Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Перинатальные аспекты невынашивания беременности 14
1.2 Роль инфекции в невынашивании беременности 18
1.3 Иммунологические аспекты физиологической и осложненной беременности .
1.4 Молекулярные аспекты инвазии трофобласта 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 44
2.1 Общая характеристика объекта исследования 44
2.2 Клиническая характеристика исследуемых групп 46
2.3 Методы исследования 51
2.3.1. Определение гликоделина в сыворотке крови и в децидуальной ткани 52
2.3.2. Определение иммуноглобулинов к ВПГ и ЦМВ в сыворотке крови... 54
2.3.3. Определение активности Са /Mg -зависимой эндонуклеазы и цитохромоксидазы 54
2.3.4. Статистические методы 57
ГЛАВА 3. Факторы, влияющие на перинатальный исход при сверхранних преждевременных родах 58
ГЛАВА 4. Некоторые факторы патогенеза невынашивания беременности в I триместре 71
4.1 Степень активности апоптоза в эндометрии в период I волны инвазии цитотрофобласта 73
4.2 Продукция гликоделина в I триместре беременности 75
4.3 Частота встречаемости персистирующей герпетической и цитомегаловирусной инфекций у обследованных беременных 84
4.4 Взаимосвязь уровня продукции гликоделина с обострением персистирующей герпес-вирусной инфекции в I триместре 89
ГЛАВА 5. Факторы, влияющие на невынашивание беременности во II триместре 91
5.1 Сывороточный уровень гликоделина у беременных во II триместре 91
5.2 Степень активности персистирующей герпес-вирусной инфекции во II триместре 93
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Указатель литературы 121
- Роль инфекции в невынашивании беременности
- Клиническая характеристика исследуемых групп
- Продукция гликоделина в I триместре беременности
- Степень активности персистирующей герпес-вирусной инфекции во II триместре
Введение к работе
Важнейшими проблемами современного акушерства и перинатологии являются сохранение здоровья матери и рождение здорового ребенка. При сложившейся в современной России демографической ситуации приоритетной задачей представляется исследование различных аспектов невынашивания беременности. Данная проблема является не только медицинской, но и социальной.
Известно, что затраты на медицинскую помощь новорожденным с очень низкой массой тела при рождении (ниже 1500 г) превосходят все другие виды медицинской помощи (В. И. Кулаков, 2002). Преждевременные роды и их последствия являются основной проблемой здоровья детей. Смертность среди новорожденных тесно связана с недоношенностью, а те дети, которые выживают, часто имеют стойкие физические и умственные отклонения. Значительная их часть требует длительного амбулаторного и стационарного наблюдения по поводу инвалидности как следствия родов (О. В. Макаров, 1996; К. Нисвандер, А. Эванс, 1999; Э. Энкин, 1999).
Стабильно высокая частота невынашивания беременности (10-25%) заставляет искать новые подходы к исследованию этиопатогенеза данной патологии.
При физиологическом течении беременности в организме матери происходят иммунологические изменения, касающиеся как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Иммунокомпетентность материнского организма в значительной степени сохраняется. Однако имеет место физиологическое иммудефицитное состояние, которое может способствовать активации латентных или хронических инфекций, в частности эндогенной вирусной инфекции.
В литературе встречаются указания на тот факт, что исходный иммунный статус, формирующийся под воздействием различных вирусных инфекций, определяет течение и исход последующей беременности. При этом тяжелые иммунные нарушения приводят к прерыванию беременности, а
менее выраженные - к формированию внутриутробного инфицирования или внутриутробной инфекции (В.М. Сидельникова, 2002; Н.Ю. Владимирова, Г.В. Чижова, 2004).
С иммуносупрессорной активностью ассоциируется много факторов, продуцируемых клетками плаценты. Предполагают, что наряду с хорионическим гонадотропином (ХГ) иммуносупрессорной активностью обладают человеческий плацентарный лактоген, ассоциированный с беременностью плазматический протеин А и человеческий плацентарный белок-14 (РР14), известный в отечественной литературе как альфа-2 микроглобулин фертильности (АМГФ), или гликоделин (A.G. Pockley, 1990).
