Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современные представления об этиологии и патогенезе привычного невынашивания беременности 10
Глава И. Контингент, материалы и методы исследования 32
Глава III. Клинико-лабораторная характеристика обследованных женщин 43
Глава IV. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования 68
Глава V. Обсуждение результатов исследования 88
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Указатель литературы 113
- Обзор литературы. Современные представления об этиологии и патогенезе привычного невынашивания беременности
- Контингент, материалы и методы исследования
- Клинико-лабораторная характеристика обследованных женщин
- Результаты лабораторных и функциональных методов исследования
Введение к работе
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ПРИВЫЧНОГО
НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 10
Обзор литературы. Современные представления об этиологии и патогенезе привычного невынашивания беременности
Согласно данным литературы [1,48,52], в нашей стране невынашиванием беременности называется ее прерывание от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации).
Проблема ПНБ остается одной из наиболее актуальных проблем акушерства и гинекологии, т.к. оказывает не только отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины, но и является общенациональной проблемой, ведущей к снижению рождаемости. В последние годы получено много данных об этиологии и патогенезе ПНБ, но уровень его в структуре акушерской патологии не снижается [3,32,51,52]. Различные факторы, которые самостоятельно или в сочетании с другими могут приводить к прерыванию беременности, многочисленны и разнообразны [1,13,44,154].
Несмотря на большое количество исследований [8,11,66,71], посвященных выявлению роли различных факторов в развитии невынашивания беременности, единого мнения об этиологии и патогенезе этой патологии не существует. По всей вероятности, это связано с тем, что свести в единую систему все многообразие факторов достаточно трудно, т.к. самопроизвольный выкидыш является результатом действия не одной, а нескольких причин.
Самопроизвольный аборт относится к основным видам акушерской патологии.
Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей, из них 75-80%) прерываются в сроках до 12 недель [48,51,52]. В США диагноз привычного невынашивания (habitual pregnancy loss, recurrent miscarriage) ставится при трех и более самопроизвольных абортах подряд и наблюдается у 1% всех супружеских пар [88,107]. В нашей стране ПЦБ классически определяется как два и более последовательных выкидыша при сроке беременности, не превышающем 22 недели, и весе плода до 500 г [52,89].
Относительная неэффективность в достижении живых рождений была наглядно продемонстрирована в исследовании, показавшем, что даже когда обстоятельства для зачатия представляются оптимальными, максимальный шанс развития клинически признанной беременности в одном цикле составляет 30% [167]. Эта цифра может повышаться до 40% у молодых женщин, подвергшихся рассчитанному во времени оплодотворению спермой от доноров с доказанной оплодотворяющей способностью [113,151].
Исследования последних лет показали, что самопроизвольные выкидыши первого триместра являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями [10,19,52]. Подавляющее большинство плодов (95%) погибают до 8 недель беременности. Самопроизвольный аборт на сроке после 12 недели беременности редко обусловлен хромосомными аномалиями. Появление угрозы прерывания беременности в более поздний срок (9-10 недель) является благоприятным признаком для вынашивания беременности и связано с какими-либо другими причинами. Изучением этих причин и занимается иммуногенетика.
Частота ПНБ, по данным разных авторов, в популяции составляет от 2 до 5 % [48,52]. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20 % [8,32].
Риск потери желанной беременности возрастает с увеличением числа неудач, и если после первого выкидыша он составляет 13-17%, то после двух предшествующих самопроизвольных прерываний возрастает более чем в два раза и составляет 36-38 % [76]. У женщин, не имеющих детей и страдающих первичным ПНБ, вероятность третьего самопроизвольного аборта составляет 40-45 % [52,74].
ПНБ - полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения репродуктивной системы. ПНБ можно рассматривать как мультифакторное заболевание - результат действия множественных локусов и большого количества внешних и внутренних факторов. Выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунные факторы [10,48,76,105,111,149].
Роль анатомических и эндокринных факторов является бесспорной. Известно, что в этиологии самопроизвольного выкидыша большое значение имеют гормональные нарушения в организме матери - чаще всего гипофункция яичников и гнперандрогения различного генеза [49,75]. Также известно, что 12% беременностей при гипофункции щитовидной железы заканчивается самопроизвольными выкидышами в первом триместре [76].
Новым направлением в поиске решения проблемы этиологии и патогенеза ПНБ является иммуногенетика, исследования в области которой в последние годы дали новые результаты в понимании причин ПНБ. В настоящее время наибольший интерес вызывают генетические, тромбофилические и иммунные факторы, которые являются наименее изученными. Однако объединить эти данные не удается, так, как результаты одних исследований противоречат результатам других. Тромбофилические факторы по сути своей тоже являются генетически детерминированными. Под термином «тромбофилия» понимаются наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, которые предрасполагают к образованию тромбозов. 30-50% пациенток с ПНБ имеют те или иные нарушения системы гемостаза [26,32,68].
