Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Функциональная морфология эндометрия. 11
1.2 Применение лазеров в медицине низкоинтенсивное лазерное излучение в гинекологии 24
1.3 Современные аспекты озонотерапии применение озона в гинекологии 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1 Общая характеристика больных . 43
2.2 Методы исследования. 45
2.3 Методы лечения 49
Глава 3. Клиническая характеристика больных. 51
Глава 4. Результаты собственных исследований 64
4.1 Результаты использования низкоинтенсивной лазерной и комбинирован ной озоно-лазерной терапии при лечении женщин с бесплодием 64
4.2 Результаты влияния локальной лазерной и озонотерапии на состояние рецепторного аппарата эндометрия женщин с бесплодием 71
4.3 Результаты ультразвукового исследования и допплерометрии органов малого таза у женщин с бесплодием, прошедших курс внутриматочнои лазерной или озоно-лазерной терапии . 79
Глава 5. Обсуждение результатов. 91
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Применение лазеров в медицине низкоинтенсивное лазерное излучение в гинекологии
- Общая характеристика больных
- Результаты использования низкоинтенсивной лазерной и комбинирован ной озоно-лазерной терапии при лечении женщин с бесплодием
- Результаты ультразвукового исследования и допплерометрии органов малого таза у женщин с бесплодием, прошедших курс внутриматочнои лазерной или озоно-лазерной терапии
Введение к работе
Актуальность темы
Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является важнейшей медицинской и государственной задачей, так как, по имеющимся данным, частота бесплодных браков достигает 15-20% и, в нашей стране, в частности, имеет тенденцию к росту. К числу наиболее часто встречающихся нозологических форм, входящих в структуру бесплодного брака, наряду с трубно-перитонеальным фактором (70%) и эндометриозом (46,5%), относятся так называемые маточные формы бесплодия (53,8%), которые и являются объектом нашего исследования [72, 73]. При рассмотрении потерь в прена-тальном онтогенезе человека выявлено, что шанс наступления беременности в одном менструальном цикле у здоровой супружеской пары не превышает 31%, а к 14 недельному сроку прогрессирует лишь около 34% всех беременностей [86]. Причины самопроизвольного прерывания беременности чрезвычайно многообразны и зависят от множества факторов, среди которых немаловажное значение имеет морфофункциональное состояние эндометрия. Роль эндометрия в процессе имплантации часто недооценивается; результаты ранее проведенных исследований отрывочны и противоречивы [204, 240]. По мнению ряда авторов, для имплантации бластоцисты функциональное состояние стромы эндометрия и развитие сосудистой системы в нем имеют более важное значение, чем состояние эпителиального компонента. Выявлено, что основополагающими моментами в оценке этиологии и патогенеза самопроизвольных выкидышей ранних сроков являются степень васкуляризации ворсин хориона и полноценность децидуальной перестройки эндометрия. Другие исследователи отмечают важность именно железистого компонента эндометрия для имплантации бластоцисты [255]. Кроме того, причиной неправильной трансформации эндометрия может быть изменение рецепторного аппарата матки [102]. По данным ряда авторов, у всех женщин вне беременности наблюдается функциональная недостаточность эндометрия, связанная
5 с нарушением рецепции половых стероидов. В частности у больных с нормальной секрецией эстрадиола и прогестерона в середине лютеиновой фазы наблюдалась недостаточная секреторная трансформация эндометрия, синхронное или асинхронное отставание развития железистого и стромалъного компонентов, недоразвитие спиральных артерий [83]. Различные патологические состояния эндометрия (в частности, его неполноценная секреторная трансформация) могут привести к дефектам имплантации на ранних сроках беременности в спонтанных циклах, циклах лечения, а также циклах программ вспомогательных репродуктивных технологий [204]. При исследовании эндометрия в цикле зачатия при самопроизвольных абортах обнаружено, что адекватная секреторная трансформация эндометрия отмечается лишь у 36,4% женщин [278].