Известно, что для нормального развития беременности фундаментальное значение имеет полноценная имплантация, которая возможна только при наличии чувствительного к ней эндометрия и эмбриона, достигшего стадии бластоцисты (В.А. Lessey, 2002). Готовность эндометрия к имплантации максимальна лишь в период существования так называемого «окна зачатия», наличие которого обеспечивается сложным взаимодействием гормонов, рецепторов, иммунокомпетентных клеток, а также белков, ассоциированных с беременностью.
Возможным механизмом, позволяющим эмбриону проникнуть через
эпителиальный барьер перед тем, как он внедряется глубоко в строму,
является индукция имплантирующейся бластоцистой апоптоза
(программированной клеточной гибели) в эндометрии. Одним из основных
признаков апоптоза является изменение хроматина, связанное с
расщеплением ДНК на олигонуклеосомные фрагменты. Данный процесс обеспечивают активированные эндонуклеазы, в частности, Ca""+/Mg"+-зависимая эндонуклеаза (В.М. Погорелов, Г.И. Козинец, 1995). Цитохромоксидаза - терминальный фермент дыхательной цепи митохондрий, которые в настоящее время рассматриваются не только как энергопродуцирующие органеллы, но и как важные регуляторы апоптоза клеток (Kroemer G. et al., 1995). Вопрос регуляции процесса апоптоза при
7 формировании плаценты в физиологических условиях недостаточно изучен.
Еще менее исследованы механизмы их нарушения при патологии
беременности.
В патогенезе невынашивания беременности большое значение имеет
десинхронизация процессов дифференцировки эндометрия и эмбриогенеза,
что приводит к нарушению имплантации и бесплодию, или ранней потере
беременности. Отсутствие секреторной трансформации эндометрия
характерно для ановуляторного цикла, а задержка дифференцировки наблюдается у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) и у 20-40% пациенток с неустановленной причиной бесплодия. Для установления причин бесплодия и невынашивания беременности необходимы такие методы диагностики, как биопсия эндометрия, диагностическое выскабливание полости матки, от которых женщины часто отказываются из-за их инвазивности. Проведение инвазивных процедур во время беременности недопустимо, т.к. сопряжено с риском ее прерывания. В связи этим оправдан поиск адекватных биохимических показателей функциональной активности эндометрия, которые можно было бы определять многократно в динамике менструального цикла и во время беременности.
Одним из кандидатов на эту роль является специфический белок репродуктивной системы человека - а2-микроглобулин фертильности (АМГФ) или гликоделин. Гликоделин представляет собой димерный гликопротеин, продуцируемый железами секреторного эндометрия. Синтез гликоделина в эндометрии начинается в периовуляторный период, резко усиливается в периимплантационном периоде и сохраняется на высоком уровне в случае наступления беременности. Данные многих авторов свидетельствуют о том, что нарушения имплантации и/или плацентации, ведущие к ранней потере беременности, связаны с дефицитом продукции гликоделина в эндометрии. Однако в настоящее время накоплено недостаточно данных о взаимосвязи сывороточного и тканевого уровней белка (Ю.С. Татаринов, Л.В. Посисеева, Д.Д. Петрунин 1998; L. Nylund,
8 1992). Также отсутствуют данные об изменениях процесса имплантации у
женщин с возрастом.
В отечественной и зарубежной литературе встречаются противоречивые данные об информативности показателей сывороточного и тканевого уровня гликоделина для прогнозирования репродуктивных нарушений (Н.В. Зароченцева, 2003; C.F. Dalton, S.M. Laird, 1998). В доступной литературе мы не встретили данных об изучении уровня гликоделина у беременных с наличием герпес-вирусной инфекции. Также мы не встретили данных о зависимости уровня гликоделина у беременных от возраста.
В связи с этим, является актуальным изучение связи нарушений продукции гликоделина в эндометрии с патологическим течением беременности.
Таким образом, повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен высокой частотой невынашивания беременности в первом и втором триместрах, частотой перинатальной патологии у глубоко недоношенных новорожденных, трудностью их выхаживания. В то же время, актуальным является уточнение данных об особенностях анамнеза, течения беременности и родов у женщин с различными видами невынашивания беременности. Не менее актуальна разработка новых диагностических маркеров для прогнозирования течения и исхода беременности.
