Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Эпидемиологические и патогенетические аспекты заболеваний эндометрия (обзор литературы)
1.1. Определение, классификация пролиферативных заболеваний эндометрия - стр. 9
1.1.1. Классификация гиперпластических процессов эндометрия стр. 9
1.1.2. Морфофункциональная классификация полипов эндометрия .. стр. 10
1.1.3. Классификация рака эндометрия стр. 10
1.2. Эпидемиология заболеваний эндометрия стр. 11
1.3. Современные взгляды на этиопатогенез пролиферативных процессов эндометрия стр. 14
1.4. Биологические эффекты цитокинов стр. 23
1.5. Современные методы обследования больных с пролиферативными заболеваниями эндометрия стр. 29
Глава вторая. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин ...стр. 35
2.2. Ультразвуковое исследование матки стр. 38
2.3. Инфекционный скрининг стр. 38
2.4. Гистероскопическое исследование стр. 38
2.5. Определение концентрации воспалительных цитокинов стр. 39
2.6. Оценка состояния системы гемостаза стр. 41
2.7. Гистологическое исследование стр. 43
2.8. Статистическая обработка стр. 44
Глава третья. Результаты собственных исследований
3.1. Факторы риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия (ретроспективный анализ) стр. 49
3.2. Клинико-анамнестическая характеристика женщин с пролиферативными заболеваниями эндометрия (проспективный анализ) стр. 80
3.3. Результат инфекционного скрининга женщин с пролиферативными заболеваниями эндометрия на момент обследования стр. 84
3.4. Результат УЗИ органов малого таза у больных с гиперпластическими процессами эндометрия стр. 85
3.5. Результат гистероскопии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия стр. 88
3.6. Содержание воспалительных цитокинов при пролиферативных заболеваниях эндометрия стр. 90
3.7. Состояние системы гемостаза при заболеваниях эндометрия стр. 103
3.8. Результаты гистологического исследования эндометрия стр. 112
3.9. Оценка значимости показателей локальной продукции цитокинов при диагностике рака эндометрия стр. 120
Глава четвёртая. Обсуждение полученных результатов стр. 123
Выводы стр. 135
Практические рекомендации стр. 13j5
Список литературы стр. 137
- Определение, классификация пролиферативных заболеваний эндометрия
- Морфофункциональная классификация полипов эндометрия
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Факторы риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия (ретроспективный анализ)
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время среди гинекологических заболеваний особую актуальность приобретает патология эндометрия. Кроме того, в последнее десятилетие отмечено значительное увеличение заболеваемости раком эндометрия. По данным литературы, с 1980 по 2000 год заболеваемость раком эндометрия выросла на 79% (Бахидзе Е.В., Костенков А.Г., 2001). Опережая рак шейки матки, и, занимая первое место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы, рак эндометрия приводит к летальности в 30,4% случаев в течение первых пяти лет наблюдения (Ме-рабишвили В.М., 2000). При этом по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Читинской области за период с 1995 по 2005 гг., в два раза возросла частота рака эндометрия у женщин в возрастной группе от 40 до 49 лет, а средний возраст больных составил 58,9 лет.
Заболеваемость с впервые установленным диагнозом рака эндометрия в Читинской области на 100 000 населения составила: в 2001 г. - 13,3; 2002 г.
- 11,0; 2003 г. - 13,1; 2004 г. - 14,3; 2005 г. - 15,1; 2006 г. - 19,1; 2007 г. -
16,7; РФ - 22,5, т.е. с 2002 года неуклонно отмечается рост заболеваемости
раком эндометрия, хотя показатели не превышают значения по РФ.
Одногодичная летальность постепенно растёт, опережая показатели по РФ, и составила: в 2001 г. - 11,1%; 2002 г. - 12,1%; 2003 г. - 12,0%; 2004 г.
- 13,3%; 2005 г. - 13,6; 2006 г. - 12,7 %; 2007 г. - 12,7%; РФ - 11,9%.
Смертность от рака эндометрия на 100 тыс. населения в Читинской области за последние 5 лет увеличилась и приблизилась к значению по РФ: в 2001 г. - 5,2; 2002 г. - 3,9; 2003 г. - 4,0; 2004 г. - 7,7; 2005 г. - 6,5; 2006 г. -7,9; 2007 г. - 7,0; РФ-8,1.