В настоящее время приоритетным направлением регулирования рождаемости становится все более широкое использование методов вспомогательной репродукции, эффективность которых, несмотря на современное методическое и медикаментозное обеспечение, не превышает однако 35-40 % в расчете на один перенос эмбриона [45, 50]. Было показано, что структурно-морфологические особенности эндометрия у пациенток с ЭКО, не завершившегося развитием беременности, характеризовались синхронным отставанием развития эндометрия, в основном за счет железистого компонента в 51,1% случаев, и асинхронным отставанием развития эндометрия, связанным со стромальным и железистым компонентами в 48,9% случаев [41]. Вместе с тем у пациенток, принимающих гормональные препараты с целью стимуляции овуляции, относительно низкая частота имплантации эмбрионов после ЭКО и ПЭ может быть частично обусловлена асинхронностью между развитием эмбриона и окном имплантации в эндометрий.
Тем не менее, в проведенных исследованиях не учитывается связь патологических изменений со всеми компонентами такой многофункциональной системы как эндометрий. Между тем залогом быстрого и эффективного восстановления репродуктивной функции является комплексная оценка анатомо-функционального состояния всех звеньев
6 мо-функционального состояния всех звеньев репродуктивной системы, выделение клинической формы заболевания и разработка индивидуального лечения. Однако успешная имплантация и развитие беременности возможны только при нормальном морфологическом строении эндометрия [69, 74, 86, 89, 104, 110,111, 123, 159,233].
Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что одни методы восстановления репродуктивной функции (негормональные) недостаточно эффективны, другие (гормональные) небезразличны для организма больной, особенно если лечение проводится длительное время. Недостаточно высокая эффективность существующих медикаментозных методов лечения служит предпосылкой для поиска нетрадиционных путей ее повышения.
Современный уровень развития лазерной техники, данные об общести-мулирующем действии низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛ) красного диапазона спектра, полученные за последние десятилетия, послужили основанием для активного применения его в различных областях медицины и, в частности, в гинекологии [20,26, 42, 68, 99, 213]. Гелий-неоновая лазеротерапия (НИЛ-терапия) является современным эффективным методом лечения различных гинекологических заболеваний [7,52, 53,91,98, 116,126, 129]. Показано, что при локальном применении гелий-неоновой лазеро- и озоноте-рапии отмечаются также системные изменения, характерные для фазы стимуляции. Результаты исследований, проведенных за последние годы свидетельствуют о том, что и озонотерапия [140, 252] также оказывает выраженный стимулирующий эффект при лечении различных заболеваний, а комбинированная озоно- и НИЛ-терапия способствует повышению эффективности лечения в комплексном лечении невынашивания беременности [31, 32, 33, 34]. Отмечено увеличение оксигенации тканей, улучшение тканевой микроциркуляции и периферического кровообращения, детоксикационный эффект, повышение уровня трофического обеспечения тканей и стимуляции репара-тивных процессов, что приводит к активации метаболизма клеток и повышению их функциональной активности [16].
При этом имеется возможность обеспечить достаточно точное дозирование поглощенной организмом человека энергии, не вызывая осложнений и побочных эффектов, при ограниченном перечне противопоказаний. При комплексном использовании лазерная терапия позволяет снизить медикаментозную нагрузку и уменьшить риск развития аллергических реакций.
Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не обнаружили каких-либо сведений о механизмах действия локального НИЛИ и озонидов на эндометрий, его структурную организацию, толщину, состояние рецепторного аппарата и кровоснабжение при лечении бесплодия. Актуально уточнение необходимости морфофункционального исследования эндометрия женщин, планирующих беременность, выработка диагностически значимых показателей состояния эндометрия как факторов риска в развитии последующих неблагоприятных исходов.
Таким образом, выяснение истинного этиологического значения патологических состояний эндометрия при нарушении имплантации эмбриона, а также влияние на структурно-функциональное состояние эндометрия внут-риматочной гелий-неоновой лазеротерапии и озонотерапии при лечении бесплодия требует дальнейших, целенаправленных исследований.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения структурно-функциональных нарушений в эндометрии у женщин с бесплодием.
В связи с этим поставлены задачи:
Изучить клинико-анамнестическую характеристику и определить роль эндометрия в нарушении имплантации эмбрионов у пациенток с бесплодием, резистентным к ранее проводимой терапии.
Определить диагностическую ценность минигистероскопии у женщин с неоднократными неэффективными попытками ЭКО и ПЭ, оценить характер анатомических и морфологических изменений эндометрия у данной категории женщин.
Изучить особенности структурно-функциональной организации и состояние рецепторного аппарата эндометрия у женщин с бесплодием, резистентным к проводимой ранее терапии и изучить их динамику под воздействием внутриматочной низкоинтенсивной лазерной и озонотерапии.