Все вышеуказанное, а также отсутствие реальной перспективы снижения частоты невынашивания беременности, определило актуальность настоящего исследования.
Цель работы
Повышение эффективности своевременной диагностики угрозы прерывания беременности в I и II триместрах, направленное на снижение репродуктивных потерь.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи
исследования:
Изучить факторы, оказывающие влияние на перинатальный исход при сверхранних преждевременных родах.
Изучить процесс апоптоза по степени активности Ca2+/Mg2+-зависимой эндонуклеазы и цитохромоксидазы в период первой волны инвазии цитотрофобласта при нормальном и патологическом течении беременности.
Изучить уровень продукции гликоделина в сыворотке периферической крови и децидуальной ткани у женщин с различными формами невынашивания беременности в I и II триместрах, а также взаимосвязь между сывороточным и тканевым уровнями гликоделина.
4. Изучить связь между продукцией гликоделина, степенью
активности герпетической и цитомегаловирусной инфекции и
невынашиванием беременности.
Научная новизна исследования
Впервые показана корреляция сывороточного уровня гликоделина с возрастом беременной.
Впервые показана корреляция тканевого и сывороточного уровней гликоделина у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков.
Впервые выявлена значимость изменения продукции гликоделина при невынашивании беременности во II триместре.
Уточнена связь активации герпетической и цитомегаловирусной инфекции с развитием самопроизвольного прерывания беременности.
Разработан новый скрининговый метод выявления группы риска по невынашиванию беременности в I и II триместре путем определения уровня гликоделина и иммуноглобулинов к ВИГ и ЦМВ в сыворотке крови женщин.
Практическая значимость работы
Показана целесообразность динамического контроля уровня гликоделина в сыворотке периферической крови беременных с различными формами невынашивания на протяжении I и II триместров.
Установленная взаимосвязь между активацией герпетической инфекции и изменением продукции гликоделина является важным критерием для выявления групп риска по невынашиванию беременности и определения оптимальной тактики ведения таких пациенток.
Практическое использование результатов
Основные положения диссертационной работы используются в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Практические результаты исследования внедрены в работу женской консультации и отделения гинекологии МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на VIII и IX Всероссийских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2007), на научно-практических конференциях: "Перинатальные инфекции: лечить или нет?" (Ростов-на-Дону, 2006), 60-я итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок» (Ростов-на-Дону, 2007).
Апробация работы проведена на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета 5 мая 2007 года.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицы, 10 рисунков. Список литературы включает в себя 109 отечественных и 52 зарубежных источника.
Основные положения, выносимые на защиту
Изменения продукции гликоделина при патологическом течении гестации в I и II триместрах носят разнонаправленный характер: в I триместре самопроизвольное прерывание беременности происходит на фоне снижения, а во II триместре - на фоне повышения выработки гликоделина.
Начавшийся самопроизвольный аборт в I триместре сопровождается снижением уровня гликоделина в децидуальной ткани, высокой частотой активации персистирующей герпетической инфекции, а также вовлечением митохондриальных факторов апоптоза при отторжении плодного яйца.
Неразвивающаяся беременность в I триместре характеризуется нормальным уровнем гликоделина в децидуальной ткани и сыворотке крови, высокой частотой активации цитомегаловирусной инфекции, и не сопровождается активацией реакций клеточного апоптоза, что свидетельствует о недостаточной активности механизмов отторжения погибшего плодного яйца.
Самопроизвольное прерывание беременности во II триместре происходит на фоне повышения уровня гликоделина в сыворотке крови беременных и активации персистирующей цитомегаловирусной инфекции.
12 5. Определение концентрации гликоделина и иммуноглобулинов к ВПГ и
ЦМВ в сыворотке крови на протяжении I и II триместров является
информативным неинвазивным методом контроля развития
гестационного процесса, позволяющим проводить своевременную и
адекватную терапию невынашивания беременности.
