Содержание к диссертации
Глава 1. Литературный обзор
Стероидные рецепторы нормального эндометрия
Молекулярные основы взаимодействия стероидных гормонов и их рецепторов 10
Методы определения рецепторов стероидных гормонов 16
Морфофункциональные изменения в эндометрии
на протяжении менструального цикла 19
Динамика содержания эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия в течение менструального цикла 22
Структурно-функциональные изменения эндометрия
в период имплантации 28
Рецепторный статус эндометрия у женщин с нарушениями репродуктивной функции 30
Рецепторный статус при гиперпластических процессах эндометрия 35 Глава 2. Материалы и методы исследования
Методы исследования 45
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3. Результаты лабораторно-инструментальных исследований
Глава 4. Особенности рецепторного статуса эндометрия при различных формах бесплодия
Рецепторный статус эндометрия у пациенток с трубно- перитонеальным бесплодием 56
Рецепторный статус эндометрия у пациенток с эндокринным бесплодием и нарушением менструального цикла в виде опсоменореи ... 62
Рецепторный статус эндометрия у пациенток с эндокринным бесплодием и нарушением менструального цикла в виде 69 гипергонадотропной аменореи
Сравнительная характеристика рецепторного статуса обследованных групп пациенток ^
Влияние гормональных и негормональных факторов на уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов
Взаимосвязь уровня половых стероидов и экспрессии их 86 рецепторов
Особенности экспрессии рецепторов стероидных гормонов 88 при сопутствующих воспалительных изменениях в эндометрии
Обсуяедение полученных результатов 91
Список сокращений
ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии
ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия
ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия
ЖКГЭ - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
ИМТ — индекс массы тела
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ПР-Ж - рецепторы к прогестерону в железах эндометрия ПР-С - рецепторы к прогестерону в строме эндометрия УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов ЭР-Ж - рецепторы к эстрадиолу в железах эндометрия ЭР-С - рецепторы к эстрадиолу в строме эндометрия
AI - Average Intensity - относительный показатель средней интенсивности окраски ядер
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема нарушений репродуктивной функции человека является одной из актуальных в современной медицине и имеет важное социальное значение в связи с большой частотой бесплодных браков. Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодия связана со значительной частотой этой патологии в России и тенденцией к ее увеличению во всем мире [Кулаков В.И. и др., 1999; Кулаков В.И., Лопатина Т.В., 2005]. Частота бесплодия в браке, по данным разных авторов, колеблется от 8 до 29% [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Кулаков В.И., Корнеева И.Е., 2002; Корнеева И.Е., Лопатина Т.В., 2005]. Доля бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17,5% и в настоящее время не имеет тенденции к снижению [Анохин Л.В., Коновалов O.E., 1995; Селезнева И.Ю., 1999; Филиппов О.С., 1999; Гаврилова Л.В., 2002]. Наиболее распространенными формами нарушения репродуктивной функции у женщин являются трубно-перитонеальная (36-40%), эндокринная (18-40%), а также бесплодие, обусловленное наружным генитальным эндометриозом (1,3-33%) [Устинкина Т.И., 1990; Гилязутдинова З.Ш., Гилязутдинов И.А., 1993; Феськов A.M., 1999; Кулаков В.И., Корнеева И.Е. 2002; Роузвиа С.К., 2004; Кулаков В.И., 2003, Корнеева И.Е., Лопатина Т.В., 2005].
Эндометрий играет важную роль в процессе имплантации. Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что он обладает способностью не только к циклическому обновлению всего клеточного состава, но и к определенному реагированию на все изменения гормонального статуса на уровне целого организма [Серебров А.И., 1968; Бохман Я.В. и др., 1979; Kistner R., 1976]. Эндометрий обладает памятью, пластичностью [Trvoux R. et al., 1986; Beato M., 1989;] и регенеративными свойствами, являясь мишенью для яичниковых гормонов. Он может быть автономным [Зайдиева Я.З., 2000], со своим ферментным аппаратом [Casslen В., Harper M., 1988] и иммунной системой [Misrahi М. et al., 1990], он способен к стероидогенезу [Giudice L.C. et al., 1992], вырабатывая на местном уровне не только эстрадиол и сульфат эстрона [Aedo A.R. et al., 1990], но и пролактин [Casslen В., Harper М., 1988], простагландины [Schatz F. et al., 1987], андрогены, маркерные протеины [Maudelonde Т., Rochefort Н., 1987; Thijssen J.H.H., Vermeulen С., 1988,], факторы роста [Rutanen Е.М. et al., 1988; BerchukA. et al., 1989].
Структурная и функциональная зрелость эндометрия формируется во время менструального цикла в условиях динамических колебаний уровня стероидных гормонов яичников — эстрогенов и прогестерона [Oehler M.K. et al., 2000]. Нормальное развитие эндометрия и его изменения в течение лютеиновой фазы менструального цикла являются жизненно важными для успешной имплантации и наступления беременности [Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003; Novak Е., Wodroof J., 1979].