Определить характер динамических сонографических изменений внутренних половых органов у пациенток с бесплодием, резистентным к ранее проводимой терапии на фоне лечения.
Разработать патогенетически обоснованные методы восстановления функционального состояния эндометрия у женщин с бесплодием на основе внутриматочной лазерной и комбинированной озоно-лазерной терапии и определить их эффективность.
Выработать диагностически значимые критерии структурно-функциональных нарушений в эндометрии у женщин с бесплодием, резистентным к проводимой ранее терапии, что позволит прогнозировать наступление беременности в будущем.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного, морфологического, гистохимического и допплерометрического обследования женщин с бесплодием, резистентным к проводимой ранее терапии рассмотрено анатомическое и морфо-функциональное состояние эндометрия как возможный фактор неудач в рамках программы вспомогательной репродукции.
Впервые исследовано состояние рецепторной системы эндометрия до и после внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии и комбинированной озоно-лазеротерапии. Получены новые данные о количественных характеристиках эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, изменении их соотношения после НИЛ- и комбинированной НИЛ-озонотерапии.
При динамическом ультразвуковом исследовании и допплерометрии изучено периферическое кровообращение в артериях эндометрия, матки и
Впервые внутриматочная гелий-неоновая лазеро- и озонотерапия применена для лечения данного контингента пациенток с целью восстановления функциональной способности эндометрия.
Установлено, что позитивное терапевтическое действие НИЛИ и озоно-терапии опосредовано нормализацией рецепторного аппарата эндометрия и улучшением его кровоснабжения.
Разработаны диагностически значимые критерии для предупреждения последующих неблагоприятных исходов экстракорпорального оплодотворения, определена их диагностическая ценность.
Показана эффективность применения внутриматочной лазеро- и озоно-терапии в комплексном лечении бесплодия как самостоятельного метода лечения, так и состовляющей в комплексе мер по реабилитации функционального состояния репродуктивной системы женщин с бесплодием, резистентным к проводимой ранее терапии.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования обоснована роль морфо-функционального состояния эндометрия как возможной причины бесплодия и неэффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий у данного контингента женщин с нарушением репродуктивной функции. Доказана необходимость оценки показателей эндометрия, определяющих его функциональную состоятельность.
Выделены иммуногистохимические и допплерометрические характеристики эндометрия, определяющие критерии риска в рамках программы экстракорпорального оплодотворения.
С учетом полученных результатов исследования разработана и предложена тактика ведения женщин с бесплодием, резистентным к проводимой ранее терапии, включающая дополнительные методы обследования (миниги-стероскопия, допплерометрия, иммуногисто-химическое исследование био-
10 стероскопия, допплерометрия, иммуногисто-химическое исследование био-птата эндометрия) и лечения (внутриматочную лазеро или комбинированная озоно- лазерную терапию).
Результаты настоящего исследования демонстрируют целесообразность исследований рецепторного аппарата эндометрия у женщин, планирующих беременность и проведения курса внутриматочной лазеро- и озонотерапии у пациенток с нарушениями репродуктивной функции.
Использование локальной низкоинтенсивного лазерного излучения и озонотерапии в комплексном лечении пациенток с бесплодием, позволяет значительно повысить эффективность программ, направленных на восстановление репродуктивной функции, что имеет немаловажную экономическую целесообразность.
Положения, выносимые на защиту
Комбинированная гелий-неоновая лазеротерапия и озонотерапия являются эффективными методами лечения бесплодия у женщин, резистентных к проводимой ранее терапии.
На основании результатов клинических, морфологических, гистохимических и допплерометрических исследований установлена недостаточная функциональная активность эндометрия у женщин с бесплодием, резистентным к проводимой ранее терапии, проявляющейся нарушениями в рецепторном аппарате эндометрия, его неадекватным кровоснабжением.
Проведенное исследование свидетельствует о восстановлении структурно-функционального состояния эндометрия, нормализации рецепторного аппарата и характеристик М-эха, улучшении кровоснабжения эндометрия под влиянием внутриматочной лазеротерапии и комбинированной озоно -лазерной терапии.
