Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Синдром поликистозных яичников: история изучения, эпидемиология, этиология, патогенез, принципы ведения
1.2 Структура и биологические свойства антимюллерова гормона .. 26
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Клиническая характеристика больных 47
3.2. Результаты гормонального и ультразвукового обследования ... 50
3.3. Соотношение содержания в крови АМГ с клиническими, гормональными и эхографическими данными у больных СПЯ 54
3.5. Результаты диагностической и операционной лапароскопии... 64
3.7. Результаты гистологического и иммуногистохимического
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
- Синдром поликистозных яичников: история изучения, эпидемиология, этиология, патогенез, принципы ведения
- Структура и биологические свойства антимюллерова гормона
- Результаты гормонального и ультразвукового обследования
- Результаты гистологического и иммуногистохимического
Синдром поликистозных яичников: история изучения, эпидемиология, этиология, патогенез, принципы ведения
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) - это заболевание, характеризующееся нарушением процессов фолликулогенеза, задержкой фолликулов на стадии малых и больших антральных при сохранении числа примордиальных, отсутствием инициации доминантного фолликула и, как следствие, нарушением процессов овуляции, клинически проявляющимся опсо- и аменореей; гирсутизмом, угревой сыпью; изменением размера, формы и структуры яичников в виде их поликистозной трансформации [159].
Первые научные сведения о СПЯ датируются 1721 годом, когда итальянским ученым, врачом, членом Лондонского королевского общества, Antonio Vallisneri было проведено описание молодых женщин, страдающих умеренным ожирением и бесплодием, яичники которых были крупными, плотными, беловатыми и бугристыми, напоминающими голубиные яйца [119]. В 1844 году французский исследователь Chereau Achille подробно описал морфологические изменения в яичниках у больных СПЯ и выдвинул предположения о выделении ими каких-то веществ, приводящих к гирсутизму, гипертрофии клитора и другим проявлениям маскулинизации женского организма, а также к бесплодию [72]. В отечественной литературе впервые о СПЯ сообщил Я.К. Хачкурузов, который провел хирургическое вмешательство пяти женщинам с нерегулярным менструальным циклом и подозрением на внематочную беременность, обнаружив у них двух-, трехкратное увеличение размеров яичников [31]. Отечественным врачом С.К. Лесным в 1928 году были представлены сведения об эффективности клиновидной резекции яичников у больных с олиго- и аменореей [11]. В мировой науке первое подробное описание симптомокомплекса СПЯ, а также метода хирургического лечения посредством клиновидной резекции трети каждого яичника, связана с именами Stein I.F. и Leventhal MX. и датируются 1935 годом [168]. С развитием эндокринологии, ультразвуковой диагностики, появлением и совершенствованием метода лапароскопии удалось уточнить особенности клинической картины и патогенеза, а также разраоотать различные методы терапии
Синдром поликистозных яичников выявляется у 6 - 8% женщин репродуктивного возраста [34, 172]. В этих пределах его частота варьирует у представительниц различных этнических групп [151]. В России она составляет 6,4% [25]. СПЯ является самой распространённой формой гиперандрогенемии, занимая 80 - 90% в его структуре [130]. СПЯ диагностируется у 15-20%) женщин с бесплодием [59]. Среди больных с функциональным бесплодием доля этого синдрома достигает 53% [13], причем при ановуляции его частота приближается к 75% [27].