В 2004-2005 гг. по Читинской области выявление рака эндометрия на запущенных стадиях процесса значительно снизилось, однако с 2006 года вновь участились случаи диагностики рака эндометрия лишь на IV стадии заболевания, превысив в 2007 году показатель по Российской Федерации
(2001 г. - 9,6%; 2002 г. - 13,4%; 2003г. - 8,0%; 2004 г. - 2,5%; 2005 г. -3,2%; 2006 г. - 7,9%; 2007 г. - 8,0%; РФ - 7,0%).
Высокая заболеваемость патологией эндометрия связана с увеличением количества женщин с генитальными инфекциями, большим количеством абортов и низким уровнем рождаемости, высоким уровнем обменных и ней-роэндокринных заболеваний, нарушением иммунного и гормонального статуса женщин.
Учитывая, что в настоящее время основные методы выявления патологии эндометрия являются инвазивными (гистероскопия, биопсия эндометрия, инструментальное выскабливание полости матки), то диагностика различной патологии, и, в частности, рака эндометрия на доклиническом этапе остаётся не высокой. С целью раннего выявления патологии эндометрия необходим особый патогенетический подход к факторам, приводящим к заболеваниям эндометрия, особенно в группах риска.
Огромное значение в профилактике рака эндометрия придаётся своевременной диагностике и лечению предраковых состояний. В настоящее время ведутся активные поиски опухолевых маркёров, которые позволяют выставить диагноз неоплазии на доклиническом этапе.
Большую роль в онкогенезе и противораковой защите организма отводят цитокинам. Так, например, существуют сведения о роли интерлейкина IP, который участвует на начальных этапах иммунного ответа; интерлейкина 2 - способствует дальнейшему митозу клеток, предохраняет их от апоптоза, препятствует развитию иммунологической толерантности; интерлейкина 4 -обладает противоопухолевым действием; фактора некроза опухолей (ФНОа) - индуцирует апоптоз опухолевых клеток, усиливает антителообразование (Фрейдлин И.С., 1996). Однако в доступной литературе не обнаружено сведений о содержании цитокинов в менструальной крови здоровых женщин и в аспирате из полости матки у пациенток с патологией эндометрия.
В настоящее время большое внимание уделяется факторам риска возникновения тромбозов, которые способствуют развитию нарушений в сис-
теме гемостаза и на этом фоне зарождению гиперпластических и неопластических заболеваний, сопровождающихся аномальными маточными кровотечениями.
Работы, посвященные нарушению системы свёртывания крови при заболеваниях эндометрия, отражают, в основном, онкологические аспекты проблемы, тогда как исследования гемостаза при патологиях эндометрия, предшествующих раку, остаются крайне немногочисленными. В то же время изучение этого вопроса представляется перспективным не только в плане профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, но и с целью поиска предикторов неопластической прогрессии.
Цель исследования: Оценить основные факторы риска и уровни про-воспалительных цитокинов при гиперпластических процессах и раке эндометрия и выявить их патогенетическую и диагностическую значимость. Задачи исследования: 1. Провести анализ клинико-анамнестических факторов риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия.
Определить уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-lp, ИЛ-2, ИЛ-4, фактора некроза опухолей ФНОа) в аспиратах из полости матки и периферической крови здоровых женщин и пациенток с гиперплазиями и раком эндометрия и выявить закономерности их изменений в зависимости от вида патологической трансформации эндометрия.
Исследовать и сопоставить коагуляционные свойства периферической и эндометриальной крови у здоровых женщин и пациенток с гиперплазиями и раком эндометрия.
Установить диагностические и прогностические критерии неопла-зий эндометрия.
Научная новизна. Впервые исследовано содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНОа в аспиратах из полости матки у
пациенток с гиперпластическими и неопластическими изменениями эндометрия.
Впервые установлено, что при гиперплазиях и, особенно, при раке эндометрия имеется локальное повышение продукции провоспалительных ци-токинов ИЛ-lp, ИЛ-2 и ФНОа.
