Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современный взгляд на проблему невынашивания беременности инфекционного генеза (обзор литературы) 12
1.1. Инфекция как ведущий фактор невынашивания беременности 12
1.2.Патогенетические механизмы невынашивания беременности инфекционного генеза 14
1.2.1. Внутриутробное инфицирование плода и состояние последа при невынашивании беременности инфекционного генеза 14
1.2.2. Особенности иммунной системы при физиологической беременности и у беременных с урогенитальными инфекциями 18
1.2.3. Особенности системы гемостаза при физиологической беременности и у беременных с урогенитальными инфекциями 22
1.2.4. Особенности системы ПОЛ/АОЗ при физиологической беременности и у беременных с урогенитальными инфекциями 24
1.3. Особенности течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при генитальном микоплазмозе и хламидиозе 28
1.4. Особенности течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при цитомегаловирусной и герпетической инфекции 32
1.5. Диагностика инфекций 35
1.6. Лечение невынашивания беременности инфекционного генеза 38
Глава II. Материалы и методы исследования 43
Глава III. Собственные исследования 51
3.1. Экспериментальное обоснование безопасности СКЭНАР-терапии во время беременности у лабораторных животных 51
3.2. Клиническая характеристика больных 54
3.3. Влияние традиционных методов и СКЭНАР-терапии в комплексном лечении беременных с невынашиванием инфекционного генеза на клиническое течение беременности, родов, послеродового периода, состояние новорожденных, морфологическую картину последа 62
3.3.1. Влияние традиционного лечения и СКЭНАР-терапии на течение беременности, роды и послеродовый период 62
3.3.2. Влияние традиционного лечения и СКЭНАР-терапии на состояние новорожденного 65
3.3.3. Влияние традиционного лечения и СКЭНАР-терапии на морфологическую картину последа 68
3.4. Влияние традиционных методов и СКЭНАР-терапии в комплексном лечении беременных с невынашиванием инфекционного генеза на иммунный статус 73
3.4.1. Особенности иммунного статуса в 10 - 12 недель беременности 73
3.4.2. Особенности иммунного статуса в 22 - 24 недели беременности 73
3.4.3. Особенности иммунного статуса в 36 - 38 недель беременности 74
3.5. Влияние традиционных методов и СКЭНАР-терапии в комплексном лечении беременных с невынашиванием инфекционного генеза на систему провоспалительных цитокинов 93
3.5.1. Особенности системы провоспалительных цитокинов в 10 — 12 недель беременности 93
3.5.2. Особенности системы провоспалительных цитокинов в 22 - 24 недели беременности 93
3.5.3. Особенности системы провоспалительных цитокинов в 36 - 38 недели беременности 94
3.6. Влияние традиционных методов и СКЭНАР-терапии в комплексном лечении беременных с невынашиванием инфекционного генеза на систему гемостаза 96
3.6.1. Особенности системы гемостаза в 10—12 недель беременности 96
3.6.2. Особенности системы гемостаза в 22-24 недели беременности 97
3.6.3. Особенности системы гемостаза в 36-38 недели беременности 97
3.7. Влияние традиционных методов и СКЭНАР-терапии в комплексном лечении беременных с невынашиванием инфекционного генеза на общую антиоксидантную и свободнорадикальную активность крови 109
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 113
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список использованной литературы 133
- Внутриутробное инфицирование плода и состояние последа при невынашивании беременности инфекционного генеза
- Особенности течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при генитальном микоплазмозе и хламидиозе
- Влияние традиционного лечения и СКЭНАР-терапии на течение беременности, роды и послеродовый период
- Особенности иммунного статуса в 36 - 38 недель беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Невынашивание беременности является актуальной медицинской и социальной проблемой, и ее частота, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, на протяжении нескольких лет составляет 20% от всех желанных беременностей (15% - самопроизвольные выкидыши и 5% - преждевременные роды) и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и эффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы [56,135,137]. В России происходит ежегодно до 170000 самопроизвольных выкидышей [137].
