Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Морфофункциональные особенности органов малого таза у женщин в постменопаузе 9
1.2. Эхографическая характеристика органов малого таза у женщин периода постменопаузы 17
1.3. Значение цветового допплеровского картирования в изучении кровоснабжения матки у женщин периода постменопаузы '. 22
1.4. Прогностическое значение серозометры в постменопаузальном периоде 28
Глава 2. Материал и методы исследования 34
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Клиническая характеристика женщин с серозометрой в ретроспективной выборке 45
3.2. Клиническая характеристика обследованных пациенток. Проспективное исследование 50
3.3. Эхография органов малого таза, цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки у женщин с физиологическим течением постменопаузы 57
3.4. Эхография и допплерометрическая характеристика сосудов матки пациенток с внутриматочной жидкостью в постменопаузе 60
3.5. Эхографическая характеристика яичников у обследуемых пациенток 65
3.6. Особенности микроэкологии влагалища у обследуемых женщин 67
3.7. Цитологический и микробиологический анализы аспирата из полости матки у женщин с серозометрой 77
3.8. Тактика ведения и лечение женщин с серозометрой в постменопаузе 79
Глава 4. Заключение 88
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Библиографический указатель 106
- Морфофункциональные особенности органов малого таза у женщин в постменопаузе
- Эхографическая характеристика органов малого таза у женщин периода постменопаузы
- Клиническая характеристика женщин с серозометрой в ретроспективной выборке
- Эхография органов малого таза, цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки у женщин с физиологическим течением постменопаузы
Введение к работе
В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. К 2000 г. средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75-80 лет, а в развивающихся странах - 65-70 лет. При этом возраст наступления менопаузы остается в среднем 49-50 лет. Таким образом, почти треть жизни женщины приходится на период постменопаузы [31, 48, 70, 71, 72]. Период постменопаузы, по мнению многих авторов, является наиболее опасным в плане развития онкологических процессов органов гениталий. Их диагностика имеет большое практическое значение. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение заболеваний женской половой сферы приводят к их прогрессированию и возможности злокачественного перерождения [11].
В связи с этим, важным является оценка такого эхографического признака как наличие жидкости в полости матки. Анализ литературы демонстрирует противоречивые мнения, как в отношении природы появления жидкости в полости матки, так и в прогностической значимости этого явления. Ряд авторов указывают на повышение риска злокачественных процессов в малом тазу при обнаружении жидкости в полости матки [112, 117, 143, 150, 187]. Некоторые исследователи, связывают скопление внутриматочной жидкости с доброкачественной внутриматочной патологией [37, 147]. Другие исследователи расценивают появление жидкости в полости матки в период постменопаузы как вариант нормы, связывая ее с окклюзией цервикального канала [24, 77, 131, 151, 163, 183].
Можно сказать, что эта проблема представляется нерешенной и крайне интересной для исследований. Женщины с серозометрой в постменопаузе
5 относятся к группе высокого риска развития как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний матки. Своевременная диагностика и адекватные методы лечения этой группы пациенток могут явиться надежной профилактикой патологических процессов эндометрия в постменопаузе.
Целью данной работы является: выявление группы риска женщин, подверженных скоплению внутриматочной жидкости в период постменопаузы; совершенствование тактики ведения и лечения данных пациентов.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности кровообращения в артериях матки при скоплении жидкости в полости матки.
Выявить группы риска женщин в постменопаузе для своевременной диагностики серозометры.
Уточнить частоту сочетания внутриматочной жидкости с патологией эндометрия.
Разработать тактику ведения и лечения пациенток с наличием жидкости в полости матки.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение эхографических
характеристик, цветового допплеровского картирования и
допплерометрических показателей у пациенток с внутриматочной жидкостью.
В ходе допплерометрических исследований установлено, что у женщин с наличием жидкости в полости матки, вне зависимости от длительности постменопаузы, происходит увеличение систолической и диастолической скоростей, снижение показателей сосудистого сопротивления по сравнению с аналогичными показателями здоровых женщин периода постменопаузы. Эти показатели коррелируются как с количеством внутриматочнои жидкости, так и микробным обсемененим полости.