Выявлено, что на фоне сохраненных параметров системы гемостаза в периферической крови в эндометриальной крови пациенток с гиперплазиями эндометрия развивается выраженная гиперкоагуляция.
Разработаны и предложены дополнительные критерии малоинвазивной диагностики и прогноза клинического течения патологии эндометрия с помощью исследования провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-2 и ФНОа) в аспиратах из полости матки.
Практическая ценность работы. Комплексное исследование содержания провоспалительных цитокинов в аспиратах из полости матки в сочетании с цитологическим и гистологическим исследованием соскобов из полости матки у пациенток с заболеваниями эндометрия повышает точность составления прогноза клинического течения пролиферативных заболеваний эндометрия.
Кратное повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-2 и ФНОа в аспиратах из полости матки может служить дополнительным критерием неблагоприятного прогноза клинического течения заболевания.
Предложен оригинальный метод исследования уровня цитокинов в эндометрии и подана заявка на изобретение (№ 20 08 11 04 48 от 18.03. 2008 г.).
Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии, на курсе клинической иммунологии кафедры нормальной физиологии МУЗ «Читинская государственная медицинская академия», в лечебную работу МУЗ «Родильный дом» №2 г. Читы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Заболевания щитовидной железы являются значимым клинико-анамнестическим фактором риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия.
Кратное увеличение локальной продукции провоспалительных цито-кинов (ИЛ-1р, ИЛ-2, ФНОа) может использоваться в качестве дополнительных признаков безэффективности лечения гиперплазии эндометрия и прогностических маркёров эндометриальной неоплазии.
Локальное повышение концентрации провоспалительных цитокинов при гиперплазиях и раке эндометрия является одним из основных триггеров гиперкоагуляции в эндометриальной крови и звеном патогенеза аномального маточного кровотечения.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены на пятой региональной межвузовской конференции молодых учёных «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2006); на VIII Всероссийском научном форуме" «Мать и дитя» (Москва, 2006); на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); на Всероссийской научно-практической конферен--ции посвященной 60-летию онкологической службы Тамбовской области (Тамбов, 2007); на II Международной (XI Всероссийской) Пироговской сту-*-денческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); на VI регионарной научно-практической конференции молодых учёных «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2007); на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 188 отечественных и 99 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 45 рисунками.
Определение, классификация пролиферативных заболеваний эндометрия
Термином «гиперплазия» обозначается увеличение структурных элементов тканей, возникающее как компенсаторная реакция на утрату ткани того же самого вида или на повышенные функциональные требования, которые нормальное количество тканевых элементов не может удовлетворить, или же, как результат нарушенного гормонального контроля ткани (Чепик О. Ф., 2004). Спектр морфологических альтераций колеблется от доброкачественных изменений, вызванных патологической гормональной фазой, до предраковых заболеваний (Коханевич Е.В., 2006).
. Классификация гиперпластических состояний эндометрия /. Гистологическая классификация ВОЗ (1975) железистая гиперплазия; железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузная); железистые полипы, исходящие из функционального или базального слоя эндометрия; фиброзные полипы; атипическая гиперплазия или аденоматоз очаговый или диффузный, включая аденоматозные полипы;
II. Международная статистическая классификация болезней десятого пересмотра (1995) N84.0. Полип тела матки N85.0. Железистая гиперплазия эндометрия: кистозная; железисто-кистозная; полипоидная; N85.1. Аденоматозная гиперплазия эндометрия: гиперплазия эндометрия атипическая (аденоматозная).