Ранние потери беременности (до 12 недель) составляют практически 85% от всех потерь и являются инструментом естественного отбора. До 60-80% ранних выкидышей обусловлены хромосомными аномалиями зародыша, что относится в большей степени для спорадических прерываний, связанных также с целым рядом социально-биологических (курение, употребление алкоголя, наркотиков, вредные производственные факторы, воздействие радиации и т.д.) и медицинских факторов (предшествующие искусственные аборты, острые инфекционные заболевания и т.д.) [136,137]. В основе привычной потери беременности, частота которой в популяции составляет 2% от числа беременностей, а в структуре невынашивания - 5-20%, лежит выраженное полиэтиологическое нарушение функции репродуктивной системы, ведущими причинами которого являются генетические (структурные аномалии кариотипа - 2,4%), в 8-20% - эндокринные (85% — гипофункция яичников с неполноценной лютеиновой фазой и чередованием овуляторных циклов с ановуляторными; 21-48% - гиперандрогения различного генеза (30% — надпочечникового, 12% — яичникового и 58% -смешанного генеза); нарушение функции щитовидной железы: 12,7% -гипотиреоз, 2,5% - гипертиреоз, 19,6-36,3% - аутоиммунный тиреоидит)), инфекционные (частота морфологически верифицированного, бессимптомно протекающего эндометрита — 64-73%), тромбофилические (50-60%, из них
8 27-42% - антифосфолипидный синдром), иммунологические (в 50% связаны с образованием аутоантител к фосфолипидам и к хориогоническому гонадотропину), в 3-6% - патология матки (на долю истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) во II триместре приходится 40%, а в III триместре ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов; миома матки - в 5-6%о, пороки развития матки - в 10-15%) [4,5,45,46,118,135,136].
Таким образом, в современных условиях одним из ведущих факторов невынашивания беременности является урогенитальная инфекция, в развитии которой особая роль отводится, хламидиям, микоплазмам, уреаплазмам, цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса [46,73,75,80,93,135,141,151,153]. Физиологическая гестационная иммуносупрессия способствует развитию острой или реактивации хронической урогенитальной инфекции [46,73,80]. Вместе с тем, развитие репродуктивных потерь во многом определяется степенью выраженности и характером изменений иммунного статуса у беременных с инфекциями, что подчеркивает необходимость использования в комплексном лечении иммуномодулирующей терапии [119,132,136]. Однако, по данным разных авторов [35,105,106,120,152,153,158], несмотря на проведение комплексной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии, частота угрозы выкидыша у беременных с инфекционной патологией составляет 20-33,3%, гестоза - 23,5-33%, фетоплацентарной недостаточности - 27-40,5%, синдрома задержки развития плода — 18-20,6%, несвоевременного излития околоплодных вод - 15-25%, аномалий родовой деятельности - 6-9,6%, преждевременных родов - 18-31,3%, инфицирования плода - 7,8-17,1%, гипотрофии новорожденных - 19,1-20,4%, перинатального поражения центральной нервной системы гипоксического генеза- 10-12,8%. Программы иммунокоррекции требуют дальнейшей доработки и индивидуализации их применения или находятся на стадии изучения и клинических испытаний и еще не внедрены в клиническую практику [46,80]. В связи с чем поиск новых
9 методов лечения для улучшения перинатальных исходов у беременных с урогенитальными инфекциями остается актуальным и своевременным. Цель исследования: оптимизация лечебных мероприятий у беременных с невынашиванием инфекционного генеза путем включения в комплексное лечение СКЭНАР - терапии. Задачи исследования:
Изучить эмбриотоксическое и тератогенное воздействие СКЭНАБ-терапии у лабораторных животных.
Выявить характер и частоту инфекционных агентов при невынашивании беременности инфекционного генеза.
Определить влияние традиционных методов лечения и СКЭНАР-терапии на течение беременности, роды и послеродовый период у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза.
Провести анализ действия традиционных методов лечения и СКЭНАР-терапии на основные параметры гомеостаза (гуморальный и клеточный иммунитет, систему провоспалительных цитокинов, гемостаз, уровень общей антиоксидантной и свободнорадикальной активности крови).
5. Оценить перинатальные исходы путем морфологического исследования плаценты, анализа пуповинной крови, слюны и слезной жидкости новорожденного. Основные положения, выносимые на защиту
1. Смешанное бактериально-вирусное инфицирование по сравнению с моноинфекциями чаще сопровождается нарушением иммунологических и гемостазиологических показателей гомеостаза, развитием невынашивания беременности, инфицированием плода.
2. СКЭНАР-терапия является высокоэффективным и неинвазивным методом комплексного лечения- невынашивания беременности инфекционного генеза за счет улучшения* показателей клеточного и гуморального иммунитета, снижения уровня провоспалительных цитокинов, нормализации параметров системы гемостаза, повышения общей антиоксидантной и снижения свободнорадикальной активности . крови, улучшения перинатальных исходов. Новизна исследования
Впервые убедительно доказано отсутствие эмбриотоксических и тератогенных свойств короткоимпульсных электрических сигналов СКЭН АР в.эксперименте у лабораторных животных.