Разработана тактика ведения и лечения женщин с наличием жидкости в полости матки.
Практическая значимость
На основе полученных результатов, для внедрения в клиническую практику предложена высокоэффективная диагностическая методика комплексного ультразвукового обследования женщин с внутриматочнои жидкостью в постменопаузе. Появление диастолического компонента в маточных артериях позволяет прогнозировать скопление жидкости в полости матки.
Анализ данных допплерографии позволяет оценить состояние кровообращения в маточных артериях, перфузию органа и восстановление кровотока после опорожнения полости. Предложенные допплерографические показатели кровотока в артериях матки могут быть использованы в качестве критерий эффективности проводимого лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Скопление жидкости в полости матки сопровождается нарушениями кровообращения в артериях матки. Эти изменения проявляются в повышении систолической и диастолической скоростей, снижении показателей индексов сосудистого сопротивления, которые коррелировались с количеством внутриматочной жидкости и свидетельствовали о большой интенсивности кровотока в сосудистом бассейне матки и увеличении перфузии.
Следствием нарастания эстрогенного дефицита являются атрофические изменения во влагалищном эпителии, степень выраженности которых зависит от длительности постменопаузы. В связи с этим нижние отделы урогенитального тракта становятся уязвимыми, восприимчивыми к инфекциям, что приводит к инфицированию полости матки.
Антибактериальная терапия обеспечивает кратковременный эффект при лечении серозометры. Важным является использование свечей Овестина, которые способствуют коррекции атрофических изменений во влагалище.
Апробация работы
Результаты научной работы представлены в виде лекций для практических врачей в клинической больнице №8, на базе кафедры функциональной диагностики Российского университета дружбы народов (15 марта 2007г.). Апробация диссертации состоялась на научной конференции
8 кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 6 июня 2007 года. Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 работы, в журналах рекомендованных ВАК Минобнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 190 литературных источников, из них 100 отечественных и 90 зарубежных авторов.
Морфофункциональные особенности органов малого таза у женщин в постменопаузе
Прогресс цивилизации и медицины, в частности, во второй половине XX века, привел к увеличению продолжительности жизни женщин. В настоящее время в мире насчитывается приблизительно 500 миллионов женщин в возрасте 50 лет и старше. Ежегодно 25 миллионов женщин достигают этого рубежа. По прогнозом Всемирной Организации Здравоохранения к 2015 году 46% женского населения окажется старше 45 лет (ВОЗ, 1996). Почти треть жизни женщины приходится на период постменопаузы, а средняя продолжительность его составляет 25 лет [77]. В связи с этим последние годы отмечается огромный интерес к проблеме постменопаузального периода. Однако этот период жизни характеризуется возрастными инволютивными изменениями, нередко выходящими за рамки физиологических процессов старения, развитием ряда патологических симптомов, синдромов и заболеваний [70]. Поэтому, глубокое изучение физиологических и патологических процессов, сопровождающих старение у женщин, крайне важно, так как оно позволит адекватно прогнозировать, проводить профилактику и лечение разнообразных патологических процессов, характерных для этого периода жизни [89].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении проблемы старения, до настоящего времени нет общепринятого представления о сущности тех биологических процессов, которые обуславливают закономерные возрастные изменения в женском организме. Механизм возрастных изменений оказался намного сложнее, чем предполагали ранее.
В течение жизни организм женщины претерпевает ряд сменяющих друг друга периодов: период полового созревания 7(8) - 17 (18) лет; период половой зрелости или репродуктивный период с 16-18 до 40 лет; климактерический период от 40 до 69 лет; период старости 70-89 лет; период долгожительства 90 и более лет [20, 89].
Климактерий (от греч. Climacter - ступень лестницы) — это фаза в жизни женщины между репродуктивным периодом и старостью, это физиологический переходный период, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением генеративной и менструальной функций [2,85,86].
