Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Неразвивающаяся беременность: иммунологические аспекты (обзор литературы) 11
1.1 Роль факторов клеточного иммунитета в этиопатогенезе неразвивающейся беременности 11
1.2. Роль цитокинов в сохранении и прерывании беременности в I триместре 22
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 33
2.1 Контингент обследованных больных 33
2.2 Клинические и функциональные методы исследования 33
2.3 Методы лечения больных 35
2.4 Метод определения цитокинов 35
2.5 Методы исследования гемостаза 39
2.6 Метод витальной компьютерной морфометрии клеток крови 42
2.7 Методы статистической обработки результатов 45
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика больных 46
ГЛАВА 4 Оценка продукции цитокинов при неразвивающейся беременности в триместре 57
4.1. Цитокиновый профиль сыворотки крови больных с неразвивающейся беременностью 58
ГЛАВА 5 Оценка клеточного и плазменного гемостаза при неразвивающейся и прогрессирующей беременности в триместре 69
5.1 Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови при физиологической и неразвивающейся беременности в I триместре 70
5.2 Корреляционный анализ данных компьютерной морфометрии и результатов гемостазиологических исследований 83
Обсуждение результатов 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Указатель литературы 106
- Роль факторов клеточного иммунитета в этиопатогенезе неразвивающейся беременности
- Метод витальной компьютерной морфометрии клеток крови
- Цитокиновый профиль сыворотки крови больных с неразвивающейся беременностью
- Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови при физиологической и неразвивающейся беременности в I триместре
Введение к работе
Актуальность проблемы
Тактика ведения беременности у больных с привычным невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства. Особую важность приобретает пренатальное наблюдение, своевременная диагностика и коррекция выявляемых нарушений с целью предотвращения выкидыша или рождения глубоко недоношенного ребенка.
В настоящее время установлено, что 15-20% всех клинически диагностированных беременностей заканчивается спонтанным прерыванием. Чрезвычайно важным представляется тот факт, что 75-80% потерь происходит в сроке до 12 недель (Агаджанова А.А., 2003; Радзинский В.Е., 2004; Porter T.F., Scott J.R., 2005).
Подобное явление, при котором гибель эмбриона предшествует экспульсии плодного яйца, в мировой литературе получило название "неразвивающаяся беременность" ("missed abortion"). Критическими сроками в I триместре беременности являются 6-8 недель - гибель эмбриона, 10-12 недель - экспульсия плодного яйца.
Специалисты единодушны во мнении, что неразвивающаяся беременность (НБ) - полиэтиологическое осложнение беременности, в основе которого лежит хронический аутоиммунный эндометрит (FIGO, 2006). В этиологической структуре НБ выделяют анатомические, генетические, инфекционные, эндокринные, иммунологические и другие факторы. С иммунологическими нарушениями связывают около 80% идиопатических репродуктивных потерь. При нормальном течении гестационного процесса ткань трофобласта не только образует физический барьер между матерью и плодом, но и дает целый ряд иммуномодулирующих эффектов. В настоящее время установлено, что для реализации процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния иммунной супрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода. Исследование биоптатов эндометрия у женщин с НБ в секреторной фазе менструального цикла показало активацию моноцитарно-макрофагальнои реакции, повышение активности естественных киллеров наряду с угнетением Т-супрессорного звена иммунной системы. При изучении биоптатов эндометрия, полученных от соматически здоровых рожавших женщин, выявлено преобладание Т-хелперов над Т-супресорами в пролиферативной и, наоборот, превалирование Т-супрессоров в поздней секреторной фазах менструального цикла, что, вероятно, создает необходимые условия для возможной имплантации (Tayade С. et al., 2007; Yang C.J. et al., 2006).