В настоящее время доказано, что решающую роль в имплантации играют не столько абсолютное содержание стероидных гормонов, действующих на ткани-мишени органов репродуктивной системы, и морфологическая структура эндометрия, сколько его рецептивность, т.е. количество функционально полноценных рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам [Бассалык Л.С. и др., 1987; Левченко Р.Г. и др., 1989; Побединский Н.М. и др., 2000; Яманова М.В. и др., 2003; Гузов И.И.; Mertens H.J.M.M. et al., 2001].
Исследования последних лет показывают, что чувствительность эндометрия к стероидным гормонам, т.е. состояние рецепторного аппарата эндометрия, также имеет большое значение в развитии гиперпластических процессов эндометрия [Умаханова М.М., 1997; Краснопольский В.И. и др., 2005; Bergeron С. et al., 1988; Lindahl В., Willen R., 1998]. Уровень половых стероидных гормонов не определяет чувствительности эндометрия к гормональной терапии. Клиническую значимость имеют рецепторы стероидных гормонов [Баянова JI.P., 1997; Мгдесян К.К., 2002; Макаров О.В. и др., 2003].
Актуальность проблемы, а также неизученность экспрессии рецепторов стероидных гормонов при различных формах бесплодия, согласно данным специальной литературы послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: выявить особенности экспрессии рецепторов стероидных гормонов эндометрия у женщин с различными формами бесплодия.
Задачи исследования:
Изучить экспрессию рецепторов стероидных гормонов эндометрия при различных формах бесплодия: трубно-перитонеальном, эндокринном бесплодии с нарушением менструального цикла в виде опсоменореи и гипергонадотропной аменорее.
Провести сравнительный анализ показателей экспрессии рецепторов стероидных гормонов исследованных групп пациенток.
Исследовать влияние гормональных и негормональных факторов на уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов.
Разработать рекомендации по терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции на основании полученных данных.
Научная новизна. Впервые исследована динамика экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометрии в течение менструального цикла у женщин с различными формами бесплодия. Впервые описан рецепторный статус эндометрия у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, эндокринным бесплодием с сопутствующими гиперпластическими процессами эндометрия, гипергонадотропной аменореей. Изучена взаимосвязь уровня половых стероидов, морфологической структуры эндометрия с уровнем экспрессии стероидных рецепторов эндометрия. В исследовании впервые применен метод количественной оценки экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона с помощью программы анализа изображений Sigma Scan Pro 5 .
Практическая значимость. Результаты исследования позволяют провести комплексную оценку состояния эндометрия женщин с различными формами бесплодия с учетом их гормонального статуса. Полученные в ходе исследования данные дают возможность предложить рекомендации по ведению женщин с различными формами бесплодия, дополняющие общепринятые схемы лечения, а также обеспечивающие более дифференцированный подход к терапии нарушений репродуктивной функции.
Основные положения, выносимые на защиту:
У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием при регулярном двухфазном менструальном цикле наблюдается недостаточная экспрессия прогестероновых рецепторов эндометрия в фазу секреции.
Для пациенток с эндокринным бесплодием с нарушением менструального цикла в виде опсоменореи характерны снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов в фазу пролиферации и повышение экспрессии прогестероновых рецепторов на протяжении всего менструального цикла.
Гиперпластические процессы эндометрия у пациенток с эндокринным бесплодием с нарушением менструального цикла в виде опсоменореи характеризуются выраженной экспрессией прогестероновых рецепторов.
При гипергонадотропной аменорее сохранена экспрессия эстрогеновых и резко снижена экспрессия прогестероновых рецепторов эндометрия.
Существует зависимость экспрессии рецепторов стероидных гормонов от уровня половых стероидов в периферической крови.
При наличии воспалительных изменений в эндометрии наблюдается снижение экспрессии рецепторов стероидных гормонов.
Апробация работы и публикации. Результаты исследования изложены в тезисах докладов 6-й Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Современные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщины» (Волгоград, 2000), доложены на научной конференции «Некоторые вопросы теоретической и клинической медицины» (Саранск, 2005), научной конференции «Современные технологии в медицине» (Чебоксары, 2005), опубликованы в материалах XV международной научно- практической конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Чебоксары, 2005), первого международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 2006). Основные положения диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанской государственной медицинской академии, кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2007). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Внедрение результатов работы. Метод и результаты исследования внедрены в работу амбулаторного отделения ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, занимающегося лечением бесплодия в браке и вспомогательными репродуктивными технологиями. Результаты работы также используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» и ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им И.Н. Ульянова».
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, двух глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 7 таблицами. Список литературы включает 119 отечественных и 115 зарубежных источников.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в рамках темы: «Комплексное исследование причин и факторов риска бесплодия в субъекте Российской Федерации (на примере Чувашской Республики)» регистрационный номер 01.2.006 11020.