Сложный характер изменений в климактерический период явился основанием для создания ряда классификаций климактерия. Одни из них чрезмерно просты и не полностью отражают суть явления, другие, наоборот, очень сложны и громоздки [84, 177]. В последние годы в литературе сохранялось много терминологической путаницы. В связи с этим научная группа при Международной ассоциации по менопаузе унифицировала терминологию. Результаты работы научной группы были доложены и обсуждены на Международном конгрессе по менопаузе в октябре 1999 г. в Японии и опубликованы в журнале «Climacteric» (2000, № 1). В результате работы были выделены следующие фазы климактерия: переход к менопаузе (пременопауза); менопауза; перименопауза; постменопауза.
Пременопауза начинается с появлением нерегулярного менструального цикла (условный возраст - 40 лет) и заканчивается с последней менструацией. В течение менопаузального перехода уровень прогестерона и эстрадиола постепенно снижается, вследствие чего повышается уровень ФСГ и несколько позже - ЛГ [2, 43, 67, 68, 86].
Менопауза определяется как последняя спонтанная менструация и является точкой отсчета периодов климактерия. Естественная менопауза устанавливается ретроспективно, по прошествии 12 месяцев. Причиной менопаузы является угасание и прекращение фолликулярной активности яичников. Прекращение менструаций в 40-44 года считают ранней менопаузой, а до 40 лет - преждевременной менопаузой [67, 79, 86]. У курящих и злоупотребляющих алкоголем женщин возраст менопаузы наступает на 1-2 года раньше. И практически никакого влияния не имеют на возраст наступления менопаузы раса, география, число родов и абортов. У принимавших гормональные контрацептивы менопауза наступает позже, так как блокада овуляции на фоне контрацептивов способствует сохранению фолликулярного аппарата яичников [2, 83].
Перименопауза объединяет периоды менопаузального перехода и одного года после последней менструации. С клинической точки зрения выделение перименопаузы важно, поскольку именно в этом периоде эстрогенный дефицит начинает проявляться в субъективной симптоматике [2, 67, 68].
Постменопауза начинается от последней менструации. Ранняя постменопауза продолжается в течение 5 лет после последней менструации; затем наступает поздняя постменопауза, которая продолжается до 65-70 лет, после чего наступает старость [2, 20, 43, 67, 68, 177].
Наступление менопаузы представляет собой критический период в жизни женщины. Выключение циклической функции гонад влечет за собой целый ряд существенных изменений в нейро-эндокринном статусе организма женщины [29, 38, 43, 96, 104, 137, 145, 166, 174, 177]. Только совершенствование представлений о физиологических параметрах функционирования репродуктивной системы во взаимодействии с другими нейроэндокринными системами в период старения организма женщины позволит разработать адекватные и эффективные пути коррекции разнообразных системных нарушений в указанный период.
Эхографическая характеристика органов малого таза у женщин периода постменопаузы
Характерной особенностью постменопаузального периода является длительное бессимптомное течение гинекологических заболеваний. Бессимптомное течение постменопаузального периода не является свидетельством благополучия в инволютивном эндометрии, а клиническая симптоматика не отражает наличие заболевания эндо- и миометрия. По данным В.Е. Усольцовой (1999) частота патологии эндо- и миометрия у пациенток постменопаузального периода, выявленная при эхографии, на доклинической стадии заболеваний составляет 43,9%, при этом у пациенток с отягощенным гинекологическим анамнезом 61,11%. R. Osmers и соавт. (1992) сообщают о наличии внутриматочной патологии, у 88 (16,3%) из 536 женщин. Похожие результаты получили С. Shipler, С. Simmons, G. Nelson (1994) - 16% в группе 50 женщин с бессимптомным течением постменопаузы. В то же время S. Neele, W. Marchien van Baal, M. Van der Mooren et al. (2000) обнаружили патологию эндометрия у 30,6% , М. Cohen, М. Sauer, М. Keltz et al. (1999) - у 36% здоровых женщин. В большинстве случаев патологические процессы эндометрия у женщин в период постменопаузы сопровождаются с наличием внутриматочной жидкости. О.В. Проскурякова (2002) выявила доброкачественные гиперпластические процессы и рак эндометрия у 37,3% пациенток, не предъявлявших гинекологические жалобы. По данным автора с увеличением длительности постменопаузы количество больных с внутриматочной патологией возрастало, которая коррелировалось с количеством женщин с жидкостью в полости матки.
