Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. "современные представления о патогенетических механизмах угрозы прерывания беременности " 13
1.1. Этиологические факторы угрозы прерывания беременности. 13
1.2 Нейроиммунные взаимодействия. 15
1.3 Особенности иннервации матки. 18
1.4 Роль сенсорных нервов в репродуктивных процессах . 21
1.5 Вещество Р (Substance Р). Иммуномодулирующие эффекты и ключевая роль в процессе "нейрогенного" воспаления. 25
1.6 "Цитокиновый баланс" в матке в норме и при патологии . 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 43
2.1.1. Возраст. 45
2.1.2. Менструальная функция. 46
2.1.3. Детородная функция. 48
2.1.4. Гинекологические заболевания и экстрагенитальные заболевания. 53
2.2. Характеристика методов исследования 58
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований. 67
3.1.Субстанция Р в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением беременности и при угрозе её прерывания. 67
3.2.Фактор некроза опухоли-а в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением беременности и при угрозе её прерывания
3.3.. Интерлейкин-р в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением беременности и при угрозе её прерывания . 75
3.4.Интерлейкин-6 в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением беременности и при угрозе её прерывания. 79
3.5.Тршсформирующий фактор роста-32 (ТФР- 02) в сыворотке крови пациенток физиологическим течением беременности и при угрозе её прерывания. 82
3.6..Изучение корреляционных взаимосвязей между компонентами "нейрогенного" воспаления при физиологическом и осложненном течении первого и второго триместра беременности. 88
3.7.. Исследование гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови пациенток первого триместра беременности . 93
3.8.Допплерометрическое исследование как скрининговый маркер физиологического и осложнённого течения беременности. 104
3.9.Прогностические критерии угрозы прерывания беременности в первом и втором триместрах, основанные на определении компонентов "нейрогенного " воспаления. 114
Заключение 119
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Указатель литературы 135
- Роль сенсорных нервов в репродуктивных процессах
- "Цитокиновый баланс" в матке в норме и при патологии
- Интерлейкин-р в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением беременности и при угрозе её прерывания
- Исследование гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови пациенток первого триместра беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Перед органами государственной власти поставлена стратегическая задача сохранения здоровья нации, снижения уровня смертности, увеличения продолжительности жизни и преодоления демографического спада в стране. При этом одним из факторов национальной безопасности остается охрана здоровья населения (Г.Г.Оншценко, 2008). Репродуктивная функция человека является наиболее чувствительным показателем социального и биологического здоровья общества (В.С.Баранов, Э.К. Айламазян, 2007). Не касаясь сложных и весьма запутанных социальных проблем России, подробно рассмотренных в материалах XVII сессии общего собрания РАМН (4 октября 2006 года) и в программе объединенной научной сессии Российской академии наук, имеющих государственный статус (5-6 октября 2006 года), необходимо отметить, что в своем послании Федеральному собранию в 2006 году президент В.В.Путин в качестве главой стратегической задачи Российского государства и общества на ближайшие 10 лет выдвинул решение демографического вопроса. Серьезное беспокойство правительства и общества в целом вызывает все более очевидный "демографический крест", когда показатель смертности населения России почти в 2 раза превышает показатель рождаемости! (В.С.Баранов, Э.К.Айламазян, 2007).
Особенно большое значение в этой связи приобретают рождение полноценного здорового потомства и сохранение репродуктивного здоровья населения России. К сожалению, существующие статистические данные вызывают тревожные опасения. Согласно официальной статистике, в Российской Федерации перинатальная патология регистрируется у 39% детей в неона-тальном периоде и остается основной причиной младенческой смертности, составляющей 13,3 на 1000 (А.А. Баранов, 2006). Если к этому добавить, что почти 15% супружеских пар бесплодны, а 20% регистируемых беременностей заканчивается спонтанными абортами, то картина репродуктивного здоровья населения России выглядит совсем удручающе (B.C. Баранов, Э.К.Айламазян, 2007).
Задача охраны здоровья матери и ребенка является важной составляющей частью здравоохранения, имеющей первостепенное значение для формирования здорового поколения с самого раннего периода жизни (В.И.Кулаков, 2005). Реализация этой задачи возможна лишь при создании оптимальных условий для сохранения здоровья женщины, решения вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов, а также профилактики репродуктивных потерь (В.В. Абрамченко , 2004; В.М. Сидельникова, 2005).
