Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современные представления о гиперпластических заболеваниях матки 8
Глава II. Материалы и методы исследования 26
2.1 Материалы исследования 26
2.2 Методы исследования 26
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин 40
Глава IV. Функциональное состояние репродуктивной системы у женщин с гиперпластическими заболеваниями репродуктивной системы 55
4.1 Ультразвуковое исследование 55
4.2 Гистероскопия 57
4.3.Частота аллельного полиморфизма гена GP-IIIa у обследованных женщин 59
4.4. Иммунореактивность организма женщин с гиперпластическими заболеваниями репродуктивной системы 61
4.5 Результаты общеклинических исследований 62
4.5.1 Бактериоскопическое исследование 63
4.5.2 Бактериологическое исследование 63
Глава V. Обсуждение полученных результатов 67
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Указатель литературы 80
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Гистероскопия
- Иммунореактивность организма женщин с гиперпластическими заболеваниями репродуктивной системы
- Бактериологическое исследование
Клиническая характеристика обследованных женщин
Проведено комплексное обследование 271 женщины, которые были разделены на шесть основных групп: I группу составили 80 женщин с миомой матки, II - 38 с аденомиозом, III - 104 пациентки с сочетанием аденомиоза и миомы матки, IV - 9 женщин с гиперплазией эндометрия, V -24 пациентки с сочетанием миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия, VI - 16 женщин из контингента гинекологически здоровых, в качестве группы контроля.
Клинико-статистический анализ показал, что возраст женщин во всех группах колеблется от 34 до 60 лет. Каждая третья пациентка основной группе была в возрасте от 40 до 50 лет. Отмечается статистически достоверное уменьшение возраста в группе пациенток с аденомиозом (средний возраст 38,03±4,02 года) в сравнении с контрольной группой (средний возраст 47,75±1,49), р 0,05. Каждая четвертая пациентка этой группы была моложе 35 лет, в то время как пациентки с аденомиозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия были старше 40 лет. Возраст женщин с миомой матки в сочетании аденомиозом в 57,3% случаев колебался от 40 до 50 лет (средний возраст - 45,80±0,87). Важно отметить, что в 22 случаях (20,8%) женщины старше 50 лет. Средний возраст пациенток группы аденомиоза в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия составил 44,85±1,78 лет.
По месту жительства все обследованные женщины были городскими. Наличие вредных привычек, а именно курения, отмечали более половины обследованных женщин всех групп, что достоверно отличалось от группы контроля (табл.2). Более чем три четверти пациенток с гиперплазией эндометрия указывали на табакокурение.
Среди пациенток I группы курили 45,4%, что почти в 1,5 раза меньше в сравнении с IV группой и почти в 2 раза больше с группой контроля.
При анализе наследственного фактора у обследованных женщин (табл.3), отмечено, что небольшой процент больных имели достоверные сведения о заболеваниях матерей. Однако, даже представленные данные говорят о значительной предрасположенности к гиперпластическим процессам матки тех женщин, чьи матери имели в анамнезе какие-либо гиперпластические заболевания. Установлено, что 40,6% респонденток затруднились ответить на вопрос о наличии гиперпластических заболеваний матки у матерей. Однако 42,4% опрошенных отмечало наличие таковых в анамнезе у матерей, а 16,9% - не имело подобных сведений.
Генеративная функция обследованных женщин. Из проанализированных данных следует, что количество беременностей было одинаковым во всех обследованных группах. У подавляющего большинства пациенток (61,3%) было в среднем 3-4 беременности. Из них родами закончились только 34,8% всех беременностей. В то же время выявлено большое количество самопроизвольных и артифициальных абортов. Так, каждая третья беременность была прервана. Коэффициент соотношения количества родов к числу абортов составил 0,11±0,75.