Цитокиновая сеть представлена множеством протеинов или гликопротеидов, вырабатываемых, преимущественно, активированными лимфоцитами и моноцитарно-макрофагальнои системой, а также в меньшей мере фибробластами, эндотелиальными, соматическими клетками, в том
числе эндометрия и трофобласта. Установлено, что система цитокинов играет важную роль в регуляции воспалительных реакций, межклеточных взаимодействий в эндометрии, в реализации эндокринных эффектов, а также во многом определяет процесс инвазии трофобласта. Так, по данным ряда авторов (Козлова С.Н., Топорищев Ю.А., 2004; Чистякова Г.Н., 2004; Elami-Suzin М., Mankuta D., 2007; Kwak-Kim J.Y. et al., 2005), при воздействии специфических антигенов в ткани эндометрия происходит дифференцировка Т-хелперов на две субпопуляции: Т-хелперы I и II классов (Th-1 и Th-2), специализированных на синтезе определенных цитокинов. Th-І синтезируют преимущественно провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (IL-1), у-интерферон (IFNy), факторы некроза опухоли аир, принимающие участие в росте и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, противовирусной и антибактериальной защите. Th-2 синтезируют IL-4, IL-5, IL-10, обеспечивающие преимущественно гуморальные реакции, гемопоэз, ангиогенез. Гиперфункция Th-І может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации (Радзинский В.Е., 2004).
Становится очевидным, что нормальное течение беременности во многом определяется соотношением иммуномодулирующих и иммуносупрессивных эффектов в организме матери, в реализации которых непосредственное участие принимают регуляторные протеины - компоненты цитокиновой системы. Особого внимания, по нашему мнению, заслуживают IL-4,IFN-yhTNR
Цель исследования
Оптимизация своевременной диагностики неразвивающейся беременности в ранние сроки гестации на основе анализа спектра про- и противовоспалительных цитокинов.
Задачи исследования
Охарактеризовать роль противовоспалительных (ИЛ-4) и провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-ір, ФНО-а, IFN-y) на ранних сроках (до 12 недель) прогрессирующей беременности;
Оценить уровень противо- и провоспалительных цитокинов в условиях неразвивающейся беременности и сопоставить с особенностями клинической картины на раннем сроке гестации (I триместр);
Определить характер изменений тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза при прогрессирующей и неразвивающейся беременности;
Проанализировать характер взамосвязей цитокинов и факторов гемостаза при неразвивающейся беременности в I триместре;
На основании анализа полученных данных предложить патогенетически обоснованные критерии прогнозирования вероятности невынашивания и ранней диагностики неразвивающейся беременности.
Научная новизна
Изучены некоторые клинические и иммунологические особенности патогенеза неразвивающейся беременности.
Установлены патофизиологические закономерности изменения цитокинового статуса у беременных с физиологическим течением гестационного процесса и больных с неразвивающейся беременностью.
Доказана взаимосвязь дисбаланса провоспалительных цитокинов с проявлением нарушений в тромбоцитарном и плазменном звеньях гемостаза при неразвивающейся беременности. Определены наиболее значимые корреляционные связи между уровнем цитокинов и нарушениями морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза.
Показана необходимость изучения цитокинового профиля у беременных группы риска по раннему невынашиванию беременности.
Практическая значимость
Определение патологических изменений цитокинового статуса у пациенток с неразвивающейся беременностью способствует своевременному выявлению возможных нарушений гестационного процесса в I триместре, что позволяет оптимизировать тактику ведения беременных на ранних сроках, улучшить раннюю диагностику неразвивающейся беременности и определить прогноз исходов беременностей у данной группы больных.
Положения, выносимые на защиту
Цитокиновый статус при неразвивающейся беременности характеризуется наличием выраженного дисбаланса: статистически значимым снижением противовоспалительных цитокинов при повышении провоспалительных. Степень нарушений находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона (более 3 недель).
Нарушения в системе гемостаза при неразвивающейся беременности связаны с развитием гиперкоагуляции; изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов; гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности). Степень нарушений находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона.
Цитокины участвуют в реализации сложных дублирующих эффектов, обеспечивающих в едином пространстве регуляторнои сети кооперативное взаимодействие системы гемостаза с иммунной и эндокринной системами. Нарушение сбалансированности этих взаимоотношений является одним из определяющих направлений генеза неразвивающейся беременности.
Внедрение результатов в практику
Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», гинекологического отделения и женской
консультации МУЗ «Роддом» г. Ессентуки, гинекологического отделения и женских консультаций №1 и №2 МУЗ «Пятигорский Родильный дом».
Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации
Результаты исследований отражены в 8 публикациях (1 статье в журнале, рекомендованном ВАК и 7 тезисах докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), Международном симпозиуме «Biological Motility: Basic Research and Practice» (Pushchino, May, 2006), I научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, май, 2008), апробационной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, март, 2009).