Применение лазеров в медицине низкоинтенсивное лазерное излучение в гинекологии
Под лазером (оптическим квантовым генератором) понимают устройство, генерирующее когерентные электромагнитные волны за счет вынужденного испускания или вынужденного рассеивания света активной средой, находящейся в оптическом резонаторе. Все типы лазеров, за исключением жидкостных, в силу их технической сложности и дороговизны, нашли широкое применение в медицине [20, 21, 37, 54, 55, 68, 109, 213]. По типу излучения все лазеры делятся на две группы: непрерывного типа и импульсного типа. В медицине чаще применяется классификация, где основным классифицирующим признаком является мощность излучения. Лазеры по этому признаку делят на три группы: мощные, или высокоэнергетические (хирургические), промежуточную группу среднеинтенсивных лазеров и низкоинтенсивные (терапевтические) [52]. Эта классификация удобна для использования в клинике, так как сразу дает представление о мощности воздействия и соответственно о типе терапии. Хорошим интегративным критерием, позволяющим сгруппировать различные методики лазерной терапии в выделенные три группы, служит изменение температуры биоткани в процессе проводимого воздействия. При высокоэнергетической терапии температура биоткани в месте взаимодействия с лазерным излучением повышается на десятки или сотни градусов, при среднеинтенсивнои терапии - на несколько градусов, а при НИЛИ температура практически не изменяется. Некоторое повышение температуры ткани при низкоинтенсивной терапии может происходить, но оно обусловлено в большей степени вторичными процессами, связанными с изменением регионарного кровотока, микроциркуляции и обменных процессов в ткани, а не прямой передачей энергии от источника излучения к тканям. В акушерско-гинекологической практике высокоэнергетические лазеры применяются для рассечения и удаления тканей (лазерный скальпель), особенно на органах с обильным кровоснабжением (матка), лечении заболеваний шейки матки, влагалища, вульвы, при органосохраняющих операциях при различных патологических состояниях матки и эндометрия, фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и наружных половых органов, лечении различных заболеваний и патологических состояний придатков матки [1, 15, 22, 42, 43, 44, 134, 138, 216, 219, 234, 236, 238, 274, 286]. К достоинствам методики относятся абсолютная стерильность лазерного луча, бескровность разреза, точность удаления биоткани на необходимую глубину. Использование высокоэнергетических лазеров в сочетании с эндоскопической техникой (лапароскопией, гистероскопией, цистоскопией, гастродуоденоскопией, колоно-скопией и др.) является основой малотравматичности современной медицины. Термин "среднеинтенсивная лазерная терапия" призван обозначить одно из направлений современной медицины, где используются относительно невысокие мощности излучения и не используются присущие высокоэнергетическим лазерам эффекты рассечения, испарения или прямой коагуляции биоткани. В среднеинтенсивнои лазерной терапии используются мощности от долей ватта до нескольких ватт, при этом происходит существенное изменение температурного режима ткани вплоть до термической денатурации белка [52]. Таким образом, среднеинтенсивная лазерная терапия, занимая промежуточное место между хирургическими методиками с использованием высоко-энергетических лазеров и терапевтическими методиками с применением низкоинтенсивных лазеров, является одним из наиболее молодых направлений в медицине и пока не получила широкого практического распространения.
Использование НИЛИ в медицине обозначается несколькими терминами: "биостимуляция", "фотобиостимуляция", "фотобиоактивация", "биоакти-вация" или "лазерная биостимуляция", так как в подавляющем большинстве научных публикаций и практических работ рассматривается именно стиму 26 лирующий эффект НИЛИ. В медицине наиболее широкое применение нашли ГНЛ -гелийнеоновый лазер (длина /волны 0,6328 мкм, излучение непрерывное, мощность до 50 мВт) и ИК- инфракрасный лазер. Использование НИЛИ получило широкое распространение практически во всех отраслях медицины (в хирургии, терапии, акушерстве и гинекологии, дерматологии, офтальмологии, оториноларингологии, урологии, проктологии, травматологии, неврологии, педиатрии и др. Столь широкое распространение связано с общим адап-тогенным воздействием лазерной терапии на организм человека. Отмечено стимулирующее влияние НИЛИ на важнейшие системы организма (иммунную, эндокринную, симпатико-адреналовую, нервную), которые и обеспечивают оптимальное поддержание гомеостаза [4, 6, 18, 19, 20, 21, 42, 44, 84, 85, 97, 128, 130].