Менструальную функцию оценивали по следующим параметрам: время наступления менархе, продолжительность менструального цикла, длительность менструаций. Из представленных в таблице 4 данных следует, что средний возраст менархе во всех исследуемых группах составил в среднем 13,6±0,26 лет. Средняя продолжительность менструального цикла была одинаковой и составляла в среднем 28,3±0,39 дней в группах с аденомиозом и при сочетании аденомиоза с миомой матки. У пациенток с гиперплазией эндометрия, а также аденомиозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия выявлено достоверное укорочение менструального цикла в среднем до 24,83±0,62 дней. У пациенток с гиперплазией эндометрия и аденомиозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия выявлено достоверное укорочение менструального цикла по сравнению с контрольной группой (р 0,01). Средняя длительность менструации у пациенток с аденомиозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия была достоверно больше чем в контрольной группе (р 0,05).
Для большинства обследованных женщин характерной жалобой явились те или иные нарушения менструального цикла (табл.5), причем значительное число пациенток отмечали два - три типа нарушений одновременно (такие как гиперполименорея, меноррагия, альгодисменорея, мажущие кровянистые выделения перед и после менструации). Однако ведущими жалобами для всех групп больных явились нарушения менструального цикла по типу дисменореи (49,4%) и гиперполименореи (52,2%).
Достоверно чаще (р 0,05) на гиперполименорею указывали пациентки, страдающие аденомиозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия - 81,25%, в то время как при миоме матки её частота составила 46,2%, а при аденомиозе - 26,3%. Обильные менструации явились причиной анемии I-II степени у каждой пятой из всех обследованных пациенток.
При анализе данных о начале половой жизни достоверных отличий в группах выявлено не было.
В таблице 6 представлены данные о методах контрацепции обследованных женщин. Учитывая, тот факт, что изначально в группы исследования нами не были включены пациентки, использовавшие комбинированные оральные контрацептивы (КОК), нам не представляется возможным дать сравнительную характеристику между изучаемыми группами, в том числе с контролем.
Из приведенных данных следует, что 34,1% женщин применяли контрацептивы. Самым распространенным был барьерный метод контрацепции, его использовали 31,25% женщин с аденомиозом, 43,75% - с аденомиозом в сочетании с миомой матки и 62,5% - с аденомиозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия.
Внутриматочные контрацептивы (ВМК) применяли 20,81% всех обследованных женщин, из них 73,3% пациенток были из группы с сочетанием аденомиоза и миомой матки. Продолжительность применения ВМК женщинами с внутренним эндометриозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия составила в среднем 11,0 ±1,00 лет без перерыва, что достоверно отличалось от того же показателя контрольной группы (6,33%, р 0,05). Интересно заметить, что 56,2% всех обследованных пациенток применяли нестандартные методы контрацепции, к которым в нашем исследовании отнесены прерванный половой акт и спринцевание.
Так 77,8% пациенток VI группы предохранялись методом прерванного полового акта, а 33,3% женщин той же группы использовали спринцевание. Обследованные II группы в 2 раза реже предохранялись методом прерванного полового акта 21,0% в сравнении с IV группой пациенток 44,4% и более чем в 3 раза в сравнении с VI группой 77,8%(р 0.05)/ Пациентки I группы в 61,3% случаев использовали презерватив и 40% -спринцевание. Женщины I и V группы использовали презерватив почти в 3 раза чаще чем пациентки II группы : 61,3% и 62,5% против 26,3% соответственно (р 0,05). В 2 раза презервативами предохранялись пациентки VI группы 22,2% по сравнению с пациентками III группы 44,2%. Спринцеванием предохранялись почти в 3 раза реже пациентки II группы 5,3% в сравнении со I группой 16,9% и в 4,5 раза реже по сравнению с группой контроля 25,0% (р 0,05).
Существенным фактором риска и неблагоприятным фоном для развития и течения гиперпластических процессов явились сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Экстрагенитальными заболеваниями страдали 246 (93,4%) обследованных женщин. В то же время каждая вторая пациентка имела два или несколько заболеваний одновременно. Среди женщин с 2-3 сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями наиболее часто встречались сочетания: гипертоническая болезнь и хронический гастрит 65 (24,7%); гипертоническая болезнь, хронический гастрит и хронический бронхит 45 (17,1%).