Впервые в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза показана высокая эффективность электроимпульсной терапии с помощью аппарата СКЭНАР, которая обладает иммуномодулирующим действием, снижает уровень провоспалительных цитокинов, нормализует параметры гемостаза, повышает общую антиоксидантную и снижает свободнорадикальную активность крови, улучшает прогноз вынашивания, беременности, способствует значительному снижению развития;и степени.-тяжести воспалительных изменений'в последе, снижает риск инфицирования плода. . * ' \ '[ Практическая значимость исследования
В результате^ проведенного исследования предложена, патогенетически і : обоснованная, высокоэффективная неинвазивная комплексная; терапия; невынашивания^ . беременности инфекционного генеза, что позволило значительно улучшить перинатальные исходы. Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены, наї XII Международной- научно-практической; конференции по' СКЭНАР-терапии в; г. Варна, Болгария; (2006 г.), на VI и VIII научной сессии ГОУВПО'НижГМА^Росздрава «Современное решение актуальных научных проблем, в медицине» (-2007. г., 2009- г.), на областном, обществе акушеров-гинекологов (2007 - 2008 г.г.).
По теме диссертации опубликовано 14 статей. Подана заявка, на изобретение «Способ лечения урогенитальных инфекций» (дата поступления, заявки в.ФИПС 08.10.081., регистрационный номер 2008139766).
Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, профессор Б.Е. Шахов) на кафедре акушерства и гинекологии ЦПК и ППС (зав. кафедрой д.м.н. Л.В. Боровкова), кафедрах биологии (зав. кафедрой д.м.н. Т.Г. Щербатюк) и патологической анатомии (зав. кафедрой д.м.н. А.А. Артифексова) и на базе Медицинского Центра планирования семьи и репродукции МУЗ Городская больница №1 г. Заволжья Нижегородской области (гл. врач B.C. Пермичев). Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам собственных наблюдений и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, содержащего 222 источника (171 отечественных и 71 зарубежных). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 11 рисунками.
Внутриутробное инфицирование плода и состояние последа при невынашивании беременности инфекционного генеза
Риск инфицирования плода и новорожденного при бактериальных и вирусных инфекциях колеблется от 5-10 до 60-70% [17,80]. Частота развития плацентарной недостаточности у беременных с вирусной и/или бактериальной инфекцией достигает 50-60% [107,108,115]. Ведущее место в развитии плацентарной недостаточности принадлежит герпетической и цитомегаловирусной инфекции (24,2%), хламидиозу (17,8%), генитальным микоплазмам (19,8%) [154].
Основными путями заражения плода при наличии инфекционного процесса у матери являются восходящий, гематогенный (трансплацентарный), нисходящий, контактный. По данным Б.Л. Гуртового и соавт., А.А. Дуровой и соавт., А.П. Никонова и О.Р. Асцатуровой [43,47,103], при восходящем инфицировании большая роль отводится генитальному микоплазмозу, хламидиозу, вирусу простого герпеса. Предрасполагающими факторами являются истмико-цервикальная недостаточность, частичный разрыв плодных оболочек, трансабдоминальная и трансцервикальная биопсия хориона, амниоцентез. Согласно работам Т.Э. Акопян, М.Г. Симаковой [8,142], возбудитель из инфицированных половых путей попадает в амниотическую полость, что способствует развитию хориоамнионита с последующим эндоваскулитом крупных сосудов хориальной пластинки, пупочного канатика и фуникулитом. По данным А.П. Милованова [99], характер и распределение воспалительных поражений органов определяются интенсивным обменом инфицированных, околоплодных вод с бронхиальной системой, кишечником и мочевыводящими путями плода. Размножение микроорганизмов в амниотическои жидкости приводит к усиленному синтезу цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли), которые способствуют ускорению синтеза простагландинов Е2 и F2a, дилатации шейки матки, преждевременному разрыву плодного пузыря и развитию родовой деятельности [136]. Согласно исследованиям М.Г.Симаковой и соавт., В.М. Сидельниковой и соавт., А.П. Милованова [99,138,142], гематогенный путь чаще всего обусловлен вирусами, микоплазмами и хламидиями, характеризуется распространенным поражением сосудистого русла (включая сосуды стволовых и терминальных ворсин) и генерализованным гематогенным инфицированием внутренних органов плода. Нисходящий путь инфицирования, по А.П. Милованову [99], начинается из хронических очагов воспаления в яичниках и маточных трубах за счет хламидийной и микоплазменной инфекции с развитием париетального децидуита и хориоамнионита. Контактным путем у новорожденных, по данным И.Н. Пасхиной и соавт. [115], могут возникать хламидийные и микоплазменные вульвовагиниты, герпетические дерматиты, аспирационные бактериальные пневмонии. В исследованиях К. Benirschke et P. Kaufmann [174] и А.