Личное участие автора в разработке проблемы
Автором лично было проведено обследование и лечение 130 женщин, освоены методики витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии клеток крови, проведен анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.
Структура и объем и диссертации
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 61 отечественных и 76 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 10 таблицами
Роль факторов клеточного иммунитета в этиопатогенезе неразвивающейся беременности
Неразвивающаяся беременность (НБ) или несостоявшийся? выкидыш: (missedt abortion)» подразумевает гибель эмбриона или раннего плода: с длительной его» задержкой; в. полостш матки. Удельный вес: данного патологического- процесса1 в структуре: репродуктивных потерь, довольно высок— 10-20%. Риск невынашиванияшоследующей беременности напрямую . зависит от количества, предыдущих выкидышей:. Частота невынашивания после первого самопроизвольного аборта составляет 23%, после двух - 29%, после 3 - 55% [Доброхотова: КЭ;Э:, Савченко Т.Ш, 2002;: Салов. И.А., 1998; DhonteME, 2003;: Jauniaux Е. et al., 2006; Eejeune V,, 2006; Porter Т.Е., Scott J:Ri, 2005].
Как: правило, в Б триместре беременности в 75% случаев5 сначала. происходит гибель, эмбриона,, и: только потом могут возникать явления; угрозы,прерыванияили выкидыш. Для НБІхарактерно отсутствие каких-либо. пролиферативных процессов- со стороны клеточно-тканевых элементов плодного пузыря в- связи; с их далеко зашедшими дистрофическими? и некробиотическими; изменениями, при этом: данная ситуация; усугубляется ареактивностью матки, которая не отторгает погибший плод.
Внутриутробная? задержка погибшего плода или эмбриона является основной причиной возникновения синдрома мертвого плода. Это патологическое состояние, характеризующееся: угнетением сократительной деятельности матки и гемостазииологическими нарушениями в организме матери [Винницкий О.И., 1988; Ломая ГЬВ., 1987; Макацария А.Д., Мищенко .АЛ:, 1997; Пестрикова Т.Ю:, 1994; Bick R.L., Hoppensteadt D;. 2005; Hutton В. et al., 2007; Frye A. et al., 1994; Marinov B. et al., 1992; Quenby S. et al., 2005].. Характерным клиническим признаком «замершей беременности» является: стертая картина субъективных проявлений нарушения-беременности на. фоне стабилизации размеров матки и их несоответствия-сроку беременности. При этом, как правило, хорионический гонадотропин человека (чХГ) в,крови женщины»находится.на предельно низком уровне или даже полностью отсутствует [Глуховец Б.И., Глуховец П.Г., 1999]. Диагноз, «неразвивающаяся беременность» или «анэмбриония»- нередко ставится до появления клинических- симптомов, прерывания или выкидыша, благодаря возможностям ультразвукового исследования.
По классификации Т.Ю.Пестрйковой, НБ« считается одним из патогенетических вариантов невынашивания [Пестрикова Т.Ю., 1994] . Генез неспособности матки к. плодоизгнанию при НБ весьма разнообразен и- не всегда поддается объяснению [Винницкий 0:И., 1988; Омаров- С.-М.А., Магомедов Ю.И., 1983; Goulam Є.В:, Clark D.A., 1997; Marinov В: et al., 1992]. Чаще всего причины, задержки плодного яйца могут быть» сочетанными. В патогенезе НБ выделяют три основных обстоятельства: глубокую» инвазию ворсин хориона, обеспечивающую более плотное прикрепление или даже истинное приращение формирующейся плаценты; неполноценность реакций иммуноклеточного отторжения погибшего плодного пузыря; нарушение сократительной» способности миометрия [Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1999].