Угроза прерывания беременности (УПБ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и социально значимых проблем в современном акушерстве. Самопроизвольными абортами заканчивается 10-15% беременностей. Преждевременные роды осложняют 6-10% всех беременностей и составляют 75% в структуре перинатальной смертности (О.В. Макаров и со-авт., 2008). Внимание к проблеме невынашивания беременности (НБ) особенно усилилось в последнее время, что связано с демографической обстановкой в стране, увеличением числа матерей, откладывающих рождение ребенка на возраст старше 30 лет, снижением индекса здоровья женщин в целом, высокой частотой неудач после экстракорпорального оплодотворения, а также, возрастанием риска потери желанной беременности после первого выкидыша (В.И. Краснопольский, 2006).
Угроза прерывания является полиэтиологичным осложнением беременности. Многочисленные исследования в этой области демонстрируют эволюционную смену доминирующих факторов в её генезе. В настоящее время убедительно доказана роль персистирующей урогенитальной бактериально-вирусной инфекции (В.М. Сидельникова, 2005), эндокринной патологии (В.М.Сидельникова, 2005; В.И. Краснопольский и соавт., 2006) в генезе репродуктивных потерь. Учитывая аллогеннность плода, не вызывает со мнений, что в инициации преждевременного прерывания беременности важную роль играют иммунные механизмы (Э.К.Айламазян и соавт., 2004).
Выполняя общую функцию поддержания динамического гомеостаза, нервная и иммунная системы взаимодействуют по принципу взаимной регуляции, которая обеспечивается каскадом локальных медиаторов-цитокинов (Н.Ю.Сотникова и соавт., 2004). Иннервация женских половых органов осу-ществяется вегетативными (адренергическими, холинергическими) и пепти-дергическими нервами, которые идут в составе сенсорных волокон тазовых нервов, содержащих субстанцию Р (SP), кальцитонин-ген, связывающий пептид (CGRP), нейрокинин А, холецистокинин, соматостатин (S.-E. Bae et al., 2001; JJ.Collins et al., 2002; A.Klukovits et al., 2002; C.N. Mowa et al, 2003; I.Zupko et al., 2005). Эти нейропегггиды действуют как трансмиттеры для импульсов, направленных центрипетально, и оказывают действие на эндотели-альные, тучные клетки, макрофаги, лимфоциты (P.A.Geppetti, 1996; D.M.McDonald et al., 1996), генерируя и поддерживая воспалительный процесс, называемый «нейрогенным» (W.J Meggs, 1995; J.D. Richardson, M.R.Vasko, 2002; В. Veronesi, М. Oortgiesen, 2006).
Субстанция Р ( SP, нейрокинин 1, NK-1) относится к группе нейропеп-тидов, так называемым тахикининам, является важным модулятором воспаления, т. к. индуцирует синтез «провоспалительных» медиаторов макрофагами, активирует фагоцитоз, стимулирует Т-клеточную пролиферацию, вызывает хемотаксис моноцитов, нейтрофилов, фибробластов, индуцирует дегра-нуляцию тучных клеток с выбросом гистамина (T.Goode et al, 1998). В экспериментах на грызунах убедительно доказано абортогенное действие субстанции Р за счет увеличения продукции фактора некроза опухоли-ос, интерлей-кина-ір макрофагами и снижения содержания трансформирующего фактора роста - Р2 (P.C. Arck, 1995). В 2006 году немецкие ученые (M.Tometten et al., 2006) сформулировали гипотезу стрессорного механизма прерывания беременности, согласно которой, первым этапом является процесс "нейроген ного" воспаления, обусловленный выбросом субстанции Р из сенсорных нервов, активацией иммунокомпетентных клеток и индукцией экспрессии и секреции фактора роста нервов. На втором этапе, повышение фактора роста нервов в матке приводит к дисбалансу с превалированием ТЫ типа за счет продукции молекул клеточной адгезии, стимуліфующих миграцию и активацию лейкоцитов. Третий этап заключается в непосредственном взаимодействии провоспалительных цитокинов с трофобластом. Таким образом, субстанция Р нарушает "цитокиновый баланс" в матке, существующий во время беременности. Нарушение этого равновесия в результате действия экзогенных или эндогенных факторов может привести к осложнениям беременности, крайним проявлением которых является спонтанное преждевременное ее прерывание (О.В Павлов и соавт., 2003).
К настоящему времени сложилось представление о существовании в организме единой системы факторов роста, играющих чрезвычайно важную роль в таких фундаментальных процессах, как пролиферация и дифференци-ровка клеток, межклеточная кооперация, гемопоэз, ангиогенез. Установленная роль факторов роста в процессах репродукции позволяет представить развитие системы плацента - плод как серию скоординированных реакций клеток различных типов, регулируемых цитокинами (А.В. Орлов и соавт., 2005).