В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович в 2000 г. предложили подразделять гиперпластические состояния эндометрия на фоновые (железистая и желе-зисто-кистозная гиперплазия эндометрия, эндометриальные полипы) и предраковые (атипическая гиперплазия эндометрия, аденоматоз). 1.1.2. Морфофункциональная классификация полипов эндометрия
Железистый полип эндометрия функционального типа (зрелый, эндо-метриальный тип): секреторный, пролиферативный, гиперпластический варианты. Железистый полип эндометрия базального типа (незрелый эндометри-альный тип): индифферентный, пролиферативный, гиперпластический варианты. Пролиферирующий железистый полип эндометрия. Фиброзный полип эндометрия. Железисто-фиброзный полип эндометрия: индифферентный, ретрог-рессивный варианты. Аденоматозный полип эндометрия (восходящий аденомиоз). Стромальный эндометриальный полип (восходящий стромальный эн-дометриоз). Аденоматозные полипы. Полипы с очаговым аденоматозом. По стадиям (Минздрав СССР, 1985) 1. стадия - преинвазивная карцинома (атипическая гиперплазия эндометрия), Са in situ. I стадия - опухоль ограничена телом матки. II стадия - опухоль поражает тело и шейку матки. III стадия - опухоль распространяется за пределы матки, не выходя за пределы малого таза, инфильтрирует клетчатку малого таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, во влагалище. IV стадия - опухоль распространяется за пределы малого таза с наличием отдаленных метастазов. Классификации по стадиям соответствует классификация по системе TNM (1997).
Гистологические варианты 1. Высокодифференцированный железистый рак. 2. Умереннодифференцированный железистый рак. 3. Железисто-солидный (солидный) рак. 4. Низкодифференцированный рак. 5. Аденокарцинома.
Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции. Это особенно важно в настоящее время с учётом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия (Романовский О.Ю., 2000).
Морфофункциональная классификация полипов эндометрия
Злокачественные опухоли женской репродуктивной системы составляют примерно 40-45% случаев рака всех локализаций у женщин. Рак эндометрия занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости женского населения разных стран мира. Последнее время в России, так же как и в экономически развитых странах Европы и Северной Америки, имеется тенденция к росту числа злокачественных опухолей матки. Несмотря на то, что рак эндометрия чаще встречается у женщин, пребывающих в состоянии пре - и постменопаузы (75% женщин в возрасте старше 50 лет), тенденцией последних лет является омоложение контингента больных, страдающих данным заболеванием (Озолиня Л.А., Финковская А.В., Коваленко Т.Ф., 2003).
В последние годы отмечено «омоложение» контингента больных, страдающих раком эндометрия (Вишневская Е.Е., 2004). По данным В.В. Барино-ва (2001), О.В. Чулковой (2003), с 1989-1998 гг. заболеваемость в возрастной группе до 29 лет увеличилась на 47-50%. По материалам клинических наблюдений НИИО и MP им. Н.Н. Александрова (2002), за период с 1996 г. по 2001 г., по сравнению с периодом 1989-1995 гг., количество больных раком тела матки молодого возраста (до 45 лет) утроилось.
К настоящему времени пересмотрена точка зрения на рак эндометрия как на онкологическое заболевание с благоприятным течением и прогнозом. По сводным данным Международной федерации акушеров и гинекологов, 5-летнего излечения при раке эндометрия удаётся добиться только у 67,7% больных, в то время как 22,4% пациенток погибают в 5-летний срок наблюдения от рецидивов и метастазов опухоли (Баринов В.В., 2001; Вишневская Е.Е., 2004).
С возрастом увеличивается частота гиперпластических процессов половых органов и, по данным статистики, злокачественная патология чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 45-60 лет (Волобуев А.И., Си-ницын В.А., Малышева В.А., Руднева Т.В. и соавт., 2003).
По данным некоторых авторов, гиперплазией эндометрия страдают до 55% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. В текущем десятилетии наблюдается прогрессивное увеличение числа случаев рака тела матки, который занимает 4-е место среди других форм злокачественных новообразований у женщин (Гаспарян Н.Д., Кареева Е.Н., Горенкова О.С, Овчинникова Е.Ю., 2004). Возникновение инвазивного рака тела матки у больных с рецидивирующей формой гиперплазии эндометрия отмечено в 20-30% случаев (Вихляева Е.М., 2000).
По данным эпидемиологических исследований, проведённых в Читинской области за период с 1995 по 2000 гг., в два раза возросла частота рака эндометрия у женщин в возрастной группе от 40 до 49 лет, а средний возраст больных составил 58,9 лет.