Роль инфекции в невынашивании беременности
В современной литературе широко дискутируется вопрос об этиологической роли инфекции в НБ. Одни авторы считают, что инфекция — одна из наиболее значимых причин невынашивания как спорадического, так и привычного (Е.М. Демидова, 1993; S.S.Witkin и соавт., 1992), другие считают, что для спорадического прерывания инфекция играет роль, а для привычного - нет (G. Khan и соавт., 1998).
Инфекционные заболевания матери могут приводить к недонашиванию беременности с инфицированием плода и плодовых образований (плаценты, оболочек, пуповины, околоплодных вод), а также без инфицирования. Особенно велика опасность НБ инфекционного генеза при наличии у матери эндогенных очагов как генитальной, так и экстрагенитальной инфекции. При спорадическом прерывании инфекция является ведущей причиной потерь, особенно во II и III триместрах беременности. Хорионамнионит обычно является результатом восходящей инфекции, что более характерно для II триместра. Инфекция может прямо поражать плод, или за счет активации провоспалительных цитокинов, имеющих цитотоксический эффект. Потеря беременности может быть связана с гипертермией, повышенным уровнем простагландинов, с преждевременным разрывом плодного пузыря за счет микробных протеаз и т. д. (И.В. Берлев, Е.Ф. Кира 2002; Dudley и соавт., 1996). Вирусные заболевания являются одной из наиболее частых причин неблагоприятного течения гестации. Их активация во время беременности может приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, к порокам развития плода, внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальном периоде. Чем меньше срок беременности, тем выше вероятность ее прерывания и формирования пороков развития. Инфицирование плода в более поздние сроки обычно не приводит к формированию грубых дефектов развития, но может нарушать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей. Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, но на ранних этапах беременности быстро делящиеся клетки трофобласта являются хорошей средой для репликации вирусных частиц, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на плаценту (Е.Б. Красовский и соавт., 1978). Переход вирусов через плаценту значительно облегчается при угрозе прерывания беременности, при аутоиммунных нарушениях, токсикозах. Плацента проницаема практически для всех вирусов. Вирусы гематогенным путем могут достигать плодных оболочек, адсорбироваться на них и инфицировать околоплодные воды, а затем и плод. Инфицирование оболочек и вод может быть и при восходящей инфекции (P.M. Бикбулатов, Н.А. Фарбер и соавт., 1982). Острые вирусные инфекции, такие как грипп, краснуха, корь, полиомиелит, паротит, гепатиты А, В и др. вносят свой вклад в спорадическое невынашивание беременности. В настоящее время в литературе широко обсуждается проблема персистирующей вирусной инфекции и ее влияния на течение и исход беременности. Многие авторы отмечают, что у пациенток с привычным невынашиванием и с прерыванием по типу неразвивающейся беременности хронический эндометрит обусловлен персистенцией вирусов (ВПГ, ЦМВ и др.). По данным Л.С. Лозовской (1992) среди персистирующих вирусных инфекций у пациенток с привычным невынашиванием наиболее часто встречаются: Коксаки А - 98%, Коксаки В — 74,5%, цитомегаловирус — 60,8%, вирус простого герпеса - 56,9%, краснухи - 43,1% , гриппа С - 43,1%, кори 60,8%. Практически у всех пациенток наблюдалась персистенция нескольких вирусов, что, возможно, связано с особенностями иммунной системы беременных. Известно, что многие вирусы обладают иммунодепрессивным действием (М. Shingu, 1989). Таким образом создается порочный круг — активация инфекции вызывает иммунодефицитное состояние, а снижение иммунитета, в свою очередь, способствует активации инфекции. Изменения иммунных параметров могут вести вторично к активации бактериальной флоры, развитию аутоиммунных нарушений и т.д., и при прерывании беременности часто именно эти вторичные факторы расценивают как причину прерывания (В.М. Сидельникова, 2002). Вирус простого герпеса (ВПГ) является одним из наиболее распространенных возбудителей, играющих важную роль в патологии беременности и структуре перинатальной смертности. По некоторым данным частота встречаемости генитального герпеса среди женщин репродуктивного возраста составляет около 25%, однако, большинство исследователей считают, что истинная распространенность ВПГ у женщин не известна, так как высока доля асимптомных форм и вирусоносительства. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки и поврежденный кожный покров. Первичная репликация происходит у места внедрения в эпителиальных клетках. После гибели пораженных клеток вирус не элиминируется из организма, так как, с одной стороны, является слабым индуктором интерферона, а с другой - способен по афферентным нервным волокнам проникать в сенсорные ганглии, где долго сохраняется в латентном состоянии. Для беременности большую опасность представляет первичный ВПГ, особенно при инфицировании в поздние сроки, когда защитный уровень антител для плода не успевает сформироваться к родам и риск инфицирования плода достигает 40%. Чаще встречается рецидивирующая форма генитального герпеса, которая является более благоприятной в прогнозе беременности и составляет 2-3 % от общего числа беременных, возрастая до 30-50% при невынашивании беременности. По данным разных авторов бессимптомное течение герпетической инфекции наблюдается у 55-75% беременных (А.Д. Макацария, Н.В. Долгушина, 2002; В.М. Сидельникова, 2002).