Установлено; что угнетение сократительной деятельности матки связано-с влиянием на миометрий продуктов аутолиза погибшего эмбриона (плода) [Тимошенко Л.В:, Клигерман М.М., 1983]. При этом пассивное состояние матки определяется уровнем нарушений в ее нервно-мышечном аппарате [Hatch R.L. et al., 1985]. У пациенток с НБ обнаружено недостаточное количество рецепторов прогестерона в децидуальной ткани и их ограниченное образование при стимуляции экзогенными гормонами. Продолжающаяся продукция трофобластом прогестерона при НБ препятствует отторжению плодного яйца и наступлению выкидыша [Райе Р.Э. с соавт.,- 1991; Салов И.А., 1998]. Кроме того, внутриутробная гибель плода, по-видимому, отрицательно влияет и на уровень эстрадиола в крови матери- в результате повреждения фетального очага образования этого эстрогена, что, в свою очередь может вызывать патологическую инертность матки [Салов И.А., 1998].
Этиология невынашивания разнообразна и зависит от многих факторов. Этиологические факторы по классификации С.И.Слепцовой (1991); разделяются на1 медицинские и социально-средовые, связанные с организмом, как женщины, так и мужчины и с особенностями развития плода. К медицинским факторам относятся- генетические, эндокринные, пороки% развития- гениталий, экстрагенитальные заболевания, иммунологические и инфекционные [Слепцова СИ., 1991; Li Т.С. et al., 2002; Gupta S.- et al., 2007; Lin- Q.D., 2003; Puscheck E.E., Jeyendran R.S., 2007; Tayade G. et al., 2007; Yang C.J. et al., 2006].
К достаточно хорошо изученной группе причин невынашивания относятся инфекции, передающиеся половым путем, частота выявления? которых растет с каждым годом. Внутриутробное инфицирование плода является одной из причин антенатальной, интранатальной и постнатальной гибели плода и обусловливает значительный, процент случаев прерывания. беременности как на ранних, так и на более поздних сроках. По данным литературы, состояние вагинального дисбиоза, диагностируемое микробиологически и не всегда проявляющееся клинически, выявляется у 32,3% женщин с воспалительным генезом невынашивания беременности, у 10% — с неразвивающейся беременностью в анамнезе. Бактериальный вагиноз у 10-16% беременных является одним из предрасполагающих факторов развития самопроизвольного выкидыша в I триместре-беременности и у 48,8% неразвивающейся беременности [Гнипова В.В. с соавт., 2007; Leitich Н., Kiss Н., 2007].
Частая причина невынашивания беременности — наличие у плода генетических и хромосомных аномалий [Carp Н. et al., 2001, 2006; Sullivan А.Е. et al., 2004; Vatish M . et al., 2004]. Выраженные морфологические-измeнeния в соскобе из полости матки; свидетельствующие о. генетических нарушениях в развитии, хориона и плаценты, выявлены в 21% случаев НБ [Серова 0:Ф., Милованов А.П., 2001]. Летальный эффект мутации; возникшей после имплантации, приводит к прекращению развития эмбриона, результатом чего-является выкидыш.
К привычному невынашиванию беременности могут приводить и различные- эндокринные проблемы, в частности такие дисгормональные нарушения, как.неполноценность лютеиновойфазы (НЛФ), гиперандрогения, гиперпролактинемия; гипо- и гипертиреоз и- дрг [Селепей. Я.Д), 1992; ПестриковаТ.Ю., 1994; Пестрикова Т.Ю. с соавт., 1997; Murphy V.E., 2006]. Некоторые исследователи- связывают выкидыши со стрессовыми ситуациями [Cooper Rl et al., 1996]: Установлена интересная- зависимость повышения риска выкидышей от стресса. Длительный или острый стресс приводит к повышению концентрации» кортикотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, способствует увеличению- содержания! В! сыворотке крови адренокортикотропного гормона и кортизола. Это способствует снижению уровней, гонадотропин-рилизинг гормона, фолликулостимулирующего (ФСК) и. лютеинизирующего гормонов (ЛГ). Непосредственный, механизм развития стресс-индуцированного аборта заключается, в обусловленном уменьшением концентрации эндогенного прогестерона снижении уровня ПИБФ,! что приводит к активизации абортогенных цитокинов, преобладанию-Т-хелперов 1-го типа (Thl) над Т-хелперами 2-го типа (»Th2) и отторжению плода. В- последние годы обсуждается, роль психоцитокинового механизма потери беременности [Hill J.A., 1991; Hill J.A. et al, 1995].