П. Милованова [99] были установлены особенности воспалительных реакций в системе мать-плацента-плод при развитии инфекционного процесса. В ранние сроки беременности при еще незрелом маточно-плацентарном барьере и развитии в тканях эмбриона только альтеративной фазы воспаления, инфекция способствует гибели эмбриона и раннему выкидышу. В фетальном периоде на фоне становления плодовых иммунных органов к альтеративному компоненту воспаления; в органах плода присоединяется продуктивный, и инфекционный процесс может вызвать воспалительные изменения в плаценте и плодных оболочках с развитием генерализованной инфекции плода, позднего выкидыша, истмико-цервикальной и/или плацентарной недостаточности. В позднем фетальном периоде воспалительная реакция у плода имеет альтеративно-продуктивный характер с экссудативным компонентом и сопровождается повышением проницаемости фетоплацентарного барьера;на фоне инволюционных изменений, что ведет к генерализации инфекции в виде рассеянных очагов некроза в паренхиматозных органах, особенно при вирусной инфекции. Согласно работам К. Benirschke et Pi Kaufmann, Б.И: Глуховец и H.F. Глуховец, Н.А. Матвиенко [38;95,174], в патогенезе внутриутробной инфекции выделяют «материнскую»,; «последовую» и «плодовую» стадии , развития. «Материнская» стадияхарактеризуется наличием:вульвовагинитаи цервицита, которые могут вести к инфицированию .плодных оболочек, развитию угрозы. прерывания беременности. Йри; распространении воспалительного " процесса наступает «последовая» стадия; которая характеризуется, активацией функций плаценты с; развитием компенсаторно-приспособительных реакций (усиление васкуляризации ворсин, образование синцитиальных узлов, пролиферация ворсин с увеличением объема и массы плаценты), оберегающих плод от непосредственного. заражения, при этом; ребенок может родиться здоровым, с хорошими физическими и , функциональными показателями. Длительное или повторное воздействие . инфектов, чаще вирусно-вирусных или вирусно-бактериальных, приводит к декомпенсации фетоплацентарного ; барьера и развитию инфекционного поражения; плаценты , и плода и характеризует «плодовую» стадию внутриутробной инфекции, что подтверждается и в исследованиях BiF. Анастасьевой; З.С Зайдиевой и соавт., J.C. Smulian et al. [ 10,53,218]. Частота воспалительных изменений в последе при инфекционных заболеваниях женских половых органов колеблется , от 11 до 78,4% [31,50,157,220]. Отличительными особенностями хламидийного поражения последа, по данным А.П. Милованова, Z.W. Dong et al. [99,189], являются вакуолизация синцитиотрофобласта с выявлением в нем телец Провачека и массивные лейкоцитарные инфильтраты в субхориальной зоне, амниальном эпителии плаценты, вокруг стенок сосудов ворсин и пуповины. При микоплазменном инфицировании, по мнению А.П. Милованова [99], изменения в последе неспецифичны и чаще проявляются в виде лимфоцитарных инфильтратов . с примесью лейкоцитов в базальной пластинке и межворсинчатом пространстве, и, по данным Н.Р: Шабуниной и соавт., ZiW. Dong et al. [161,189]-сопровождаются-вакуольной дистрофией пораженных клеток с наличием в них возбудителей. В исследованиях В.П. Нефедова и соавт., Л.И. Мальцевой и соавт., М.Е. Железовой [51,93,102] были, выявлены особенности гемодинамических нарушений, которые при микоплазменном плацентите . характеризовались, склерозом сосудов в опорных и средних ворсинах и гиперваскуляризацией терминальных ворсин с формированием компенсаторно-приспособительных реакций, тогда как.при хламидийном процессе в: терминальных ворсинах обнаруживались дистрофические процессьг с развитием тяжелых расстройств плодово-плацентарного кровотока. Характерными особенностями. герпетического плацентита, согласно исследованиям Н.И. Бубновой и соавт. [31], являются; типичный гигантоклеточный метаморфоз с наличием в ядрах пораженных клеток базофильных включений и антигенов вируса;: преобладание характерных для вирусных поражений: последа лимфоцитарных : инфильтратов во всех слоях плаценты ив плодных оболочках; нарушение созревания- .ворсин с тенденцией к. формированию компенсаторно-приспособительных , процессов разной. степени выраженности. Цитомегаловирусный плацентит, по данным- Н. Villegas et al., А.П. Милованова, ВІН. Кузьмина и. Л.В. Адамян [75,99,220];, характеризуется наличием цитомегалических клеток с включениями в пораженных тканях,, виллузитом и васкулитом с тромбозом и кальцификациёй стенок сосудов,
Особенности течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при генитальном микоплазмозе и хламидиозе