При инфицировании плода на ранних сроках высока вероятность самопроизвольного выкидыша, неразвивающейся беременности, задержки внутриутробного развития плода, что составляет, по данным Макацария А.Д., около 15-34%). Также инфицирование плода в I триместре может приводить к микро- и гидроцефалии, внутричерепному кальцинозу, катаракте и другим порокам развития. Помимо прямого цитотоксического действия на ткани плода и плаценты, ВПГ способен значительно угнетать иммунную систему, тем самым нарушая сложившийся гомеостаз в организме беременной. Кроме того, беременность сама по себе является иммуносупрессивным фактором, способствующим распространению и прогрессированию герпетической инфекции.
Клиническая характеристика исследуемых групп
В исследованиях N. Okamoto и соавт. (1991) выявлено подавляющее действие гликоделина-А на цитотоксическую активность NK-клеток после их 18-часового контакта друг с другом. Кроме того, гликоделин-А аннулирует усиление цитотоксичности, индуцированное цитокином ИЛ-2.
Влияние гликоделина и другого плацентарного белка (ТБГ) на иммунокомпетентные клетки описано Л.В. Посисеевой и соавт. (1991). Более выраженный иммуносупрессивный эффект отмечен у препарата ТБГ в первом триместре беременности, а у препарата гликоделина во втором триместре, что объясняется способностью гликоделина взаимодействовать с различными группами рецепторов на мембране лимфоцитов. Периоды фертильности во время человеческого менструального цикла существенно различаются в зависимости от срока овуляции. Существуют данные о том, что большинство зачатий следует за половыми контактами, происходившими на 6-й день, предшествующий овуляции. Причины несостоявшихся зачатий в постовуляторный период заключаются в отсутствии множественных овуляций и изменениях цервикальной слизи, препятствующих продвижению спермы (A.J. Wilcox, C.R. Weinberg, 1995). Предполагаются и другие причины, одной из которых может быть секреция гликоделина в эндометрии. Известно, что во время нормального овуляторного цикла секреция белка обычно начинается на 5-й день после овуляции. Благодаря своей способности блокировать связывание сперматозоида и яйцеклетки, гликоделин-А, обладающий уникальной олигосахаридной последовательностью, может вносить вклад в контрацептивную активность матки во время последней половины секреторной фазы. Возможно, для открытия окна зачатия необходимо отсутствие гликоделина-А, чтобы могла проявиться способность спермы к оплодотворению (М. Seppala, Н. Koistinen, 1998). По данным Л.В.Посисеевой (1991), при наступлении беременности уровень гликоделина в сыворотке крови женщин возрастает более чем в 10 раз по сравнению с небеременными. По мере прогрессирования физиологической беременности средняя концентрация белка снижается от 303,6+ 31,1 нг/мл в I триместре до 136,3+ 13,6 нг/мл во II триместре и 49,1+ 7,6 нг/мл - в Ш-ем. Колебания индивидуальных уровней гликоделина в течение беременности значительны: в I триместре от 27 до 700 нг/мл (у 88,5% женщин они превышают 100 нг/мл), во втором триместре — от 10 до 380 нг/мл (в 85,4% встречаются значения свыше 20 нг/мл), в третьем