Этиология СПЯ, несмотря на более чем 100 - летнюю историю его изучения, во многом остается не ясной. Собраны и накоплены данные, неоспоримо указывающие на генетическую предрасположенность к этому заболеванию [100, 106]. Так от 35% до 67% матерей пробандов и от 23% до 87%) сестер имеют эту патологию [109, 122]. В то же время отмечено, что под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды на организм матери, таких как гиподинамия, употребление высококалорийной, богатой жирами пищи, вероятность развития СПЯ у дочерей возрастает [101]. Многочисленные исследования позволили обнаружить и выделить большое количество генов, мутации в которых увеличивают вероятность развития СПЯ, но далеко не всегда наличие этих мутаций приводит к появлению клинической картины заболевания. Рядом исследователей изучается возможность полигенного характера наследования СПЯ [177]. В настоящее время открыто около 100 генов - кандидатов СПЯ [83]. Их можно объединить в конкретные патогенетические группы: 1) гены, вовлеченные в синтез и действие стероидных гормонов, 2) гены, ответственные за синтез и регуляцию гормонов гипофиза, 3) гены, ответственные за синтез и действие инсулина, метаболизм углеводов, 4) гены, имеющие отношение к регуляции массы тела, 5) гены, кодирующие медиаторы воспаления, 6) гены главного комплекса гистосовместимости [25]. Тем не менее полной классификации генов-кандидатов СПЯ создать не удается в связи с постоянным получением новых сведений о данном заболевании и расширении списка генов, претендующих на главенствующую роль в его развитии. Ген CYP17 кодирует фермент Р450с17а. Этот фермент является катализатором синтеза 17-гидроксипрегненолона из прегненолона и 17-гидроксипрогестерона из прогестерона и дальнейшую конверсию этих стероидов в дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и андростендион соответственно. Franks S. [102] показал возможность развития гиперандрогенемии при замене тирозина на цитозин в 34-й паре оснований промоторного участка CYP17. Другие исследователи [129] не нашли признаков СПЯ у женщин с наличием подобной мутации в гене.
Ген CYP11A кодирует 20, 22-десмолазу, которая катализирует отщепление боковой цепи холестерина при образовании прегненолона. Известно, что в клетках теки яичников больных СПЯ происходит повышенная секреция предшественников в биосинтезе андрогенов. Рядом исследователей [40] была обнаружена взаимосвязь между СПЯ и наличием мутаций в гене CYP11A. Другими авторами [126, 135, 158] эта закономерность не была подтверждена.
Ген, кодирующий fi-субъединицу ЛГ. Порядка 15% популяции женщин имеют точечную мутацию Trp8Arg и Пе15Тгр, которая приводит к структурной перестройке (3-ЛГ. В результате такой перестройки увеличивается активность и укорачивается период полувыведения ЛГ. Тем не менее, распространенность этой мутации у больных СПЯ и у здоровых женщин одинакова [155]. В исследовании популяции японок была замечена более частая встречаемость однонуклеотидных полиморфизмов в промоторе гена (3-ЛГ (-894С/Т, -1098С/Т, -1423С/Т и др.) при ановуляции [127, 176].
Структура и биологические свойства антимюллерова гормона
Гормональное обследование проводили в гормональной лаборатории отдела эндокринологии репродукции ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отдела - з.д.н. РФ, д.м.н., проф. В.В. Потин, руководитель лаборатории - к.б.н. Н.Н. Ткаченко). Гормональные исследования проводили иммуноферментным методом на второй-третий день менструального цикла. Содержание в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина определяли с помощью наборов фирмы «Алкор Био» (Россия). Содержание в крови андростендиона, свободного тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, эстрадиола и эстрона определяли с помощью наборов фирмы «DRG Diagnostics» (Германия). Уровень АМГ в крови определяли с помощью наборов фирмы «Beckman coulter» (США). После проведенной лапароскопии содержание АМГ в крови оценивали повторно через 2 дня и 3 месяца после операции. Определение содержания в сыворотке крови прогестерона («Алкор Био», Россия) выполняли на 20-21 день менструального цикла.
Пробу с ингибитором ароматазы летрозолом проводили на второй день менструального цикла. До приёма 10 мг летрозола в сыворотке крови определяли содержание эстрадиола (Э2), эстрона (Э1), антимюллерова гормона (АМГ), ФСГ, ЛГ, пролактина свободного и общего тестостерона, андростендиона, 17-оксипрогестерона (17-ОН-прогестерона). Через 48 часов после приема летрозола в сыворотке крови повторно определяли содержание Э1, Э2, ФСГ, ЛГ, свободного тестостерона, андростендиона, 17-ОН-прогестерон. Для оценки ароматазной активности фолликулов использовали следующий коэффициент: ароматазная активность фолликула = АЭ2 АМГ где: АЭ2 - снижение эстрадиола в пмоль/л в сыворотке крови через 48 часов после приема 10 мг летрозола, АМГ - содержание в крови антимюллерова гормона в нг/мл.
Для проведения дифференциальной диагностики с гиперандрогенемией надпочечникового происхождения проводили молекулярно-генетическое исследования гена 21-гидроксилазы (CYP21).