Лейденская мутация гена V фактора свертывания крови, как вариант тромбофилии, также является примером полиморфизма. Исследование C.Weber [164] показало, что наличие тромбофилии сопряжено с повышенным риском осложнений беременности (ПНБ, преждевременные роды, отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, ЗРП, гестоз). Лейденская мутация встречается, по разным данным, от 4-6% до 9% у европейского населения [32,141] и практически не встречается у африканцев, китайцев и японцев [32,140,154]. В результате этой мутации протеин С, который инактивирует фактор Va, не влияет на него, и активированный фактор V, соединяясь с фактором Ха на фосфолиппдной поверхности, ускоряет реакцию образования тромбина в десятки тысяч раз, что ведет к тромбофилии [32,69,82]. Другими вариантами наследственных тромбофилии, которые сопровождаются развитием тромбоэмболических осложнений при беременности и ведут к ее потере, считаются: дефицит антитромбина; протеина С и S; гепарин-кофактора II; дефицит фактора XII; дис- и гипоплазминемия; дисфибриногенемия; дефицит тканевого активатора плазминогена [32,136,148]. Наиболее хорошо изученной приобретенной формой тромбофилии является АФС. Эта патология является причиной повторных выкидышей в 10-40% случаев [32,65,160]. Четко определить долю повторных выкидышей, происходящих по вине АФС, достаточно сложно. Во-первых, определение ПНБ авторами трактуется по-разному, во-вторых, методы исследования и титры АФЛ-ат не стандартизированы, в-третьих, выборка пациентов для этих исследований зависит от каждого конкретного автора, их проводящего.
Контингент, материалы и методы исследования
Настоящая работа выполнена в 2002-2005гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой, профессор В. Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, в гинекологическом отделении родильного дома №25 (главный врач М. А. Оленева) и отделении оперативной гинекологии ГКБ №64 (главный врач Н. Ф. Плавунов).
Согласно цели и задачам, исследования была обследована 51 пара пациенток (матери и дочери). Дочери находились на лечении в родильном доме №25 и ГКБ №64 по поводу ПНБ, начавшегося выкидыша и аборта в ходу за период 2002-2004гг. Всех обследованных разделили на две группы. Первую группу составила 51 пациентка, страдавшая ПНБ - дочери (два и более выкидыша в анамнезе). Во вторую группу вошли их матери. При описании раздела иммунологических методов обследования (глава IV) для сравнения и сопоставления иммунологических факторов невынашивания весь контингент дочерей был разделен на три подгруппы: I - беременные до 12 недель, страдавшие ПНБ; II - небеременные; III - небеременные женщины с ПНБ, последний выкидыш у которых произошел не более одного месяца назад.
Материал исследования. При обследовании наших пациенток мы изучали анамнестические, объективные, лабораторные (клинические, бактериоскопические, биохимические) данные, а также результаты дополнительных методов исследования, которые вносили в индивидуальные карты обследования. Решение поставленных задач было осуществлено комплексным подходом, включавшим, помимо общепринятых методов исследования акушерско-гинекологических больных, специальные методики.
Всем женщинам проводилось клинико-статистическое исследование, включавшее в себя изучение жалоб, анамнеза пациенток и их матерей. При изучении анамнеза обращали особое внимание на возраст, наличие вредных привычек, наследственность, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, особенность менструальной функции, начало половой жизни, количество половых партнеров, гинекологические заболевания, наличие в анамнезе искусственных абортов, а также самопроизвольных выкидышей и их количество; срок прерывания беременности и факторы, предшествовавшие прерыванию беременности, наличие нормальных родов в анамнезе. Кроме того, принималось во внимание наличие эндокринных и иммунных нарушений, перенесенных травм и оперативных вмешательств.
При объективном обследовании женщин обращали внимание на особенности телосложения, кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, характер оволосения, состояние молочных желез, а также состояние сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, нервной, пищеварительной, мочевыделителыюй и репродуктивной систем.
Специальное гинекологическое исследование начинали с осмотра наружных половых органов, обращая внимание на их развитие и характер оволосения. Бимануальное влагалищное исследование проводили по общепринятой методике, оценивали форму и состояние шейки матки, характер выделений из половых путей, величину и консистенцию матки, придатков, наличие спаечного процесса в малом тазу, состояние сводов влагалища.