триместре - 8 до 145 нг/мл (у 91,7% женщин показатели ниже 100 нг/мл). При возникновении осложнений в течении беременности уровень гликоделина у женщин изменяется. В I триместре беременности снижение содержания белка в сыворотке крови матери связано с риском невынашивания, рождения ребенка с перинатальной патологией. В третьем триместре повышение уровня гликоделина сопровождается развитием угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, рождением ребенка в асфиксии. Определение гликоделина во втором триместре клинического значения, по мнению автора, не имеет. При погибшей беременности уровень гликоделина в сыворотке крови был нормальным (Л.В. Посисеева, 1991). В своем исследовании О.Ф. Серова и соавт. (2005) при сравнении сывороточных показателей гликоделина при угрозе прерывания, физиологической и неразвивающейся беременности, обнаружили что снижение уровня гликоделина до 180 нг/мл свидетельствует об угрозе прерывания, а уменьшение его уровня до 100 нг/мл - о неблагоприятном исходе беременности. Авторы отметили резкое снижение сывороточного уровня белка до 85 нг/мл в единичном случае у пациентки с неразвивающейся беременностью по типу анэмбрионии. По мнению Ю.С. Татаринова и соавт. (1998), у женщин с нарушением репродуктивной функции, и, прежде всего, с невынашиванием беременности ранних сроков, низкий уровень гликоделина в эндометрии служит важным патогенетическим фактором спонтанного аборта. В результате сравнения сывороточных уровней гликоделина в середине лютеиновой фазы в группах женщин с сохраненной и прервавшейся беременностью J.H. Check и соавт. сделали вывод о невозможности прогнозирования исхода беременности таким образом, т.к. не было обнаружено различий в данных группах (J.H. Check, 1993). Сходные данные приводят P.L. Wood и соавт. (1990): подъем сывороточной концентрации гликоделина после имплантации не различается при нормально протекающей беременности и при последующем выкидыше. Однако, при исследовании уровней гликоделина в сыворотке периферической крови у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе на 6-9, 12-15 и 19-23 дни цикла, а также за 2 дня до начала ожидаемой менструации были обнаружены значительно более низкие концентрации белка по сравнению с контрольной группой. Также проводились исследования уровней гликоделина в маточных выделениях в циклах, предшествующих зачатию, у женщин с привычным невынашиванием на 7, 10 и 12 дни после овуляции. Концентрации гликоделина в пробах выделений в данной группе женщин была намного ниже, чем в контрольной группе здоровых фертильных женщин, причем разница в концентрациях оказалась более значительной на 10 и 12 дни по сравнению с 7 днем. Это, по мнению авторов, указывает на то, что у пациенток с привычным невынашиванием чаще встречаются дефекты в дифференцировке эндометрия, чем у здоровых фертильных женщин (C.F. Dalton, S.M. Laird, 1998). Различные гипотезы о молекулярных механизмах участия гликоделина в репродуктивной системе женщин и мужчин намечают основные направления для изучения биохимических, иммунологических и клинических аспектов фертильности и репродукции человека.