На первом месте по частоте встречаемости стояли болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ — 143 (54,1%) женщин всех изучаемых групп. На втором месте - болезни системы кровообращения - 105 (39,8%) женщин и болезни органов пищеварения - 97 (36,7%). У 156 (59,0%) обследованных отмечено наличие хронических заболеваний органов дыхания, а у 49 (18,6%)- хронических заболеваний мочевой системы. Следует отметить, что высокая частота распространения заболеваний дыхательной системы обусловлена курением, в основных группах курили более половины женщин. Самыми частыми заболеваниями во всех группах была гипертоническая болезнь - 83 (31,4%) пациентки, а также варикозное расширение вен нижних конечностей.
Гистероскопия
С целью верификации диагноза производилась гистероскопия и диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием.
Во время гистероскопического исследования обнаружено, что при I стадии эндометриоза рельеф стенок матки не был изменен, определялись эндометриоидные ходы в виде "глазков" красного цвета или открытые ходы, из которых струйно вытекала кровь. Стенки матки при выскабливании были обычной плотности.
II стадия эндометриоза характеризовалась наличием разволокненных мышечных волокон, рельеф стенок матки, чаще задней, неровный, в виде продольных или поперечных "хребтов", просматривались эндометриоидные ходы в виде "глазков" синюшного цвета. При выскабливании кюреткой стенки матки повышенной плотности.
При III стадии эндометриоза по внутренней поверхности матки определялись выбухания различной величины без четких контуров. По поверхности этих выбуханий иногда видны эндометриоидные ходы, открытые или закрытые. При выскабливании кюреткой ощущалась неровная поверхность стенки, "ребристость", стенки матки плотные, слышен характерный "скрип".
Таким образом, наиболее характерными признаками эндометриоза являлись неровность контуров, наличие бугристой поверхности эндометрия, крипт, ячеистой структуры, не выравнивающейся после удаления функционального слоя эндометрия.
В некоторых случаях наблюдалось наличие точек или "щелей", из которых при введении 2,0 мл окситоцина (проба с окситоцином) поступала кровь.
Подтверждением основного диагноза явилось гистероскопическое исследование, результаты которого представлены в таблице 9. Из представленных данных следует, что у женщин с внутренним эндометриозом преобладала II-III степень прорастания гетеротопий. II степень - наиболее часто встречалась в группе пациенток с аденомиозом в сочетании с миомой матки.
Что касается группы женщин с аденомиозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия, то для них характерна I степень заболевания.
Диагноз гиперплазия эндометрия подтвердился в 81,2% случаев, аденомиоз в 68,3% случаев, сочетание гиперплазии эндометрия и аденомиоза выявлено у 21,7% пациенток.
Иммунореактивность организма женщин с гиперпластическими заболеваниями репродуктивной системы
Для изучения иммунореактивности организма женщин с гиперпластическими заболеваниями репродуктивной системы нами было проведено определение эмбриотропных аутоантител «ЭЛИ-П-Тест». Все обследованные нами пациентки в соответствии с оценкой специфической сывороточной иммунореактивности были распределены на три группы (табл.11). В контрольной группе у 9 (90%) женщин диагностирована нормореактивность, а у одной (10%) - гипореактивность. Ни в одной из основных групп не встретилось нормореактивной и гиперреактивной реакции сыворотки.
Интересным является то, что в 100% случаев отмечалось пониженное содержание эмбриотропных аутоантител, т.е. все пациентки с гиперпластическими заболеваниями матки принадлежали к группе гипореактивных.
У пациенток с миомой матки диапазон значений уровня реакций с белками: ОБМ, S100, АСВР 14/18 и МР65 составил от - 13 % до - 65%.
В группе женщин с аденомиозом диапазон значений уровня реакций с белками в случаях пониженной продукции эмбриотропных аутоантител колебался от -11% до -41% В группе женщин с сочетанием миомы матки и аденомиоза диапазон значений уровня реакций с белками эмбриотропных аутоантител колебался от-19% до-71%.
В группе пациенток с гиперплазией эндометрия диапазон значений уровня реакций с белками эмбриотропных аутоантител колебался от -9% до - 62%.