Лапароскопию проводили в гинекологическом отделении с операционным блоком ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отделения - д.м.н., проф. В.Ф. Беженарь). Операцию выполняли во вторую фазу менструального цикла по общепринятой методике с помощью лапароскопа фирмы "Karl Storz" (Германия). При лапароскопии визуально оценивали внутренние органы репродуктивной системы, размеры яичников, цвет и плотность капсулы, наличие регрессирующих желтых тел, выраженность сосудистого рисунка. Диагноз СПЯ подтверждали при наличии увеличенных в размерах яичников, имеющих гладкую, блестящую белочную оболочку с выраженным сосудистым рисунком и отсутствием регрессирующих желтых тел. Производили каутеризацию яичников. Среднее количество коагуляционных отверстий в каждом яичнике составило 5,7±0,2. Для гистологического исследования выполняли биопсию одного из яичников и эндометрия. Стадии наружного генитального эндометриоза (НГЭ) оценивали согласно классификации Американского общества фертильности.
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов яичников и эндометрия выполняли в отделе патоморфологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отдела - з.д.н.
Биоптаты яичника объемом 0,5 см3 фиксировали в 10%-ном нейтральном забуференном формалине (рН 7.2), последующую обработку проводили с помощью автоматической станции проводки материала Leica ТР1020 по стандартной методике с изготовлением парафиновых блоков, из которых готовились срезы толщиной 5 мкм. Для морфологического изучения срезы окрашивали гематоксилином-эозином по стандартной методике. При микроскопии оценивали наличие различных структур коркового и мозгового вещества яичников: наличие лидирующего фолликула, примордиальных, первичных, вторичных, атретических фолликулов, регрессирующих желтых тел, оценивали степень выраженности склероза корковой зоны яичников. Оценка осуществлялась в 5 полях зрения при увеличении 100 х -высчитывалось среднее значение.
Для иммуногистохимического исследования использовали первичные поликлональные антитела: Rabbit polyclonal Anti-AMH antibody "Abeam" в разведении 1:100 и временем инкубации 1 час при комнатной температуре.
В качестве негативного контроля производилась иммуногистохимическая реакция без использования первичных антител. Специфичность антител подтверждали в контрольных экспериментах.
Исследования проводились на депарафинизированных и дегидротированных срезах с использованием авидин-биотинового иммунопероксидазного метода. Температурная демаскировка антигенов проводилась с использованием 0,01М цитратного буфера (рН 6,0) под давлением. С целью блокады эндогенной пероксидазы стекла помещали в 3% раствор перекиси водорода на 10 минут. Для промывки использовался трис-NaCl-буфер (рН 7,6). В качестве вторичных антител использовали антитела, конъюгированные с полимером, маркированным пероксидазой (универсальный набор DAKO En Vision + System). Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса DAB+ и субстратного буфера.
Для оценки результатов иммуногистохимического окрашивания проводили морфометрическое исследование с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Videotest Morphology 5.2». В каждом случае анализировали 5 полей зрения (весь препарат) при увеличении 200х и 400х [1]. Проводилось измерение двух параметров - оптической плотности и площади экспрессии. Оптическая плотность выражалась в у.е. Площадь экспрессии рассчитывалась как отношение площади, занимаемой иммунопозитивными клетками, к общей площади клеток в поле зрения и выражали в процентах.
Интенсивность реакций с антигенами, локализованными в цитоплазме также оценивали полуколичественным способом по балльной шкале от 0 до 3, учитывая выраженность реакции и ее локализацию: 0 - отсутствие реакции, 1 - слабая реакция, 2 - умеренная реакция, 3 - сильная реакция
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 10.0, Microsoft Excel, Microsoft Word и др.) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднеквадратического отклонения (q), среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также для частоты встречаемости признаков с дискретными значениями.
Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и ранговый U-критерий Манна-Уитни, при сравнении частотных величин - %2 - критерий Пирсона с поправкой Йетса и точный метод Фишера. При сравнении парных (сопряженных) выборок использовали парный Ud-критерий (Вилкоксона). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью rs-критерия Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты гормонального и ультразвукового обследования
Согласно современным представлениям, СПЯ является самой распространенной формой нормогонадотропной недостаточности яичников и занимает лидирующее место среди причин ановуляторного бесплодия. Причины нарушения процессов фолликулогенеза при этом заболевании полностью не изучены и требуют прицельного изучения. В основу работы легли наблюдения за 118 больными СПЯ. У 78 из них была выполнена лапароскопическая операция, показаниями к которой явилось имеющееся у всех больных бесплодие, и у 48% женщин неэффективность медикаментозной стимуляции овуляции.