Основываясь на данных как российских, так и зарубежных авторов, можно заключить, что изучение роли субстанции Р и нейроиммунных взаимодействий, лежащих в основе феномена "нейрогенного" воспаления при угрозе прерывания беременности является практически значимым с целью выявления возможности на доклиническом уровне прогнозировать течение беременности, профилактировать развитие этой патологии, что позволит существенно снизить перинатальные потери.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить роль субстанции Р в прогнозировании угрозы прерывания беременности в первых двух триместрах.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить изменения уровня субстанции Р (SP) в сыворотке крови беременных в первом и втором триместрах при нормально протекающей беременности и при угрозе её прерывания.
2. Исследовать уровни фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интер-лейкина-lp (ИЛ-ір), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и трансформирующего фактора роста-Рг (ТФР-р2) в сыворотке крови при физиологическом течении и угрозе прерывания беременности в первых двух триместрах.
3. Доказать роль субстанции Р в генезе угрозы прерывания в первом и втором триместрах беременности, установив корреляционные взаимосвязи между исследуемыми показателями (SP, ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а, ТФР-р2).
4. Исследовать уровни гормонов фетоплацентарного комплекса (хо-рионического гонадотропина, прогестерона, эстриола) в сыворотке крови беременных первого триместра и сопоставить их с уровнями SP, ИЛ-ір, ИЛ-6, ФНО-а, ТФР-р2, принимая во внимание методы коррекции гормональных нарушений, и обосновать их целесообразность.
5. Исследовать показатели допплерометрии маточно-плацентарного комплекса и уровней SP, ИЛ-ір, ИЛ-6, ФНО-а, ТФР-р2 пациенток обоих триместров беременности
6. Выявить изменение содержания субстанции Р, исследуемых провос- палительных цитокинов и трансформирующего фактора роста-р2 в сыворотке крови после курса комплексной терапии угрозы прерывания беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
определяется следующими положениями:
1. Впервые в динамике гестационного процесса на современном методологическом уровне изучена роль субстанции Р в генезе угрозы прерывания беременности, а также установлена преемственность возникающих иммунологических нарушений в первом и втором триместрах беременности.
2. Впервые прогнозирование течения беременности проводилось с учетом существующих неироиммунных взаимодействий, лежащих в основе "нейрогенного" воспаления.
3. Разработан прогностический коэффициент угрозы прерывания беременности в первом триместре, заключающийся в определении соотношения содержащихся в сыворотке крови субстанции Р, ФНО-а (Патент на изобретение № 2341800 от 20.12.2008 г.).
4. Установлено, во втором триместре снижение концентрации ТФР-р2 меньше 1806,8 пг/мл в сыворотке крови является прогностическим критерием угрозы прерывания беременности (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008 г.).
5. Доказано, что доклиническими маркерами угрозы прерывания беременности во втором триместре является повышение концентрации в сыворотке крови ТФР-р2 больше 1806,8 пг/мл, а субстанции Р (SP) больше 0,274 нг/мл (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008 г.).
6. Впервые с позиций неироиммунных взаимодействий патогенетически обоснована превентивная терапия гестагенами в первом триместре беременности.
7. Основываясь на функциональных связях между маточными артериями, установлено, что стойкие нарушения маточно-плацентарной гемодинамики возникают на фоне тенденции к повышению концентрации субстанции Р в сыворотке крови.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗВАЧИМОСТЬ
1. Предложен "Способ прогнозирования невынашивания в первом триместре беременности" на основе определения прогностического коэффициента (К), заключающийся в исследовании в сыворотке крови методом ИФА субстанции Р, ФНО-а и расчете их соотношения. Если значение прогностического коэффициента К больше, чем 0,48, то прогнозируют угрозу прерывания беременности (Патент на изобретение № 2341800 от 20.12.2008 г.).
2. Разработаны прогностические критерии угрозы прерывания во втором триместре беременности, заключающиеся в снижении концентрации ТФР-р2 меньше 1806,8 пг/мл, или повышении концентрации в сыворотке крови ТФР-р2 больше 1806,8 пг/мл, а субстанции Р (SP) больше 0,274 нг/мл (Патент на изобретение № 2340899 от 10.12.2008г.).
3. Полученные данные позволяют практическому врачу сформировать группу риска женщин с развитием угрозы прерывания беременности (в первом и втором триместре) и своевременно назначить превентивную терапию, повысив эффективность лечебных мероприятий, и свести до минимума возможные осложнения.
5. Дифференциальная тактика ведения беременных на основе предложенных методов прогнозирования течения беременности способствует снижению медикаментозной нагрузки на плод.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. При неосложненном течении беременности уровень субстанции Р остается стабильно низким в первом и втором триместре беременности.
2. При угрожающем прерывании беременности, по сравнению с физиологическим течением, отмечается увеличение содержания субстанции Р в сыворотке крови в 1,7 раза (р 0,001) в первом триместре и в 1,9 раза во втором (р 0,001).