Метод витальной компьютерной морфометрии клеток крови
Среди пациенток основной группы у 7 (14%) настоящая беременность была первой, у 34 (68%) — имелись в анамнезе неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, у 9 (18%) -артифициальные аборты и самопроизвольные роды. Практически у каждой второй пациентки имело место привычное невынашивание беременности.
Важно отметить, что у 6 (12%) пациенток основной группы отмечалось бесплодие, причем в 7% случаев бесплодие было первичным, в 5% - вторичным, наступившим после неблагоприятного исхода одной или нескольких беременностей.
Из приведенных данных следует, что у 22 (44%) больных с НБ отмечались гормональнозависимые заболевания, тогда как в группе с физиологической беременностью - наличие миомы матки, эндометриоза, кист яичников, гиперпластических процессов эндометрия выявлено лишь в 13,4% случаев. Несомненно, данный факт характеризует формирование неблагоприятного эндокринного фона для развития беременности.
В структуре гинекологических заболеваний выявлен достаточно высокий показатель имевших место в анамнезе воспалительных заболеваний: 46%) в группе с НБ, 15% в группе с ФБ. Среди воспалительных заболеваний у больных с неразвивающейся беременностью преобладал кольпит - 21,7%, заболевания шейки матки - 13%, сочетанные заболевания - 39%.
Следует отметить, что у 18 (36%) больных с НБ и 3 (5%) с ФБ имелись указания на наличие инфекций, передающихся половым путем (хламидийная инфекция, трихомониаз, кандидозы, микоплазмы, герпес и др.). Известно, что инфекции, передаваемые половым путем, а также нарушение биоценоза влагалища (кандидоз) - являются значимыми факторами риска развития НБ.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует, что больные с НБ имели очевидно отягощенный наследственный, соматический, гинекологический и акушерский анамнез. Всем беременным основной группы и группы сравнения до прерывания беременности проводили УЗИ для подтверждения срока беременности; состояния эмбриона и размеров желтого тела. В качестве УЗ-маркеров неразвивающейся беременности были: отсутствие сердцебиения эмбриона (при сроке более 5 недель), уменьшение размеров или отсутствие желточного мешка, наличие «пустого» плодного яйца без эмбриона (анэмбриония), деформация плодного яйца, несоответствие внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона сроку гестации. Установлено, что в 53,3% случаев замирание беременности происходило на сроках 8-10 недель. В результате УЗИ беременных основной группы анэмбриония была выявлена у в 36% случаев (18 беременных), неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона — в 64% случаев (32 беременных). Следует отметить, что из них у 19 беременных (38%) срок задержки погибшего плодного яйца/эмбриона; в матке не: превышал 1-3 недель, а у 13 (26%) составил более 3 недель. У 84% пациенток с неразвивающейся беременностью наблюдалась на фоне структурной неполноценности или отсутствия желтого тела яичника. В группе с ФБ, у всех зарегистрированы; нормальные размеры желтого тела яичника (19-21 мм); В "клиническом, анализе крови; при сравнении показателей различных групп статистически достовернойфазницы не выявлено. Изучение-функции, печени с помощью биохимического анализа крови и; печеночных проб у всех обследованных также не выявило значительных изменений. При исследовании мочи -в клиническом анализе у 16% беременных с НБ патологических- изменений не выявлено, у 84% имели: место лейкоцитурия, умеренная альбуминурия и, наличие:эритроцитов. Результаты анализа влагалищных мазков у 32% женщин- с, НБ свидетельствовали о lit степени І чистоты влагалищного секрета, у, остальных :— III степени. Послеоперационный период после выскабливания у 88%: больных протекал без осложнений. У 12% - были диагностированы гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца и др: Выявленные осложнения явились показанием к повторному выскабливанию стенок полости матки и проведению антибактериальной терапии. Всем пациенткам с НБ были предложены реабилитационные мероприятия включающие гормональную контрацепцию, иммунокорригирующую, противотромботическую. и антиагрегантную терапию, физиотерапевтическое лечение.
Приведенные результаты позволили объективно оценить особенности прогрессирующей и; неразвивающейся беременности у женщин, выделенных методом случайной выборки для решения поставленных, в работе задач и составивших анализируемые группы сравнения.
Цитокиновый профиль сыворотки крови больных с неразвивающейся беременностью
Анализ агрегационной активности клеток, стимулированных АДФ, выявил небольшое, но достоверное ее увеличение в обеих группах (ФБ и НБ) по сравнению с показателями небеременных женщин.