На основании известных закономерностей и фактов было выдвинуто несколько оригинальных гипотез, объясняющих механизмы действия НИЛИ, среди которых определенный интерес представляют гипотеза-теория резонансной памяти жидкой среды и многоступенчатой фотодиссоциации воды, если учесть тот факт, что организм человека на 80% состоит из воды [91]. Это теория объясняет также, почему при локальном воздействии лазерного излучения регистрируются генерализованные ответные изменения на системном или организменном уровне. По мнению ряда авторов, лазерное излучение, являясь по своей природе электромагнитным полем, оказывает влияние на электрическое поле клетки, изменяя потенциал клетки, что в свою очередь вызывает изменение распределения заряда и функциональной активности клетки, а следовательно, и функциональной активности ткани, органа, системы и организма в целом [287, 288]. Интересным является предположение о том, что под действием НИЛ излучения кислород переходит в более активное синглетное состояние, что приводит к активации окислительных процессов в клетке. На основании экспериментальных исследований было высказано предположение о том, что в основе терапевтического действия НИЛИ лежат универсальные механизмы организменного уровня, реализующие 27 ся при участии системы регуляторных пептидов и других надклеточных биорегуляторов, о возможной акцепторной роли клеточных ферментов: НАДФН-оксидазы, гуанилатциклазы и NO-синтетазы, в отношении квантов красного света [17, 75]. Все эти энзимы содержат в своей структуре хромофорные группировки (порфирины или флавиновые нуклеотиды), способные поглощать свет в области 633 нм.
Общая характеристика больных
Специальные методы исследования включали: гистеросальпингографию, трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с доп-плерометрией кровотока в сосудах матки и яичников, эндоскопические вмешательства (минигистероскопия), гистологическое и иммуногистохимиче-ское исследование ЦУГ-соскоба. Для уточнения функционального состояния эндометрия всем женщинам проводили цуг-соскоб эндометрия на 5-7 и 22-24 день цикла до начала лечения и после курса лазеротерапии.
При исследовании обращали внимание на состояние функционального и базального слоев слизистой тела матки, покровного и железистого эпителия (форма желез, расположение ядер), стромального (наличие митозов, отека, волокнистых структур) и сосудистого компонентов (инфильтрации лимфоци 46 тами, лейкоцитами), на соответствие гистологической картины соскоба дню менструального цикла.
С целью выявления особенностей рецепторного аппарата эндометрия у пациенток определяли уровень рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии на 22-24 д.м.ц. до и после лечения.
Иммуногистохимическое исследование Для гистологического и иммуногистохимического исследования соско-бы эндометрия фиксировали в нейтральном 10% формалине, затем заливали в парафин и готовили серийные срезы толщиной 5 мкм. Гистологическое исследование проводили на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Для иммуногистохимического исследования использовали иммуноперокси-дазный стрептавидин-биотиновый метод. Реакции проводились с применением моноклональных антител к эстрогеновым (ER) и прогестероновым (PR) рецепторам фирмы «Dako» (Дания). Демаскировку антител проводили в СВЧ-печи с использованием цитратного буфера (рН=6,0). Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в полистирол. В качестве контроля использовали следующие методы: 1) замещение первичных антител 1% раствором BSA (бычьим сывороточным альбумином); 2) исключение вторичных биоти-нилизированных антител.
