Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. STRONG Современные подходы к профилактике осложнений
вспомогательных репродуктивных технологий – пути их снижения (обзор литературы) STRONG 12
1.1. Осложнения программ ВРТ и синдром гиперстимуляции яичников 12
1.2. Современные представления об этиологии, клиническом течении синдрома гиперстимуляции яичников .13
1.3. Современные подходы к прогнозированию СГЯ 19
1.4. Актуальные вопросы профилактики СГЯ 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин 58
3.2. Клинико-лабораторная характеристика пациенток во время проведения программы ЭКО 65
3.2.1. Клинико-лабораторная характеристика пациенток после трансвагинальной пункции яичников 69
3.2.2. Клинические особенности пациенток в период проведения медикаментозной профилактики СГЯ (1-5 сутки после ТВП яичников) .76
3.2.3. Клинико-лабораторные особенности пациенток на момент ПЭ в полость матки (5сутки культивирования) 82
3.2.4. Клинико-лабораторная оценка эффективности проведения медикаментозной профилактики каберголином 89
3.3. Оценка маркеров сосудистой проницаемости у пациенток с высоким риском развития СГЯ 104
3.3.1. Характеристика уровня СЭФР и его рецепторов первого и второго типа в сыворотке крови при проведении профилактики СГЯ. 107
3.3.2. Характеристика уровня СЭФР и его рецепторов первого и второго типа в фолликулярной жидкости пациенток обследуемых групп 111
3.4. Результаты ROC - анализа у пациенток, получивших профилактику
каберголином 114
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов .125
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Приложение .148
Список литературы
- Современные представления об этиологии, клиническом течении синдрома гиперстимуляции яичников
- Клинико-лабораторная характеристика пациенток во время проведения программы ЭКО
- Клинические особенности пациенток в период проведения медикаментозной профилактики СГЯ (1-5 сутки после ТВП яичников)
- Оценка маркеров сосудистой проницаемости у пациенток с высоким риском развития СГЯ
Современные представления об этиологии, клиническом течении синдрома гиперстимуляции яичников
СГЯ - это системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне стимуляции их функции в программах ВРТ. По данным XV Национального регистра ВРТ РАРЧ частота СГЯ соответствует 1,9% из числа всех программ, сопряженных со стимуляцией функции яичников [25]. С началом применения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) частота тяжелых форм синдрома практически не имеет тенденции к снижению, ежегодно составляя 200 случаев на 100000 циклов стимуляции. В результате развития гемоконцентрации, гиповолемии, диспротеинемии СГЯ может осложняться венозными, артериальными тромбозами верхних и нижних конечностей, яремной, подключичной вены [68]. Системно-воспалительные изменения в организме приводят в 17% случаев к невынашиванию беременности на ее ранних сроках и развитию более поздних акушерских осложнений в 30% [28].
В работах последних лет в этиологии СГЯ важную роль отводят специфической мутации генов рецепторов ФСГ, что обуславливает у некоторых пациенток повышенную чувствительность к ХГ[31, 22]. На сегодняшний день выявлено более 744 полиморфизмов рецепторов гена ФСГ и только 8 из них присутствуют в экзонах зоны кодирования данного рецептора. Полиморфизм гена рецепторов ФСГ Ser680Asn, демонстрирует предрасположенность в развитии тяжелого СГЯ, сопровождающегося асцитом и гемоконцентрацией [137]. В результате мутации генов рецепторов ФСГ изменяется их способность взаимодействовать с эстрогенами, происходит чрезмерная стимуляция ХГ рецепторов гранулезных клеток, что приводит к интенсивному росту и развитию фолликулов [156, 121, 67]. Основываясь на полученных результатах, авторы подчеркнули различия в патогенезе спонтанного и ятрогенного СГЯ и представили хронологические модели развития двух форм синдрома.
При ятрогенном СГЯ процессы роста и развития фолликулов инициируются в программах стимуляции суперовуляции с помощью экзогенного ФСГ.
