Введение к работе
Актуальность проблемы
Неблагоприятная демографическая обстановка в России, характеризующаяся отрицательным приростом населения, требует пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых немаловажную роль играет бесплодный брак. Частота бесплодных браков в России не имеет тенденции к снижению и составляет от 8 до 17,8% (Кулаков В.И., Корнеева И.Е.,2005).
Частота эндокринного бесплодия в структуре бесплодия колеблется от 18 до 27% (Назаренко Т.А., Сметник В.П.,2003, Speroff L., Glass R.H.,2001). Несмотря на полиморфность клинических проявлений, эндокринное бесплодие объединяет основной признак - отсутствие овуляции, поэтому основу его лечения составляет обеспечение процесса овуляции, чаще всего с помощью гормональных средств.
Достижения последних лет позволяют в значительной мере решить проблему нарушений репродуктивной функции человека. ВОЗ разработан стандартизованный алгоритм диагностики причин бесплодия, в котором помимо лабораторных, эндоскопических, молекулярно-биологических, иммунологических и других исследований предусматриваются как обязательные методы кольпоскопическое исследование и цитологическое исследование мазков с шейки матки.
Поскольку шейка матки является одним из наиболее доступных для исследования органов репродуктивной системы, именно ее ранее считали основной причиной бесплодия. Еще в 19 веке проводились работы по расширению цервикального канала, что в некоторых случаях давало положительные результаты. В 30-е годы XX века вновь было обращено внимание на изучение шеечных факторов бесплодия, состава шеечной слизи, роли эстрогенов в этом процессе.
В наше время большое внимание уделяется состоянию шейки матки при различной инфекционной патологии, в особенности при папилломавирусной инфекции (Манухин И.Б.,2004, Роговская С.И.,2005, Staler М.Н., 2000). В работе Кравчук Т.А.(1983) было показано, что при эндометриозе частота патологии экзоцервикса была в 3 раза, а эндоцервикса - в 13 раз выше, чем в популяции. Появились данные о роли функциональных гормональных нарушений в патогенезе заболеваний шейки матки, которые установили, что частота заболеваний шейки матки у больных с нарушением менструального цикла в 5 раз выше, чем в популяции (Фокина Т.А.,1990). Однако данные литературы о частоте патологических процессов на экзо- и эндоцервиксе при эндокринном бесплодии, особенностях их клинического течения, структуре в зависимости от формы эндокринного бесплодия единичны и противоречивы. До сих пор не решен вопрос о тактике ведения женщин с патологией шейки матки при эндокринном бесплодии.
Все изложенное явилось основанием для проведения данного исследования.
В этой связи целью настоящего исследования явилось: разработка
тактики ведения больных в зависимости от патологии шейки матки при
эндокринном бесплодші, обусловленным гиперандрогенией,
гиперпролактинемией и гипофункцией яичников, связанной с
недостаточностью лютешювой фазы(НЛФ).
Задачи исследования:
1. Изучить структуру патологии шейки матки у больных с эндокринными
формами бесплодия.
2. Определить особенности клинического течения патологии шейки
матки в сравнительном аспекте при бесплодии, обусловленным
гиперпролактинемией, гиперандрогенией и гипофункцией яичников, связанной
с НЛФ.
Разработать дифференцированный подход к лечению пациенток с патологией шейки матки при эндокринном бесплодии в трех группах больных.
Проанализировать результаты лечения патологии шейки матки у пациенток с бесплодием, вызванным гиперпролактинемией, гиперандрогенией и гипофункцией яичников, связанной с НЛФ.
Определить принципы ведения больных с патологией шейки матки и эндокринным бесплодием.
Научная новизна
На основании проведенных исследований впервые изучены особенности состояния шейки матки при трех формах эндокринного бесплодия: обусловленных гиперпролактинемией, гиперандрогенией, гипофункцией яичников, связанной с НЛФ с применением наиболее современных методов исследования. Определена структура заболеваний шейки матки, особенности их клинического течения. Показано, что при бесплодии, обусловленном гиперандрогенией, наиболее часто выявляется лейкоплакия (25,8%), при бесплодии, вызванным гиперпролактинемией - эктопия шейки матки в сочетании с цервицитами (33,3%). При бесплодии и гипофункции яичников, обусловленным НЛФ, преимущественно выявлялись экзо- и эидоцервициты (22,2%).