При интерпретации результатов изучения распределения ER и PR в эндометрии учитывали их ядерную локализацию в строме, железах и покровном эпителии и интенсивность окрашивания, которую оценивали для каждой позиции отдельно полуколичественным методом по следующим критериям: (-) - отсутствие реакции, (-/+) -слабая реакция в единичных клетках, (+/-) -интенсивная реакция в единичных клетках, (+) - слабая реакция в большинстве клеток, (++) - интенсивная реакция в большинстве клеток, (+++) - сильная (выраженная) реакция во всех клетках. Для количественного и качественного анализа полученных результатов, представлялось целесообразным перейти от полуколичественной к балльной системе представления. С этой целью нами была использована следующая таблица перехода (табл. 2), учитывающая, как показатели по клеткам в целом, так и в отдельных участках. Так например с использованием таблицы перехода показателю (++) / (+++) будет соответствовать балл 4,2, а для (+++) / (++) - балл 4,8. осуществляли на ультразвуковом аппарате «Acuson 128 ХР/10» с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 7,5 МГц, оснащенным функцией изменения частоты, который обеспечивает сочетание «realime» режима сканирования и функцию импульсноволнового допплера. Ультразвуковое исследование выполнялось на 21-25д.м.ц. в цикле до курса терапии, 5-7 д.м.ц., в середине и на 21-25 д.м.ц. во время проведения лечения. На I этапе комплексного ультразвукового обследования проводилось трансвагинальное сканирование в режиме «realime», во время которого уточняли анатомические особенности и состояние внутренних половых органов. Рассматривались следующие показатели: размеры матки: длина, ширина и толщина (пе-реднезадний размер), толщина и структура эндометрия при сагиттальном сканировании, при этом оценивались общие размеры матки, структура мио 48 метрия. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-ЭХО) - отражения от эндометрия и стенок полости матки. Определялась величина переднезаднего размера и соответствие структуры М-ЭХА фазе цикла, размерам доминантного фолликула и желтого тела. Состояние яичников оценивалось на основании измерения размеров яичников (длина, ширина и переднезадний размер), и параметров функциональной активности: количества, диаметра и локализации фолликулов в продольном срезе, наличие доминантного фолликула, присутствия, размера и структуры желтого тела.
На II этапе комплексного ультразвукового обследования осуществляли цветовое допплеровское картирование, что позволяло быстро определить локализацию сосудов. Обнаружив необходимый сосуд, переходили к следующему этапу.
На III этапе комплексного ультразвукового обследования приступали к допплерометрии параметров кровотока в сосудах. При анализе кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока. Эти показатели использовали для вычисления пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения, которые являются показателями периферического сосудистого сопротивления.
Производился анализ допплерометрических кривых скоростей кровотока в маточных, базальных и спиральных, яичниковых артериях, артериях паренхимы, фолликула и желтого тела.
Результаты использования низкоинтенсивной лазерной и комбинирован ной озоно-лазерной терапии при лечении женщин с бесплодием
По примененным методам лечения все пациентки репродуктивного возраста с регулярным овуляторным циклом, резистентные к ранее проводимой терапии, были ретроспективно разделены на две группы: I группу составила 51 женщина (71,2 %), прошедшая курс внутриматочной лазерной терапии; во II группу вошли 21 пациентка (28,8%), курс лечения которых состоял из комбинированного использования низкоинтенсивного лазерного излучения и озонотерапии.
Вопрос о проведении комбинированной озоно-лазерной терапии или изолированной НИЛ-терапии в каждом случае (для каждой пациентки) решался индивидуально, с учетом клинических и анамнестических данных, а также результатов эндоскопического и ультразвукового исследований. Все пациентки со слабовыраженными признаками хронического эндометрита (по данным минигистероскопии) получали патогенетически обоснованную комбинированную озонолазерную терапию.
С целью выяснения возможных механизмов воздействия НИЛ-терапии и комбинированной НИЛ-озоно-терапии анализ полученных результатов проводился как по примененным методам лечения, так и по типу бесплодия, а также по результату последующей после лечения программы ЭКО и ПЭ. Из общего числа пациентов (72) в последующую программу ЭКО и ПЭ по разным причинам не вошли 9 пациенток со вторичным и 4 пациентки с первичным бесплодием (2 пациентки со вторичным бесплодием после проведенного курса лечения НИЛ-терагшей забеременели самостоятельно). Из данных, приведенных в таблице 16 следует, что из женщин в последующем вошедших в программу ЭКО, НИЛ-терапию получили 42 пациентки, из них 12 с первичным бесплодием и 30 со вторичным. Положительный результат ЭКО зарегистрирован у 27 из 42 пациенток, что составляет 64%, а при комбинированном применении