В процессе спонтанного развития синдрома активация роста фолликулов в яичниках происходит позднее, под действием продуцируемого на фоне беременности ХГ, стимулирующего рецепторы ФСГ [31].
Использование клиницистами различных классификаций, неоднородность групп подбора пациентов, применение различных схем и подходов к оценке степеней тяжести этого осложнения объясняет различную частоту встречаемости, описываемую в доступной литературе [105, 79, 150].
Первая классификация СГЯ была предложена Rabau E. и соавторами в 1967 году. Авторы выделяли три степени тяжести и шесть градаций СГЯ. Данная классификация была недостаточно удобной для практического применения и в 1978 г. Schenker J. и Weinstein D. пересмотрели ее. Достаточно длительное время использовалась классификация, модифицированная Golan A., в которой степень выраженности СГЯ объединена с клинической картиной заболевания (табл.1.1) Таблщаі.1.
Тяжелая 45 Симптомы средней степени тяжести, клинические проявленияасцита и /или гидроторакса, гидроперикардаСимптомы 4 градации.Водноэлектролитный дисбаланс, снижение ОЦК,гемоконцентрация.Коагулопатия, уменьшение почечной перфузии. Увеличениеяичников до 12см. и более.
В то же время в работах последних лет можно встретить классификации, свя занные с лечебной тактикой при каждой степени тяжести заболевания.
Одна из таких была представлена P. Humaidan в 2010 году (табл1.2), в которой автор представил объективные и субъективные критерии этого осложнения, с включением данных трансвагинального УЗИ и лабораторных показателей, наиболее объективно связанных с симптомами СГЯ, нежели в более ранних классификациях. По мнению автора, субъективные признаки, встречающиеся при СГЯ, такие как дискомфорт, боль, тошнота и рвота, могут проявляться в различной степени в каждом клиническом случае, в связи, с чем они не могут быть отнесены к определенной степени СГЯ. Объем асцитической жидкости при умеренной степени тяжести синдрома не превышает 500 мл, в то время как при тяжелой - к явлениям асцита присоединяются признаки печеночно-очечной дисфункции, выраженной гемоконцентрации и гиперкоагуляции. Данная классификация обращает внимание клиницистов на то, что при возникновении грозных симптомов, пациентка должна быть госпитализирована для определения тактики дальнейшего ведения в условиях стационара [95]. Таблица 1. 2.
СГЯлегкойстепени Жалобы: абдоминальный дискомфорт: чувство тяжести, напряжение, вздутие и незначительные тянущие боли в животе. Общее состояние удовлетворительное. Частота дыхания, пульс, АД в пределах нормы. УЗИ: диаметр яичников 8 см, в них множество фолликулов и лютеиновых кист. Асцит может отсутвовать или быть ввиде выпота в малом тазу. Гематокрит 40%
СГЯсреднейстепени Жалобы: боли в животе более выражены. Появляются тошнота, рвота, реже диарея. Общее состояние больных удовлетворительное. Частота дыхания, пульс могут быть несущественно учащены, АД в пределах нормы или понижено. Прибавка массы тела. Увеличение окружности живота. УЗИ: Яичники 8 см в диаметре, в брюшной полости асцит. Гематокрит 40-45%
СГЯ тяжелой степени Жалобы: те же, что при средней степени тяжести, могут быть более выраженными; иногда чувства страха. Вынужденное положение в постели (сидя). Общее состояние тяжелое. Одышка, тахикардия, гипотония. Живот увеличен в объеме, за счет выраженнного напряженнного асцита. Гидроторакс, гидроперикард. Отеки, анасарка. Расстройство гемодинамики органов малого таза может проявляться развитием отека наружных половых органов. Яичники превышают 12 см в диаметре. Олигурия. Гематокрит 45%, гипопротеинемия, лейкоцитоз 15x109/л.
СГЯкритическойстепени Жалобы, что и при тяжелой степени. Напряженный асцит или массивный гидроторакс. Гематокрит 55%, Лейкоцитоз 25x 109/л, Острая почечная недостаточность, анурия. Тромбоэмболические осложнения. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) СГЯ может проявляться ранним началом течения на (3-6 сутки) после введения триггера овуляции и более поздним течением на (7-12 сутки), чаще ассоциированным с наступлением беременности [116].