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные исследования включали: бактериоскопическое исследование (микроскопия влагалищных мазков на флору, окрашенных но Грамму); определение группы крови и резус-фактора; гемостазиограммы; определение гонадотропных и тиреотропных гормонов в сыворотке крови; общий анализ мочи; клинический анализ крови; анализы крови на RW, ВИЧ, HBS-Ag, HCV-Ag. При подозрении на наличие урогенитальной инфекции (УГИ) проводилась ДНК-диагностика с помощью ПЦР с использованием амплификатора ДНК-многоканалыюго МС («Терцик», Россия).
Наряду с вышеперечисленными исследованиями, дополнительно проводились такие, как серодиагностика на вирусоносительство и кариотипирование. Серологическое исследование крови проводилось методом ИФА на носительство вирусов. Диагностику осуществляли с помощью коммерческих наборов фирмы Abbott (США). Определение антител к антигенам ЦМВ и ВПГ, краснухи и токсоплазмы проводили в строгом соответствии с протоколами фирмы-изготовителя. Образцы сывороток разводили стандартным буфером и инкубировали в течение двух часов при t 37 С с соответствующими антигенами, сорбированными на поверхности лунок иммунологических планшетов. Несвязавшиеся Ig отмывали и в лунки вносили антитела против Ig Ми Ig G человека, конъюгированные с пероксидазои хрена. Затем инкубировали в течение 2 часов, проводили интенсивное отмывание антител и добавляли проявляющий раствор, содержащий ортофенилиндиамин и перекись водорода. Через 30 мин реакцию останавливали добавлением IN раствора серной кислоты и учитывали результаты с помощью спектрофотометрии при длине волны 492 нм на аппарате «Квантум» (США).
Клинико-лабораторная характеристика обследованных женщин
Для проведения клинической характеристики нами была обследована 51 пациентка с ПНБ, наблюдавшаяся в кабинете невынашивания беременности, которая составила группу I, и их матери (51 пациентка), вошедшие в группу П. Всего обследовано 102 женщины.
Критериями отбора пациенток группы I служили:
- две и более потери беременности подряд в сроке до 12 недель;
- наличие в анамнезе не более двух артифициальных абортов. Включение пациенток в группу II не зависело от каких-либо критериев.
Таким образом, пациентки группы I находились в возрастном интервале среднего репродуктивного периода (табл. 2). Средний возраст матерей соответствовал периоду ранней менопаузы, хотя у 10% женщин этого возраста менструации еще не закончились, т.е. они находились в периоде перименопаузы. Разница возраста двух групп составила в среднем 25,51 года.
Данные о социальном составе обследованных женщин представлены в табл. 3. Из представленных данных видно, что среди дочерей, равно как и среди их матерей, основную массу составили служащие. Рабочих специальностей среди дочерей не было, но и среди матерей таковых оказалась лишь десятая часть. Из данных табл. 4 следует, что дочери в среднем на 2,13 см были выше матерей, что соответствует тенденции последнего десятилетия. Но матери, когда они были в возрасте дочерей, имели вес почти на 9 кг больший, чем их дочери. Об этом же свидетельствуют и данные табл. 5.
Из приведенных в табл. 5 данных видно, что в группе I преобладали (68%) дефицит веса и нормальный вес, а в группе II, напротив, чаще встречались (64%) избыточный вес и ожирение.
При изучении анамнеза жизни пациенток обеих групп анализировались сведения только о репродуктивном периоде жизни, т.е. мы не учитывали заболевания, появившиеся у пациенток II группы после наступления менопаузы.
Из приведенных данных (табл. 6) следует, что достоверных отличий по частоте заболеваний дыхательной, пищеварительной, мочевыделнтельной, нервной систем не было, хотя в группе II все эти заболевания встречались несколько чаще. Исключение составили эндокринные заболевания, заболевания ССС и варикозная болезнь, т.е. эндокринные заболевания достоверно (р 0,05) чаще встречались в группе дочерей, а заболевания ССС и варикозная болезнь - в группе матерей. Учитывая специфику проведенного определения аллельной принадлежности по одному из генов, ответственных за образование тромбозов, инфарктов миокарда и инсультов, т.е. за процессы нормального локального кровообращения, мы оценили распределение сердечно-сосудистых заболеваний по группам (табл. 7).
Число пациенток, не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями, в обеих группах отличалось незначительно. Однако АГ достоверно чаще (р 0,05) преобладала в группе матерей. Артериальная гипотензия, наоборот, в группе матерей не была отмечена ни в одном случае, но встречалась у каждой седьмой дочери (р 0,05).
Для косвенной оценки инфекционного статуса двух групп и возможных причин ПНБ мы проанализировали распределение воспалительных и невоспалительных заболеваний системы мочевыделения (табл. 8). Из табл. 8 видно, что частота заболеваний органов мочевыделения незначительно больше в группе дочерей за счет преобладания воспалительных заболеваний, но уровень заболеваемости в обеих группах достаточно высок.