Огромное внимание исследователей уделяется персистенции Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis у беременных. Генитальные микоплазмы относятся к классу Mollicutes и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. От бактерий их отличает наличие трехслойной плазматической мембраны, заменяющей клеточную стенку, а от вирусов - способность расти на бесклеточных питательных средах, одновременное наличие ДНЕ и РНК, чувствительность к. ряду антибактериальных препаратов [72,87]. Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5-2 раза,, что связано с особенностям» иммунного статуса, а у женщин с привычным невынашиванием этот показатель и вне беременности составляет 24,4% [69,87,141]. Высеваемость M.hominis у беременных женщин составляет 17-25%, U.urealyticum - 25-75% [8, 10]. Установлена достоверная взаимосвязь между колонизацией нижних половых путей беременных генитальными микоплазмами и бактериальным вагинозом, что позволяет рассматривать микоплазмы и уреаплазмы как бактериальный вагиноз-ассоциированную инфекцию (сочетание бактериального вагиноза с Ureaplasma urealyticum составляет 48,7%, с Mycoplasma hominis — 61,1%). Выявлена высокая частота ассоциации Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis с кандидозным вульвовагинитом (27% и 22,2% соответственно) [112]. Каждая третья беременная с уреаплазмозом является носителем золотистого стафилококка [72]. Во время беременности генитальные микоплазмы с высокой частотой выявляются у женщин с наличием воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе, с аутоиммунными заболеваниями (красная волчанка), сахарным диабетом I типа, дисбиозом кишечника. Высок процент высеваемости микоплазм у беременных на фоне хронического пиелонефрита, цистита, воспалительных заболеваний шейки матки и кольпита [72,80,93,144]. Частота неразвивающейся беременности и спонтанных абортов при микоплазмозе составляет 8-9,4%, а при уреаплазмозе — 1,2-6,2% соответственно [73]. Хламидии (Chlamydia trachomatis) - мелкие грамотрицательные бактерии, являются облигатными внутриклеточными паразитами и проходят своеобразный цикл развития. Основная инфекционная единица хламидии -элементарное тельце, которое проникает внутрь клетки хозяина и превращается там в переходные и ретикулярные тельца, способные к делению. Дальнейшее преобразование химических структур приводит к формированию новых элементарных телец, прорывающих мембрану клетки хозяина и проникающих в другие клетки, чтобы пройти в них аналогичный цикл развития [80,129]. Хламидийная инфекция выявляется у 30-87% женщин с НБ [98,136], особенно после перенесенного острого сальпингита и внематочной беременности (45-60%) [129]. Частота обнаружения хламидии во время беременности колеблется от 2 до 40%, достигая 70% при хронических заболеваниях урогенитального тракта, хронических неспецифических заболеваниях легких, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе [115,141]. У 17-30% беременных хламидиоз протекает бессимптомно. В 80% единственным проявлением болезни является цервицит и эктопия шейки матки [129,140,141]. В настоящее время существуют разноречивые мнения о влиянии микоплазмоза и хламидиоза на течение беременности, родов и послеродового периода. Так, О.А. Остроумов [112], Е.В. Латышева [85] в своих работах подчеркивают отсутствие отрицательного влияния данных инфекций на течение гестационного процесса и состояние плода, при этом доказывают роль хламидийной инфекции в развитии гнойного конъюнктивита у новорожденного. С противоположной стороны, Е.В. Гордиенко, Зефирова Т.П. и соавт., Н.Г. Кошелева и соавт., В.И. Кулаков и соавт., Л.И. Мальцева и соавт. [41,57,72,80,93,94] свидетельствуют о несомненной связи микоплазмоза и хламидиоза с развитием угрозы прерывания беременности, инфекции мочевыводящих путей, позднего гестоза, анемии, фетоплацентарной недостаточности, преждевременных родов, несвоевременным излитием околоплодных вод. Инфекционные факторы также оказывают влияние на особенности расположения плаценты. Так, по мнению Л.И. Мальцевой и соавт., Н.Н. Гончаровой [40,92,94], особенностями хламидийной инфекции является расположение плаценты на задней стенке матки, а также низкая плацентация, для микоплазмоза характерным является локализация плаценты на передней стенке и «отечный синдром» плода в виде отека амниотических оболочек, яичек, асцита. Осложнением течения родов у женщин с микоплазменной и хламидийной- инфекциями может быть аномальная сократительная деятельность матки, которая при микоплазмозе характеризуется слабостью сократительной деятельности или дискоординированными сокращениями, при хламидиозе - бурной родовой деятельностью, стремительными или быстрыми родами [73,93,94]. Особенностями микоплазменного и хламидийного послеродового эндометрита, по данным A.M. Савичевой [129] и Л.И. Мальцевой [94], являются позднее начало (5-7-й день - 2-6 неделя после родов), стертое течение, склонность к рецидивам. Кроме того, A.M. Савичева описала случаи латентного хламидийного эндометрита [129].