Если имплантация не происходит, СГЯ исчезает спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжелой формы. В том случае, когда имплантация состоялась, чаще всего наблюдается ухудшение состояния, длящееся до 12 недель беременности. Поздний СГЯ возникает, как следствие подъема уровня ХГ в плазме и обычно ассоциируется с ранним сроком беременности. В случае многоплодной беременности, даже несмотря на проводимое лечение, тяжесть состояния почти всегда усугубляется [159].
С момента первого сообщения о случае развития СГЯ взгляды клиницистов всегда были направлены на предотвращение этого состояния. Клиническому анализу и статистической обработке было подвергнуто несколько десятков параметров, которые могли бы ответить на вопросы о возможности эффективной его профилактики. По данным ESHRE особо важным является проведение оценки рисков развития СГЯ на всех этапах программ ВРТ: до начала проведения стимуляции функции яичников (так называемых первичных факторах риска); во время ведения протокола стимуляции (вторичных факторов) и после ее окончания для профилактики поздних форм СГЯ и его осложнений. Среди первичных факторов выделяют такие параметры как возраст менее 33 лет, уровень антимюллерова гормона (АМГ), синдром поликистозных яичников (СПКЯ), повышенная чувствительность к гонадотропинам, данные о СГЯ в анамнезе.
Ввиду углубленного изучения морфологических признаков СПКЯ, были описаны прогностические неблагоприятные особенности ультразвуковой картины яичников при потенциальном риске развития синдрома: множество фолликулов, чаще всего 10 в каждом яичнике диаметром 4-10мм, средний объем яичников, превышающий 10 см3, 20-25 созревающих ооцитов в ходе стимуляции овуляции[159].
Клинико-лабораторная характеристика пациенток во время проведения программы ЭКО
Согласно данным таблицы 3.1.5, наиболее частым исходом предшествующей беременности у женщин обследуемых групп являлась эктопическая беременность по типу трубного аборта (46,6%, 30% и 30,3%). Частота плодовых репродуктивных потерь в 1 триместре беременности составила 26,6%, 31%,20,7%. Своевременными родами завершились только 8,8%, 10,3% и 9,1% беременностей.
При изучении особенностей предшествующего лечения отмечено, что КИО с ИОСМ была ранее проведена у 12,5% пациенток 1 группы, у 32,5% 65
второй, у 20% - третьей. На одну и более безуспешных попыток ЭКО указали 22 (34%) женщин 1 группы, 26(41,2%) - второй и 15(37,5%) - 3 группы. В среднем количество попыток ЭКО и ПЭ в анамнезе составило 1,5±0,4, 1,2±0,5, 1,3±0,3 (соответственно). Развитие СГЯ различной степени тяжести наблюдали в анамнезе у 6 (9,2%) пациенток в 1 группе, у 7(11,1%) - во 2 группе, в то время как в 3 группе таких случаев зарегистрировано не было.
Таким образом, анализ особенностей соматического и гинекологического анамнеза, а также функционального состояния репродуктивной системы пациенток обследуемых групп показал, что значимых межгрупповых различий по анализируемым данным не выявлено.
У всех пациенток 3-х групп на момент вступления в программу ЭКО, после обследования в соответствии с приказом № 67 Министерства здравоохранения и социального развития от 26.02.2003 года противопоказаний к ее проведению по данным объективного обследования не было.