В результате общеклинического обследования больных СПЯ в возрасте от 19 до 36 лет установлено, что индекс массы тела колебался в пределах от 16,6 кг/м2 до 36,3 кг/м2 и в среднем составил 23,8±0,5 кг/м2. Избыток массы тела был выявлен у 24 (20,3%) больных, ожирение I и II степени отмечено у 13 (11,0%) больных. Признаки андрогензависимой дермопатии проявлялись у 61 (51,7%) больной СПЯ в виде вульгарных угрей I и II степени тяжести согласно классификации угревой болезни Американской академии дерматологии [83], гирсутизма, обнаруженного у 90 (76,3%)) больных, преимущественно легкой (п=28) и средней (п=62) степени. По данным литературы [77], распространенность гирсутизма среди больных СПЯ достигает 70%, что практически неотличимо от полученных нами результатов. Гирсутное число, рассчитанное по шкале Ферримана-Голлвея, колебалось от 6 до 23 и в среднем составило 12,4±0,5. У одной больной выявлен черный акантоз. Возраст менархе варьировал от 11 до 20 лет и в среднем составил 13,6±0,2 года, что не отличалось от этого показателя у женщин контрольной группы (13,7±0,3 года). Первичная аменорея выявлена у одной больной. Нарушения менструального цикла по типу опсоменореи определено у 95 (80,5%) больных, вторичная аменорея имелась у 18 (15,3%) женщин. По данным Balen А.Н. и соавторов [61], опсоменорея выявляется у 47 - 52%) больных СПЯ. Большая частота встречаемости нарушения менструального цикла у больных СПЯ основной группы обусловлена первичным бесплодием, отмеченным у 84 (71,2%о) больных продолжительностью от одного года до 14 лет и вторичным бесплодием продолжительностью от 2 до 7 лет, которое наблюдалось у 12 (10,2%)
Анализируя данные ультразвукового исследования органов малого таза выявлено, что у больных СПЯ достоверно значимо (р 0,001) увеличен объем яичников и количество антральных фолликулов, средний размер фолликулов в яичниках больных СПЯ (4,2±0,1) достоверно (р 0,01) меньше, чем в яичниках здоровых женщин (5,1±0,3), кроме того, значимо (р 0,01) меньше максимальный размер фолликула (6,5±0,4) в сравнении с аналогичным показателем у здоровых женщин (8,3±0,4). Как правило, в яичниках фолликулы располагались по периферии. Капсула была утолщена,
В результате гормонального обследования больных СПЯ и женщин контрольной группы отмечено достоверное (р 0,001) повышение в сыворотке крови уровня ЛГ, более высокое (р 0,001) соотношение содержания ЛГ/ФСГ (1,7±0,1), чем в группе контроля (0,6±0,1). Уровень андростендиона (р=0,01) и 17-гидроксипрогестерона (р 0,001) выше в крови больных СПЯ. Содержание в крови свободного (р=0,2) и общего (р=0,3) тестостерона не имеет достоверных различий. Уровень эстрадиола в крови больных СПЯ (199,7±23,1 пмоль/л) достоверно не отличается (р=0,08) от аналогичного показателя у женщин группы контроля (144,8±7,9 пмоль/л). Содержание эстрона в крови больных СПЯ (411,5±39,8 пмоль/л) значительно (р=0,002) превосходит этот показатель в крови здоровых женщин (253,6±21,1 пмоль/л). Уровень АМГ в крови больных СПЯ повышен и в среднем составляет 9,7±0,5 нг/мл. Увеличение содержания в крови АМГ обусловлено усиленной его секрецией гранулезными клетками и увеличением количества антральных фолликулов. Повышение содержания в крови АМГ имеется у 85,6% больных СПЯ, что является более распространенным гормональным проявлением у таких больных, чем гиперандрогенемия и увеличение более, чем в 1,5 раза соотношения уровней ЛГ к ФСГ, которые встречаются у 65,9% и 61,2%) больных СПЯ соответственно.