3. Уровень субстанции Р в сыворотке крови стабилизируется после проведенной комплексной терапии угрозы прерывания беременности.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Полученные результаты внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения патологии беременных ФГУ "РНИИАП Росмедтех-нологии".
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертационной работы представлены на 9-ом Всероссийского научного форума "Мать и Дитя", Москва, 2007 г., на семинарах для врачей акушеров-гинекологов Южного Федерального Округа, Ростов-на-Дону, 2007, 2008.г.г.
Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии ФГУ "РНИИАП Росмедтехнологии"(2006, 2007, 2008 г.г.)
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них, в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ-1, получены получены 2 патента на изобретения.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 157 страницах и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследоваьшй, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
Библиографический указатель включает 83 отечественных и 116 иностранных источников литературы. Работа иллюстррфована 30 таблицей и 18 рисунками.
Роль сенсорных нервов в репродуктивных процессах
Центральная нервная система, гипоталамус и его медиальное преопти-ческое, паравентрикулярное и вентромедиальные ядра играют важную роль в половом развитии, беременности и родах. Эстрогены совместно с прогестероном создают благоприятные условия для протекания беременности и родов, действуя непосредственно на репродуктивные органы, а также, регулируя транскрипцию множества генов, таких как, окситоцин и его рецепторы, серотонин, кортикотропин-рилизинг фактор, эстрогеновых рецепторов в ЦНС (J.A Mong, J.A Pfaff, 2003; C.N Mowa, R.E. Papka, 2004). С другой стороны, периферические сенсорные нервы передают информацию в спинной и головной мозг, гипоталамические центры о механических и биохимических изменениях в матке, тем самым изменяя активность автономной и нейроэндокринной систем (B.R. Komissaruk, J.L.Steinman, 1986; B.R. Komis-sarak 1990; J.J. Collins et al., 1999). Высокая концентрация эстрогенов в плазме или изменение концентрации в плазме и в периферических тканях приводит к изменению эстроген-прогестерового соотношения, выработке факторов, вызывающих сокращение миометрия и ремоделирование шейки матки. К этим факторам относятся цитокины, окситоцин, оксид азота и простаглан-дины (N. Matsuzaki et al., 1993; A. Huber, 2005).
Впервые о влиянии половых гормонов на периферические нервы предположили больше 70 лет назад (H.W. Nissen, 1929), но своеобразный «ренессанс» в исследованиях произошел только спустя полвека. B.R.Komissaruk et al. (1972) и L.M. Kow совместно с D.W. Pfaff(1973) выявили увеличение периферических сенсорных полей половых нервов под действием 17 р - эстра-диола у оварикэктомированных крыс. R.R.Carlson and V.J. De Feo (1965), T.Higuchi et al. (1987), H.W. Burden et al. (1990) установили, что перерезка тазовых нервов (особенно сенсорных) препятствует нормальному течению родов. В настоящее время интерес исследователей в этой области значительно вырос. Так, изучена структура эстрогеновых рецепторов (ER) и идентифицированы специфические для нейронов мембранные ER-X, обусловливающие быстрые эффекты эстрогенов (CD. Toran-Allerand et al, 2002). Особое внимание уделяется иннервации репродуктивных органов. Сенсорные, симпатические и парасимпатические волокна присутствуют в матке и шейке (J.J.Collins et al., 1999, 2002). Сенсорные волокна входят в состав тазовых нервов, исходящих из дорсальных рогов спинного мозга (DRG) люмбоса-крального сегмента (L6-S1). Сенсорные нейроны DRG синтезируют различные нейротрансмиттеры, включая нейропептиды, субстанцию Р (SP), кальци-тонин-ген, связывающий пептид (CGRP), нейрокинин А, холецистокинин, соматостатин (J.J.Collins et al., 1999, 2002; C.N. Mowa et al., 2003). 17P-эстрадиол в эксперименте у оварикэктомированных крыс дозозависимо в короткий период (4 дня) регулировал синтез нейропептидов, таких как SP, CGRP (P.R. Gangula et al., 2000; C.N Mowa et al., 2003). Этот эффект не наблюдался при применении блокаторов эстрогенных рецепторов. Таким обра 23 зом, доказано, что сенсорные нейроны, иннервирующие женские половые органы под действием эстрогенов синтезируют нейропептиды. Однако при длительной терапии эстрогенами (Премарин) отмечалось снижение р-препротахикинина (SP) m-RNA (F.J. Liuzzi et al., 1999). По-видимому, это объясняется снижением количества ER-a и увеличением ER-p (N.Taleghany et al., 1999). С другой стороны, при физиологическом течении беременности уровень ER-p m-RNA в DRG значительно не изменяется, а количество ER-a увеличивается перед родами, параллельно с этим, в плазме нарастает концентрация эстрогенов, нейропептидов SP, CGRP (C.N. Mowa et al., 2003). Таким образом, ведущая роль в репродуктивных процессах и течении беременности принадлежит ER-a, регулирующих синтез нейропептидов (C.N. Mowa, R.E.Papka, 2004).