Заболеваемость с впервые установленным диагнозом рака эндометрия в Читинской области на 100 000 населения составила: в 2001 г. - 13,3; 2002 гЛ - 11,0; 2003 г. - 13,1; 2004 г. - 14,3; 2005 г. - 15,1; 2006 г. - 19,1; 2007 г. 16,7; РФ - 22,5, т.е. с 2002 года неуклонно отмечается рост заболеваемости, раком эндометрия, хотя показатели не превышают значения по РФ.
Одногодичная летальность постепенно растёт, опережая показатели по РФ, и составила: в 2001 г. - 11,1%; 2002 г. - 12,1%; 2003 г. - 12,0%; 2004 г. - 13,3%; 2005 г. - 13,6; 2006 г. - 12,7 %; 2007 г. - 12,7%; РФ - П,9%.
Смертность от рака эндометрия на 100 тыс. населения в Читинской области за последние 5 лет увеличилась и приблизилась к"значению по РФ: в 2001 г. - 5,2; 2002 г. - 3,9; 2003 г. - 4,0; 2004 г. - 7,7; 2005 г. - 6,5; 2006 г. -7,9; 2007 г. - 7,0; РФ-8,1.
В 2004-2005 гг. по Читинской области выявление рака эндометрия на запущенных стадиях процесса значительно снизилось, однако с 2006 года вновь участились случаи диагностики рака эндометрия лишь на IV стадии заболевания, превысив в 2007 году показатель по Российской Федерации (2001 г. - 9,6%; 2002 г. - 13,4%; 2003г. - 8,0%; 2004 г. - 2,5%; 2005 г. -3,2%; 2006 г. - 7,9%; 2007 г. - 8,0%; РФ - 7,0%).
В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости раком тела матки. С 1979 по 1995 г. прирост составил 55%. Сегодня рак тела матки - самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. Заболеваемость раком тела матки выше в развитых странах и значительно ниже в развивающихся. Раком тела матки заболевают примерно 2-3% женщин. В России в 2002 г. заболеваемость раком тела матки составила 20,9 на 100 тыс. женщин (диагноз установлен впервые 15900 больным). По сравнению с 1995 г. заболеваемость раком тела матки в России увеличилась на 19%, средний возраст больных составляет 62 года (Кузнецов В.В., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., 2006).
Клиническая характеристика обследованных женщин
Для решения поставленных задач нами были обследованы здоровые женщины, не имевшие когда-либо эпизодов заболеваний эндометрия, и пациентки с различными заболеваниями эндометрия, проходившие обследование и лечение на базах гинекологических отделений МУЗ «Родильный дом» №1 и МУЗ «Родильный дом» №2 г. Читы и Областного онкологического диспансера г. Читы за период 2005-2007 гг. Для здоровых женщин нами специально разработаны статистические карты и анкеты-опросники.
Диагностика заболеваний эндометрия проведена в соответствии с классификацией ВОЗ (2002). В работе со здоровыми женщинами и пациентками с заболеваниями эндометрия соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, в редакции 2000).
У всех пациенток получено согласие на участие в научной работе в рамках стандартного протокола и дизайна исследования, с содержанием которого они были предварительно ознакомлены. На каждую пациентку заполняли специально разработанный нами протокол, в котором помимо паспортных данных фиксировали социальное положение, особенности анамнеза, акушер-ско-гинекологический анамнез (в том числе наличие генитальных инфекций), имеющиеся экстрагенитальные заболевания; методы контрацепции; объективные данные; результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Впоследствии вносились сведения о результатах гистологических исследований. Дизайн исследования.
I этап - выявление клинико-анамнестических факторов риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия методом ретроспективного анализа на основе сплошной выборки. Изучены истории болезней 195 женщин: 100 - с простой и сложной гиперплазиями эндометрия; 15 - с атипической гиперплазией эндометрия; 80 - с раком эндометрия. В контрольную группу вошли 100 здоровых женщин, сопоставимые по возрасту, не имевшие патологии эндометрия.