Инфицирование плода генитальными микоплазмами происходит путем вертикальной передачи (18-55%) [80], а также трансплацентарно (антитела к микоплазме обнаружены в 53% проб сыворотки крови недоношенных и в 42% - доношенных детей от матерей, инфицированных микоплазмами) [87]. Внутриутробное инфицирование микоплазмами наблюдается в 3-20%, уреаплазмами - в 45% [141]. Инфицирование недоношенных детей наступает в 3 раза чаще, чем доношенных [80,87]. Н.Г. Кошелева [72] отметила, что недоношенные дети от матерей с U.urealyticum чаще страдают неврологическими нарушениями и хроническими легочными заболеваниями по сравнению с доношенными, а риск развития дистресс-синдрома, бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковых кровоизлияний особенно высок у детей с очень низкой массой тела. О.А. Остроумов [112] и Е.В. Латышева [85] свидетельствуют об отсутствии влияния генитальных микоплазм на состояние новорожденного, а И.С. Сидорова и соавт. [140] полагают, что микоплазменная инфекция является лишь возможной причиной развития конъюнктивитов, заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса.
Влияние традиционного лечения и СКЭНАР-терапии на течение беременности, роды и послеродовый период
В соответствии с поставленными в работе целью и задачами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование ПО беременных женщин, страдающих невынашиванием беременности инфекционного генеза. В исследование не были включены пациентки с истмико-цервикальной недостаточностью, а также с гиперандрогенией, которая подтверждалась исследованием мочи на 17 - КС.
В рамках выполнения научной работы все женщины с самого начала беременности были взяты на специальный учет. При общеклиническом обследовании беременных обращалось внимание на наличие жалоб, особенно связанных с признаками угрожающего прерывания беременности и наличием воспалительных процессов нижнего отдела половых органов. Подробно собирался акушерско-гинекологический анамнез. Отмечались такие неблагоприятные факторы, как курение, употребление спиртных напитков и наркотических препаратов.- Кроме того, выяснялось состояние других органов и систем. При наличии экстрагенитальной патологии проводилось необходимое обследование у специалистов. Клиническое наблюдение и обследование женщин на протяжении всей беременности проводилось согласно положениям приказа МЗ РФ от 10.02.03. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».
С целью определения характера микробной колонизации и обнаружения инфекционного фактора (хламидий, микоплазм, уреаплазм, вирусов простого герпеса 1 и 2 типа и цитомегаловируса) каждой пациентке в 10-12 недель беременности проводилось бактериоскопическое и бактериологическое обследование содержимого влагалища и цервикального канала с использованием стандартных микробиологических методов и ПЦР-диагностики. Бактериологическое обследование для выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis проводилась с использованием селективной жидкой питательной среды ФСП № 42 - 0115 - 6244 (Россия) и ФСП № 42 - 0115 - 6245 (Россия) соответственно. ПНР-диагностика осуществлялась с применением детектора ПЦР флуоресцентного «Джин» № ДЗТ 303 (2005 г., «ДНК-технология», Россия) и трансиллюминатора UVT - 1 № 3, 15 (2000 г., «Биоком», Россия). Одномоментно в сыворотке крови определялись титры специфических противомикробных антител классов А, М, G методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью автоматического микропланшетного фотометра Stat Fax 2100 (2004 г., Россия).