Протокол с антагонистами Гн-РГ для стимуляции суперовуляции был применен у 65 женщин в 1 группе, у 63 – в 2 группе и у 40- в 3 группе. Характеристика протоколов стимуляции суперовуляции представлена в таблице 3.2.1. Таблица 3.2.1. Характеристика протоколов стимуляции суперовуляции в программе ЭКО Параметры 1 группа (n=65) 2 группа (n=63) 3 группа (n=40) Критерий Краскела-Уоллиса/ тест Манна-Уитни Протокол с антГнРГ 65 63 40 1-3Р 2-3Р Стартовая доза рФСГ 199,5±5,8 210± 5,7 250± 5,4 р 0,0001 Курсовая доза рФСГ 1882,5±59,1 1916,1±54,5 2289,5±57,5 р 0,0001 День начала стимуляции ГТ 3,8±1,01 3,5± 0,9 3,2± 0,8 0,64 0,80 Кол-во дней ГТ стимуляции 9,5±1,1 9,8±1,3 10,5±1,3 0,55 0,70 Кол-во полученных ооцитов при ТВП 19,1±3,5 19,4±4,6 7,3±1,3 р 0,0001 р 0,017 по отношению к 3 группе с использованием поправки Бонферрони Согласно данным таблицы 3.2.1 показатели 1 и 2 групп не отличались между собой (р 0,05), далее сравнение проводилось по отношению к группе без факторов риска СГЯ. Обращало на себя внимание, что стартовые и курсовые дозы гонадотропинов у пациенток с риском развития СГЯ были значимо ниже таковых у женщин 3 группы. Стартовую дозу на момент вступления в программу определяли на основании оценки факторов риска, которыми служили анамнестические данные о ранее перенесенном СГЯ, значение ИМТ, количество антральных фолликулов в яичнике.
Количество дней гонадотропной стимуляции составило 9,5±1,1 в 1 группе, 9,8±1,3 во 2 группе, 10,5±1,3 в 3 группе.
Среднее количество полученных ооцитов составило 19,1±3,5- в первой и 19,4±4,6 – во второй группе. В 3 группе количество ооцитов оказалось значительно меньше и составило в среднем 7,3±1,3, что достоверно отличалось от аналогичных значений в 1 и 2 группе (р 0,001). 3.2 Клинико-лабораторная характеристика пациенток во время проведения программы ЭКО.
С целью медикаментозной профилактики СГЯ всем 65 пациенткам 1 группы с 1 суток после ТВП был назначен каберголин в суточной дозе 0,5 мг ежедневно в течение 5 дней.
Женщинам 2 группы каберголин не назначали. ПЭ в полость матки осуществляли на 5 сутки культивирования на стадии бластоцисты. Количество переносимых в полость матки эмбрионов значимо не различалось, колебалось от 1 до 3-х, составив в среднем 2,3 ±0,1, 2,1±0,1, 2,2±0,2 в 1 ,2, и 3 группах.
Клинико-лабораторная характеристика пациенток после трансвагинальной пункции яичников. УЗИ органов малого таза и брюшной полости с целью оценки степени увеличения размеров яичников, наличия асцитического выпота в малом тазу и в брюшной полости и определения показателя срединного М-ЭХО эндометрия проведено всем женщинам обследуемых групп в день ТВП.
Принимая во внимание, что у части пациенток 1 группы, несмотря на прием каберголина развился СГЯ, мы выделили 2 подгруппы: 1а (n=58)- пациентки без развития СГЯ и 1б (n=7)- пациентки с развитием синдрома. Женщины 2 группы были также разделены на 2 подгруппы: 2а (n=44) – женщины без развития СГЯ и 2б (n=19) - женщины с развившимся синдромом.
Клинические особенности пациенток в период проведения медикаментозной профилактики СГЯ (1-5 сутки после ТВП яичников)
Данный этап исследования включал динамическое наблюдение за состоянием женщин в посттрансферном периоде. Профилактика каберголином у женщин 1 группы была завершена в день ПЭ в полость матки, что соответствовало 5 дню культивирования эмбрионов до стадии бластоцисты. Принимая во внимание, что у части пациенток уже начал развиваться СГЯ мы сочли целесообразным вначале проанализировать лабраторные показатели женщин без развившегося синдрома.
Известно, что одним из важных патофизиологических этапов развития СГЯ является повышение сосудистой проницаемости, приводящее к формированию признаков гемоконцентрации, гиповолемии и развитию полисерозитов [148]. По данным литературы каберголин оказывает опосредованное влияние на процессы гемоконцентрации, что может быть подтверждено динамической оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов [45]. С этой целью были проанализированы основные показатели клинического анализа крови у пациенток без признаков СГЯ.