НИЛ-озоно-терапии, у 9 из 17, что составляет 53%. Однако реальное число забеременевших пациенток больше на 2 (самостоятельно забеременевшие), поэтому в I группе, получавшей НИЛ-терапию положительным результат лечения составил 66% (29 из 44 женщин). Анализ данных по подгруппам выявил следующее: в первой группе положительный результат наблюдался у 50% женщин с первичным бесплодием и у 66% со вторичным бесплодием, что свидетельствует о более высокой эффективности лазеротерапии у данной категории пациенток (рис. 3). Во второй группе отмечается обратный характер распределения эффективности: положительный эффект (80%), отмечаемый у пациенток с первичным бесплодием, значительно превышал результат, наблюдаемый у женщин со вторичным бесплодием (41,7%) (табл. 17). Полученные данные свидетельствуют о том, что применение лазерной терапии является эффективным средством восстановления репродуктивной функции, и в процессе подготовки к программе ЭКО значительно повышает ее эффективность, причем в основном за счет женщин со вторичным 67 Особый интерес представляют данные о самостоятельно наступившей беременности у 2 пациенток со вторичным бесплодием (в возрасте 30 и 31 год, продолжительность бесплодия 4 года, после неэффективных 5 и 2 попыток ЭКО соответственно) из I группы, а также удачный перенос эмбриона и наступление беременности у пациентки с первичным бесплодием из II группы после 14 неудачных предыдущих попыток ЭКО, что свидетельствует о необходимости более широкого применения лазеро или озоно - лазеротерапии. В таблице 19 представлены усредненные результаты лечения по всей выборке, из чего следует, что более 60% женщин включенных в программу ЭКО и ПЭ, забеременели и в среднем результаты в I группе выше. Из данных таблицы 20 следует, что в 1-м цикле забеременели 53,6% пациенток I группы и 55,6% - из II группы. Число женщин со вторичным бесплодием, у которых перенос эмбриона прошел успешно и беременность наступила в первом цикле после лечения, составило 61,5%. В последующих циклах отмечается снижение показателей. Из числа забеременевших пациенток, у 29 женщин (76,3%) беременность развивалась успешно. При этом у 12 женщин наступила многоплодная беременность, что составило 31,6% от общего числа беременностей, из них 8 - двойней (21%), 4 - тройней (10,5%). Все женщины находились под динамическим наблюдением в течении беременности и были родоразрешены путем операции кесарево сечения в доношенных сроках. В 5,3% случаев (у 2 пациенток) последующая после лечения попытка ЭКО и ПЭ закончилась развитием внематочной беременности. Им была про 69 изведена тубэктомия лапароскопическим доступом, без осложнений в послеоперационный период. У 3 пациенток, что составило 8% от общего числа беременностей, была диагностирована неразвивающаяся беременность в сроках 5-8 недель и в одном случае (3%) - в сроке 15-16 недель. Было произведено инструментальное выскабливание стенок матки с последующим курсом противовоспалительной, утеротонической, десенсибилизирующей терапии, без осложнений. У одной пациентки в сроках 21-22 не д. произошло самопроизвольное излитие околоплодных вод и антенатальная гибель плода. В двух случаях (5%) было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям в сроках 14-16 недель в связи с диагностированными пороками развития плода (с-м Дауна). Послеоперационный период протекал без осложнений. Из числа пациенток, у которых наступившая после курса лечения беременность была прервана, 7 женщин через полгода прошли повторный курс внутриматочной терапии. У 5 из 7 пациенток последующая после повторного курса лечения попытка ЭКО и ПЭ прошла успешно. В настоящее время, беременности у этих женщин успешно развивались.
Результаты ультразвукового исследования и допплерометрии органов малого таза у женщин с бесплодием, прошедших курс внутриматочнои лазерной или озоно-лазерной терапии
Анализ данных анамнеза и результатов клинико-лабораторного обследования 72 пациенток с нарушением репродуктивной функции, прошедших курс внутриматочной лазерной и комбинированной озоно-лазерной терапии, показал целесообразность использования физических и химических факторов для лечения бесплодия после длительного безуспешного восстановления фертильности традиционными способами, в том числе и методами вспомогательных репродуктивных технологий.
В исследование были включены 72 женщины репродуктивного возраста с бесплодием, резистентным к проводимой ранее терапии. Пациентки имели регулярный менструальный овуляторный цикл и были в возрасте от 24 до 45 лет. Средний возраст составил 34,8 ± 4,9 лет. Между тем, эффективность восстановления репродуктивной функции с увеличением возраста пациенток значительно снижается, и если для женщин в возрасте 25-29 лет она находиться в пределах 35-45%, то в возрасте старше 35 лет равна лишь 5-17%[73].
Основными клиническим проявлением являлось бесплодие пациенток: из них 23 (31,9%) с первичным бесплодием и 49 (68,1%) со вторичным. Длительность бесплодия составляла в среднем, соответственно, 7,5 и 6,7 лет.
