Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Вопросы диагностики, терапии и профилактики нарушений репродуктивной функции женщин представляют одну из важнейших проблем современной акушерско-гинекологической науки и практики.
Актуальность данной проблемы определяется тем обстоятельством, что частота бесплодных браков в настоящее время имеет выраженную тенденцию к увеличению, достигая в популяции 18-20% (С.Н.Давыдов, 1977; В.И.Кулаков и соавт., 1989; ТЛ.Пшеничникова, Г.Т.Сухих, 1994), при этом в 4-30% случаев причина бесплодия остается не выясненной (Т.А.Федорова, 1986; Т.В.Овсянникова, 1995; Pepperell, McBain,1985; Coulam и соавт., 1988).
Бесплодие является серьезной медико-социальной и социально-демографической проблемой (О.Е.Коновалов, 1990). Эффективность лечения бесплодия в практическом здравоохранении не превышает 15-30% (В.И.Кулаков, 1994; Т.В.Овсянникова, 1995).
Бесплодие имеет гораздо большие социальные и психологические последствия, чем другие заболевания. Бесплодие оказывает серьезное влияние на личные взаимоотношения супругов, на их психоэмоциональное и физическое здоровье (В.М.Стругацкий, 1994; А.В.Колчии, 1995;H.Zech, 1995).
Несмотря на значительный прогресс в изучении репродуктивной функции женщин, диагностика, терапия и профилактика некоторых форм бесплодия, в т.ч. эндокринных, все еще представляет значительные трудности, что диктует необходимость дальнейшего проведения исследований, посвященных . данной проблеме (А.М.Дощанова, 1984; Г.М.Овакимян, 1987; Э.А.Алиева и соавт., 1991; Т.Я.Пшеничникова, Г.Т.Сухих, 1994),
Диагностика бесплодия, обусловленного нарушением овуляции наиболее сложна, так как скудная клиническая симптоматология и малая выраженность гормональных изменений, а в ряде случаев чрезвычайная их вариабельность и неспецифичность, не позволяют установить причину нарушения фертильности при помощи общедоступных методов исследования (О.А.Атаниязова, 1990; Frydman и соавт., 1988).
Для выяснения причин бесплодия у пациенток с различными формами нарушения функции гонад требуется расширенное и углубленное обследование с применением лапароскопии, биопсии яичников с морфологической оценкой их состояния, динамического ультразвукового наблюдения, определение уровня половых гормонов в перито-неальной жидкости (И.Г.Торганова, 1986; Т.А.Федорова, 1986; Ю.К.Памфамиров и соавт., 1991; Schenken и соавт., 1986; Schneiler и соавт., 1987). При этом крайне важным является планирование после-
довательности диагностических процедур, сроков обследования и лечения, которые не должны превышать 2-3 года (Т.В.Овсянникова, 1995).
В последние годы в диагностике женского бесплодия ведущую роль занимают эндоскопические методы исследования (Т.Я.Пшеничникова и соавт., 1982; Г.М.Савельева, 1983; В.И.Кулаков и соавт., 1994; Diamond, 1984; Colette и соавт., 1986).
Лапароскопия рассматривается как один из наиболее инфор
мативных методов в оценке состояния органов малого таза у пациен
ток с бесплодием неуточненного генеза , малыми формами наружного
генитального эндометриоза, хронической ановуляцией
(Т.А.Федорова, 1986; Т.Я.Пшеничникова и соавт., 1990; Liukkonen и соавт., 1984; Eden и соавт., 1989).
Многие авторы считают, что выяснение причины бесплодия у пациенток с нарушением функции гонад возможно только после визуального осмотра и морфологического исследования биоптатов яичников, что значительно сокращает время обследования и дает возможность прогнозирования исхода лечения (Moutanari и соавт., 1983; Mintz, de Brux, 1986). Зместе с тем, до настоящего времени нет единой точки зрения о необходимости выполнения биопсии яичников при диагностической лапароскопии.
В литературе, освещающей проблему длительного, стойкого нарушения репродуктивной функции женщин, имеются немногочисленные, а иногда и противоречивые сведения о роли и месте лапароскопии и биопсии яичников, морфофункциональном состоянии гонад у данного контингента больных.
Вышеизложенные факты обуславливают актуальность и целесообразность дальнейшего углубленного изучения причин нарушения и разработки методов реабилитации репродуктивной функции у пациенток с длительно текущим бесплодием.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - изучение диагностической, лечебной и прогностической значимости лапароскопии и морфофункционального состояния гонад у женщин с длительно текущим бесплодием, обусловленным отсутствием или дефектом овуляции.
1. Выявить частоту и характер проявления клинических симптомов у пациенток с различными формами длительно текущего бесплодия, обусловленными нарушением овуляции: синдром лютеиниза-ции неовулировавшего фолликула (СЛНФ), малые формы эндометриоза (МФЭ), синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
2. Определить эндоскопические особенности, диагности
ческую и лечебную ценность лапароскопии при СЛНФ, МФЭ, СПКЯ,
а также выявить частоту сопутствующей патологии у данного кон
тингента больных.