На основании проведенных исследований всем беременным с наличием инфекта в 16-18 недель в комплексе с традиционной антибактериальной и противовирусной терапией урогенитальных инфекций было назначено лечение с помощью аппарата СКЭНАР. Однако 50 пациенток отказались от лечения прибором СКЭНАР и составили контрольную группу, остальные 60 беременных дали письменное согласие на проведение СКЭНАР-терапии и образовали основную группу. После проведения лечения исследование инфекционного фактора повторялось всем пациенткам в 22-24 и 36-38 недель беременности.
Для выявления состояния иммунного статуса в 10-12, 22-24 и 36-38 недель беременности у 72 женщин (37 - из основной и 37 - из контрольной групп) в сыворотке крови определяли количество Т- и В-клеток (и их субпопуляций) методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью проточного цитофлуорометра EPICS XL, Coulter - Beckman (США). Содержание иммуноглобулинов основных классов (А, М, G) изучали методом радиальной иммунодиффузии в акриловом геле по Манчини с использованием моноспецифических сывороток против Ig G, Ig М, Ig А. Для исследования уровня провоспалительных цитокинов IL-lp и TNF-a применяли ИФА с использованием тест-систем производства ОАО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург).
Состояние свертывающей системы крови изучали с помощью развернутой коагулограммы у 40 пациенток основной и у 40 - контрольной групп в 10-12, 22-24 и 36-38 недель беременности. Исследование системы гемостаза проводилось на агрегометре «Віоіа» (Россия) и коагулометре «SYSMAX» (Япония).
Для изучения общей антиоксидантної! активности и интенсивности процессов свободнорадикального окисления нами было проведено исследование сыворотки крови у 15 пациенток основной группы; и у 15 -контрольной. Определение свободнорадикальной активности проводилось методом индуцированной хемилюминесценции и выполнялось на биохемилюминометре БХЛ-06М (Н.Новгород), сопряженном с компьютером IBM.
Состояние ФПК у всех беременных изучали при помощи ультразвукового исследования на аппарате Aloka SSD-4000 Plus с частотой датчика 3,5 МГц. В сроке 12-14 недель проводили измерение копчико-теменного размера плода по общепринятой методике, а также оценивали воротниковое пространство как-маркер хромосомных нарушений. В 22 24и 32-34 недели беременности регистрировались,фетометрические показатели: бипариетальный размер головки плода, длина бедра, окружность живота , предполагаемый вес плода. Показатели сравнивались с нормативными значениями для данного срока беременности. Особое значение уделялось выявлению пороков развития и маркеров внутриутробной инфекции: При ультразвуковой плацентометрии определяли локализацию, толщину, степень зрелости плаценты. При изучении околоплодных вод учитывали их количество, прозрачность и наличие взвеси. Допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод» проводилось всем женщинам в 22-24 и 32-34 недели беременности. Были изучены кривые скоростей кровотока в обеих маточных артериях и артерии пуповины.
Оценка течения родов, послеродового и раннего неонатального периода проводилась путем анализа истории родов и новорожденного. С целью выявления бактериальных и вирусных инфекций у всех новорожденных проводились ПЦР-диагностика слюны, слезной жидкости и ИФА пуповинной крови.
В послеродовом периоде изучалась морфологическая картина 30 последов (15 — из основной и 15 - из контрольной групп) по общепринятой методике, описанной А.П. Миловановым [99].
Особенности иммунного статуса в 36 - 38 недель беременности
Для оценки состояния иммунного статуса у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза нами было проведено изучение иммунограммы у 37 пациенток основной группы и у 37 — контрольной. Данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета у здоровых беременных были получены в иммунологической лаборатории Нижегородского областного клинического диагностического центра.
При исследовании клеточного иммунитета в сроке 10-12 недель у всех беременных как основной, так и контрольной группы, по сравнению с группой женщин с физиологическим течением беременности, наблюдалась депрессия Т-клеточного звена иммунитета, а именно: снижение уровня CD 3+ (в 1,5-1,7 раза) за счет уменьшения содержания CD 4+ (в 1,4-1,9 раза), CD 8+ (в 1,2-1,5 раза), иммунорегуляторного (ИРИ) индекса (CD 4+/ CD 8+) на 18-25%, повышение концентрации NK-клеток (в 1,5-1,7 раза). При изучении гуморального иммунитета отмечалось снижение уровня сывороточного Ig G в 1,3-1,7 раза с одновременным увеличением Ig А в 1,5-1,6 раза, Ig М в 1,4-1,7 раза и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на 55-70%. Таким образом, у беременных с невынашиванием инфекционного генеза наблюдалась депрессия Т-клеточного звена иммунитета и дисбаланс иммуноглобулинов.