В анамнезе нарушения функций эндокринной системы были выявлены у 14 (19,4%) женщин, из них у 6 (8,3%) - заболевания щитовидной железы. Ги-перандрогения отмечалась у 5 (6,9%) пациенток и у Зх (4,2%) - гиперпролак-тинемия. Все женщины с гормональными нарушениями получали адекватную терапию и, на момент настоящего исследования, гормональные нарушения у всех пациенток были скорректированы, и содержание гормонов в крови находилось в пределах контрольных величин. Однако нормальная продукция стероидных гормонов у пациенток с бесплодием, сходная с таковой у фер-тильных женщин еще не является гарантией активности репродуктивной системы, оптимальной для наступления беременности [123]. Нарушения менструальной функции в анамнезе отмечались у 14 (19,4%) пациенток. Анализ данных гинекологического анамнеза выявил наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов в 38,8% наблюдений. Ранее перенесенными и сопутствующими гинекологическими заболеваниями страдали 52 женщины, что составило 72,2%. Оперативное вмешательство в анамнезе было произведено у 9,7% больных с внутриматочной патологией, из них в 6,9% - в сочетании с полипэктомией. Внутриматочные вмешательства в анамнезе при искусственных абортах и после самопроизвольных выкидышей имели место в 54,2% случаев, из которых у 9,8% - более Зх раз. Осложнения после медицинского аборта (острый эндометрит, салышнгоофорит, пельвиоперитонит, повторное выскабливание по поводу остатков плодного яйца) наблюдались у 8,1%. Частые внутриматочные вмешательства и развитие восполительных осложнений значительно повьппают риск развития внутриматочной патологии и патологии эндометрия [70, 98, 104,117].
Различные этиологические факторы в возникновении бесплодия в анамнезе у обследованных 72 пациенток в порядке убывания составляли: мужской фактор (40,3%), трубно-перитонеальный фактор (32%), внутриматочная патология (15,2). 91,6% обследованных и получивших лечение женщин проходили ранее по программе ЭКО и ПЭ, но не эффективно. Частота попыток составила в среднем 3,3; примерно 72% пациенток имели от одной до четырех попыток. При углубленном анализе анамнестических данных обследования и лечения женщин с бесплодием, резистентным к ранее проводимой терапии, стало очевидным отсуствие у них таких причин нарушения репродуктивной функции, которые не коррегировались бы использованием современных вспомогательных репродуктивных технологий. Тем не менее, примененные методы восстановления фертильносте оказались неэффективными у обследованных женщин. Одним из возможных факторов бесплодия у женщин данной группы могли быть патологические отклонения в состоянии эндометрия, в частности его функциональная несостоятельность, при этом нарушался процесс имплантации бластоцисты[123]. Это предопределило необходимость изучения состояния эндометрия у женщин с бесплодием, резистентным к ранее проводимой терапии, а также поиска методов, обеспечивающих восстановление структурно-функциональной активности эндометрия.
Для уточнения функционального состояния эндометрия всем женщинам проводили гистологическое исследование биоптата эндометрия. С целью выявления особенностей рецепторного аппарата у пациенток иммуногистохи-мическим методом определяли уровень рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии. Выявленные при морфологическом исследовании материалов до начала лечения недостаточность фазы секреции в 34,8% случаев и выраженная функциональная неполноценность эндометрия в 21,7%, вероятно являлись одним из признаков несостоятельности эндометрия и, следовательно, причиной нарушения имплантации эмбрионов. Многие исследователи считают, что дефект децидуального превращения стромы нередко связан с неадекватной секреторной трансформацией эндометрия и, одновременно, значительным уменьшением его сосудистого снабжения [167, 266, 279]. Кроме того, показано, что в естественном менструальном цикле при адекватном развитии эндометрия беременность наступала у 50% наблюдавшихся женщин, а при его отставании в развитии - лишь у 9% [86, 204,240].
Наиболее информативным среди неинвазивных методов исследования в диагностике внутриматочной патологии явилось трансвагинальное ультразвуковое сканирование с допплерометрией кровотока в сосудах матки и яичников, что давало возможность неинвазивной оценки структурных изменений, размеров и показателей гемодинамики матки, эндометрия и яичников на фоне проводимого лечения.