-
Изучить особенности гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений и функции коры надпочечников у пациенток с СЛНФ, МФЭ и СПКЯ.
-
Изучить сс/стояние эндометрия и морфологическую структуру яичников при СЛНФ, МФЭ, СПКЯ . Выявить функциональное состояние гормонпродуцирующих структур яичника, участвующих в процессе стероидогенеза, у пациенток с длительно текущим бесплодием, используя метод маркерно-гистохимического анализа.
-
Изучить отдаленные результаты и эффективность хирургического лечения СПКЯ в зависимости от метода оперативного вмешательства и степени выраженности морфо-структурных изменений в яичниках, применить морфологическое изучение биоптатов гонад для выбора тактики и прогнозирования результатов лечения больных с СПКЯ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Изучена информативность гормональных параметров периферической крови и перитонеальной жидкости для оценки состояния ГГЯНС у пациенток с различными длительными нарушениями репродуктивной функции (СЛНФ, МФЭ, СПКЯ) и их корреляция с морфологическими изменениями в яичниках.
Определена диагностическая, лечебная и прогностическая ценность биопсии яичников при СЛНФ. и СПКЯ.
Предложена схема комбинированного лечения пациенток с СЛНФ, а также тактика лечения СПКЯ с использованием оментоова-риопексии, лапароскопической резекции яичников и дополнительной медикаментозной терапии.
Проведена оценка эффективности лечения СПКЯ в зависимости от способа хирургического вмешательства и степени выраженности морфо-структурных изменений гонад.
Предложен способ определения функциональной активности стероидсинтезирующих структур яичников методом- маркерно-гистохимического анализа с использованием в качестве маркера меченного коллоидным золотом окисленного глутатиона.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные исследования позволяют стандартизировать подходы к обследованию и лечению больных с некоторыми формами эндокринного бесплодия, обусловленного отсутствием или дефектом овуляции (СЛНФ, МФЭ, СПКЯ).
Выявлена низкая информативность традиционных клинико-лабораторных методов исследований в распознавании причин бесплодия эндокринного генеза, в связи с чем данным пациенткам при обследовании показано проведение лапароскопии с биопсией яичников.
Выделены две основные морфологические формы СПКЯ в зависимости от характера и степени выраженности обменно-дистрофических нарушений в яичниках. Доказана необходимость морфологического изучения биоптатов гонад в целях выбора оптимального метода оперативного лечения и прогнозирования возможности восстановления репродуктивной функции у больных с СПКЯ.
На основании изучения отдаленных результатов оперативного лечения больных с СЛНФ и СПКЯ показана необходимость дополнительной гормональной терапии в случае отсутствия эффекта в течение 3-6 месяцев с момента проведенной хирургической коррекции.
Метод маркерно-гистохимического анализа позволяет оценить функциональное состояние гормонпродуцпрующих структур яичников у больных с СЛНФ, МФЭ, СПКЯ.
1. При обследовании пациенток, страдающих длительным
бесплодием, лапароскопия с биопсией яичников является обязатель
ным методом обследования, позволяющим определить причину бес
плодия и своевременно назначить рациональную терапию.
-
Лапароскопическая биопсия (резекция) яичников имеет диагностическое, терапевтическое и прогностическое значение у больных с СЛНФ и.СПКЯ.
-
Маркерно-гистохимический анализ с использованием меченного коллоидным золотом окисленного глутатиона позволяет судить о функциональном состоянии гормонпродуцпрующих структур яичников у больных с СЛНФ, МФЭ, СПКЯ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, получены удостоверения на 5 рационализаторских предложений. Результаты научных исследований внедрены в лечебную практику гинекологических больниц N1 и N2. Муниципального центра планирования семьи и репродукции г. Новосибирска; используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на 5 и 6 курсах лечебного факультета, проведении семинаров со слушателями ФУВ при Новосибирском медицинском институте.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации были доложены по месту выполнения работы на заседании ироблсм-
ной комиссии "Охрана здоровья женщины" Новосибирского медицинского института (октябрь, 1995). Научные положения, выводы и рекомендации диссертации доложены и обсуждены на апробационном совете Омского медицинского института (ноябрь, 1995). Основные положения диссертации доложены на областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (1995); 48, 50, 54-й итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов Новосибирского медицинского института (1987,1989,1993); 4-й научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири" (1988); международном симпозиуме по эндоскопической хирургии (1994); областной конференции ассоциации "Планирование семьи" (1995); 2-й Российской научно-практической конференции гинекологов-эндоскопистов (1995).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 213 страницах машинописи (в том числе таблицы, рисунки, библиографический указатель). Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 6 рисунками, 10 фотографиями. Библиографический указатель включает 153 источника отечественных и 213 зарубежных авторов. Исследования проводились во 2-й гинекологической больнице, Муниципальном центре планирования семьи и репродукции г.Новосибирска. Гормональные и маркерно-гистохимические методы исследования выполнялись в отделе онтогенеза ИКЭМ СО РАМН.
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
