Введение к работе
Актуальность темы. Нормогонадотропная недостаточность яичников является одной из частых причин нарушения менструального цикла и бесплодия (RCOG, 2004). Эта форма овариальной недостаточности, характеризующаяся неизмененным базальным уровнем гонадотропинов в крови, может быть обусловлена регуляторными внеовариальными факторами. Проба с эстрадиолом, моделирующая предовуляторный подъем эстрогенов в крови, позволяет выявить нарушение механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом при нормогонадотропной ановуляции, обусловленной сахарным диабетом 1 типа и гипотиреозом (Начинкина Ю.О. 1994; Ткаченко Н.Н. и соавт., 1997). Однако у большинства больных с нормогонадотропной ановуляцией парентеральное введение эстрогенов вызывает адекватное повышение гонадотропинов в крови (Айламазян Э.К. и соавт., 1994; Потин В.В. и соавт., 1990; Ниаури Д.А., 1995). Это указывает на роль первично-овариальных нарушений в патогенезе данной патологии. Было высказано предположение, что причиной ановуляции у этих больных является недостаточный предовуляторный подъем эстрогенов в крови, обусловленный, например, хроническим воспалительным поражением яичников, аутоиммунным оофоритом, эндометриозом или частичными наследственными ферментативными дефектами, нарушающими синтез эстрогенов в яичниках. С 1991 года в литературе периодически появляются описания случаев снижения ароматазнои активности на 81-99,8%, связанных с наличием мутаций в гене ароматазы CYP19 (Shozu М. et al., 1991; Harada N. et al., 1992; Portrat-Doyen S. et al., 1996; Mullis P.E. et al., 1997; Ludwig M. et al., 1998; Deladoey K. et al., 1999; Scott R.R. et al., 2008). Клиническая картина снижения активности ароматазы у больных женского пола выражается внутриутробной вирилизацией различной степени тяжести с последующим развитием
гипергонадотропного гипогонадизма, поликистозных изменений яичников, ожирения, первичной аменореи, бесплодия. Можно думать, что менее выраженное снижение ароматазной активности проявляется синдромом поликистозных яичников (СПЯ) - заболеванием, входящим в структуру нормогонадотропной недостаточности яичников, встречающимся у 5-10% женщин репродуктивного возраста (Knochenhauer E.S. et al., 1998; Michelmore K.F. et al., 1999). Наиболее характерными признаками СПЯ являются: увеличение яичников с множественными антральными фолликулами, ановуляция, нарушение менструального цикла по типу опсоменореи (до 95%) (Kumarapeli V. et al., 2008), гиперпродукция лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом, гиперандрогенемия, гирсутизм (до 70%) (Соболева Е.Л. и соавт., 2007; ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group, 2012), ожирение (38-88%) и нарушение толерантности к глюкозе (Balen А.Н. et al., 1995; Legro R.S. 2008). Еще в прошлом веке появились работы по изучению особенностей стероидогенеза в яичниках при СПЯ (Потин В.В. и соавт., 1990; Short R.V., London D.R. 1961; Erickson G.F. et al, 1979). Увеличение соотношения андрогены/эстрогены в сыворотке крови, в фолликулярной жидкости и в инкубационной среде при культивировании гранулезных клеток яичников больных СПЯ позволило предположить, что дефицит ароматазы является ведущим фактором патогенеза данного заболевания. Ряд медико-генетических исследований (Petry C.J. et al., 2005; Xita N. et al., 2008; Jin J.L. et al., 2009) указывает на наличие ассоциации полиморфизма гена CYP19 с развитием СПЯ. Так, при изучении аллельного варианта (ТТТА)п в 4 интроне гена CYP19 обнаружено (Xita N. et al., 2008) у больных СПЯ более низкое число повторов (ТТТА)п и более высокий уровень тестостерона в крови. В другой работе (Baghaei F. et al., 2003) полиморфизм гена CYP19 del(TTTA)7 ассоциировался с увеличением уровня андрогенов и снижением уровня эстрогенов в крови, и
возможно, снижением ферментативной активности ароматазы. В ходе исследования гена CYP19 в испанской и английской популяции (Petry C.J. et al., 2005) обнаружена корреляция между SNP50 (rs2414096) и избытком андрогенов. Китайские ученые (Jin J.L. et al., 2009) выявили ассоциацию полиморфизма SNP50 (rs2414096) с риском развития СПЯ в своей популяции. Вместе с тем, другие исследователи (Urbanek М. et al., 1999; Seoderlund D. et al., 2005) не подтвердили участия каких-либо полиморфных вариантов гена CYP19 в развитии СПЯ у женщин в США и Мексике.