Необходимо отметить, что основные методы диагностики патологии эндометрия - диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопия с биопсией эндометрия, требуют обезболивания, не лишены осложнений и не могут быть использованы для динамического наблюдения и в качестве скринговых методов исследования [158]. Методом скрингового исследования органов малого таза у женщин в период постменопаузы является ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование должно быть включено в план гинекологического обследования пациенток старшей возрастной группы. К преимуществам этого метода по данным В.Н.Демидова, А.И. Гуса и соавт. следует отнести: 1) его "высокую информативность; 2) неинвазивность; 3) возможность использования при массовых обследованиях в связи с относительной простотой и быстротой выполнения.
Трансабдоминальное обследование стало широко применяться в гинекологии с конца 70-х начала 80-х годов. Преимуществам ТА метода относится возможность обзора органов малого таза и брюшной полости в целом, особенно при наличии опухолей больших размеров. Недостатком ТА доступа является ограничение возможности детализации структуры за счет поглощения ультразвукового сигнала и относительно низкой разрешающей способности трансабдоминального датчика. При значительной толщине подкожно-жировой клетчатки в области передней брюшной стенки, а также выраженном спаечном процессе могут возникнуть практически непреодолимые трудности визуализации [90, 164].
Высокоинформативным методом диагностики органов малого таза является сочетания трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. Трансвагинальный (ТВ) не требует предварительной подготовки. Важнейшим преимуществом трансвагинального исследования является детализация эхоструктуры зоны интереса, выявление патологических образований малых размеров, не изменяющих общие размеры матки и яичников. При трансвагинальном доступе толщина передней брюшной стенки и наличие спаечного процесса не влияют на качество обследования. Трансвагинальное ультразвуковое исследование в настоящее время является наиболее точным из неинвазивных методов диагностики заболеваний внутренних женских половых органов [21, 24, 25, 32, 55, 91, 111, 164].
Знание возрастных особенностей внутренних половых органов имеет принципиальное значение для диагностики начальных проявлений различных патологических состояний и для адекватной коррекции нарушений. С этой целью необходимо детальное изучение размеров тела, шейки матки и яичников, эхографической структуры миометрия, толщины и эхографической структуры слизистой оболочки матки в течение постменопаузального периода.
По данным различных авторов продольный размер матки в постменопаузе колеблется от 20 до 80 мм, переднезадний размер - от 5 до 50 мм, поперечный - от 20 до 60 мм. В исследованиях СП. Красиковой (1987) продольный размер матки за 30 лет постменопаузального периода уменьшается с 58 мм до 51 мм, переднезадний - с 31 мм до 26 мм, поперечный - с 42 мм до 37 мм. По данным И.В. Климовой (2002) продольный размер тела матки за 20 лет постменопаузы уменьшается с 50 мм до 35 мм, переднезадний - с 33 мм до 24 мм, поперечный - с 42 мм до 30 мм. Размеры шейки матки также претерпевают аналогичные изменения: продольный размер уменьшается с 29 до 22 мм, переднезадний с 21 мм до 18 мм, поперечный с 22 мм до 18 мм. В целом за 20-летний период постменопаузы размеры матки уменьшаются в 1,5 раза.
Клиническая характеристика женщин с серозометрой в ретроспективной выборке
Для выполнения поставленных задач проведен ретроспективный анализ 100 амбулаторных карт пациенток с наличием жидкости в полости матки. Возраст женщин колебался от 56 до 82 лет при длительности постменопаузы от 1 до 35 лет. Средний возраст наступления менопаузы составил 50,3 ± 3,4 года, позднее проявление климакса отмечено у 12% женщин.