Матка и шейка матки имеют хорошо развитую сеть нервных волокон. Однако, во время беременности происходит физиологическая деиннервация тела матки, в то время как шейка матки остается интактной, выполняя роль механического сфинктера (E.B.Haase et al., 1997). Шейка матки состоит из коллагена 1 и 3 типа (70-80%), гладкой мускулатуры (10-20%) и экстрацел-люлярного матрикса, содержащего эластин, протеогликаны, гиалуроновую кислоту (R.W. Kelly, 2002). К моменту родов (как срочных, так и преждевременных ) шейка матки подвергается ремоделированию. Так называемое «созревание» заключается в дезорганизации и диссоциации коллагеновых волокон, приводящее к укорочению, сглаживанию, истончению края и дилатации цервикального канала (Э.К. Айламазян, 2002). Традиционно этот процесс связывают с участием простагландинов, стероидных гормонов, релаксина и оксида азота (C.N. Mowa, R.E. Papka, 2004), а также воспалительных и нейро-генных механизмов (A. Huber et al., 2005), объясняющих присутствие интер-лейкинов (ИЛ-1, 6, 8) и нейропептидов ( J.J.Collins et al., 1999, 2002; C.N.Mowa et al., 2003). При этом, в ткани шейки матки происходили изменения, характерные для "нейрогенного" воспаления, индуцированного субстан 24 цией Р и описанного при ревматоидном артрите, бронхиальной астме. В эксперименте ремоделирование шейки матки наблюдалось при введении SP небеременным крысам (J.J. Collins et al., 2002; C.N.Mowa et al., 2003).
В шейке матки на эндотелии посткапиллярных венул обнаружены рецепторы SP и CGRP, поэтому предполагают влияние нейропептидов на микроциркуляцию (J.J. Collins et al., 2002; M.J. Pokabla et al., 2002). Так, введение SP небеременным крысам в эксперименте вызывало вазодилатацию, плазменную экстравазацию и миграцию лейкоцитов в шейке матки, т.е. изменения характерные для «созревающей» шейки матки (JJ.Collins et al., 2002). Активированные лейкощггы-главный источник коллагеназы, приводящий к структурным изменениям шейки матки (E.H.Luque et al., 1998). Сенсорные нейроны экспрессируют эстрогеновые рецепторы. Под влиянием эстрогена стимулируется синтез SP в нейронах задних рогов спинного мозга. Высвобождение SP на периферии приводит к взаимодействию с NK-1 рецепторами эндотелиальных клеток и увеліиению сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF). Активация NK-1 рецепторов и VEGF-рецепторов непосредственно влияет на сосуды или через синтез эндотелиального оксида азота. Изменения микроциркуляции в "созревающей" шейке матки включают в себя ангиогенез, повышение сосудистой проницаемости, вазодилатацию и выход лейкоцитов, характерные для "нейрогенного" воспаления, индуцированного субстанцией Р (C.N. Mowa, R.E. Papka, 2004).
"Цитокиновый баланс" в матке в норме и при патологии
Угроза прерывания беременности остается актуальной и перспективной проблемой. Пожалуй, это единственный раздел акушерства, где клинические успехи зависят от координации сопредельных медико-биологических дисциплин и, в первую очередь, клинической иммунологии, эндокринологии, микробиологии и вирусологии. Не вызывает сомнений тот факт, что одной из основных причин репродуктивных потерь являются нарушения иммунных механизмов, как на локальном, так и на системном уровнях, обеспечивающих нормальное оплодотворение яйцеклетки, і мплантапию, инвазию трофобла-ста и дальнейшее прогрессирование беременности (П.А. Кирющенков и др., 2001). Иммунные механизмы активируют клеточные и биохимические реакции, запускающие целый каскад патофизиологических процессов, приводящих к отторжению плода. Так, касаясь проблемы спонтанных повторных абортов, на сегодняшний день можно с уверенностью говорить о том, что потеря плода в ранние сроки беременности имеет преимущественно иммунную этиологию (С.В.Ширшев 1999; Э.К.Айламазян и соавт., 2004).