Представляется перспективным изучение особенностей полиморфизма гена ароматазы CYP19 при СПЯ в сравнении с популяционными показателями Северо-Запада Российской Федерации. В современной литературе не представлены результаты исследований экспрессии ароматазы гранулезными клетками яичников больных СПЯ и не разработаны доступные для клинической практики гормональные методы определения ароматазнои активности.
Цель исследования отражена в названии и состоит в выяснении роли ароматазы р450 в развитии синдрома поликистозных яичников.
Задачи исследования
-
Изучить реакцию половых стероидных гормонов и гонадотропинов на ингибитор ароматазы летрозол у здоровых женщин и разработать тест с летрозолом, позволяющий количественно оценивать ароматазную активность.
-
Определить с помощью теста с летрозолом ароматазную активность при синдроме поликистозных яичников.
-
С помощью иммуногистохимического метода изучить экспрессию овариальной ароматазы при синдроме поликистозных яичников.
4. Определить частоту аллелей и генотипов по гену ароматазы CYP19 ((ТТТА)п полиморфизм, del(TCT) полиморфизм и SNP50 (rs2414096)) у больных синдромом поликистозных яичников.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Разработан метод определения ароматазной активности по изменению половых стероидных гормонов и гонадотропинов в ответ на пероральный прием ингибитора ароматазы летрозола (заявка на изобретение № 201206289). Впервые показано, что реакция эстрадиола и гонадотропинов на ингибитор ароматазы летрозол при СПЯ не выходит за пределы ее физиологических колебаний у здоровых женщин. Установлено, что экспрессия овариальной ароматазы при СПЯ соответствует размерам антральных фолликулов. Не выявлено значимых отличий в частоте аллельных вариантов гена ароматазы CYP19 при СПЯ и у женщин группы сравнения. Теоретическая значимость работы состоит в выяснении роли ароматазы в развитии СПЯ.
Практическая значимость работы. Разработанная проба с летрозолом позволяет оценивать ароматазную активность у больных с различными формами овариальной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Однократный прием 10 мг ингибитора ароматазы летрозола приводит через 48 часов к достоверному снижению эстрадиола и адекватному повышению гонадотропинов в крови здоровых женщин.
-
Результаты пробы с ингибитором ароматазы летрозолом, изучение экспрессии овариальной ароматазы иммуногистохимическим методом и генетического исследования аллелей и генотипов гена ароматазы CYP19 не позволяют считать абсолютный дефицит ароматазы причиной развития синдрома поликистозных яичников.
3. Относительный дефицит ароматазы при синдроме поликистозных
яичников, проявляющийся снижением коэффициента
эстрадиол/тестостерон, следует связать с гиперпродукцией ЛГ гипофизом.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межлабораторном заседании 7 июня 2012 г. в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, на II ежегодной конференции молодых учёных и специалистов НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2011», на VI Всероссийской научно-практической конференции: «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (24-26 ноября 2011, г. Санкт-Петербург) и на VI всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (27-31 мая 2012, г. Москва). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 статей - в рецензируемых научных журналах.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии СПбГМУ имени И.П. Павлова.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных женщин и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Материалы диссертации изложены на 129 страницах машинописного текста, содержат 21 таблицу и 10 рисунков. Библиография включает 286 источников, в том числе 53 - отечественных и 233 - зарубежных.
