670 нм, чему соответствует эффективная глубина проникновения света в ткани до 7 мм. Вместе с тем, мы не встретили в известной литературе данных о применении ФДТ с использованием фотосенсибилизатора радахлорина в лечении предраковых заболеваний шейки матки и сравнительной оценки с другими методами лечения.
Цель исследования: оптимизировать тактику ведения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки с применением ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин».
Задачи исследования:
-
Определить значимость и эффективность различных методов в диагностике предраковых заболеваний шейки матки.
-
Выявить диагностическую значимость оптической когерентной томографии в верификации патологических состояний и степени их тяжести у больных с предраковыми заболеваниями шейки матки.
-
Оценить эффективность фотодинамической терапии с применением ФС «Радахлорин» в лечении предраковых заболеваний шейки матки.
-
Оценить эффективность различных методов лечения предраковых заболеваний шейки матки: ДЭК, радиолечения, фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин», ФДТ с использованием ФС «Радахлорин» и провести их сравнительный анализ.
Научная новизна
Проведено полное клиническое исследование факторов риска возникновения и диагностических возможностей различных методов диагностики предраковых заболеваний шейки матки. Впервые показаны возможности и значимость оптической когерентной томографии (ОКТ) в дифференциальной диагностике различных степеней дисплазии и определении границ патологических изменений шейки матки, сформулированы оптические ОКТ - критерии легкой, умеренной и тяжелой степени дисплазии, уточняющие характер атипичных кольпоскопических признаков и повышающие их информативность.
Впервые изучена и оценена эффективность ФДТ с применением фотосенсибилизатора «Радахлорин» в лечении предраковых заболеваний шейки матки, научно обоснованы показания к ее проведению. Проведена сравнительная оценка различных методов лечения (диатермоконизации, радиолечения, ФДТ с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» и ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин») предраковых заболеваний шейки матки. На основании проведенных исследований разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору адекватного метода и объема вмешательства на шейке матки с учетом возраста, необходимости сохранения фер-тильной функции, длительности заболевания, площади патологического участка на шейке матки, гинекологической патологии, а также степени тяжести дисплазии.
Практическая значимость
Разработан алгоритм обследования пациенток с патологией шейки матки с применением ОКТ, который позволяет оптимизировать выбор и последовательность лечебных манипуляций. На основании полученных данных разработан и внедрен в клиническую практику новый высокоэффективный метод лечения предраковых заболеваний шейки матки - ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Радахлорин».
Сравнительная оценка различных методов лечения (диатермоконизации, радиолечения, ФДТ с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» и ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин») позволила обосновать дифференцированный подход к выбору адекватного метода и объема вмешательства на шейке матки с учетом необходимости сохранения фертильной функции, длительности заболевания, возраста, площади измененного участка на шейке матки, сопутствующей гинекологической патологии и степени тяжести дисплазии. Оценка эффективности различных методов лечения позволила разработать принципы профилактики осложнений и реци-
дивов заболеваний шейки матки.
Основные положения, выносимые на защиту;
1. С целью оптимизации диагностики предраковых заболеваний шейки матки в комплексное обследование необходимо включать наряду с традиционными исследованиями (кольпоскопическое, цитологическое, бактериоскопическое, бактериологическое, гистологическое исследование, ПЦР — диагностика) метод оптической когерентной томографии (ОКТ). 2 ОКТ является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим дифференцировать степень диспластических изменений и с высокой точностью регистрировать границы различных морфологических состояний слизистой шейки матки. 3. ФДТ с применением фотосенсибилизатора «Радахлорин» - эффективный метод лечения предраковых заболеваний шейки матки (94%), не имеет осложнений, существенно снижает частоту рецидивов, сохраняет анатомо-функциональные особенности шейки матки, что позволяет считать его методом выбора у молодых и нерожавших женщин.
Апробация диссертации проведена 3 июня 2010г. (протокол №72) на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, врачей гинекологических отделений ГКБ №51 и ГКБ №13 г. Москвы. Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практику отделений гинекологии Городской клинической больницы №51, ГКБ №13, ГКБ №52 Департамента Здравоохранения г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.
Диссертационное исследование выполнено по проблеме 20.06 «Охрана здоровья женщины вне беременности» и входит в план НИР МГМСУ № государственной регистрации 01040000459.
Личный вклад автора
Автором лично проводилось обследование и лечение 92 пациенток с дисплази-ей шейки матки. Автор в полном объеме овладел методикой проведения оптической когерентной томографии и фотодинамической терапии. Все результаты кли-нико-лаборагорных исследований, их статистическая обработка выполнены авто-
ром самостоятельно. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 9 диаграммами и 9 рисунками. Библиография включает 125 отечественных и 75 зарубежных источников.
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