Несмотря на несомненную важность определения изменений центральных механизмов регуляции иммунной системы, наибольшее значение имеет оценка параметров иммунной системы в области непосредственного контакта организма матери и плода. Для нормального течения процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо состояние локальной иммуносупрессии в эндометрии матери. Это ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода (Н.К. Тетруашвили, Г.Т. Сухих, 2003). В свою очередь, локальная иммуно-супрессия в эндометрии обеспечивается гормонозависимыми механизмами, к которым относят ограничение активности иммунокомпетентных клеток (Н.К.Тетруашвили, Г.Т. Сухих, 2003; У.Р. Хамадьянов и соавт., 2004). Среди клеток белого ростка, обнаруживаемых в децидуальной оболочке, можно выделить три основные популяции-Т-лимфоциты, большие гранулярные лимфоциты и макрофаги. (А.В.Мещерякова,2000; Ю.С.Березовский, 2001; Г.Т.Сухих, Л. В. Ванько, 2003; Е.В.Несяева, 2005). Т-лимфоциты составляют около 10% в децидуальной оболочке. При этом наблюдается типичное для женских репродуктивных органов значительное увеличение количества Т-супрессоров при снижении количества Т-хелперов. Исследование биоптатов эндометрия у женщин с ПНБ в секреторной фазе менструального цикла показало активацию моноцитарно-макрофагальной реакции, повышение активности естественных киллеров наряду с угнетением Т-супрессорного звена иммунной системы. При изучении биоптатов эндометрия, полученных от соматически здоровых рожавших женщин, выявлено преобладание Т-хелперов зо над Т-супрессорами в пролиферативной и, наоборот, превалирование Т-супрессоров в поздней секреторной фазах менструального цикла, что, вероятно, создает необходимые условия для возможной имплантации (В.М.Сидельникова, 2002). Таким образом, при физиологической беременности происходит формирование мощной супрессорной доминанты (Е. В. Не-сяева, 2005).
Т-хелперы в зависимости от экспрессируемых антигенов главного комплекса гистосовместимости и вида секретируемых цитокинов делятся на 3 подтипа: ТЫ, Th2 и ТО (Г.Т. Сухих, Л. В. Ванько, 2003; Е.В. Несяева, 2005; Е.М.Демидова, Т.Н. Рашидов, 2006). ТЫ-клетки продуцируют интерлейкины: ИЛ-2, -1а, -1(3, -6 интерферон-у, фактор некроза опухоли-а, которые относятся к так называемым "провоспалительным" цитокинам и стимулируют процессы клеточного иммунитета. ТТі2-клетки синтезируют интерлейкины-4,-5,10,-13, трансформирующий фактор роста-2р, которые тормозят реакции клеточного иммунитета и способствуют индукции синтеза антител (В.М. Си-делышкова, 2002). Третий тип Т-хелперов ThO может продуцировать цито-кины, производимые как ТЫ, так и Th2 (Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько, 2003; Е.В.Несяева, 2005; Ю.Э. Доброхотова, 2006).
При нормально развивающейся беременности, начиная с ранних сроков, преобладают Т1і2-регуляторньіе цитокины. Они выделяются фетопла-центарным комплексом на протяжении всей беременности и определяются одновременно в децидуальной ткани и клетках плаценты. ТЫ -цитокины (интерферон-у и др.) синтезируются в незначительном количестве. Цитокины ТЫ и Th2 находятся в антагонистических отношениях (Л.А. Никитина и со-авт., 2007). Полагают, что Тп2-цитокины блокируют реакции клеточного иммунитета, способствуя развитию и инвазии трофобласта, а также стимулируют стероидогенез (прогестерон, ХГ), наличие небольших количеств интерферона- у необходимо для ограничения инвазии трофобласта (В.Е. Рад-зинский, В.Е. Запертова, 2004; Е.В.Несяева,2005; В.М.Сидельникова, 2005). При клинической угрозе прерывания беременности цитокиновый профиль изменяется в сторону преобладания интерферона-у и интерлейкина-2 с минимальным содержанием интерлейкинов-4 и-10. Большинство Т-хелперов в эндометрии женщин с привычным невынашиванием относится к ТЫ-тилу (Н.М. Побединский и соавт., 2000; Е.М. Демидова, Т.Н. Рашидов, 2006). Приблизительно у 25% женщин с необъяснимым привычным выкидышем обнаружено усиление иммунного и воспалительного ответов на трофобла-стические антигены и преимущественная секреция эмбриотоксических цито-кинов ТЫ-типа (Ю.З.Доброхотова, 2006).
Интерлейкин-р в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением беременности и при угрозе её прерывания
Одним из ключевых факторов иммунных реакций организма является продуцируемый макрофагами ИЛ-ір, способный индуцировать широкий спектр биологических изменений: активирует Т-клетки, стимулируя их к продукции ИЛ-2, индуцирует дифференцировку В-клеток и усиливает пролиферацию и секрецию иммуноглобулинов В-клетками. ИЛ-lp играет определенную роль в гемостазе, воздействуя на эндотелиальные клетки, индуцируя прокоагулянтную и снижая антикоагулянтную активность, регулируя сосудистую проницаемость и миграцию лейкоцитов в ткани. ИЛ-lp способствует развитию плода, стимулируя пролиферацию клеток, образующих плацентарный барьер, избирательно активируя процессы синтеза и секреции стероидных гормонов, уровень которых оказывает влияние на течение беременности (Г.Т.Сухих, Л.В. Ванько, 2003).