Наступления менархе у всех обследованных было своевременным и составляло в среднем 12,4±1,18 лет. У всех женщин менструальный цикл установился сразу. Начало половой жизни в среднем составило 21,0±2,0 года. Генеративная функция у исследуемых пациенток характеризовалась следующим: беременностей не было у 13% женщин, у 84% - были беременности окончившиеся родами, у 3% - беременности заканчивались самопроизвольными выкидышами. Искусственные аборты отмечены у 78% женщин. Число абортов у каждой конкретной пациентки варьировало от 1 до 12.
Различные гинекологические заболевания в анамнезе были у 85% пациенток. Наиболее часто отмечалось патология шейки матки - у 49 женщин, из них эрозия шейки матки - у 40, гипертрофия и деформация - у 6, лейкоплакия — у 2, папиллома шейки матки - у 1.
Воспалительные заболевания в прошлом перенесли - 39, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала - 14 пациенток. С диагнозом миома матки наблюдались 31 больных.
Заболевание молочной железы имело место у 12 женщин, из них с диагнозом диффузная фиброзно-кистозная мастопатия - 9, узловая мастопатия -3.4 пациентки ранее перенесли резекцию молочной железы по поводу рака молочной железы, получали тамоксифен.
У всех пациенток имелись сопутствующие соматические заболевания, причем у 93% было по 2-3 хронических экстрагенитальных заболевания, у 12% - более 3.
Патология сердечно-сосудистой системы выявлено у 74 женщин: у 69 -гипертоническая болезнь, у 1 - артериальная гипотония, у 45 - ишемическая болезнь сердца (ИБС). Заболевания мочевыводящих путей имели 41 женщины: у - 8 хронический пиелонефрит, у - 21 хронический цистит, у - 3 гломерулонефрит, у — 7 мочекаменная болезнь, у — 3 киста почек. Заболевания дыхательной системы отмечены у 21 больных: у 1 — туберкулез легких, у 12-хронический бронхит, у 8 бронхиальная астма. Заболевания ЖКТ встречались у 46 пациенток: у 19 - хронический гастрит, у 10 — хронический колит, у 16 — язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, у — 1 рак толстой кишки. Поражение гепатобилиарной системы было у 33 больных (холецистит, панкреатит, гемангиома печени). У 15 женщин обнаружены нарушения функции щитовидной железы, у 2 заболевания позвоночника.
Наиболее частой сопутствующей соматической патологией оказались гипертоническая болезнь, заболевания мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
Оперативные вмешательства на органах репродукции отмечены у 31% пациенток. Наиболее часто выполнялись малые операции по поводу заболеваний шейки матки.
Ретроспективный анализ амбулаторных карт женщин в постменопаузе показал, что наличие жидкости в полости матки является нередкой находкой при проведении эхографии у пациенток в постменопаузе. Частота выявления женщин с внутриматочной жидкостью в постменопаузе в нашем исследовании составила 34%. По мере увеличения продолжительности постменопаузального периода количество женщин с определяемой в ходе эхографического исследования серозометрой возрастало. Наибольшая частота наличия
На II этапе проводили проспективное комплексное обследование 120 женщин в возрасте от 63 до 75 лет при длительности постменопаузы от 15 до 25 лет. Средний возраст наступления менопаузы составил 50,2 ± 1,4. Основная группа сформирована из 70 пациенток с наличием жидкости в полости матки. В анализируемую группу включены лишь те женщины с наличием жидкости в полости матки, в анамнезе у которых исключена патология эндометрия при проведении гистероскопии с выскабливанием слизистой тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Контрольную группу составили 50 женщин с физиологическим течением постменопаузы. В исследование не были включены женщины, получающие заместительную гормональную терапию.
Эхография органов малого таза, цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки у женщин с физиологическим течением постменопаузы
Анализ полученных эхограмм пациенток с нормальным» строением органов малого таза показал, что с возрастом происходит постепенное уменьшение размеров тела матки. По мере увеличения длительности постменопаузы отмечалось повышение эхогенности миометрия.