Наряду с возможной инфекционной причиной ПНБ мы детально рассмотрели возможные гормональные нарушения и оценили распределение эндокринной патологии в группах (табл. 9).
Примечание: различия между группами I и II достоверны (р 0,05).
Эндокринные заболевания чаще встречались и достоверно (р 0,05) преобладали у дочерей (АГС, сочетанные нарушения). У матерей же, наоборот, картина была однородной и представлена в основном заболеваниями щитовидной железы. Необходимо отметить, что сочетание нарушений встречалось лишь в группе дочерей и представлено в трех случаях гиперандрогенией, гиперпролактинемией с нарушением веса и в одном случае — гиперпролактинемией и заболеванием щитовидной железы. Интересным является тот факт, что заболеваниями щитовидной железы страдали дочери, чьи матери также имели эту патологию, поэтому их количество оказалось практически равным.
Результаты анализа менструальной функции обследованных женщин представлены в табл. 10-15.
Результаты лабораторных и функциональных методов исследования
Для того, чтобы оценить роль генетического и иммунологических факторов в развитии ПНБ, у I группы обследованных пациенток нами были проведены специфические исследования: определение аллельной принадлежности по гену GPIIIA и некоторые иммунологические тесты (выделение лейкоцитов из периферической крови методом градиентного центрифугирования для определения внутриклеточного синтеза цитокинов и определение цитокинов в слизи цервикального канала).
Определение внутриклеточного синтеза цитокинов в крови.
Определение внутриклеточного синтеза цитокинов и определение цитокинов в слизи цервикального канала производилось у пациенток группы I для оценки общего и местного состояния иммунной системы. Учитывая, что большинство пациенток не подвергалось наблюдению и патогенетически оправданному лечению по поводу уже имевших место потерь беременности, мы можем предположить, что все неудачи имели практически одну и ту же причину, которая не была определена и устранена. Исходя из этого, мы проводили оценку иммунологического статуса с целью выявления предполагаемых причин невынашивания у каждой конкретной пациентки (табл. 33). Учитывая, что результаты иммунологических тестов наиболее достоверными являются при сроке беременности до 12 недель и вне ее, мы обследовали пациенток именно в эти сроки, поэтому общее количество их -34. При анализе данных табл. 33 установлено, что среднее значение IFN-y среди пациенток с ПНБ превосходило нормальные показатели более чем в два раза. Средние значения IL-4 и соотношения Thl/Th2 также оказались выше нормы, но в меньшей степени. Соотношение Thl/Th2 мы определяли как отношение IFN-y к IL-4.
Для наглядности картины и сравнения мы разделили всех пациенток первой группы на три подгруппы: I - беременные женщины с ПНБ в анамнезе; II - небеременные женщины с ПНБ и III - небеременные женщины, последний выкидыш у которых произошел не более одного месяца назад.
По данным табл. 34, у всех женщин с ПНБ мы выявили ряд достоверных отличий в иммунологических показателях. Самое высокое преобладание провоспалительных цитокинов в крови, и соответственно ТЫ, отмечалось у пациенток III группы, где последний самопроизвольный выкидыш произошел не позднее одного месяца назад. Скорее всего, это связано с активацией хронического воспалительного процесса во время беременности.
Вторая группа характеризовалась значительным повышением IL-4 по сравнению с остальными, причем этот показатель был достоверно выше, чем у пациентов I группы. При наступлении беременности количество IL-4 резко снижалось, соответственно иммунный ответ сдвигался в сторону ТЫ, что и происходило в I и III группах.
В следующей таблице мы сопоставили возможные инфекционные факторы, которые могли служить одной из причин ПНБ. (р 0,05). В результате обследования гистологически верифицированный хронический эндометрит выявлен более чем у половины пациенток II и III групп, причем встречалось это заболевание достоверно чаще, чем у пациенток I группы. Надо заметить, что хронический эндометрит занимает основное место среди гинекологической заболеваемости и представляет собой процесс, нарушающий рецепцию эндометрия и его чувствительность к эмбриону. Диагноз хронического эндометрита выносился на основании результатов гистологического исследования эндометрия. Все результаты гистологического исследования получены после выскабливания стенок полости матки по поводу аборта в ходу или неполного самопроизвольного выкидыша. Большая часть пациенток III группы также страдала и другими гинекологическими воспалительными заболеваниями, причем встречалось это достоверно чаще, чем у пациенток II группы. Наряду с этим во всех группах был отмечен высокий уровень ЗППП.