Оценка общей свертываемости крови (данные тромбо-эластографических исследований — ТЭГ) показала, что для неразвивающейся беременности характерно уменьшение константы коагуляции (R+K), Ма (максимальная амплитуда ТЭГ, характеризующая свойства сгустка) и увеличение ИТП, что характеризует состояние хронометрической и структурной гиперкоагуляции, формирующееся у пациенток основной группы. При этом достоверной разницы между результатами у пациенток обеих подгрупп выявлено не было.
Для более подробного изучения морфофункционального состояния тромбоцитов и исследования динамики популяционного состава клеточного звена гемостаза использовали метод компьютерной морфометрии. - - Ретроспективный анализ литературы и полученная нами база данных фа зово-интерференционных изображений клеток позволили выделить и идентифицировать 4 морфологических типа живых тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации. Основой для дискриминации структурно измененных клеток служили различные варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, их количество и величина (Рис.5.1.1).
Различные формы реальных фазовых портретов живых функционирующих тромбоцитов периферической крови, идентифицированных с помощью КФМ, приведены на рисунке 5.1.2.
Важно учитывать, что параметры фазового изображения содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках живой клетки, но и ее оптических свойствах, в частности, внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки
В условиях физиологической нормы подавляющее большинство тромбоцитов было представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью — «гладкие» и «рифленые» дискоциты, соответствующие I типу. Ко II морфологическому типу тромбоцитов были отнесены клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1-3 короткими (меньше диаметра клетки) отростками-псевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны — «эхиноциты» 1 класса. Клетки, имеющие около 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков-«антенн», представляли III тип и отличались большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной причудливой формы - «эхиноциты» 2 класса. Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями были отнесены к IV морфологическому типу -дегенеративно-измененным клеткам. Установлено (рис.5.1.З.), что у женщин вне беременности во II фазе цикла 63% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 21% - тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество клеток с длинными отростками-«антеннами» составляет 12% (III тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) - всего 4%. При физиологической беременности на сроке гестации 8-12 недель процент тромбоцитов «покоя» снижается до 56; около 28% клеток представлены эхиноцитами с короткими отростками (II тип); практически 11% относятся к III типу, а число дегенеративно-измененных клеток составляет 5%. Для популяции тромбоцитов в условиях неразвивающейся беременности характерна следующая морфологическая картина: значительное уменьшение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 49%) и высокое содержание активированных клеток (32% - тромбоцитов II типа; 14% - III типа; 5 % - дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа).
Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови при физиологической и неразвивающейся беременности в I триместре
Среди различных форм невынашивания беременности особое место занимает несостоявшийся выкидыш (missed abortion), т.е. гибель эмбриона или плода на раннем сроке с длительной задержкой его в полости матки -неразвивающаяся беременность.
По данным МЗСР РФ (2005) ежегодно почти каждая пятая беременность завершается самопроизвольным выкидышем, что в сумме составляет 180 тысяч желанных, но не рожденных детей. К сожалению, приходится констатировать, что в настоящее время нет тенденции к снижению уровня невынашивания. За последние 10 лет общие потери в численности новорожденных составили 6 млн .
Чрезвычайно важным представляется тот факт, что 75-80% потерь происходит в сроке до 12 недель [Радзинский В.Е., 2009]. Частота неразвивающейся беременности среди случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках возросла с 10-20% до 45-88,6% в последние годы (2006) [Подколзова Н.М., Мукова Б., 2002; Радзинский В.Е. с соавт., 2009; Серова О.Ф., Милованов А.П., 2001; Сидельникова В.М. 2005].
Этиология невынашивания вообще и неразвивающейся беременности, в частности, чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. Большинство причин достаточно хорошо изучены. Однако, по разным данным, в 20-40% случаев причина привычной потери беременности остается до конца неясной.
Современные исследования, проводимые с целью выявления причин формирования этого нарушения репродукции, обнаруживают новые сложные механизмы, ведущие к прерыванию беременности. Сложность и неоднозначность процессов, происходящих в организме беременной и направленных на сохранение беременности, не позволяют на сегодняшний день высказать определенное мнение о том, какие же из них являются инициирующими и ведущими в ее прерывании.