Согласно результатам наших исследований, после проведенной терапии у 23 (62,2%) пациенток контрольной группы и 28 (75,7%) - основной не было выявлено патологических отклонений в иммунном статусе в 22-24 недели беременности, и значительное улучшение параметров клеточного и гуморального звена иммунитета отмечено в основном у беременных основной группы. Нами выявлено, что у 37,8% женщин контрольной группы уровни CD 3+ , CD 4+, CD 8+ и значение иммуно-регуляторного индекса (CD4+/ CD8+) имели лишь тенденцию к повышению на 9,6%, 10,0%, 13,5% и 4,5% соответственно, тогда как у 24,3% пациенток основной группы нами установлено достоверное повышение данных параметров на 13,0%, 15,0%, 15% и 7,8% соответственно (р 0,0001; р 0,0001; р 0,0001; р 0,0001); уровень NK-клеток в контрольной группе снизился на 6,1 %, тогда как в основной - на 15,0 %. При исследовании гуморального иммунитета в 22-24 недели беременности у пациенток с традиционным лечением инфекций мы отметили незначительное повышение уровня IgG на 9,7%, тогда как СКЭНАР-терапия в комплексном лечении инфекционного фактора способствовала достоверному увеличению уровня IgG на 14,9% (р 0,0001). В 22-24 недели беременности значение IgA, IgM и ЦИК в контрольной групце уменьшилось на 13,3%, 3,3% и 8,0% соответственно, тогда как в основной группе данные показатели достоверно снижались на 25,3%, 8,0% и 17,0% соответственно (р 0,000 Iі; р 0,0001; р 0,0001).
Таким образом, заметное улучшение иммунологических параметров в сроке 22-24 недели отмечено у пациенток, получавших СКЭЫАР-терапию в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза по сравнению с группой женщин с традиционным лечением урогенитальных инфекций. 3.4.3. Особенности иммунного статуса в 36 - 38 недель беременности Анализируя показатели иммунитета в сроке 36-38 недель гестации мы установили, что СКЭЖАР-терапияс в комплексном; лечении? невынашивания беременности инфекционного;, генеза показала самые высокие: результаты лечения так; как у всех женщин основной группы независимо, от вида инфицирования; параметры иммунограммьь соответствовали физиологическим значениям. У пациенток с традиционным лечением инфекций нормализация показателей иммунитета в сроке 36-38 недель наблюдалась в 27 (73%) случаях. У 10 (27%) женщин контрольной группы, (с реактивацией микоплазменно-герпетической и хламидийно-микоплазменно 75 цитомегаловирусной инфекции) отмечено, что, по сравнению с показателями основной группы, уровни CD 3+, CD 4+, CD 8+ и иммуно-регуляторного индекса (CD4+/ CD8+) были ниже на 11,8%, 14%, 2,0%) и 11% соответственно (р 0,0001; р 0,0001; р 0,0001; р 0,0001), концентрация NK-клеток была выше на 15,8%. При исследовании гуморального иммунитета нами обнаружено, что у 10 (21%) женщин контрольной группы, по сравнению с показателями основной группы, уровень сывороточного IgG был ниже на 22,1% (р 0,0001), а значения IgA, Ig М и ЦИК - выше физиологических показателей на 17,9%, 25,9% и 14%) соответственно (р 0,0001; р 0,0001; р 0,0001). Следует отметить, что в 36-37 недель беременности у 10 (27%) пациенток контрольной группы патологические отклонения в иммунном статусе сопровождались реактивацией инфекции, из них у 4 (10,8% ) -угрозой преждевременных родов. Нами установлено, что у 46% пациенток контрольной группы при содержании CD 4+ Т-хелперов (в сроке 10-12 недель) в 1,4-1,7 раза ниже нормы проведение традиционного лечения- урогенитальных инфекций способствовало нормализации данного показателя к 22-24 неделям и отсутствию его изменений на протяжении всего срока гестации. Следовательно, показанием к назначению СКЭНАР-терапии может служить уровень CD 4+ в сроке 10-12 недель беременности, а именно: при снижении значения CD 4+ в 1,4-1,7 раза допускается проведение только традиционной терапии инфекционного фактора, при уменьшении содержания CD 4+ в 1,8-раз и более одновременно с традиционным лечением инфекционного фактора рекомендовано проведение курса СКЭНАР-терапии.