Содержание АМГ в крови больных СПЯ положительно коррелирует как с уровнем ЛГ (г=0,27), так и с отношением ЛГ/ФСГ (г=0,33). У здоровых женщин достоверной связи этих показателей не прослеживалось. Это указывает на то, что повышение содержания в крови АМГ и увеличение уровня ЛГ являются звеньями общей патогенетической картины СПЯ. Положительная корреляция уровня АМГ в крови больных с содержанием эстрона (г=0,32) может означать, что относительный дефицит яичниковых эстрогенов при СПЯ приводит к увеличению их периферической продукции. Полученная отрицательная корреляция содержания АМГ в крови больных СПЯ с уровнем свободного тестостерона (г=-0,36) навела на мысль о
Неоднородность патогенеза СПЯ подтверждается результатами пробы с летрозолом. Почти у половины (48,8%о) больных СПЯ определяется сниженная ароматазная активность фолликулов. Рядом авторов [6, 8, 19, 167] предполагается связь нормогонадотропной ановуляции с нарушением положительной обратной связи между гипофизом и яичниками или с нарушением импульсной секреции ГРГ. Некоторыми исследователями [15] получены данные в пользу недостаточной продукции эстрогенов доминантным фолликулом с нормогонадотропной ановуляцией при сохраненном механизме положительной обратной связи между яичниками и гипофизом. Снижение ароматазной активности фолликулов может служить пусковым моментом для увеличения числа антральных фолликулов, направленное на поддержание уровня эстрадиола в крови, препятствующего «растормаживанию» гонадотропной функции гипофиза. Увеличение числа антральных фолликулов сопровождается усилением секреции яичниками АМГ, который способен тормозить овариальную ароматазу [139] и тем самым в еще большей степени нарушать фолликулогенгез и стероидогенез в яичниках. У больных с неизмененной и повышенной ароматазной активностью фолликулов существенную роль в развитии СПЯ могут играть гиперпродукция ЛГ и повышенная чувствительностью к нему яичников, например, под влиянием гиперинсулинемии [5, 12, 27, 43, 163]. Этому соответствуют более высокие показатели индекса массы тела у таких
Вариабельность овариальной ароматазы от сниженной до повышенной говорит о патогенетической гетерогенности СПЯ. Гиперандрогенемия может быть обусловлена как абсолютным, так и относительным дефицитом овариальной ароматазы. Для абсолютного дефицита ароматазы характерно большое количество антральных фолликулов в яичниках, более высокое содержание АМГ в крови. Относительный дефицит ароматазы сопровождается высоким содержанием эстрогенов в крови. Клинические признаки, позволяющие разделить эти две формы СПЯ, практически отсутствуют, что делает оправданным использование пробы с летрозолом для их дифференциальной диагностики
Результаты гистологического и иммуногистохимического
Из сопутствующей гинекологической патологии отмечался диффузный фиброаденоматоз молочных желез у 12 больных СПЯ, эрозия шейки матки обнаруживалась у 10 женщин. Хламидийная инфекция в прошлом определялась у 6 больных, микоплазменная и уреаплазменная инфекции отмечались у 6 и 10 женщин соответственно, трихомониаз в анамнезе имели две женщины. Железистая гиперплазия и фиброзный полип эндометрия, в связи с которыми больным СПЯ ранее выполнялось выскабливание полости матки, были у 4 и 2 женщин соответственно.
У всех больных при лапароскопии была обнаружена ановуляция, причем у 6 больных за счет лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ). У 3 женщин имелись параовариальные кисты от 2,0 см до 4,0 см в диаметре, у двух обнаружены кисты желтого тела 3,5 см и 3,0 см в диаметре, у одной имелась дермоидная киста диаметром 2,0 см, в связи с чем была проведена цистэктомия. Среднее количество коагуляционных отверстий в каждом яичнике составило 5,7±0,2.
