Введение к работе
Проблема репродуктивных потерь остается актуальной в современном акушерстве. В мировой литературе репродуктивные потери все чаще объединяют термином «синдром потери плода» (Петрейков Е. Р., 2008). Согласно исследованиям ряда авторов (Дондуп О.М., 2009; Спирина Ю. В., 2009) до 50% репродуктивных потерь происходят на ранних сроках, 30% - во II триместре и 3% мертворождений на более поздних сроках гестации обусловлены хромосомными нарушениями. Риск потери желанной беременности возрастает с увеличением числа неудач и составляет 38% после двух предшествующих выкидышей (Балханов Ю.С., 2009; Scarpellini F., SbraciaM., 2009).
У 45-88,6% женщин в первые недели гестации самопроизвольному прерыванию беременности предшествует гибель эмбриона (Милованов А.П., 2001; Подзолкова Н.М., 2009). В результате задержки эмбриона в полости матки и выделения им токсинов, стенки матки подвергаются воздействию последних. На конгрессе FIGO в Куала-Лумпуре (2006) был поставлен знак равенства между несостоявшимся выкидышем и хроническим эндометритом, который встречается у 75% женщин с ранними репродуктивными потерями.
В настоящее время выделяют материнские, плацентарные, плодовые и средовые причины репродуктивных потерь (Агаджанова А.А., 2006; Бойко Е.Л., 2006; Дондуп О.М., 2009; Стрижова Т.В., 2012;).
В то время как одни авторы считают, что причиной прерывания беременности в I триместре является неполноценная лютеиновая фаза, возникающая в связи с гиперсекрецией ЛГ, гипосекрецией ФСГ, поражением рецепторов эндометрия (при хроническом эндометрите высоким уровнем цитотоксичных клеток CD 56+, CD 16+ и вырабатываемых ими провоспалительных цитокинов, сохраняется нормальный уровень гормонов) (Сидельникова В.М., 2004; Шуршалина А.В., 2007).
Другие авторы связывают (Модина М.А., 2009; Чотчаева СМ., 2010;
Макаева Д.А., 2011) причины репродуктивных потерь с системой
гемостаза материнского организма, тромбоцитарного звена,
воздействующих на функцию спиральных артериол, с помощью которых осуществляется кровоснабжение плаценты. Углубленное исследование морфологического состояния тромбоцитов позволяет установить функциональную полноценность клеток, степень их активации и прогнозировать возможные варианты развития процессов перестройки гемостаза.
Особое внимание Петрейков Е.Р., (2008) уделяет повреждению периферической сосудистой системы. Возникающая гипоперфузия тканей
вследствие вазоконстрикции, гиповолемии, нарушений реологических свойств крови и гиперкоагуляции с развитием ДВС-синдрома неизбежно приводит к ишемическим повреждениям в тканях различных органов с формированием полиорганной недостаточности (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 2004). Ведущее место в этом процессе принадлежит функциональному состоянию эндотелия сосудов, который является одним из главных факторов регуляции сосудистого тонуса, иммунных реакций организма, состояния микроциркуляции и всех ее составляющих (Блощинская И. А., 2003; Олсола Д., 2012).
В последние годы проведены многочисленные исследования по оценке состояния эндометрия при репродуктивных потерях с точки зрения иммунных и гормональных взаимоотношениях (Шуршалина А.В., 2007; Побединская О.С, 2011). По данным Милованова А.П. (2009) морфофункциональной основой эндометрита при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности является комбинация двух патогенетических механизмов: хронического продуктивного воспаления (париетальный и базальный децидуит) с местными нарушениями гемостаза в париетальном эндометрии и d.basalis (расслаивающиеся кровоизлияния, тромбоз, ретроплацентарная гематома), несмотря на адекватную децидуализацию эндометрия и достаточную перестройку спиральных артерий в маточно-плацентарные. Шуршалина А.В. (2007) определяет рецептивность эндометрия как комплекс структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами, определяющий способность эндометрия к имплантации.
Таким образом, патоморфогенез репродуктивных потерь включает в себя комплекс взаимосвязанных феноменов - эндокринные нарушения, дисбаланс иммунных реакций, тромбофилии, метаболическая дисфункция как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности. При этом ведущими структурно-функциональными маркерами репродуктивных потерь являются атрофия эндометрия, атрофия и гипосекреция желез при низком уровне эксперссии рецепторов к эстрогену и прогестерону (Илизарова Н.А., 2009; Побединская О.С, 2011)
Принимая во внимание изложенные данные, специалисты едины во мнении о необходимости принципиально различной лечебной тактики при ранних репродуктивных потерях. По данным Сидельниковой В.М.( 2005) стало традиционным использование в предгравидарный период циклической метаболической терапии для стимуляции собственного стероидогенеза в сочетании с назначением дидрогестерона с целью поддержания II фазы менструального цикла, при этом срабатывает механизм естественной иммуносупрессии, ингибирующий реакцию отторжения плода (Сухих Г.Т., Ванько Л.В.. 2003). Включение в предгравидарную подготовку эстроген содержащего препарата
способствует активации синтеза эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии (Илизарова Н.А., 2009).
Обоснование методов реабилитационного лечения,
совершенствование профилактических и лечебных мероприятий на этапе подготовки к беременности, являются резервами снижения репродуктивных потерь, перинатальной заболеваемости и смертности.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить репродуктивное здоровье женщин с ранними потерями беременности на основании разработки и внедрения комплекса реабилитационных мероприятий.
- изучить состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин с
ранними репродуктивными потерями;
- определить роль структурных особенностей тромбоцитов, АМГФ,
нарушений маточно-плацентарного кровотока и оценить их значение в
патогенезе морфофункциональных изменений хориона у женщин с
ранними репродуктивными потерями;
на основании полученных клинико-лабораторных данных обосновать патогенетические подходы к реабилитационной терапии у женщин с ранними репродуктивными потерями;
определить тактику ведения пациенток в зависимости от давности прерывания беременности;
оценить эффективность разработанного алгоритма реабилитационных мероприятий у женщин с репродуктивными потерями.
Впервые определена роль структурных особенностей тромбоцитов и маркеров дисфункции эндотелия в нарушениях маточно-плацентарного кровотока. Выявлена взаимосвязь структурно-функциональных изменений эндометрия и морфофункциональных характеристик тромбоцитов с активностью белков эндометрия (АМГФ), способствующих снижению кровотока в маточных артериях, у женщин с ранними репродуктивными потерями.
Эндотелиальная дисфункция спиральных артерий, гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов, а также их гиперфункция являются основными триггерами гемокоагуляционных расстройств, связанных с выраженным тромбообразованием, распространенной воспалительно-клеточной лейкоцитарной инфильтрацией, формированием абсцессов с участками колликвационных и распространенных коагуляционных некрозов, ведущих к выключению важных структурных
компонентов в зоне анатомического контакта ворсин хориона и эндометрия.
На основании выявленных корреляционных связей между морфофункциональными особенностями тромбоцитов периферической крови, уровнем маркеров эндотелиальной дисфункции и морфологическими особенностями эндометрия, разработан алгоритм реабилитационных мероприятий. Этими критериями могут служить: нарушения в системе гемостаза, связанные с развитием гиперкоагуляции и гиперфункции тромбоцитов, изменение уровня АМГФ в менструальной крови, а также нарушение кровотока в маточных сосудах.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм
реабилитационных мероприятий позволил провести эффективную коррекцию выявленных нарушений и планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода.