Связывание ИЛ-ір с рецепторами в материнском эндометрии является необходимым шагом в имплантации (А. Ройт и соавт., 2000; C.Simon, 1994). C.Simon предполагает, что эмбрион, пройдя эпителий и начиная инвазию стромы, секретирует собственный ИЛ-ір, индуцирует экспрессию рецептора ИЛ-ір в окружающей строме, что облегчает имплантацию. С. Das (2001) в своих исследованиях показал, что этот цитокин стимулирует экспрессию al-а2-интегринов клетками трофобласта, что также способствует инвазии эм 76 бриона в эндометрии. Кроме того, он увеличршает содержание фактора инги-бирования лейкемии (LIF), который в больших концентрациях экспрессиру-ется, в железах эндометрия в момент имплантации (Л.А.Никитина и соавт., 2007; S.J.Kimber, 2005). ИЛ-1(3 его рецепторы были идентифицированы на фетально-материнской границе раздела, что послужило основанием считать его репродуктивной паракринной ауторегулирующей системой (С.В.Ширшев, 2002).
Повышенная секреция ИЛ-1(3 может играть роль в патогенезе осложнений беременности. Секреция его ведет к провоспалительному каскаду, включающему продукцию ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-2, ИЛ-12. Предполагается ключевая роль цитокинов в инициации родовой деятельности (М.Н. Sullivan et al., 2002; J. L. Sarno, 2006). S.R. Sooranna (2006) в культуре клеток миомет-рия установил, что ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а увеличивают экспрессию мРНК ферментов, участвующих в синтезе простагландина Е2 (возможного мышечного контрактильного агента), особенно в нижнем маточном сегменте. S.Astle (2007) с соавторами, исследовав регуляцию секреции трех изоформ просто-гландинсинтазы Е2 (цитозольной и митохондриальной 1 и 2 тип PGES-1) и циклооксигеназы-2 (СОХ-2) в культуре клеток миометрия человека при преждевременных и физиологических родах, выявил, что ИЛ-1(3 стимулирует высвобождение простогландина Е2 в культуре клеток и повышает экспрессию COX-2HPGES-1MPHK.
У женщин с прерыванием беременности инфекционного генеза в I триместре уровень провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-ір, ИЛ-6 значительно повышался (Н.К. Тетруашвили, 2000).
Переходя к анализу собственных результатов исследований необходимо отметить, что нами в сыворотке крови уровень ИЛ-1(3 определен в следовых кошдентрациях. Уровень содержания ИЛ-1р в сыворотке крови обследованных пациенток представлен в таблице № 16, №17. Так, в первом триместре беременности в подгруппе 1А при угрозе прерывания беременности до лечения он составил 0,93 (0,58-2,0) пг/мл и после курса терапии практически не изменялся 0,86 (0,57-3,5) пг/мл. У пациенток с физиологическим течением беременности этот показатель был равен 2,2 (0,83-9,76) пг/мл, т.е. практически 2,4 раза выше, чем при угрожающем самоаборте (р 0,01). Такой низкий уровень ИЛ-1р объясняется, по-видимому, относительно высокой концентрацией ИЛ-6, который, как известно, подавляет избыточную продукцию провоспалительных цитокинов. Графически изменения концентрации ИЛ-1р отражены на рисунке 4.
Во втором триместре беременности данная тенденция сохранялась. В группе с физиологическим течением беременности (2Б подгруппе) уровень ИЛ-lp в сыворотке крови колебался около 3,37 (1,1-6,72) пг/мл, в то же время при верифицированной угрозе прерывания беременности в 1,9 раз (р 0,05) был ниже и не изменялся после курса комплексной терапии, способствовавшей пролонгированию беременности. Абсолютные значения этого показателя представлены в таблице № 17, а графически изменения концентрации ИЛ1р отображены на рисунке 4.
Исследование гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови пациенток первого триместра беременности
Ворсинчатый хорион является основным звеном, формирующим единую функциональную систему мать-плацента-плод, которая обеспечивает развитие плода и уровень адаптивных процессов при координации функций организмов матери и плода. На сегодняшний день убедительно доказано, что основы будущей акушерской патологии закладываются в I триместре беременности (А.В. Орлов, 2006; Газиева И.А., 2008; H.Zeisler et al., 2002; C.Ficicioglu et al., 2003). Поэтому следующим этапом нашей работы явилось исследование гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови пациенток обеих клинических групп первого триместра, а также особенности изменения уровня цитокинов, трансформирующего фактора роста- 02 и субстанции Р и гормонального фона.