Установлено, что для нормального течения процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния иммунной супрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода. Исследование биоптатов эндометрия у женщин с ПНБ в секреторной фазе менструального цикла показало активацию моноцитарно-макрофагальнои реакции, повышение активности естественных киллеров наряду с угнетением Т-супрессорного звена иммунной системы. При изучении биоптатов эндометрия, полученных от соматически здоровых рожавших женщин выявлено преобладание Т-хелперов над Т-супресорами в пролиферативноЙ и, наоборот, превалирование Т-супрессоров в поздней секреторной фазах менструального цикла, что, вероятно, создает необходимые условия для возможной имплантации. Особое внимание в этом плане уделяется цитокиновой сети, представленной множеством протеинов или гликопротеидов, вырабатываемых преимущественно активированными лимфоцитами и моноцитарно-макрофагальнои системой, а также в меньшей мере фибробластами, эндотелиальными, соматическими клетками, в том числе эндометрия и трофобласта. Установлено, что система цитокинов играет важную роль в регуляции воспалительных реакций, межклеточных взаимодействий в эндометрии, в реализации эндокринных эффектов, а также во многом определяет процесс инвазии трофобласта. Так, по данным ряда авторов [Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2006; Сидельникова В.М., 2005; Lim K.J.H. et al., 1996], при воздействии специфических антигенов в ткани эндометрия происходит дифференцировка Т-хелперов на две субпопуляции: Т-хелперы I и II классов (Th-І и Th-2), специализированных на синтезе определенных цитокинов. Th-І синтезируют преимущественно провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (IL-1), интерферон гамма (IFN-у), факторы некроза опухоли альфа (ФНО-ос), принимающие участие в росте и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, противовирусной и антибактериальной защите. Th-2 синтезируют IL-4, IL-5, IL-10, обеспечивающие преимущественно гуморальные реакции, гемопоэз, ангиогенез. Гиперфункция Th-І может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в-эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить, причиной неполноценной имплантации.
Посредством цитокинов.реализуется функциональное взаимодействие многих систем организма. Особый- интерес вызывает роль цитокиновой регуляции в процессах гемостазиологического равновесия при прогрессирующей и неразвивающейся беременности.
Статистико-популяционные исследования, посвященные роли наследственных и приобретенных дефектов гемостаза в этиологии привычных потерь плода и других акушерских осложнений, ведутся с середины 90-х годов. Однако, если наследственные тромбофилии выступают вфоль основной» причины привычного невынашивания, то приобретенные -это патогенетические факторы (звенья патогенеза) основных заболеваний организма. Ранее участие тромбофилии в патогенезе акушерских осложнений рассматривалось с точки зрения тромбирования сосудов плацентарного ложа. В последние годы стали изучать нетромботические эффекты тромбофилии на этапе имплантации плодного яйца и в раннюю эмбрионическую фазу [Бицадзе В.О. с соавт., 2004; Rai R., Regan L., 2000]. Поэтому анализ взаимоотношений иммунной системы и системы гемостаза в процессе гестации остается важной для подробного изучения проблемой.
Целью настоящей работы явилась оптимизация тактики ведения беременных на раннем сроке гестации, своевременная диагностика невынашивания с учетом взаимосвязанных нарушений систем иммунитета и гемостаза.
В задачи исследования входило: охарактеризовать роль противовоспалительных (ИЛ-4) и провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛЧр, ФНО-сс, IFN-y) на ранних сроках (до 12 недель) прогрессирующей беременности; оценить уровень противо- и провоспалительных цитокинов в условиях неразвивающейся беременности на раннем сроке гестации ( I триместр); определить характер изменений плазменного звена гемостаза и морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза при неразвивающейся беременности; проанализировать характер взамосвязей цитокинов и факторов гемостаза при неразвивающейся беременности в I триместре; на основании анализа полученных данных предложить патогенетически обоснованный алгоритм прогнозирования вероятности невынашивания и ранней диагностики неразвивающейся беременности.
Для определения цитокинов применяли наборы реактивов для иммуноферментного анализа интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) и интерферона гамма (ИФН-у) производства ООО «ЦИТОКИН», Санкт-Петербург.