П этап - клинические обследования, определение концентраций цитокинов и параметров гемокоагуляции у здоровых фертильных женщин сопоставимых по возрасту, не имевших в анамнезе и в настоящем заболеваний эндометрия (контрольная группа), и пациенток с пролиферативными заболеваниями эндометрия. Одним из основных критериев для включения в исследование было отсутствие признаков каких-либо острых воспалительных процессов и генитальных инфекций. Группы здоровых женщин-добровольцев и больных с пролиферативными заболеваниями эндометрия были сопоставимы по структуре микробного пейзажа.
Диагностика заболеваний эндометрия проводилась в соответствии с действующим стандартом и протоколом диссертационного исследования: сбор анамнеза, гинекологический осмотр; УЗИ органов малого таза; обследование на ИГШП; забор периферической крови для определения уровней цитокинов и показателей системы гемостаза; забор аспирата из полости матки; гистероскопия с последующим раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием эндометрия и слизистой цервикального канала; гистологическое исследование полученного материала; определение уровней цитокинов и коагуля-ционных свойств в эндометриальной крови и статистическая обработка результатов.
Всем пациенткам с заболеваниями эндометрия и женщинам, вошедшим в контрольную группу, проведено исследование содержания воспалительных цитокинов ИЛ-10, ИЛ-2, ФНОа и противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 в аспирате из полости матки и плазме крови. Некоторые коагуляционные показатели определяли в периферической крови и в аспиратах из полости матки у пациенток с патологией эндометрия и здоровых женщин. Забор материалов у пациенток с патологией эндометрия производился непосредственно перед гистероскопией. Аспираты из полости матки у здоровых жен щин, давших добровольное согласие на включение в исследование, забирались на 2 день менструального цикла.
Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «LOGIQ 5» экспертного класса, оснащенного тремя датчиками: 1- трансабдоминальный конвексный датчик с частотой 3,5 мгц , 2 - эхокардиографический, 3 - ин-травагинальный, вкючающий импульсно-волновый допплер (ИВД) и цветное допплеро-картирование (ЦДК) с частотой 6,5 и 7 мгц («General Electric Co.», США, 2003г).
При УЗИ оценивались размеры и структура матки, толщина и структура эндометрия, размеры и структура яичников. Микробный пейзаж цервикального канала исследовали с помощью бак-териологического метода и метода ГЩР (МУЗ «Областной кожно-" венерологический диспансер» г. Читы).
Полученные биоптаты из цервикального канала исследовали методом! полимеразной цепной реакции с использованием праймеров для Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis, Mycoplasma Genitalium, Gardnerella Vaginalis, Trichomonas Vaginalis, Chlamidia Trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus 1,11, ВПЧ 16,18 серотипов.
Гистероскопия проводилась с использованием жидких сред (стерильный раствор 5% глюкозы) операционным гистероскопом фирмы «Karl Storz» (Германия, 2003 выпуска), состоящим из оптического канала, в который вставляется оптическая система для активной подачи жидкости, канала для пассивного или активного выведения раствора и канала для хирургических инструментов. Операция производилась по стандартной методике в асептических условиях под внутривенным наркозом в условиях операционной.
Исследование начинали с обзора полости матки - последовательно оценивали состояние слизистой, устьев маточных труб, рельеф стенок полости матки, деформацию полости матки. Оценку эндоскопической картины слизистой тела матки осуществляли с учетом следующих критериев: характер поверхности слизистой; высота функционального слоя эндометрия; состояние трубчатых желез эндометрия; структура сосудов слизистой; состояние устьев маточных труб; наличие полиповидных образований, полипов, (локализация, размеры, структура ткани). Гистероскопию завершали осмотром шеечного канала и оценкой состояния слизистой шейки матки. Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой стенок матки и цервикального канала выполнялось под контролем гистероскопии.
Факторы риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия (ретроспективный анализ)
На первом этапе исследования в соответствии с поставленными задачами был проведен анализ факторов риска развития пролиферативных заболеваний эндометрия на основании ретроспективного исследования медицинской документации (историй болезни пациенток - уч.форма № 025-у, амбулаторных карт - уч.форма № 025-у, карт профилактических осмотров -уч.форма № 047-у), полученных методом сплошной выборки. Ранжирование заболеваний эндометрия проведено в соответствии с классификацией ВОЗ (2002). Изучена медицинская документация 295 женщин, численность клинических групп представлена в таблице 2.