Продукция гликоделина в I триместре беременности
Данные многих авторов свидетельствуют о том, что нарушения имплантации и/или плацентации, ведущие к ранней потере беременности, связаны с дефицитом продукции гликоделина в эндометрии. Однако, в настоящее время накоплено недостаточно данных о взаимосвязи сывороточного и тканевого уровней белка, что пока не позволяет использовать определение гликоделина в периферической крови в качестве надежного клинического теста (Ю.С. Татаринов, Л.В. Посисеева, 1998; L. Nylund, 1992; F.W. Anthony, 1993). В связи с вышеизложенным, нами было проведено определение содержания альфа-2-микроглобулина фертильности (гликоделина) в сыворотке периферической крови и децидуальной ткани беременных в первом триместре с различными клиническими формами невынашивания беременности. Сравнительные данные о содержании гликоделина в сыворотке периферической крови и в децидуальной ткани у беременных в I триместре представлены в таблице 19 и на рисунке 6. 77 Как видно из таблицы, среднее содержание гликоделина в сыворотке периферической крови у женщин контрольной группы составило 122,8+5,75 нг/мл (группа IA). В группе IB сывороточный уровень гликоделина составил в среднем 106,6+3,95 нг/мл. У беременных группы 1С среднее содержание белка в крови находилось на уровне 119,5+5,97 нг/мл. В группе ID уровень гликоделина сыворотки составил 131,2+10,5 нг/мл. Сывороточный уровень гликоделина статистически значимо ниже у беременных с угрожающим самоабортом (IB) по сравнению с контрольной группой IA и неразвивающейся беременностью (ID) (р 0,05). Определение содержания гликоделина в децидуальнои ткани проводилось у женщин IA, 1С и ID групп. У беременных IB группы исследование децидуальнои ткани не проводилось, т.к. они не подвергались выскабливанию полости матки. 78 Средняя концентрация гликоделина в децидуальной ткани оказалась наиболее высокой у беременных группы IA (123,6+6,77 нмоль/г). У пациенток группы 1С содержание гликоделина в децидуальной ткани составило 90,9+4,15 нмоль/г, группы ID - 116,3+4,73 нмоль/г. Статистически значимые различия (р 0,01) выявлены при сравнении данного показателя у женщин группы 1С (начавшийся самоаборт) с группами ГО (неразвивающаяся беременность) и IA (контроль) (рис. 6). Полученные в результате исследования данные показывают, что уровень гликоделина в сыворотке периферической крови у беременных с угрозой прерывания беременности достоверно снижен по сравнению с контролем и неразвивающейся беременностью (ID). Наши результаты сходны с данными Л.В.Посисеевой (1991), которая отмечала, что при возникновении осложнений в процессе беременности уровень гликоделина у женщин изменяется: в I триместре беременности снижение содержания белка в сыворотке крови матери связано с риском невынашивания (Л.В. Посисеева, 1991). В то же время, в литературе встречаются сведения о невозможности прогнозирования исхода беременности по результатам сравнения сывороточных уровней гликоделина в середине лютеиновой фазы фертильного цикла в группах женщин с сохраненной и прервавшейся впоследствии беременностью. J.H. Check и соавт. (1993) не обнаружили различий в данных группах. Сходные данные приводят P.L. Wood и соавт. (1990): подъем сывороточной концентрации гликоделина после имплантации не различается при нормально протекающей беременности и при последующем выкидыше. Результаты нашего исследования, проведенного в сроках беременности 6-8 недель, показали достоверные различия в содержании сывороточного гликоделина у пациенток с угрозой невынашивания беременности по сравнению с контролем. Таким образом, по нашим данным определение уровня сывороточного гликоделина в указанные сроки беременности является информативным методом прогнозирования исхода беременности. Анализируя уровень содержания гликоделина в децидуальной ткани у обследованных беременных, мы отметили наиболее низкие цифры содержания белка в группе 1С, у пациенток с начавшимся самопроизвольным абортом (90,9+4,15 нмоль/г). Этот показатель был достоверно ниже по сравнению с группой ID (неразвивающаяся беременность) и группой IA (контроль). В зарубежной литературе имеется большое количество данных, свидетельствующих об иммуносупрессивньгх свойствах гликоделина. Экстракт децидуальной ткани, содержащий гликоделин, оказывает дозозависимое супрессивное действие в отношении митогеннои реакции на фитогемагглютинин, препятствует выработке цитокина ИЛ-2 из митогенетически стимулированных лимфоцитов, приводит к уменьшению образования рецепторов ИЛ-2, снижает производство ИЛ-1 из митогенетически стимулированных культур моноцитов (R.G. Lea, D.A Clark, 1991). В исследованиях N. Okamoto и соавт. выявлено подавляющее действие гликоделина на цитотоксическую активность NK-клеток после их 18-часового контакта друг с другом. Кроме того, гликоделин аннулирует усиление цитотоксичности, индуцированное цитокином ИЛ-2. Как известно, спонтанные аборты ассоциируются с дефицитом локальной децидуальной супрессорной активности. Низкая концентрация иммуносупрессорного белка гликоделина в децидуальной ткани и патологический иммунный ответ материнского организма при начавшемся самоаборте взаимосвязаны, что подтверждается результатами наших исследований.