В таблице 3.2.3.1 представлены средние значения параметров клинического анализа крови. Таблица 3.2.3.1 Средние показатели (М±SD) клинического анализа крови у пациенток без разавившегося СГЯ в день ПЭ в полость матки (5 сутки культивирования)
Параметры 1аподгруппаn=58 2аподгруппаn=44 3группаn=40 Тест Манна-Уитни Тест Краскела-Уоллиса 1а-2аР 1а-3Р 2а-3Р Гемоглобин, г/л 129,5±6,7 136,2±7,3 130,6±9,1 0,0000 0,5158 0,0026 Эритроциты, 1012/л 4,65±0,4 4,75±0,35 4,61±0,4 0,5010 0,6277 0,0915 Гематокрит, % 35,7±2,1 38,3±2,5 37,3±2,9 0,0000 0,0000 0,0093 Лейкоциты, 109/л 9,7±2,5 10,1±1,8 8,4±2,4 0,3477 0,0233 0,0051 Тромбоциты, 109/л 259,6±54,8 267,6±50,1 222,9±47,7 0,4089 0,0007 0,0001 СОЭ, мм/ч 11,8±6,4 11,6±6,0 8,6±3,7 0,8709 0,0022 0,0058 р 0,017 по отношению к 3 группе с использованием поправки Бонферрони Как показывают результаты таблицы 3.2.3.1 у пациенток 1а подгруппы в день ПЭ отсутствовали признаки нарастания гемоконцентрации, что подтверждалось достоверно более низкими показателями гематокрита (р 0,0001) и гемоглобина (р 0,0001), по отношению к показателям женщин 2а подгруппы. Кроме того женщины из подгруппы, принимавшей каберголин, не имели достоверных различий по значениям гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, в сравнении с показателями пациенток 3 группы, что характеризует меньшую степень выраженности лабораторных сдвигов при проведении профилактики. Показатели количества лейкоцитов и СОЭ также имели тенденцию к снижению, но не достигли статистически значимых различий по сравнению с подгруппой без приема препарата.
В ходе сравнения, показателей клинического анализа крови у пациенток 2а подгруппы (без использования каберголина) и пациенток котрольной группы, мы выявили у последних более низкие показатели гемоглобина (р2а-3=0,0026), гематокрита (р2а-3 =0,0093), лейкоцитов (р2а-3=0,0051), СОЭ (р2а-3 =0,0093), тромбоцитов (р2а-3 =0,0001), что свидетельствует об отсутствии нарастания признаков гемоконцентрации и активации параметров воспалительного ответа к моменту ПЭ у женщин без риска СГЯ. Сравнительная характеристика основных гематологических показателей в день ТВП и ПЭ в группах с применением каберголина и без его назначения представлена в таблице 3.2.3.2 и на рисунках 3.2,3.3,3.4 Таблица 3.2.3.2. Сравнительная характеристика показателей (М±SD) клинического анализа крови в день проведения ТВП и ПЭ у пациенток без СГЯ
Параметры 1а подгруппа n=58 2а подгруппа n=44 Ранговый тест Вилкоксона День твп ПЭ ТВП ПЭ Р1 Р2 Гемоглобин, г/л 131,5±8,4 129,5±6,7 131,6±10,4 136,2±7,3 0,2430 0,0081 Гематокрит, % 36,4±2,1 35,7±2,1 36,6±2,9 38,3±2,5 0,0674 0,0015 Эритроциты, 1012/л 4,60±0,3 4,65±0,4 4,63±0,35 4,75±0,35 0,4388 0,1462 Лейкоциты, 109/л 9,3±2,4 9,7±2,5 9, 3±2,2 10,1±1,8 0,3685 0,0405 Тромбоциты, 109/л 254,2±58,3 259,6±54,8 249,7±40,6 267,6±50,1 0,6388 0,0504 СОЭ, мм/ч 11,5±7,2 11,8±6,4 12,2±6,3 11,6±6,0 0,8071 0,6169 Р1- между днем ТВП и ПЭ 1а подгруппы Р2- между днем ТВП и ПЭ 2а подгруппы Представленные данные демонстрируют более значимую степень выраженности признаков гемоконцентрации и активации ССВО у женщин, не принимавших каберголин, ко дню ПЭ в полость матки. Значения гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов нарастали от дня ТВП к дню ПЭ (р=0,0081, р=0,0015, р=0,0405, р=0,0504). В то же время, у пациенток, принимавших каберголин, показатели гемоглобина и гематокрита имели тенденцию к снижению, не достигая достоверных различий. Динамика уровня лейкоцитов, гематокрита, гемоглобина, эритроцитов у пациенток с риском развития СГЯ от дня ТВП к дню ПЭ представлена на рис.3.2, рис.3.3, рис.3.4,рис. 3.5
Оценка маркеров сосудистой проницаемости у пациенток с высоким риском развития СГЯ
Результаты таблицы 3.2.4.3.б показывают, что показатели клинического и биохимического анализов крови пациенток с тяжелой степенью синдрома были более высокими в сравнении с подгруппой 1а и 2а.