В группе сравнения лапароскопия была выполнена 10 женщинам с полноценным овуляторным циклом, о чем свидетельствовало наличие регулярного менструального цикла, содержание прогестерона на 20-21 день, превышающего 20 нмоль/л, обнаружение желтого тела со стигмой во время операции. Возраст женщин колебался от 25 до 34 лет и в среднем составил 31,2±1,2 года. Возраст наступления менархе варьировал от 12 до 15 лет и в среднем составил 13,7±0,7 года. Средняя продолжительность менструального цикла в среднем составила 28,3±0,6 дня. У 4 женщин в анамнезе имелись роды, у трех искусственные аборты. Показаниями к оперативному вмешательству послужило наличие длительного бесплодия у 8 женщин, в том числе у 5 в прошлом имелись неэффективные попытки экстракорпорального оплодотворения. В браке в 6 случаях имелся мужской фактор бесплодия. Для выбора протокола экстракорпорального оплодотворения прооперировано 7 женщин с бесплодием неясного генеза. Двум женщинам была проведена лапароскопия по поводу параовариальной кисты. При хромогидротубации у всех женщин группы сравнения имелись проходимые маточные трубы. Биопсия яичника с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиям выполнялась при каждой лапароскопической операции. Результаты лапароскопии представлены в таблице 10.
Среднее содержание АМГ в крови больных СПЯ на 2-й день менструального цикла составило 10,7±0,7 нг/мл, что достоверно (р 0,001) превышало его содержание в крови здоровых женщин репродуктивного возраста (3,8±1,0 нг/мл). У больных СПЯ с ЛНФ уровень АМГ в крови составил 7,0±1,4 нг/мл, что было значимо (р 0,05) меньше, чем у остальных больных СПЯ (11,0±1,4 нг/мл). Уровень АМГ положительно коррелировал с числом антральных фолликулов по данным УЗИ (г=0,35), содержанием в крови ЛГ (г=0,33), соотношением содержания в крови ЛГ к ФСГ (г=0,45). На второй день после лапароскопической каутеризации яичников уровень АМГ в крови больных снизился до 5,7±0,3 нг/мл, через 3 месяца до 2,4±0,1 нг/мл (рис. 11).
У 72 больных (92,3%) восстановился полноценный овуляторный цикл, у 41 из 68 больных, планировавших беременность (60,3%), она наступила. У 38 женщин беременность наступила самостоятельно в период от 3 до 12 месяцев после оперативного лечения. Стимуляция овуляции кломифена цитратом привела к наступлению беременности у двух больных СПЯ. У одной женщины беременность была достигнута методом экстракорпорального оплодотворения, применявшимся в связи с мужским фактором бесплодия (рис. 12). (N) 60 50 40 ЗО 20 10 О
Сравнение клинических, эхографических и гормональных проявлений больных СПЯ, у которых наступила и не наступила беременность представлено в таблице 11. Таблица 11 - Клиническая, ультразвуковая и гормональная характеристика больных СПЯ, подвергнутых лапароскопической электрокаутеризации
Содержание АМГ в крови больных СПЯ, у которых не наступила беременность (2,8±0,2 нг/мл) в течение года после лапароскопического лечения, достоверно (р=0,02) превышало его уровень в крови больных СПЯ, у которых беременность наступила (2,2±0,2 нг/мл). Это может быть связано с недостаточным количеством коагуляционных отверстий (4,9±0,2) в каждом яичнике при оперативном лечении (р=0,03). У больных с наступившей беременностью во время операции было нанесено в среднем 5,7±0,2 коагуляционных отверстий в каждом яичнике.
Еще одной причиной сохранения бесплодия мог послужить наружный генитальный эндометриоз (НГЭ), который был выявлен у 38 больных СПЯ (48,7%), которым проводилась лапароскопия по поводу СПЯ. У всех больных имелись «малые» формы эндометриоза, у 19 больных I степени распространенности и у 19 больных II степени. Во время лапароскопии проведена двухсторонняя каутеризация яичников и электрокоагуляция очагов эндометриоза. После хирургического лечения с начала менструального цикла применялся аГРГ (бусерелин-депо 3,75 мг) 4 инъекции через 28 дней. Возраст больных СПЯ в сочетании с НГЭ колебался от 22 до 36 лет. Индекс массы тела в среднем составил 23,8±0,7 кг/м2. У всех больных нарушение менструального цикла проявлялось опсоменореей, у 28 (73,7%) больных имелась альгоменорея, у 11 (28,9%) больных отмечались перименструальные кровянистые выделения, у 7 (18,4%) имелись жалобы на боли во время полового акта (таблица 12). Таблица 12 - Клиническая и ультразвуковая характеристика больных СПЯ с эндометриозом и без него