Степень активности персистирующей герпес-вирусной инфекции во II триместре
В литературе неоднократно обсуждался вопрос о значении персистентных вирусных инфекций в этиологии и патогенезе невынашивания беременности. Вирус простого герпеса (ВПГ) является одним из наиболее распространенных возбудителей, играющих важную роль в патологии беременности и структуре перинатальной смертности. По некоторым данным частота встречаемости генитального герпеса среди женщин репродуктивного возраста составляет около 25%, однако, большинство исследователей считают, что истинная распространенность ВПГ у женщин не известна, так как высока доля асимптомных форм и вирусоносительства. Как известно, вирус проникает в организм через слизистые оболочки и поврежденный кожный покров. Первичная репликация происходит у места внедрения в эпителиальных клетках. После гибели пораженных клеток вирус не элиминируется из организма, так как, с одной стороны, является слабым индуктором интерферона, а с другой - способен по афферентным нервным волокнам проникать в сенсорные ганглии, где долго сохраняется в латентном состоянии. Изменения иммунных параметров вследствие персистенции вирусов могут вести вторично к активации бактериальной флоры, развитию аутоиммунных нарушений, и, как следствие, к прерыванию беременности. Многие исследователи указывают на частое сочетание герпетической и хламидийной инфекций у пациенток с невынашиванием беременности. По данным Л.А. Марченко (1997) стойкие вульвовагиниты, в 61% случаев обусловленные сочетанием ВПГ и хламидиоза, приводят к хроническому эндометриту с персистенцией ВПГ в эндометрии. При этом были обнаружены нарушения общего иммунитета, проявляющиеся в снижении суммарной популяции Т-лимфоцитов, уменьшение количества Т-хелперов и Т-супрессоров, повышении содержания естественных киллеров, т.е. признаки умеренно выраженного вторичного иммунодефицита. По данным многих авторов цитомегаловирусная инфекция встречается при невынашивании беременности так же часто, как и герпетическая. Входными воротами возбудителя инфекции служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательных путей, половых органов. Вирус имеет тропизм к эпителианым клеткам, где происходит его репликация. Он также поражает мононуклеарные фагоциты, лимфоциты, в частности Т-хелперы. В пораженных клетках вирус может персистировать пожизненно. Для ЦМВИ характерен гематогенный (трансплацентарный) путь инфицирования плода. При этом вирус, нарушая плацентарный барьер, проникает из межворсинчатого пространства в кровоток плода с последующей диссеминацией в его органах. Также возможно инфицирование околоплодных вод гематогенным, восходящим, или нисходящим (из брюшной полости через маточные трубы) путем. Результатом повреждающего действия вируса могут стать нарушения плацентарной циркуляции на фоне тромбозов и васкулита, клеточные некрозы и иммунологические реакции с образованием ЦИК. Следствием плацентита могут явиться плацентарная недостаточность, невынашивание, гипоксия и задержка внутриутробного развития плода. Врожденная ЦМВИ у новорожденных может проявляться такими неврологическими нарушениями, как менингоэнцефалит, хорееподобные припадки, микро- или гидроцефалия, отставание психомоторного развития, ДЦП, атрофию зрительного нерва, дефекты слуха и др. (В.И. Кулаков, Б.Л. Гуртовой и др., 2001). В главе 4 нами было показано значение активации персистирующей герпес-вирусной (герпетической, цитомегаловирусной) инфекции в невынашивании беременности ранних сроков. С целью уточнения роли ВПГ и ЦМВ в невынашивании беременности во II триместре, мы определяли содержание иммуноглобулинов (Ig) G и М к ВПГ и ЦМВ в сыворотке крови у женщин при сроке гестации 22-27 недель методом ИФА. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 22. Персистирующая герпетическая инфекция у женщин с угрозой прерывания беременности (группа ИВ) и со сверхранними преждевременными родами (группа ПС) выявлялась достоверно чаще (в 88,9% и 100% случаев соответственно) по сравнению с контролем (50% случаев, р 0,05). Обострение герпетической инфекции наблюдалось у 11,1% женщин группы ИВ и 20% женщин группы ПС. В контрольной группе ни одного случая обострения ВПГ-инфекции не выявлено, однако эти различия не являются статистически значимыми (р 0,05).