Доказано, что наиболее тяжелые патологические процессы в виде лейкоплакии встречаются у больных с бесплодием, обусловленным гиперандрогенией. Примененен дифференцированный подход к лечению: лазерная коагуляция - при лейкоплакии, криодеструкция и коагуляция раствором солковагина при экзо- и эндоцервицитах, эффективность которых составляет 87,3%.
Определены принципы ведения больных, предусматривающие этапность в оказании помощи гинекологическим больным с эндокринными формами бесплодия с учетом состояния шейки матки.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения даны рекомендации о принципах ведения пациенток с патологией шейки матки и эндокринными формами бесплодия.
На основании проведенного исследования, показана необходимость обязательного обследования шейки матки у женщин с эндокринными формами бесплодия на самых ранних этапах с проведением расширенной кольпоскопии, цитологического и, при необходимости, гистологического исследования, так как эти пациентки являются группой риска по развитию заболеваний шейки матки.
Результаты исследования позволили определить этапность проведения лечения, а также разработать практические рекомендации по тактике ведения пациенток с заболеваниями шейки матки при эндокринных формах бесплодия. Учитывая высокую частоту у больных с эндокринным бесплодием экзо- и эндоцервицитов, на первом этапе ведения больных необходимо проведение противовоспалительной этиотропной терапии. На втором этапе при патологических процессах на шейке матки, учитывая репродуктивный возраст больных и наличие бесплодия, необходимо использование наиболее щадящих методов воздействия на шейку матки: криодеструкции, коагуляции солковагином, а также лазерной коагуляции. При лечении лейкоплакии наиболее эффективной является лазерокоагуляция, при лечении экзо- и эндоцервитов - криодеструкция и коагуляция раствором солковагина.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в клиническую практику научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦ АГиП Росмедгехнологий», Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии, учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, конгрессах, семинарах, симпозиумах.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции ГУ НЦ АГиП РАМН, на V Российском форуме «Мать и дитя»(2003г.), на 11 Всемирном конгрессе по гинекологической эндокринологии (Италия, Флоренция, 2004), на 12 Всемирном конгрессе по репродукции человека (Италия, Венецрія, 2005), семинарах и тренинговых курсах для повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов в ГУ НЦ АГиП РАМН (2005,2006гг.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции ГУ НЦ АГиП РАМН, на заседании Апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН (8 декабря 2006г.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Частота патологических изменений шейки матки у больных с эндокринным бесплодием составляет 43,1%, что в 3 раза превышает популяционные показатели, в связи с чем, больных с бесплодием, обусловленным гиперпролактинемией, пшерандрогенией, гипофункцией яичников, связанной с НЛФ следует относить к группе риска по развитию патологических процессов шейки матки.
Структура заболеваний шейки матки при различных формах эндокринного бесплодия различна. При бесплодии, обусловленном гиперандрогенией, наиболее часто диагностируется лейкоплакия (25,8%), у пациенток с гиперпролактинемией, чаще встречаются эктопии в сочетании с экзоцервицитами (33,3%). При бесплодии и гипофункции яичников (НЛФ) преимущественно выявляются экзо- и эндоцервициты (22,2%).
Учитывая сложный патогенез эндокринного бесплодия, необходимость нередко длительного применения гормонотерапии, лечение патологии шейки матки у больных с эндокринными формами бесплодия должно быть первым
этапом ведения больных до применения гормональной терапии бесплодия, в
частности стимуляции овуляции.
4. Для эффективного лечения доброкачественных процессов шейки матки у
пациенток с эндокринными формами бесплодия предпочтительно
дифференцированное, в зависимости от характера заболеваний шейки матки,
применение наиболее щадящих методов деструктивного лечения:
солковагина, криодеструкции, лазеровапоризации с исключением
диатермокоагуляции.
Структура и объем диссертации Диссертация написана традиционно и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения, списка использованной литературы. Работа изложена на 165 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 19 таблицами. Указатель литературы содержит 303 источника (159 на русском и 144 на иностранных языках).
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