При синдромке средней тяжести эти показатели были также изменены, но в несколько меньшей степени.
Показатели гемостазиограммы представленные в таблице 3.2.4.3.б. характеризуют отличительные признаки гемостазиологических изменений крови при манифестации СГЯ: среди них повышение тромбогенного потенциала крови, гиперфибриногенемия (р 0,0001); статистически значимым возрастанием уровня Д-димера и фактора Виллебранда (р 0,0001). Степень выраженности всех описываемых показателей возрастала при тяжелом течении СГЯ (таблица 3.2.3.4а). 101 УЗИ органов малого таза и брюшной полости проведено всем пациенткам 1б и 2б подгрупп в момент манифестации СГЯ. Данные представлены в таблице 3.2.3.5.
Эхографическая характеристика средних размеров М±m яичников в период манифестации СГЯ и их сравнительная характеристика с пациентками без СГЯ Показатели СГЯСредняястепеньтяжести(n=17) СГЯ Тяжелая степень тяжести(n=9) 1 аподгруппа(n=58) 2 аподгруппа(n=44) 3 группа (n=40) Тест Краскела-Уоллиса/ Тест Манна-Уитни Правыйяичник:размеры, см 10,6x7,7x7,6 11,4x8,6x8,2 7,7x6,5x5,8 7,6x6,6x5,9 6,2x5,6x5,4 Объем, см3 330,1±Ю,9 427,6±9,9 149,2±1,6 150,4±1,7 98,3±1,2 Левый яичник: размеры, см 10,2x7,6x7,8 11,3x9,1x8,1 7,5x6,02x5,9 7,3x6,3x5,8 6,3x5,5x5,3 Объем, см3 326,7±13,6 443,1±8,7 138,1±1,9 140,2±1,9 97,9±1,1 Толщинаэндометрия,мм 10,3±1,2 10,1±0,8 11,1±0,9 11,4±0,7 11,5±0,8 - р 0,0125 с учетом поправки Бонферрони - Р1а,2а,3-СГЯ ср.ст 0,0001 - Р1а,2а,3-СГЯ тяж.ст 0,0001 Ультразвуковая картина свидетельствовала об увеличении размеров яичников с наличием множественных лютеиновых кист. В соответствии с данными, представленными в таблице 3.2.3.5, объем яичников у пациенток с СГЯ тяжелой степени был в 1,2 раза больше (р=0,0012), по сравнению с аналогичными показателями женщин со средней тяжестью синдрома. А при сравнении результатов эхографии пациенток без признаков гиперстимуляции яичников подгрупп 1а и 2а, а также без риска развития синдрома (3 группа) объем яичников на момент манифестации СГЯ был больше (в 3,5 - 4раза, Р 0,0001). Показатели 102 толщины эндометрия не имели достоверных отличий в группах с СГЯ и без такового.