В нашей работе мы особое внимание уделяли на толщину срединный маточной структуры (М-эхо), а также оценивали его форму, контуры и внутреннее строение. Средний переднезадний размер М-эхо составил 2,14±0,35. Толщина М-эхо колебалась от 1 до 3 мм.
В постменопаузальном периоде процессы инволюции размеров матки и шейки матки сопровождаются снижением васкуляризации этих органов. Правая и левая маточные артерии, а также аркуатные артерии зарегистрировались у всех обследуемых. Ни у одной пациентки не были зарегистрированы спиральные и базальные артерии. Визуализация радиальных артерий эндометрия достоверно уменьшалась с увеличением длительности постменопаузы.
При анализе характера скоростей кровотока (КСК) артерий матки выявлено 2 основных типа кривых. На рис. 5 представлены различные типы КСК маточных артерий у пациенток постменопаузы. тттп: Рис. 5. Допплерометрия маточной артерии у пациенток постменопаузального периода (различные типы допплерометрических кривых).
Наиболее характерным для женщин физиологическим течением постменопаузального периода были кривые, при которых наблюдается полное отсутствие диастолического кровотока или диастолический компонент соединяется с предшествующим систолическим компонентом, но отсутствует в конце сердечного цикла.
Таким образом, у пациенток с увеличением длительности постменопаузы уменьшается выраженность диастолического компонента, что свидетельствует о прогрессирующем склерозировании сосудов.
На основании полученных при допплерометрии кривых скоростей артериального кровотока были вычислены значения Vps, Ved, PI, RJ для всех исследуемых сосудов. В таблице представлены средние показатели допплерометрии артерий матки. По мере удаления от основных сосудов, питающих тело матки, к сосудам меньшего диаметра отмечается постепенное снижение показателей сосудистого сопротивления.
Выявлено, что качественные и количественные параметры кровотока в маточных артериях изменяются в течение постменопаузального периода. Этот процесс характеризовался уменьшением, как пиковой систолической, так и конечной диастолической скоростей. При этом значения индексов периферического сопротивления повышались, что свидетельствовало о снижении уровня перфузии (табл. 9).
Миометрий визуализировался средней эхогенности, однородной структуры.
При анализе размеров матки выявлено уменьшение средних размеров тела матки в течение постменопаузы. Средний размер М-эхо составил 2,2 ± 0,21.
У трёх пациенток с внутриматочной жидкостью более 6 мм, отказавших от лечения, при наблюдении в динамике выявлена внутриматочная патология. У двух на фоне внутриматочной однородной анэхогенной жидкости четко определялась тонкая гиперэхогенная линия, отграничивающая полость матки от проксимальных отделов миометрия и расположенная в расширенной полости матки ткань. При гистологическом исследовании соскоба в обоих случаях верифицированы фиброзные полипы на фоне атрофичного эндометрия. У одной пациентки выявлено равномерное утолщение до 5 мм гиперэхогенной ткани соответствующей эндометрию, при допплерометрии визуализировались базальные артерии. Гистологический анализ подтвердил наличие гиперплазии эндометрия. У остальных женщин контур полости матки при наличии серозометры был четкий, ровный, внутрипросветные включения отсутствовали.
При проведении ЦДК и допплерометрии маточные и аркутные артерии визуализировались у всех обследуемых. Радиальные артерии определялись у женщин с серозометрой до 3 мм -у 11 из 21,с жидкостью от 3 до 6 мм - у 18 из 27, с жидкостью более 6 мм - у 19 из 22. Базальные артерии визуализировались у одной пациентки.
Для серозометры в постменопаузе характерны изменения качественных и количественных параметров кровотока в маточных артериях в зависимости от количества внутриматочной жидкости. Показатели допплерометрии сосудов матки у пациенток с внутриматочной жидкостью представлены табл. 10.
![Новые подходы к диагностике и лечению полипов матки [Электронный ресурс]](/i/i/4392/211818.png "Новые подходы к диагностике и лечению полипов матки [Электронный ресурс] Рыбалко Ирина Евгеньевна")