В группе женщин с внутренним эндометриозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия диапозон значений уровня реакций с белками колебался от -17% до -44%.аким образом, наше исследование показало, что гипореактивность иммунной системы можно рассматривать как один из факторов развития гиперпластических заболеваний репродуктивной системы женщин.
Бактериологическое исследование
Бактериологическое исследование содержимого влагалища и шейки матки проведено 126 женщинам: 34 (43%) пациенток I группы, 25 (65,7% ) пациенток II группы, 48 (46%) пациенток III группы, 2 (20,2%) пациенток IV группы, 3 (38% ) пациентки V группы и 8 (50,0% ) женщин группы контроля.
Проведенное у данных женщин исследование видового и количественного состава вагинальной микрофлоры выявило, что состояние, определяемое как нормоценоз, имели 7 (87,5%) женщин контрольной группы и только 28 (23,7%) женщин основных групп: 10 (29,4 %) - в I группе, 5 (20,0%о) - во II группе, 11 (22,9 % ) - в III группе, в IV группе - 0 и 1 (12,5%) - в V группе (р 0.05). Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин характеризовалась большим разнообразием видов бактерий и включала широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов, при этом общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляло не более 10-10 КОЕ/ мл.
У женщин с различными формами гиперпластических процессов наиболее часто выявлялась полимикробная флора с преобладанием условно - патогенных микроорганизмов (рис.3): энтеробактерий, стрептококки и стофилококки в количестве более 10 КОЕ/мл. Грибы рода Candida в количестве 10 КОЕ/мл у 21 (21,4%), Gardnerella vaginalis в количестве 10-10 КОЕ/мл выявлена у 35 (35,7%).
При анализе микробной обсемененности не выявлено ВПГ и хламидий, что согласуется с данными работ С.В.Апресяна (2003), Л.Д.Оразмурадовой (1999), в работах которых показано, что данные ассоциации микроорганизмов реализуются у женщин с гиперреактивной иммунной системой.
Кроме того, у женщин обследуемых групп наблюдалось достоверное снижение частоты выделения (27,6 % против 79,2%) и количества (до 10 — 10 против 10-10 КОЕ/мл) лактобактерий по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Также следует подчеркнуть, что ассоциации микроорганизмов определялись в 71,8% случаев.
Результаты бактериоскопического и микробиологического исследования влагалищной микрофлоры у женщин с различными формами гиперпластических заболеваний свидетельствуют о наличии у большинства из них дисбиотических процессов в вагинальном микроценозе, характеризующихся изменениями количественного и качественного соотношения отдельных видов микроорганизмов с преобладанием условно патогенных, а также значительным снижением титра или полным отсутствием лактобактерий по сравнению с женщинами контрольной группы. Результаты микробиологического исследования показали отсутствие достоверной разницы внутри исследуемых основных групп.
Содержание регуляторов эмбриогенеза у пациенток всех исследуемых основных групп имело отклонение от нормальных значений, а именно в 100% случаев отмечалось пониженное содержание эмбриотропных аутоантител. То есть все пациентки с гиперпластическими заболеваниями матки принадлежали к группе гипореактивных., при этом диапазон значений уровня реакций с белками: ОБМ, S100, АСВР 14/18 и МР65 достоверных отличий не имел.
Гипореактивность иммунной системы можно рассматривать как один из факторов развития гиперпластических заболеваний репродуктивной системы женщин.
Очевидно, что аллель PL - AI гена GP Ша определяет генетическую предрасположенность к возникновению гиперпластических заболеваний репродуктивной системы, а носительство мутантного аллеля PL - АН гена GP Ша можно рассматривать как генетический фактор, препятствующий их развитию.
Интересен тот факт, что пациентки с миомой матки (I группа) и аденомиозом (II группа) в 100% случаев являются гомозиготами по аллелю PL - AI гена GP Ша, в то время как при сочетанной патологии частота встречаемости его падает примерно в 1,5-2 раза. Таким образом, можно предположить, что помимо всего прочего существуют и иные факторы, реализующие возникновение сочетанной патологии.