Средний возраст здоровых женщин составил 33,3±1,08 лет, пациенток с ПГЭ и СГЭ 35,06±1,72 лет, с АГЭ 47,79±1,26 лет, с раком эндометрия 54,8±1,29 года при уровне значимости р=0,05 (г=0,6). Структура выборки по возрасту пациенток отражена в таблице 3.
При ранжировании пациенток в зависимости от вида гиперплазии эндометрия выделены неоднозначные возрастные интервалы.
Возрастной интервал женщин с простой и сложной гиперплазией эндометрия составил 19-51 год (рис.3). Набольшее количество пациенток данной j группы приходилось на репродуктивный период, а наибольшая частота встречаемости ПГЭ И СГЭ отмечена в возрасте 29-30, 36-37, 41-42 лет.
Возраст пациенток с атипической гиперплазией эндометрия варьировал от 30-68 лет (рис.4). Наибольшее количество пациенток пришлось на более старший, чем при ПГЭ и СГЭ возраст - 44-48 лет.
Большая часть обследованных здоровых женщин и пациенток с простой и сложной гиперплазией эндометрия, атипической гиперплазией и раком эндометрия пришлась на проживающих в г. Чите, и составляет 91,5% (п=270). Соответственно сельское население составило в структуре - 8,5% (п=25). Данный факт, вероятно, связан с меньшей обращаемостью сельских женщин за медицинской помощью в связи с аномальными маточными кровотечениями.
Профессиональный состав пациенток с простой, сложной и атипической гиперплазиями эндометрия не отличался. Домохозяйки и неработающие женщины составили 26% (26) и 20% (3), государственные служащие -36% (36) и 33,3% (5) , студенты - 9% (9) и 0%, рабочие специальности -23% (23) и 33,3% (5) соответственно. В группе здоровых женщин домохозяек и неработающих было меньше - 4% (4), большинство были государственными служащими - 67% (67), по сравнению с другими группами на рабочие специальности пришлось меньшее число женщин - 11% (11), студенты составили 4% (4). Среди пациенток с раком эндометрия 15,1% (12) были пенсионерками, 32,5% (26) - государственными служащими, 26,2% (21) - рабочими и 26,2% (21) - домохозяйками (табл.4).
Все пациенты были ранжированы по профессиональному составу: пенсионеркам присвоили нулевой ранг, служащим - первый, пациенткам рабочих специальностей - второй, домохозяйкам и неработающим женщинам третий, студенткам - четвертый ранг. Далее наличие болезни будет отмечаться рангом 1, отсутствие - 0, а особые случаи будут оговорены.
При анализе вредных привычек у женщин в контрольной группе процент курящих составил - 33% (33). У пациенток с простой и сложной гиперплазией эндометрия, с атипической гиперплазией и раком эндометрия показатель был выше и составил 63% (63), 46,6% (7) и 58,75% (47) соответственно (р 0,05). В группе женщин с гиперплазиями официально зарегистрирована единственная женщина, злоупотребляющая алкоголем. Некурящим женщинам присвоили нулевой ранг, курящим - первый (рис. 6).
При проведении корреляционного анализа зависимости рака эндометрия от курения выявлена прямая корреляционная связь (Z=2,2; р 0,02).
В контрольной группе 74% (74) женщин состояло в браке. Среди пациенток с гиперплазиями и раком эндометрия этот показатель практически не отличался и составил 73,3% и 70% соответственно. Большое количество пациенток обследуемых групп состояло в первом браке - 74% (табл.5).
![Оптимизация неинвазивной диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4405/212415.png "Оптимизация неинвазивной диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия [Электронный ресурс] Ампилогова Эльвира Радиковна")
![Гиперпластические процессы. Профилактика рака эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4605/185660.png "Гиперпластические процессы. Профилактика рака эндометрия [Электронный ресурс] Гаврилов Александр Сергеевич")
![Роль иммунокомпетентных клеток эндометрия в патогенезе миомы матки [Электронный ресурс]](/i/i/4326/206657.png "Роль иммунокомпетентных клеток эндометрия в патогенезе миомы матки [Электронный ресурс] Колганова Ирина Александровна")