Эхографические признаки асцита при возникновении СГЯ были выявлены у 7 (10,7%) пациенток 1б подгруппы и у 19(30,1%) 2б подгруппы.
При развитии СГЯ средней степени тяжести асцитическая жидкость определялась преимущественно в малом тазу и латеральных каналах брюшной полости, ее объем не различался между подгруппами и составлял от 500 до 1000 мл. Принимая во внимание отсутствие признаков нарастания асцита эвакуацию асцитической жидкости не проводили.
У женщин с тяжелой степенью СГЯ объем асцитической жидкости колебался от 1700 до 5000 мл, асцит имел прогрессирующий характер в 3-х (42,8%) случаях в 1б подгруппе и в 6(31,5%) в 2б подгруппе, что послужило показанием для эвакуации асцитической жидкости у этих пациенток.
При проведении эхографии плевральных полостей у 2-х пациенток 1б подгруппы и у 3-х 2б подгруппы выявлены признаки одно- или двухстороннего плеврального выпота. Уровень жидкости не превышал 6 ребра, признаки дыхательной недостаточности отсутствовали, в соответствии с чем, показания к эвакуации плеврального выпота также отсутствовали.
Комплексная терапия, направленная на коррекцию симптомов СГЯ и профилактику полиорганной недостаточности проведена всем 26 пациенткам с СГЯ. Для восполнения объема циркулирующей плазмы, уменьшения гемоконцентрации и поддержания адекватной перфузии почек, проводили инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении 2:1 под контролем гемодинамических и клинико-лабораторных показателей. Инфузионную терапию прекращали при достижении показателя гематокрита 40%.
Профилактика тромбоэмболических осложнений путем назначения НМГ проведена всем пациенткам с СГЯ. Антикоагулянтную терапию начинали при уровне Д-димера 1,5 мкг/мл [8]. Дозы и длительность назначения НМГ определяли индивидуально для каждой пациентки. Критерием отмены НМГ служила нормализация показателей тромбинемии (уровня Д-димера) по данным гемостазиограммы. Среднее количество дней нахождения в стационаре для лечения составило 9,1±0,6 дней для пациенток со средней степенью тяжести синдрома и 12,3± 0,8 дней с тяжелой степенью. Ввиду развития СГЯ перенос эмбрионов был отменен у 3 (4,6%) из 65 пациенток 1 группы и у 10(15,8%) из 63 второй группы. Следовательно, перенос эмбрионов осуществлен 62 женщинам (95,3%) 1 группы, 53(84,1%) - второй и 40(100%) - 3 группы.
Оценка исходов программы ЭКО у женщин высокого риска развития СГЯ на фоне проведения медикаментозной профилактики и без таковой.
Структура репродуктивных потерь характеризовалась самопроизвольным абортом у 2-х из 4-х женщин 1 группы, у 2-х из 5- второй и у 1-й из 2-х третьей группы. Неразвивающаяся беременность была диагностирована у 2-х пациенток 1 группы 2-х - второй и 1-ой - третьей группы. Одна женщина 2 группы была прооперирована по поводу трубной беременности.
Таким образом, назначение каберголина не оказывало отрицательного влияния на наступление беременности и течения ее ранних сроков.
На сегодняшний день роль факторов роста и его рецепторов при развитии СГЯ широко изучается. Однако остаются неясными ряд вопросов, касающихся влияния каберголина на показатели СЭФР и его рецепторов, вовлеченных в механизм уменьшения сосудистой проницаемости на системном уровне в сыворотке крови.
В соответствии с поставленными задачами нами проведено определение уровней СЭФР и его рецепторов первого и второго типа в сыворотке крови в день ТВП у 45 женщин 1 группы, из них 7 пациенткам (1б подгруппа- с СГЯ) и 38 пациенткам (1а подгруппа- без СГЯ), у 45 женщин 2 группы, из них 30 женщинам (2а подгруппа -без СГЯ) и 15 женщинам (2б подгруппа- с СГЯ), а также у 40 женщин 3 группы. Данные представлены в таблице 3.3.3.1