Исследование уровня прогестерона в сыворотке крови пациенток клинических подгрупп. Наиболее важным стероидом на протяжении всего периода подготовки к беременности и сохранения самой беременности является прогестерон. Этот гормон вызывает децидуальные превращения эндомертия и готовит его к имплантации, способствуя росту и развитию миометрия, его васкуляриза-ции, поддерживает миометрий в состоянии покоя путем нейтрализации действия окситоцина (C.J. Lockwood et al., 2001). Прогестерон ингибирует через Т-лимфоциты реакцию отторжения эмбриона. При нормальном содержании прогестерона происходит взаимодействие с киллер-ингибирующими рецепторами через прогестерон-ингдуцированный блокирующий фактор (PIBF), что приводит к активации иммунного ответа матери через систему Т-хелперов 2 типа, способствует синтезу регуляторных цитокинов, а также влияет на локальные механизмы гемостаза (Р.А Саидова и соавт., 2004, В.М. Сиделышкова, 2007). Недостаток прогестерона приводит к морфофунк-ционпльной недостаточности эндометрия, повышению активности фосфоли-липазы А2, увеличению синтеза простагландинов, повышению тонуса матки (О.Ф. Серова, 2007).
Проводя анализ собственных исследований необходимо отметить, что в подгруппе 1А (основной) все беременные, находясь на стационарном лечении, получали сочетанную гормонотерапию под контролем гормонов ФПК, включающую применение гестагенов и внутримышечное введение ХГЧ. В подгруппе 1Б (контрольной) только 8 из 28 беременных амбулаторно принимали гестагены в связи с пониженным содержанием прогестерона в сыворотке крови.
95Как видно из таблицы №24, в подгруппе 1А концентрация прогестерона составила 114 (87,5-148) ммоль/л, при повторном исследовании у беременных этой же подгруппы после курса сочетанной гормонотерапии и купирования клинических проявлений угрожающего самоаборта отмечено повышение концентрации прогестерона до 120 (101,23-172,25) ммоль/л. При проведении сравнительного анализа у пациенток с физиологическим течением беременности 1Б подгруппы в сыворотке крови уровень прогестерона был равен 102 (91,24-105) ммоль/л, а у пациенток этой подгруппы, получавших гормональную коррекцию гестагенами, он изначально был низким, составив 91,5 (75,5-96,75) ммоль/л. Анализируя результаты собственных исследований, необходимо подчеркнуть, что угроза прерывания беременности развивалась у пациенток 1А подгруппы при достаточном содержании прогестерона в сыворотке крови. По-видимому, имеет значение определение не только количественного параметра, но и соотношение между другими гормонами, что нашло отражение в работе Р.А.Саидовой с соавторами (2004). Кроме того, решающее значение в развитии невынашивания беременности имеет не абсолютный уровень прогестерона в сыворотке крови, а наличие и функционирование его рецепторов в тканях. Может быть нарушен рецепторный ап 96 парат эндометрия, может отсутствовать активация генов рецепторного аппарата (В.М. Сидельникова, 2007), которые возникают на фоне хронических воспалительных процессов, изменений в матке после внутриматочных манипуляций, тяжёлых соматических заболеваний, анатомических изменений внутренних органов (А.Д. Подтетенева и соавт., 2000), превалировавшие в группе женщин с осложнённым течением беременности. Аналогичные данные приводит в своей работе Ж.А.Эльжорукаева (2006).
Исследование уровня хорионического гонадотропина. Хорионический гонадотропин - один из ключевых гормонов, которые определяют становление и развитие беременности. Трофобластные клетки способны продуцировать ХГЧ in vitro, причем секреция его увеличивается при воздействии эпидермального фактора роста, фибробластного инсулина и снижается при добавлении ТФР и прогестерона, с другой стороны ХГЧ стимулирует пролиферацию трофобластических клеток (Г.Т. Сухих, Л.В.Ванько, 2003). ХГ обладает выраженным иммуномодулирующим действием. Он активирует Т-супрессоры и угнетает процессы кооперации и антиген-зависимой дифференцировки лимфоцитов, что ведет к иммунологической толерантности (Ю.А. Николаева и соавт., 2007). Физиологическая роль ХГЧ во время беременности заключается, с одной стороны, в стимуляции синтеза эстрогенов и прогестерона желтым телом яичника, с другой стороны, в модуляции локальной иммуносупрессии в материнско-плодовой области в ранние сроки беременности (Г.Т. Сухих, Л.В.Ванько, 2003).
